Mimomaternicové tehotenstvo

Počas normálneho tehotenstva oplodnené vajíčko putuje vajíčkovodom smerom k maternici, kde sa prichytí k stene a začne rásť. Pri stave nazývanom mimomaternicové tehotenstvo sa však oplodnené vajíčko nedostane do maternice, ale začne rásť inde, často vo vajíčkovode. Preto sa často nazýva mimomaternicové tehotenstvo v vajíčkovodoch.

V zriedkavých prípadoch sa vajíčko uhniezdi vo vaječníku, brušných svaloch alebo krčku maternice. V takomto tehotenstve nie je možné plod zachrániť. Ak sa vajíčko začne vyvíjať vo vajíčkovode, môže dôjsť k poškodeniu alebo prasknutiu vajíčkovodu, čo môže viesť k silnému krvácaniu, ktoré môže byť dokonca smrteľné. Ak vám diagnostikovali mimomaternicové tehotenstvo, musí sa okamžite ukončiť skôr, ako sa vyvinú komplikácie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiológia

Výskyt mimomaternicového tehotenstva v Spojených štátoch sa viac ako štvornásobne zvýšil a teraz je 20 na 1 000 tehotenstiev.

Mimomaternicové tehotenstvo predstavuje 10 % úmrtí súvisiacich s tehotenstvom u žien v Spojených štátoch. Väčšina úmrtí je spôsobená krvácaním a potenciálne sa im dá predísť.

V poslednom desaťročí sa prejavuje jasný trend smerom k nárastu frekvencie mimomaternicového tehotenstva. Túto skutočnosť možno vysvetliť dvoma spôsobmi. Na jednej strane neustále rastie výskyt zápalových procesov vo vnútorných pohlavných orgánoch; zvyšuje sa počet chirurgických zákrokov na vajíčkovodoch, ktoré sa vykonávajú na reguláciu pôrodnosti; rastie počet žien používajúcich vnútromaternicové a hormonálne metódy antikoncepcie; do praxe liečby neplodnosti sa čoraz viac zavádzajú induktory ovulácie. Na druhej strane sa v posledných rokoch zlepšili diagnostické možnosti, ktoré umožňujú detekciu intaktného a dokonca aj regresívneho mimomaternicového tehotenstva.

V súčasnosti sa mimomaternicové tehotenstvo vyskytuje v 0,8 až 2,4 prípadoch na 100 žien, ktoré rodili. V 4 – 10 % prípadov sa opakuje.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Príčiny mimomaternicové tehotenstvo

Mimomaternicové tehotenstvo sa často vyskytuje v dôsledku poškodenia vajcovodov. Oplodnené vajíčko sa nemôže dostať do maternice, a preto je nútené prichytiť sa k stene vajcovodu.

Provokatéry mimomaternicového tehotenstva:

• Fajčenie (čím viac fajčíte, tým vyššie je riziko mimomaternicového tehotenstva).
• Zápalové ochorenie panvy (vyskytujúce sa v dôsledku chlamýdií alebo kvapavky), ktoré spôsobuje tvorbu jazvového tkaniva vo vajíčkovodoch.
• Endometrióza, ktorá spôsobuje tvorbu jazvového tkaniva vo vajíčkovodoch.
• Vystavenie syntetickému estrogénu (dietylstilbestrolu) pred pôrodom.
• Predchádzajúce mimomaternicové tehotenstvo vo vajcovodoch.

Niektoré lekárske zákroky môžu zvýšiť riziko mimomaternicového tehotenstva:

• Operácie vajíčkovodov v panvovej oblasti (ligácia vajíčkovodov) alebo na odstránenie jazvového tkaniva.
• Liečba neplodnosti.

Mimomaternicové tehotenstvo sa spája s užívaním liekov na ovuláciu väčšieho množstva vajíčok. Vedci zatiaľ nevedia, či je mimomaternicové tehotenstvo spôsobené hormónmi alebo poškodením vajíčkovodov.

Ak ste tehotná a máte obavy z mimomaternicového tehotenstva, mali by ste sa dôkladne vyšetriť. Lekári sa nie vždy zhodujú na rizikových faktoroch mimomaternicového tehotenstva, ale jedna vec je jasná – riziko sa zvyšuje po anamnéze mimomaternicového tehotenstva, operácii vajcovodov alebo tehotenstve s vnútromaternicovým telieskom.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Patogenézy

K implantácii oplodneného vajíčka mimo dutiny maternice môže dôjsť v dôsledku narušenia transportnej funkcie vajíčkovodov, ako aj v dôsledku zmeny vlastností samotného oplodneného vajíčka. Kombinácie oboch kauzálnych faktorov pri vzniku mimomaternicového tehotenstva sú možné.

K oplodneniu vajíčka spermiou za normálnych podmienok dochádza vo fimbriálnej časti ampuly vajíčkovodu. V dôsledku peristaltických, kyvadlových a turbulentných pohybov trubice, ako aj v dôsledku mihotania riasinkového epitelu endosalpinxu sa fragmentujúce oplodnené vajíčko dostane do dutiny maternice za 3-4 dni, kde môže blastocysta zostať vo voľnom stave 2-4 dni. Potom, po strate lesklej škrupiny, blastocysta prepadne do endometria. K implantácii teda dochádza na 20. - 21. deň 4-týždňového menštruačného cyklu. Porušenie transportnej funkcie vajíčkovodov alebo zrýchlený vývoj blastocysty môže viesť k implantácii oplodneného vajíčka proximálne od dutiny maternice.

Prax ukazuje, že dysfunkcia vajíčkovodov je najčastejšie spojená so zápalovými procesmi akejkoľvek etiológie. Dominantnú úlohu zohráva nešpecifická infekcia, ktorej šírenie uľahčujú potraty, vnútromaternicová antikoncepcia, vnútromaternicové diagnostické zákroky, komplikovaný priebeh pôrodu a popôrodného obdobia a zápal slepého čreva. V posledných rokoch sa zistil vysoký výskyt chlamýdiovej infekcie u žien operovaných pre mimomaternicové tehotenstvo. Popri zápalovej povahe poruchy štruktúry a funkcie vajíčkovodov je mimoriadne dôležitá aj úloha endometriózy.

Význam chirurgických zákrokov na vajíčkovodoch v štruktúre kauzálnych faktorov vedúcich k vzniku mimomaternicového tehotenstva neustále rastie. Ani zavedenie mikrochirurgie takéto nebezpečenstvo neodstraňuje.

Kontraktilná aktivita trubice úzko súvisí s povahou hormonálneho stavu tela. Nepriaznivé hormonálne pozadie u žien môže byť spôsobené porušením regulácie menštruačného cyklu akejkoľvek povahy, veku, ako aj užívaním exogénnych hormonálnych liekov, ktoré prispievajú k porušeniu alebo indukcii ovulácie.

Nedostatočný vývoj blastocysty voči fyziologickému miestu implantácie je spojený s nadmernou biologickou aktivitou samotného vajíčka, čo vedie k zrýchlenej tvorbe trofoblastu a možnému uhniezdeniu, ktoré nedosiahne dutinu maternice. Je takmer nemožné určiť dôvod takéhoto rýchleho vývoja blastocysty.

V niektorých prípadoch možno narušenie transportu oplodneného vajíčka vysvetliť zvláštnosťami jeho dráhy, napríklad vonkajšou migráciou vajíčka po chirurgickom zákroku na príveskoch: vajíčko z jediného vaječníka cez brušnú dutinu sa dostane do jedinej trubice na opačnej strane. Boli opísané prípady transperitoneálnej migrácie spermií pri niektorých malformáciách vnútorných pohlavných orgánov.

V posledných rokoch sa objavili správy o možnosti tubárneho tehotenstva po oplodnení in vitro a prenose blastocysty do maternice.

Vaječník, brušná dutina a dokonca aj rudimentárny roh maternice nemajú silnú, špecificky vyvinutú sliznicu a submukóznu membránu, charakteristickú pre fyziologické tehotenstvo. Progresívne mimomaternicové tehotenstvo naťahuje nádobu plodu a choriové klky ničia podkladové tkanivo vrátane krvných ciev. V závislosti od miesta tehotenstva môže tento proces prebiehať rýchlejšie alebo pomalšie a je sprevádzaný väčším alebo menším krvácaním.

Ak sa oplodnené vajíčko vyvinie v isthmickom úseku vajovodu, kde je výška záhybov sliznice malá, dochádza k tzv. bazotropnému (hlavnému) rastu choriových klkov, ktoré rýchlo ničia slizničnú, svalovú a seróznu vrstvu vajovodu a po 4-6 týždňoch to vedie k perforácii steny s deštrukciou ciev, ktorá sa v súvislosti s tehotenstvom silne vyvinula. Ukončenie tehotenstva nastáva podľa typu vonkajšej ruptúry vahovodu, t. j. ruptúry tehotenského vajcovodu, ktorá je sprevádzaná masívnym krvácaním do brušnej dutiny. Rovnaký mechanizmus sa používa aj pri ukončení tehotenstva lokalizovanom v intersticiálnom úseku vahovodu. Avšak vzhľadom na výraznú svalovú vrstvu obklopujúcu tento úsek vahovodu môže byť trvanie tehotenstva dlhšie (až 10-12 týždňov alebo viac). Strata krvi v dôsledku extrémne vyvinutého prekrvenia tejto oblasti počas ruptúry vahovodu je zvyčajne masívna.

Celistvosť mezenterického okraja trubice je porušená extrémne zriedkavo. V tomto prípade sa oplodnené vajíčko a vytekajúca krv dostanú medzi listy širokého väzu. Boli opísané kazuistické prípady, keď oplodnené vajíčko neodumrelo, ale pokračovalo vo vývoji medzi väzmi až do značnej miery.

V prípade ampulárnej lokalizácie tubálneho tehotenstva je možná implantácia oplodneného vajíčka do záhybu endosalpinxu (stĺpcový alebo akrotropný úpon). V tomto prípade môže byť rast choriových klkov smerovaný do lúmenu vajíčkovodu, čo je 4-8 týždňov po nidácii sprevádzané porušením vnútorného puzdra plodovej nádoby, čo následne vedie k miernemu alebo stredne silnému krvácaniu. Antiperistaltické pohyby vajíčkovodov môžu postupne vytlačiť oddelené oplodnené vajíčko do brušnej dutiny: dochádza k potratu vajíčkovodov. Keď sa fimbriálna časť vajíčkovodu uzavrie, krv prúdiaca do lúmenu vajíčkovodu vedie k tvorbe hematosalpinxu. Keď je lúmen ampuly otvorený, krv vytekajúca z vajíčkovodu a zrážajúca sa v oblasti jeho lievika môže tvoriť peritubulárny hematóm. Opakované, silnejšie krvácanie vedie k hromadeniu krvi v rektu-uterinnom vaku a vzniku tzv. retrouterinného hematómu, oddeleného od brušnej dutiny vláknitou kapsulou spojenou s črevnými slučkami a omentom.

Vo výnimočne zriedkavých prípadoch oplodnené vajíčko vypudené z vaječníka neodumrie, ale sa prichytí na parietálny alebo viscerálny peritoneum brušných orgánov (najčastejšie na peritoneum rektu-uterinného vaku). Vyvinie sa sekundárne brušné tehotenstvo, ktoré môže trvať rôzne dlho, až po donosené tehotenstvo. Ešte zriedkavejšie sa oplodnené vajíčko môže primárne uhniezdiť v brušnej dutine.

Ovariálne tehotenstvo zriedka trvá dlho. Zvyčajne dochádza k vonkajšiemu pretrhnutiu plodovej nádoby, sprevádzanému výrazným krvácaním. Ak sa tehotenstvo vyvinie na povrchu vaječníka, k takémuto výsledku dochádza skoro. V prípade intrafolikulárnej lokalizácie dochádza k prerušeniu neskôr.

Cervikálne tehotenstvo je zriedkavá, ale potenciálne závažná forma mimomaternicového tehotenstva kvôli vysokému riziku krvácania. Cervikálne tehotenstvo sa zvyčajne lieči metotrexátom.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Príznaky mimomaternicové tehotenstvo

Počas prvých niekoľkých týždňov spôsobuje mimomaternicové tehotenstvo rovnaké príznaky ako normálne tehotenstvo: absencia menštruácie, únava, nevoľnosť a citlivosť prsníkov.

Hlavné príznaky mimomaternicového tehotenstva:

• Bolesť v panvovej alebo brušnej oblasti, ktorá môže byť akútna a jednostranná, ale časom sa môže rozšíriť do celej brušnej dutiny. Bolesť sa zvyšuje pri pohybe alebo namáhaní.
• Vaginálne krvácanie.

Ak si myslíte, že ste tehotná a spozorujete niektorý z vyššie uvedených príznakov, okamžite vyhľadajte lekársku pomoc.

Prvé týždne mimomaternicového tehotenstva sa nelíšia od normálneho tehotenstva. Počas tohto obdobia sa pozoruje nasledovné:

• Absencia menštruačného cyklu.
• Bolesť na hrudníku.
• Únava.
• Nevoľnosť.
• Časté močenie.

Ak však mimomaternicové tehotenstvo pokračuje, objavia sa ďalšie príznaky vrátane:

• Bolesť v panvových orgánoch alebo brušnej dutine (zvyčajne do 6-8 týždňov po ukončení menštruačného cyklu). Bolesť sa zintenzívňuje pri pohybe alebo namáhaní, môže byť akútna, jednostranná a nakoniec sa rozšíri do celej brušnej dutiny.
• Stredne silné až silné vaginálne krvácanie.
• Bolesť počas pohlavného styku alebo fyzického vyšetrenia lekárom.
• Bolesť v oblasti ramien v dôsledku krvácania do brušnej oblasti v dôsledku podráždenia bránice.

Príznaky skorého mimomaternicového tehotenstva a potratu sú často rovnaké.

Na začiatku tehotenstva oplodnené vajíčko zvyčajne putuje vajíčkovodom smerom k maternici, kde sa prichytí k stene a začne sa vyvíjať. V 2 % diagnostikovaných tehotenstiev sa však oplodnené vajíčko usadí mimo maternice, čo vedie k mimomaternicovému tehotenstvu.

Pri mimomaternicovom tehotenstve sa plod nemôže dlho vyvíjať, ale dosiahne takú veľkosť, že to vedie k prasknutiu vajíčkovodu a krvácaniu, ktoré môže byť pre matku smrteľné. Žena, ktorá má príznaky mimomaternicového tehotenstva, vyžaduje okamžitú lekársku pomoc. Vo väčšine prípadov mimomaternicového tehotenstva sa oplodnené vajíčko uchytí vo vajíčkovode. V zriedkavých prípadoch:

• Vajíčko sa uhniezdi a začne rásť vo vaječníku, v krčku maternice alebo v brušnej dutine (okrem reprodukčných orgánov).
• Jedno alebo viac vajíčok sa vyvinie v maternici, zatiaľ čo ďalšie vajíčko (alebo niekoľko) rastie vo vajíčkovode, krčku maternice alebo brušnej dutine.
• Vo veľmi zriedkavých prípadoch sa vajíčko začne vyvíjať v brušnej dutine po odstránení maternice (hysterektómii).

Kedy vyhľadať lekársku pomoc?

Ak očakávate dieťa, pozorne sledujte príznaky, ktoré môžu naznačovať mimomaternicové tehotenstvo, najmä ak máte k nemu predispozíciu.

Pri vaginálnom krvácaní a akútnej bolesti brucha (pred alebo po diagnostikovaní tehotenstva alebo počas liečby mimomaternicového tehotenstva):

• zavolajte sanitku;
• choďte do postele a odpočívajte;
• Nerobte žiadne náhle pohyby, kým váš lekár neposúdi váš zdravotný stav.

Ak pociťujete pretrvávajúcu miernu bolesť brucha, kontaktujte svojho lekára.

[ 19 ]

Pozorovanie

Pozorovať znamená chvíľu počkať a sledovať, či sa stav zlepší. Ale v prípade mimomaternicového tehotenstva, kvôli riziku úmrtia, nemôžete zostať doma a čakať na zázrak. Pri prvých príznakoch mimomaternicového tehotenstva okamžite zavolajte sanitku.

Špecialisti, na ktorých sa treba obrátiť

• gynekológ
• rodinný lekár
• lekár pohotovosti

Ak sa diagnostikuje mimomaternicové tehotenstvo, liečbu vykonáva gynekológ.

Formuláre

Podľa lokalizácie	S prúdom
vajíčkovodov (ampulárna, istmická, intersticiálna); vaječníková; brušná; cervikoistmická	progresívny; potrat vajíčkovodov; prasknutý vajíčkovod; zmrazený

Na rozdiel od ICD-10 sa v domácej literatúre tubálne tehotenstvo delí na:

• ampulárny;
• istmický;
• intersticiálna.

Intersticiálne tubálne tehotenstvo predstavuje o niečo menej ako 1 % mimomaternicových tehotenstiev. Pacientky s intersticiálnym tubálnym tehotenstvom vo väčšine prípadov vyhľadávajú lekársku pomoc neskôr ako s ampulárnym alebo istmickým tehotenstvom. Výskyt tehotenstva v uhle maternice sa zvyšuje na 27 % u pacientok s anamnézou salpingektómie a IVF a PE. Intersticiálne tubálne tehotenstvo je spojené s väčšinou úmrtí v dôsledku mimomaternicového tehotenstva vo všeobecnosti, pretože je často komplikované ruptúrou maternice.

Ovariálne tehotenstvo sa delí na:

• vyvíja sa na povrchu vaječníka;
• vyvíjajúce sa intrafolikulárne.

Abdominálne tehotenstvo sa delí na:

• primárna (implantácia v brušnej dutine nastáva spočiatku);
• sekundárne.

V závislosti od miesta implantácie oplodneného vajíčka sa mimomaternicové tehotenstvo delí na vajíčkovodné, ovariálne, umiestnené v rudimentárnom rohu maternice, a brušné. Medzi všetkými prípadmi vajíčkovodného tehotenstva, v závislosti od umiestnenia nádoby plodu, sa rozlišuje ampulárne, istmické a intersticiálne. Ovariálne tehotenstvo možno pozorovať v dvoch variantoch: vyvíja sa na povrchu vaječníka a vo vnútri folikulu. Brušné mimomaternicové tehotenstvo sa delí na primárne (implantácia sa spočiatku vyskytuje na parietálnom peritoneu, omente alebo na akomkoľvek orgáne brušnej dutiny) a sekundárne (prichytenie oplodneného vajíčka v brušnej dutine po jeho vypudení z vajíčkovodu). Mimomaternicové tehotenstvo v rudimentárnom rohu maternice by sa malo prísne vzaté zaradiť k mimomaternicovému variantu maternicového tehotenstva, ale zvláštnosti jeho klinického priebehu nás nútia zaradiť túto lokalizáciu do skupiny proximálnych variantov mimomaternicového tehotenstva.

Medzi všetkými typmi mimomaternicového tehotenstva je zvykom rozlišovať medzi bežnými a zriedkavými formami. Medzi prvé patrí ampulárna a istmická lokalizácia vajíčkovodov, ktoré predstavujú 93 – 98,5 % prípadov. Ampulárna lokalizácia vajíčkovodov je o niečo častejšia ako istmická.

Medzi zriedkavé formy mimomaternicového tehotenstva patrí intersticiálne (0,4 – 2,1 %), ovariálne (0,4 – 1,3 %) a abdominálne (0,1 – 0,9 %). Ešte zriedkavejšie je mimomaternicové tehotenstvo, ktoré sa vyvíja v rudimentárnom rohu maternice (0,1 – 0,9 %) alebo v prídavnom vajcovode. Kazuistika zahŕňa extrémne zriedkavé prípady viacpočetných tehotenstiev s rôznymi lokalizáciami: kombinácia maternicového a vajcovodového tehotenstva, bilaterálne vajcovodové tehotenstvo a iné kombinácie mimomaternicovej lokalizácie vajíčka.

Lokalizácia mimomaternicového obalu plodu úzko súvisí s charakteristikami klinického priebehu ochorenia, medzi ktorými sa rozlišujú progresívne a zhoršené formy. Prerušenie tehotenstva môže nastať typom vonkajšej ruptúry obalu plodu: ruptúra vaječníka, rudimentárneho rohu maternice, intersticiálnej časti vajcovodu, často - isthmickej časti, zriedkavo - ampulárnej časti. Druhým typom prerušenia tehotenstva je vnútorná ruptúra obalu plodu alebo tubálny potrat. Tento typ sa najčastejšie vyskytuje pri prerušení tehotenstva lokalizovanom v ampulárnej časti vajcovodu. V posledných rokoch sa vďaka zlepšeniu diagnostických možností objavila tendencia izolovať regresujúcu formu mimomaternicového tehotenstva.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Brušné tehotenstvo

Považuje sa za zriedkavú formu mimomaternicového tehotenstva (0,3–0,4 %). Lokalizácia brušného tehotenstva sa líši: omentum, pečeň, sakrouterínne väzy, rektouterínny vak. Môže byť primárne (implantácia prebieha v brušných orgánoch) a sekundárne (spočiatku dochádza k implantácii vo vajcovode a potom v dôsledku potratu vajcovodov sa oplodnené vajíčko vypudí z vajcovodu a reimplantuje sa do brušnej dutiny). Tento rozdiel má čisto teoretický význam a počiatočnú implantáciu možno stanoviť iba histologickým vyšetrením, pretože v čase operácie je vajcovod už makroskopicky nezmenený.

Brušné tehotenstvo, primárne aj sekundárne, je extrémne zriedkavé. Progresívne primárne tehotenstvo sa prakticky nediagnostikuje, jeho ukončenie dáva obraz narušeného tehotenstva vajíčkovodov.

Sekundárne brušné tehotenstvo sa vyskytuje po potrate z dôvodu vajíčkovodov alebo prasknutia vajíčkovodov a veľmi zriedkavo po prasknutí maternice. Brušné tehotenstvo môže pretrvávať aj v neskoršom štádiu, čo predstavuje vážne ohrozenie života ženy a plod je zriedkavo životaschopný. Viac ako polovica plodov má vývojové chyby.

Sekundárne brušné tehotenstvo možno podozriť u žien, ktoré mali v skorých štádiách epizódy bolesti v podbrušku sprevádzané malým krvavým výtokom z pošvy. Typické sťažnosti žien na bolestivé pohyby plodu. Pri vonkajšom vyšetrení pacientky je možné zistiť abnormálnu polohu plodu. Jeho malé časti sa dajú jasne nahmatať. Nie sú prítomné žiadne kontrakcie plodovej nádoby, ktoré sa zvyčajne určujú palpáciou. Pri vnútornom vyšetrení je potrebné venovať pozornosť posunutiu krčka maternice smerom nahor a do strany. V niektorých prípadoch je možné nahmatať maternicu oddelene od plodovej nádoby. Ultrazvukové vyšetrenie odhalí absenciu steny maternice okolo plodového vaku.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Ovariálne tehotenstvo

Jedna zo zriedkavých foriem mimomaternicového tehotenstva, jej frekvencia je 0,1-0,7%. Existujú dve formy tohto tehotenstva: intrafolikulárna a epiforálna. Pri intrafolikulárnej forme dochádza k oplodneniu a implantácii vo folikule, pri epiforálnej forme - na povrchu vaječníka.

Cervikálne tehotenstvo

Výskyt sa pohybuje od 1 z 2 400 do 1 z 50 000 tehotenstiev. Predpokladá sa, že riziko je zvýšené pri predchádzajúcom potrate alebo cisárskom reze, Ashermanovom syndróme, užívaní dietylstilbestrolu matkou počas tehotenstva, maternicových myómoch, oplodnení in vitro a prenose embryí. Ultrazvukové príznaky cervikálneho tehotenstva:

• absencia oplodneného vajíčka v maternici alebo falošne oplodnené vajíčko;
• hyperechogenicita endometria (deciduálne tkanivo);
• heterogenita myometria;
• maternica v tvare presýpacích hodín;
• rozšírenie krčka maternice;
• oplodnené vajíčko v krčkovom kanáli;
• placentárne tkanivo v krčkovom kanáli;
• uzavretý vnútorný ústny otvor.

Po potvrdení diagnózy sa určí krvná skupina a Rh faktor, zavedie sa venózny katéter a získa sa písomný súhlas pacientky s extirpáciou maternice, ak je to potrebné. Toto všetko je spôsobené vysokým rizikom masívneho krvácania. Existujú správy o účinnosti intraamniotického a systémového metotrexátu pri cervikálnom tehotenstve. Diagnóza cervikálneho tehotenstva sa často stanoví až počas diagnostickej kyretáže pri podozrení na prebiehajúci potrat alebo neúplný potrat, keď už začalo silné krvácanie. Na zastavenie krvácania sa v závislosti od jeho intenzity používa tesná vaginálna tamponáda, šitie laterálnych vaginálnych fornixov, aplikácia kruhového stehu na krčok maternice, zavedenie Foleyho katétra do cervikálneho kanála a nafúknutie manžety. Používa sa aj embolizácia krvácajúcich ciev, ligácia maternicových alebo vnútorných iliakálnych artérií. Ak sú všetky vyššie uvedené opatrenia neúčinné, vykoná sa extirpácia maternice.

Tehotenstvo v rudimentárnom rohu maternice

Vyskytuje sa v 0,1–0,9 % prípadov. Anatomicky možno toto tehotenstvo klasifikovať ako maternicové, ale vzhľadom na to, že vo väčšine prípadov rudimentárny roh nemá žiadne spojenie s vagínou, klinicky takéto tehotenstvo prebieha ako mimomaternicové.

Tehotenstvo v rudimentárnom rohu, ktorý má nedostatočne vyvinutú svalovú vrstvu a nedostatočnú sliznicu, nastáva za nasledujúcich podmienok: dutina rohu komunikuje s vajcovodom, v sliznici nedochádza k fáze deskvamácie, a preto sa netvorí hematometra, čo bráni implantácii oplodneného vajíčka. Mechanizmus prenikania blastocysty do dutiny rudimentárneho rohu je zrejme spojený s transperitoneálnou migráciou spermií alebo vajíčka.

Progresívne tehotenstvo sa diagnostikuje extrémne zriedkavo. Podozrenie možno vyvolať na základe nezvyčajných údajov z interného gynekologického vyšetrenia: zväčšená maternica (v termínoch nad 8 týždňov, nezodpovedajúca obdobiu oneskorenej menštruácie) je vychýlená do strany; na opačnej strane sa zistí nádorovitý bezbolestný útvar mäkkej konzistencie, spojený s maternicou hrubou stopkou. Neoceniteľnú pomoc poskytuje ultrazvukové vyšetrenie alebo laparoskopia.

Porucha tehotenstva sa prejavuje ako vonkajšia ruptúra plodovej nádoby, sprevádzaná silným krvácaním a vyžadujúca si urgentný chirurgický zákrok. Rozsah operácie v typických prípadoch spočíva v odstránení rudimentárneho rohu spolu s priľahlým vajcovodom.

Intraligamentárne tehotenstvo

Predstavuje 1 z 300 prípadov mimomaternicového tehotenstva. Zvyčajne sa vyskytuje sekundárne, keď vajcovod praskne pozdĺž mezenterického okraja a vajíčko prenikne medzi vrstvy širokého väzu. Intraligamentárne tehotenstvo je tiež možné s fistulou spájajúcou dutinu maternice a parametrium. Placenta sa môže nachádzať na maternici, močovom mechúre alebo panvovej stene. Ak nie je možné placentu odstrániť, ponechá sa. Existujú správy o úspešnom pôrode donosených intraligamentárnych tehotenstiev.

Zriedkavé varianty mimomaternicového tehotenstva

Kombinácia vnútromaternicového a mimomaternicového tehotenstva

Frekvencia sa podľa rôznych autorov pohybuje od 1 zo 100 do 1 z 30 000 tehotenstiev. Vyššia je po indukcii ovulácie. Po identifikácii oplodneného vajíčka v maternici sa druhé oplodnené vajíčko počas ultrazvuku často ignoruje. Výsledky viacerých vyšetrení beta podjednotky hCG sa nelíšia od výsledkov pri normálnom tehotenstve. Vo väčšine prípadov sa vykonáva operácia mimomaternicového tehotenstva a tehotenstvo maternice sa nepreruší. Je tiež možné zaviesť chlorid draselný do oplodneného vajíčka umiestneného vo vajíčkovode (počas laparoskopie alebo cez laterálny vaginálny fornix). Metotrexát sa nepoužíva.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Viacnásobné mimomaternicové tehotenstvo

Je ešte menej časté ako kombinácia vnútromaternicového a mimomaternicového tehotenstva. Existuje mnoho známych variantov počtu a umiestnenia oplodnených vajíčok. Bolo opísaných približne 250 prípadov mimomaternicového tehotenstva s dvojčatami. Vo väčšine prípadov ide o ampulárne alebo isthmické vajíčkovodné tehotenstvá, ale boli opísané aj ovariálne, intersticiálne vajíčkovodné a abdominálne tehotenstvá. Mimomaternicové tehotenstvá s dvojčatami a trojčatami sú možné po resekcii vajíčkovodu a EP. Liečba je rovnaká ako pri jednopočetných tehotenstvách.

Tehotenstvo po hysterektómii

Najvzácnejším typom mimomaternicového tehotenstva je tehotenstvo po vaginálnej alebo abdominálnej hysterektómii. K implantácii embrya do vajíčkovodu dochádza krátko pred operáciou alebo prvý deň po nej. Mimomaternicové tehotenstvo je možné kedykoľvek po operácii, ak existuje komunikácia medzi brušnou dutinou a pahýľom krčka maternice alebo vagíny.

Chronické mimomaternicové tehotenstvo

Ide o stav, keď sa oplodnené vajíčko po smrti úplne nezorganizuje a životaschopné choriové klky zostávajú vo vajíčkovode. Chronické mimomaternicové tehotenstvo nastáva, keď sa z nejakého dôvodu nevykonala liečba. Choriové klky spôsobujú opakované krvácania v stene vajíčkovodu, tá sa postupne naťahuje, ale zvyčajne nepraskne. Pri chronickom mimomaternicovom tehotenstve 86 % pacientok hlási bolesť v podbrušku, 68 % - krvavý výtok z genitálneho traktu. Oba príznaky sa pozorujú u 58 % žien. U 90 % pacientok chýba menštruácia 5 – 16 týždňov (v priemere 9,6 týždňa), takmer všetky majú objemový útvar v malej panve. Občas sa pri chronickom mimomaternicovom tehotenstve vyskytuje kompresia močovodov alebo črevná obštrukcia. Najinformatívnejšou metódou na diagnostiku chronického mimomaternicového tehotenstva je ultrazvuk. Sérová koncentrácia β-podjednotky hCG je nízka alebo normálna. Je indikovaná salpingektómia. Sprievodný aseptický zápal vedie k adhéznemu procesu, a preto sa vaječník často musí odstrániť spolu s vajíčkovodom.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Spontánne zotavenie

V niektorých prípadoch sa mimomaternicové tehotenstvo zastaví a oplodnené vajíčko postupne zmizne alebo dôjde k úplnému potratu vajíčkovodov. Chirurgická liečba nie je potrebná. Frekvencia takéhoto výsledku mimomaternicového tehotenstva a podmienky, ktoré ho predisponujú, nie sú známe. Nie je možné ani odhadnúť jeho prognózu. Obsah β-podjednotky hCG nemôže slúžiť ako orientačný údaj.

Pretrvávajúce mimomaternicové tehotenstvo

Pozorované po operáciách vajíčkovodov na zachovanie orgánov (salpingotómia a umelé prerušenie tehotenstva vajíčkovodmi). Histologické vyšetrenie zvyčajne nepreukáže žiadne embryo a choriové klky sa nachádzajú v svalovej vrstve. K implantácii dochádza mediálne od jazvy na vajíčkovodoch. Implantácia choriových klkov v brušnej dutine je možná. V poslednom čase sa zvýšil výskyt pretrvávajúceho mimomaternicového tehotenstva. Vysvetľuje to rozšírené používanie operácií vajíčkovodov na zachovanie orgánov. Charakteristicky nedochádza k poklesu beta podjednotky hCG po operácii. Odporúča sa stanoviť beta podjednotku hCG alebo progesterónu 6. deň po operácii a potom každé 3 dni. Riziko pretrvávajúceho mimomaternicového tehotenstva závisí od typu operácie, počiatočnej koncentrácie beta podjednotky hCG, gestačného veku a veľkosti vajíčka. Oneskorenie menštruácie kratšie ako 3 týždne a priemer plodového vaku menší ako 2 cm zvyšujú riziko pretrvávajúceho mimomaternicového tehotenstva. Pri pretrvávajúcom mimomaternicovom tehotenstve sa vykonáva chirurgická (opakovaná salpingotómia alebo častejšie salpingektómia) aj konzervatívna liečba (metotrexát). Mnohí autori uprednostňujú konzervatívnu liečbu, pretože choriové klky sa môžu nachádzať nielen vo vajcovode, a preto nie sú vždy detekované pri opakovanom chirurgickom zákroku. V prípade hemodynamických porúch je indikovaný chirurgický zákrok.

Komplikácie a následky

Mimomaternicové tehotenstvo môže viesť k pretrhnutiu vajcovodu, čím sa znižuje pravdepodobnosť ďalšieho tehotenstva.

Mimomaternicové tehotenstvo by malo byť diagnostikované včas kvôli bezpečnosti ženy a aby sa predišlo závažnému krvácaniu. Perforované mimomaternicové tehotenstvo vyžaduje okamžitý chirurgický zákrok na zastavenie závažného krvácania do brušnej dutiny. Prasknutý vajíčkovod sa odstráni úplne alebo čiastočne.

[ 40 ]

Diagnostika mimomaternicové tehotenstvo

Ak máte podozrenie, že ste tehotná, kúpte si tehotenský test alebo si urobte test moču. Na zistenie, či máte mimomaternicové tehotenstvo, váš lekár:

• vykoná vyšetrenie panvových orgánov na určenie veľkosti maternice a prítomnosti útvarov v brušnej dutine;
• predpíše krvný test na zistenie tehotenského hormónu (test sa opakuje po 2 dňoch). V počiatočných štádiách tehotenstva sa hladina tohto hormónu zdvojnásobuje každé dva dni. Nízka hladina naznačuje anomáliu - mimomaternicové tehotenstvo.
• Ultrazvuk zobrazuje obraz vnútorných orgánov. Lekár diagnostikuje tehotenstvo v 6. týždni od poslednej menštruácie.

Vo väčšine prípadov sa mimomaternicové tehotenstvo dá zistiť vaginálnym vyšetrením, ultrazvukom a krvnými testami. Ak máte príznaky mimomaternicového tehotenstva, mali by ste:

• podstúpiť vaginálne vyšetrenie, počas ktorého lekár zistí bolesť v maternici alebo vajcovodoch a zväčšenie maternice väčšie ako zvyčajne;
• podstúpiť ultrazvuk (transvaginálny alebo abdominopelvický), ktorý poskytuje jasný obraz orgánov a ich štruktúry v podbrušku. Transvaginálne vyšetrenie (ultrazvuk) je spoľahlivejší spôsob diagnostikovania tehotenstva, ktoré je možné určiť už 6 týždňov po poslednej menštruácii. V prípade mimomaternicového tehotenstva lekár neuvidí známky embrya alebo plodu v maternici, ale krvný test ukáže zvýšené hladiny hormónov.
• Nechajte si dvakrát alebo viackrát odobrať krvné testy na meranie hladín hormónu (ľudský choriový gonadotropín) s odstupom 48 hodín. Počas prvých týždňov normálneho tehotenstva sa hladina tohto hormónu zdvojnásobuje každé dva dni. Nízke alebo mierne stúpajúce hladiny naznačujú mimomaternicové tehotenstvo alebo potrat. Ak je hladina tohto hormónu príliš nízka, mali by sa vykonať ďalšie testy na určenie príčiny.

Laparoskopia sa niekedy používa na zistenie mimomaternicového tehotenstva, ktoré je možné pozorovať a ukončiť už v 5. týždni. Nepoužíva sa však často, pretože ultrazvuk a krvné testy sú presnejšie.

Hlavné sťažnosti pacientok s mimomaternicovým tehotenstvom:

• oneskorená menštruácia (73 %);
• krvavý výtok z genitálneho traktu (71 %);
• bolesť rôznej povahy a intenzity (68 %);
• nevoľnosť;
• ožiarenie bolesti do bedrovej oblasti, konečníka, vnútorného stehna;
• kombinácia troch z vyššie uvedených príznakov.

Laboratórne a inštrumentálne vyšetrenia pri mimomaternicovom tehotenstve

Najinformatívnejšie metódy na diagnostikovanie mimomaternicového tehotenstva sú: stanovenie koncentrácie β-podjednotky ľudského choriového gonadotropínu (hCG) v krvi, ultrazvuk a laparoskopia.

Pre včasnú diagnostiku sa vykonávajú tieto opatrenia:

• transvaginálny ultrazvuk;
• stanovenie obsahu β-podjednotky hCG v krvnom sére.

Kombinácia transvaginálneho ultrazvuku a stanovenia koncentrácie β-podjednotky hCG umožňuje diagnostikovať tehotenstvo u 98 % pacientok od 3. týždňa tehotenstva. Ultrazvuková diagnostika mimomaternicového tehotenstva zahŕňa meranie hrúbky endometria, sonohysterografiu, farebný Doppler. Tehotenstvo v maternicovom uhle možno podozrievať pri asymetrii maternice, asymetrickej polohe vajíčka, zistenej ultrazvukom.

Hlavné kritériá pre ultrazvukovú diagnostiku mimomaternicového tehotenstva:

• heterogénne štruktúry príveskov a voľná tekutina v brušnej dutine (26,9 %);
• heterogénne adnexálne štruktúry bez voľnej tekutiny (16 %);
• ektopicky umiestnené oplodnené vajíčko so živým embryom (je tam srdcový tep) (12,9 %);
• mimomaternicové umiestnenie embrya (žiadna srdcová frekvencia) (6,9 %).

Na základe výsledkov ultrazvuku existujú 3 typy echografických snímok dutiny maternice počas mimomaternicového tehotenstva:

• I - endometrium zhrubnuté od 11 do 25 mm bez známok deštrukcie;
• II - dutina maternice je zväčšená, predozadná veľkosť je od 10 do 26 mm, obsah je prevažne tekutý, heterogénny v dôsledku hematometre a gravidného endometria odmietnutého v rôznej miere;
• III - dutina maternice je uzavretá, M-echo vo forme hyperechoického pásu od 1,6 do 3,2 mm (Kulakov VI, Demidov VN, 1996).

Na objasnenie diagnózy tubárneho tehotenstva, narušeného typom vnútornej ruptúry plodovej nádoby, existuje množstvo ďalších výskumných metód. Najinformatívnejšie a najmodernejšie sú nasledujúce:

• Stanovenie ľudského choriového gonadotropínu alebo jeho beta podjednotky (beta-choriový gonadotropín) v krvnom sére alebo moči.
• Ultrazvukové skenovanie.
• Laparoskopia.

V súčasnosti existuje mnoho metód na stanovenie ľudského choriového gonadotropínu. Niektoré z nich (napríklad biologické) stratili svoju vedúcu úlohu. Vzhľadom na vysokú špecifickosť a citlivosť sa uprednostňuje rádioimunologická metóda kvantitatívneho stanovenia B-choriového gonadotropínu v krvnom sére. Enzymatické imunoanalýzy na detekciu ľudského choriového gonadotropínu v moči, ako aj iné typy imunologických testov (kapilárne, platňové), si vyslúžili pozitívne hodnotenie. Takéto všeobecne známe sérologické metódy na stanovenie ľudského choriového gonadotropínu v moči, ako je reakcia inhibície aglutinácie erytrocytov alebo sedimentácie latexových častíc, majú právo na existenciu. Všetky laboratórne metódy na diagnostikovanie tehotenstva sú vysoko špecifické: správne odpovede sa pozorujú od 92 do 100 % už od 9. do 12. dňa po oplodnení vajíčka. Zisťujú však iba fakt tehotenstva bez špecifikácie jeho lokalizácie, takže sa môžu použiť na vykonanie diferenciálnej diagnostiky so zápalovým procesom v prídavných orgánoch, ovariálnou apoplexiou, endometriózou prídavných orgánov a podobnými ochoreniami.

Ultrazvukové vyšetrenie (US) je široko používaná neinvazívna metóda, ktorá v kombinácii so stanovením beta-choriového gonadotropínu môže poskytnúť vysokú diagnostickú presnosť. Medzi hlavné príznaky potratu vajíčkovodov, identifikované ultrazvukom, patrí absencia oplodneného vajíčka v dutine maternice, zväčšené prívesky a prítomnosť tekutiny v rektu-maternicovom vaku. Pulzácia embryonálneho srdca počas mimomaternicového tehotenstva sa zaznamenáva zriedkavo.

Transvaginálny ultrazvuk umožňuje detekciu oplodneného vajíčka v dutine maternice, keď je koncentrácia beta-choriového gonadotropínu v krvnom sére 1000-1200 IU/l (približne 5 dní po začiatku poslednej menštruácie). Pomocou transabdominálneho ultrazvuku je možné detekciu oplodneného vajíčka v dutine maternice vykonať, keď je koncentrácia beta-choriového gonadotropínu v krvnom sére vyššia ako 6000 IU/l.

Najinformatívnejšou metódou, ktorá umožňuje takmer 100% presnosť diferenciálnej diagnostiky, je laparoskopia. Vysoké hodnotenie diagnostických možností laparoskopie je do istej miery znížené skutočnosťou, že táto metóda je agresívna, nemôže byť použitá u všetkých pacientov, pretože počas jej implementácie sú možné komplikácie.

Kontraindikácie laparoskopie sú srdcová a pľúcna insuficiencia; všetky typy šoku, peritonitída; črevná obštrukcia; všetky ochorenia a stavy sprevádzané zhoršenou zrážanlivosťou krvi; zrasty v brušnej dutine; plynatosť; obezita; prítomnosť infekčných ochorení. Závažné komplikácie laparoskopiu sprevádzajú zriedkavo. Najčastejšie sú poškodenie tenkého a hrubého čreva, omenta, ciev, ako aj emfyzém brušnej steny, omenta a mediastina. Preto dodnes zostáva relevantný názor, že endoskopia by sa mala vykonať ako záverečná fáza vyšetrenia.

Metóda dobre známa gynekológom, ako je punkcia uterorektálnej dutiny brušnej dutiny, vykonávaná cez zadný vaginálny fornix, nestratila svoj význam. Získanie tekutej tmavej krvi s malými zrazeninami potvrdzuje prítomnosť vajíčkovodov. Treba však mať na pamäti, že absencia krvi v punkcii neumožňuje vyvodiť kategorický záver.

V mnohých prípadoch je diferenciálna diagnostika uľahčená histologickým vyšetrením endometriálnych sterov. Absencia choriových klkov pri deciduálnych transformáciách sliznice alebo iných jemnejších zmenách v endometriu (štruktúry spätného vývoja sliznice po neúspešnom tehotenstve, spleti špirálových ciev, transformácia maternicového epitelu vo forme Arias-Stella fenoménu a Overbeckových „svetelných žliaz“) najčastejšie naznačuje mimomaternicové tehotenstvo.

V ťažko diagnostikovateľných prípadoch sa môže použiť hysterosalpingografia so zavedením vo vode rozpustných kontrastných látok alebo jej variácia - selektívna salpingografia po predbežnej katetrizácii vajíčkovodov počas hysteroskopie. Pre tubálne tehotenstvo je charakteristický prenikanie kontrastnej látky medzi oplodnené vajíčko a stenu vajíčkovodu (príznak toku) a nerovnomerná impregnácia oplodneného vajíčka ňou.

Progresívne vajíčkovodné tehotenstvo sa, žiaľ, diagnostikuje pomerne zriedkavo. Dôvodom je nedostatok presvedčivých klinických príznakov. Použitie moderných výskumných metód však umožňuje rozpoznať mimomaternicové tehotenstvo pred jeho ukončením. Včasná diagnostika zase prispieva k včasnej adekvátnej liečbe, čím sa zachováva nielen zdravie, ale aj reprodukčná funkcia ženy.

Progresívne vajíčkovodné tehotenstvo trvá krátky čas: 4-6 týždňov, zriedka dlhšie. Prakticky sa nevyskytujú žiadne zjavné príznaky charakteristické len pre progresívne mimomaternicové tehotenstvo. Ak sa menštruácia oneskorí alebo je pre pacientku nezvyčajná, môžu sa objaviť príznaky charakteristické pre fyziologické alebo komplikované maternicové tehotenstvo: zvrátená chuť, nevoľnosť, slinenie, vracanie, prekrvenie mliečnych žliaz, niekedy mierna bolesť v podbrušku nešpecifickej povahy. Celkový stav pacientky je celkom uspokojivý. Gynekologické vyšetrenie v skorých štádiách progresívneho vajíčkovodného tehotenstva zvyčajne neodhalí údaje potvrdzujúce diagnózu. Cyanóza a uvoľňovanie sliznice vagíny a krčka maternice sú vyjadrené nevýznamne. V dôsledku hyperplázie a hypertrofie svalovej vrstvy a transformácie sliznice na deciduálnu časť zodpovedá veľkosť maternice v prvých 6-7 týždňoch obdobiu oneskorenia menštruácie. Zväčšenie maternice však nie je sprevádzané zmenou jej tvaru, ktorý zostáva hruškovitý, mierne sploštený v predozadnom smere. Zmäkčenie isthmu je slabo vyjadrené. V niektorých prípadoch je možné palpáciou nahmatať zväčšený vajíčkovod a zistiť pulzáciu ciev cez bočné klenby. Je oveľa jednoduchšie podozrievať progresívne tehotenstvo vajíčkovodov, ak jeho trvanie presiahne 8 týždňov. Od tohto obdobia veľkosť maternice zaostáva za očakávaným obdobím tehotenstva. Zvyšuje sa pravdepodobnosť odhalenia zhrubnutého vajíčkovodu.

Všetky vyššie uvedené mikropríznaky vedú k podozreniu na progresívne tehotenstvo vajíčkovodov, ak sa zistia u žien, ktoré prekonali mimomaternicové tehotenstvo, potraty, komplikovanú apendicitídu, zápalové procesy príveskov, trpeli neplodnosťou alebo používali vnútromaternicovú alebo hormonálnu antikoncepciu.

V takýchto prípadoch by sa diagnóza mala objasniť iba v nemocničnom prostredí. Plán vyšetrenia pacienta závisí od vybavenia nemocnice, laboratórnych a hardvérových možností. Optimálna možnosť vyšetrenia: povinné stanovenie choriového gonadotropínu v krvnom sére alebo moči a ultrazvukové vyšetrenie, v prípade potreby laparoskopia.

Ak nie sú k dispozícii ultrazvuk a laparoskopia, vyšetrenie trvá dlhšie. Diagnostické postupy môžu byť dvojaké v závislosti od postoja pacientky k možnému maternicovému tehotenstvu. Po potvrdení požadovaného tehotenstva akoukoľvek dostupnou metódou stanovenia choriového gonadotropínu lekár pacientku dynamicky monitoruje počas obdobia, ktoré umožní určiť polohu vajíčka bežným vaginálnym vyšetrením. Ak žena nemá záujem o tehotenstvo, môže sa vykonať kyretáž dutiny maternice a histologické vyšetrenie odstráneného tkaniva alebo hysterosalpingografia. Treba ešte raz zdôrazniť, že vyšetrenie pacientky s podozrením na progresívne mimomaternicové tehotenstvo by sa malo vykonať v nemocnici, kde je možné kedykoľvek nasadiť operačnú sálu na poskytnutie urgentnej chirurgickej starostlivosti.

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Následná diagnostika po liečbe

Týždeň po liečbe mimomaternicového tehotenstva je potrebné niekoľkokrát znova skontrolovať hladinu tehotenského hormónu (ľudský choriový gonadotropín). Ak jeho hladina klesne, mimomaternicové tehotenstvo sa ukončí (niekedy sa hladina hormónu môže v prvých dňoch po liečbe zvýšiť, ale potom spravidla klesne). V niektorých prípadoch sa testy opakujú dlhšie obdobie (od týždňov až po mesiace), kým si lekár nie je istý, že hladina hormónu klesla na minimum.

Na čo by ste mali myslieť?

Ak ste tehotná a máte riziko, mali by ste byť starostlivo vyšetrená. Lekári sa nie vždy zhodujú na rizikových faktoroch mimomaternicového tehotenstva, ale jedna vec je jasná – riziko sa zvyšuje po anamnéze mimomaternicového tehotenstva, operácii vajíčkovodov alebo tehotenstve so súbežným vnútromaternicovým telieskom.

Tehotenský test, ktorý sa predáva v lekárňach a zahŕňa test moču, vždy presne indikuje stav tehotenstva, ale nedokáže odhaliť patológiu, a to mimomaternicové tehotenstvo. Preto po pozitívnom výsledku doma a podozrení na mimomaternicové tehotenstvo musíte navštíviť lekára, ktorý vám v prípade potreby predpíše krvný test a ultrazvuk.

[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Odlišná diagnóza

Pre diferenciálnu diagnostiku nevyvíjajúceho sa alebo prerušeného vnútromaternicového tehotenstva a mimomaternicového tehotenstva sa vykonáva kyretáž dutiny maternice. V prípade mimomaternicového tehotenstva sa v stere zistí deciduálne tkanivo bez choriových klkov, Arias-Stella fenomén (hyperchrómne endometriálne bunky). V prípade prerušeného vnútromaternicového tehotenstva ster obsahuje zvyšky alebo časti vajíčka, prvky choriu.

Progresívne tehotenstvo vajíčkovodov sa odlišuje od:

• skoré tehotenstvo maternice;
• dysfunkčné maternicové krvácanie;
• chronický zápal maternicových príveskov.

Ukončenie tehotenstva v dôsledku ruptúry vajíčkovodov sa odlišuje od:

• ovariálna apoplexia;
• perforácia žalúdočného vredu a dvanástnikového vredu;
• ruptúra pečene a sleziny;
• torzia ovariálnej cysty alebo stopky nádoru;
• akútna apendicitída;
• akútna panvová peritonitída.

Tehotenstvo prerušené ruptúrou vnútorného plodového vaku (tubálny potrat) sa musí odlišovať od:

• potrat;
• exacerbácia chronickej salpingooforitídy;
• dysfunkčné maternicové krvácanie;
• torzia stopky nádoru vaječníkov;
• ovariálna apoplexia;
• akútny zápal slepého čreva.

Liečba mimomaternicové tehotenstvo

Liečba zahŕňa lieky a chirurgický zákrok. Vo väčšine prípadov by sa mali okamžite prijať opatrenia pre bezpečnosť ženy. Lieky sa predpisujú v prípade včasnej diagnostiky tejto anomálie pred poškodením vajíčkovodov. Najčastejšie na ukončenie tehotenstva stačí jedna alebo dve dávky metotrexátu. V tomto prípade nie je potrebný chirurgický zákrok. Pre istotu by sa však mali vykonať opakované krvné testy.

Ak mimomaternicové tehotenstvo trvá dlhšie, bezpečnejšou možnosťou je chirurgický zákrok. Ak je to možné, vykoná sa laparoskopia (malý rez v brušnej dutine), ale v prípade núdze bude rez oveľa väčší.

Vo väčšine prípadov sa mimomaternicové tehotenstvo okamžite ukončí, aby sa predišlo prasknutiu vajíčkovodu a veľkej strate krvi. Liečba závisí od času stanovenia diagnózy tehotenstva a celkového zdravotného stavu ženy. Ak počas mimomaternicového tehotenstva nedôjde ku krvácaniu, žena si môže zvoliť metódu ukončenia - lieky alebo chirurgický zákrok. Lieky. Na ukončenie mimomaternicového tehotenstva sa používa liek, ako je metotrexát. V tomto prípade je vylúčená celková anestézia a incízia dutiny. Spôsobuje však vedľajšie účinky a vyžaduje si krvné testy počas niekoľkých týždňov, aby sa zabezpečila účinnosť liečby.

Metotrexát má pozitívny účinok, ak:

• hladina tehotenského hormónu v krvi je nižšia ako 5 000;
• obdobie tehotenstva - do 6 týždňov;
• Embryo ešte nemá srdcovú činnosť.

Chirurgický zákrok

Ak mimomaternicové tehotenstvo spôsobuje závažné príznaky, ako je krvácanie a vysoké hladiny hormónov, je nevyhnutný chirurgický zákrok, pretože pravdepodobnosť účinku liekov je minimálna a prasknutie vajcovodu je zjavné. Ak je to možné, vykoná sa laparoskopia (malý rez v dutine). Ak dôjde k prasknutiu vajcovodu, je potrebný urgentný chirurgický zákrok.

Niekedy je zrejmé, že mimomaternicové tehotenstvo skončí spontánnym potratom. V takýchto prípadoch nie je potrebná žiadna liečba. Lekár však bude stále trvať na krvných testoch, aby sa uistil, že hladiny hormónov klesajú.

Mimomaternicové tehotenstvo sa niekedy nedá liečiť:

• Ak hladiny hormónov neklesnú a krvácanie sa po užití metotrexátu nezastaví, je potrebný chirurgický zákrok.
• Metotrexát sa môže užívať po operácii.

Chirurgická liečba mimomaternicového tehotenstva

V prípade mimomaternicového tehotenstva sa najprv predpisuje metotrexát, ale krvné testy sa robia niekoľkokrát.

Pri mimomaternicovom tehotenstve s vajíčkovodmi sa vykonáva niekoľko typov chirurgických zákrokov: salpingostómia (vytvorenie otvoru vo vajíčkovode spájajúceho jeho dutinu s brušnou dutinou) alebo salpingektómia (odstránenie vajíčkovodu).

Salpingostómia má podobný účinok ako metotrexát, pretože oba lieky majú rovnakú účinnosť a zachovávajú možnosť budúceho tehotenstva.

Operácia je rýchla oprava, ale zanecháva jazvy, ktoré môžu spôsobiť problémy počas budúcich tehotenstiev. Operácie vajcovodov ho poškodzujú v závislosti od miesta úponu a veľkosti embrya, ako aj od typu operácie.

Chirurgický zákrok je jediný spôsob, ako ukončiť mimomaternicové tehotenstvo, ak je tehotenstvo staršie ako 6 týždňov alebo ak dôjde k vnútornému krvácaniu.

V každom štádiu je chirurgické ukončenie mimomaternicového tehotenstva najúčinnejšou metódou. Ak je tehotenstvo staršie ako 6 týždňov a dochádza k krvácaniu, chirurgický zákrok je jediný spôsob, ako problém vyriešiť. Ak je to možné, vykoná sa laparoskopia (malý rez v dutine), po ktorej proces zotavenia netrvá dlho.

Výber chirurgického zákroku

Ukončenie mimomaternicového tehotenstva sa vykonáva dvoma spôsobmi, a to salpingostómiou a salpingektómiou.

• Salpingostómia. Embryo sa odstráni jeho extrakciou cez malý otvor vo vajcovode, ktorý sa sám zahojí alebo sa uzavrie stehmi. Táto operácia sa vykonáva, ak je embryo menšie ako 2 cm a nachádza sa na druhom konci vajcovodu.
• Salpingektómia. Časť vajcovodu sa odstráni a jeho časti sa spoja. Táto operácia sa vykonáva v prípade natiahnutia vajcovodu a rizika jeho ruptúry.

Obe tieto operácie sa vykonávajú laparoskopiou (malý rez) alebo bežnou brušnou chirurgiou. Laparoskopia spôsobuje menšie poškodenie a proces hojenia je rýchlejší ako laparotómia (otvorenie brucha). V prípade mimomaternicového tehotenstva v brušnej dutine alebo núdzového ukončenia mimomaternicového tehotenstva sa však zvyčajne vykonáva laparotómia.

Na čo by ste mali myslieť?

Keď je embryo v neporušenom vajcovode, lekár vynaloží maximálne úsilie na ukončenie tehotenstva bez poškodenia vajcovodu. V prípade prasknutia vajcovodu sa vykoná urgentný chirurgický zákrok na ukončenie tehotenstva.

[ 51 ], [ 52 ], [ 53 ]

Liečba mimomaternicového tehotenstva doma

Ak patríte do rizikovej skupiny, kúpte si tehotenský test. Ak je výsledok pozitívny, choďte ku gynekológovi, ktorý by mal tehotenstvo potvrdiť. Povedzte lekárovi o svojich obavách.

Ak užívate metotrexát na ukončenie mimomaternicového tehotenstva, buďte pripravení na vedľajšie účinky.

Ak ste stratili mimomaternicové tehotenstvo, bez ohľadu na to, v ktorom týždni ste stratu prežili, možno budete potrebovať čas na to, aby ste ju smútili. Ženy často pociťujú depresiu v dôsledku náhlych hormonálnych zmien, ktoré nasledujú po strate tehotenstva. Ak príznaky depresie pretrvávajú dlhšie, mali by ste sa poradiť s psychológom.

Porozprávajte sa s inými ženami, ktoré zažili podobnú stratu, alebo s priateľkami.

Liečba mimomaternicového tehotenstva liekmi

Lieky sa používajú iba v počiatočných štádiách diagnostiky mimomaternicového tehotenstva (keď embryo ešte neprasklo vajíčkovod). Lieky spôsobujú vajíčkovodom menšie poškodenie ako chirurgický zákrok.

Sú predpísané v počiatočných štádiách diagnostikovania mimomaternicového tehotenstva pri absencii krvácania, ako aj keď:

• hormonálna hladina menej ako 5 000;
• od poslednej menštruácie neuplynulo viac ako 6 týždňov;
• Embryo ešte nemá srdcový rytmus.

Ak je tehotenstvo dlhšie ako 6 týždňov, vykoná sa chirurgický zákrok, ktorý sa považuje za bezpečnejší a spoľahlivejší spôsob ukončenia tehotenstva.

Na čo by ste mali myslieť?

V počiatočných štádiách mimomaternicového tehotenstva sa predpisuje metotrexát, ale ak je obdobie dlhšie ako 6 týždňov, chirurgický zákrok sa považuje za bezpečnejší a spoľahlivejší spôsob jeho ukončenia.

V tomto prípade musíte niekoľkokrát urobiť krvný test, aby ste sa uistili, že hladina hormónu klesá.

Metotrexát môže spôsobiť nepríjemné vedľajšie účinky, ako je nevoľnosť, žalúdočné ťažkosti alebo hnačka. Podľa štatistík každá štvrtá žena pociťuje bolesť brucha, keď sa dávka tohto lieku zvýši s cieľom dosiahnuť väčšiu účinnosť. Bolesť môže byť dôsledkom pohybu plodu vajíčkovodom alebo negatívnych účinkov lieku na organizmus.

Metotrexát alebo operácia?

Ak je mimomaternicové tehotenstvo diagnostikované včas a nespôsobilo ruptúru vajcovodu, metotrexát je povolený. Nie je potrebný chirurgický zákrok, poškodenie je minimálne a žena môže znova otehotnieť. Ak neplánujete v budúcnosti mať ďalšie dieťa, chirurgický zákrok je ideálnou možnosťou, pretože výsledok sa dosiahne rýchlejšie a riziko krvácania sa minimalizuje.

Iné typy liečby

Mimomaternicové tehotenstvo ohrozuje ženu, preto sa okamžite prijímajú opatrenia na jeho ukončenie. Zahŕňa to chirurgický zákrok, určité lieky a krvné testy. Neexistuje iný spôsob liečby tohto stavu, pretože existuje riziko silného krvácania a smrti.

Prevencia

Ak fajčíte, musíte sa vzdať tohto zlozvyku, pretože fajčiari sú náchylnejší na tehotenské abnormality a čím viac fajčíte, tým viac sa zvyšuje riziko mimomaternicového tehotenstva.

Bezpečný sex (napríklad používanie kondómu) je prevenciou pohlavne prenosných chorôb a následne zápalových procesov panvových orgánov, ktoré vedú k tvorbe jazvového tkaniva vo vajíčkovodoch, čo je príčinou mimomaternicového tehotenstva.

Mimomaternicovému tehotenstvu sa nedá zabrániť, ale včasná diagnóza (na samom začiatku) pomôže vyhnúť sa komplikáciám, ktoré môžu viesť k smrti. Ženy, ktoré sú ohrozené, by mali byť starostlivo vyšetrené na začiatku tehotenstva.

[ 54 ], [ 55 ], [ 56 ]

Predpoveď

Žena vždy prežíva potrat veľmi ťažko. Môžete dokonca chvíľu smútiť a v tomto ťažkom období požiadať o podporu svojich blízkych a priateľov. Niekedy sa objaví depresia. Ak trvá dlhšie ako dva týždne, poraďte sa s lekárom. Ženy sa často obávajú, či budú môcť znova otehotnieť. Mimomaternicové tehotenstvo neznamená, že žena sa stane neplodnou. Jedna vec je však jasná:

• môže byť ťažké otehotnieť;
• Riziko opakovaného mimomaternicového tehotenstva je pomerne vysoké.

Ak ste opäť tehotná, určite informujte svojho lekára o vašom predchádzajúcom mimomaternicovom tehotenstve. Pravidelné krvné testy v prvých týždňoch tehotenstva pomôžu odhaliť možné abnormality v ranom štádiu.

Budúca plodnosť

Budúca plodnosť a pravdepodobnosť ďalšieho mimomaternicového tehotenstva závisia od toho, či patríte do rizikovej skupiny. Medzi rizikové faktory patrí fajčenie, používanie asistovanej reprodukcie a poškodenie vajcovodov. Ak máte jeden vajcovod neporušený, salpingostómia a salpingektómia majú rovnaký vplyv na vašu schopnosť opätovne otehotnieť. Ak je poškodený aj druhý vajcovod, lekár vám zvyčajne odporučí salpingostómiu, ktorá zvyšuje vaše šance stať sa opäť matkou.

[ 57 ], [ 58 ], [ 59 ]