Príznaky mimomaternicového tehotenstva

Príznaky mimomaternicového tehotenstva sú určené príznakmi základného ochorenia a rozvíjajúcimi sa komplikáciami, medzi ktoré patria nasledujúce stavy: tehotenstvo, menštruačné nepravidelnosti, syndróm bolesti, intraabdominálne krvácanie.

V urgentnej gynekológii sa všeobecný lekár najčastejšie stretáva s narušeným tehotenstvom vajíčkovodov (prasknutý vajíčkovod alebo potrat vajíčkovodov), ktoré má rôzne klinické prejavy: od miernych príznakov až po jasné známky vnútorného krvácania.

Tehotenstvo, narušené typom ruptúry vajíčkovodov, zvyčajne nepredstavuje diagnostické ťažkosti. Hlavnou požiadavkou, ktorú život kladie praktizujúcim lekárom, nie je ani tak schopnosť stanoviť správnu diagnózu, ako schopnosť rýchlo a jasne poskytnúť adekvátnu urgentnú starostlivosť.

Vo veľkej väčšine prípadov dokáže lekár akejkoľvek špecializácie, nielen gynekológ, úspešne určiť povahu ochorenia na základe nasledujúcich údajov. Akútny nástup na pozadí celkového zdravotného stavu, ktorému u niektorých žien (nie všetkých!) predchádza oneskorenie ďalšej menštruácie od jedného dňa do niekoľkých týždňov. Náhle ostré bolesti v podbrušku vpravo alebo vľavo, ktoré vyžarujú do konečníka, do podkľúčnej a nadkľúčnej oblasti, ramena alebo lopatky, do hypochondria. Bolesť sprevádza nevoľnosť alebo vracanie, závraty až po stratu vedomia, niekedy riedka stolica. Celkový stav pacientky sa postupne zhoršuje až do vzniku závažného stupňa hemoragického šoku. U niektorých pacientok to trvá niekoľko hodín, u iných 20 – 30 minút, v závislosti od rýchlosti krvácania a počiatočného stavu ženského tela.

Objektívne vyšetrenie zvyčajne poskytuje všetky podklady na potvrdenie vnútorného krvácania. Pacient je často inhibovaný, menej často prejavuje známky úzkosti. Koža a viditeľné sliznice sú bledé, končatiny sú studené, dýchanie je rýchle a plytké. Tachykardia, pulz je slabý, krvný tlak je nízky. Jazyk je vlhký, nie je povlakovaný. Brucho môže byť mierne nafúknuté, nie je cítiť napätie vo svaloch prednej brušnej steny. Palpácia odhalí bolesť v podbrušku, najmä na postihnutej strane. Odhaľujú sa tu aj príznaky podráždenia pobrušnice. Perkusia zvyčajne odhalí tuposť v šikmých častiach brucha.

Pri internom gynekologickom vyšetrení sa nepreháňajte s objasnením tvaru, veľkosti a konzistencie maternice a jej prídavkov. Toto nie je možné kvôli silnej bolesti a zbytočné utrpenie nie je pre pacientku ľahostajné, môže prispieť k zvýšenému krvácaniu a šoku. Starostlivé vyšetrenie poskytuje dostatočný dôvod na potvrdenie správnej diagnózy. Pri vyšetrení zrkadlami je možné zistiť rôzny stupeň cyanózy alebo bledosti sliznice vagíny a exocervixu. Krvavý výtok z krčka maternice chýba, ich výskyt, spojený s odlúčením deciduálnej membrány, sa zvyčajne zistí neskôr, v pooperačnom období. Starostlivé bimanuálne vyšetrenie odhalí sploštenie alebo vyčnievanie zadnej a jednej z bočných fornixov. Maternica sa ľahko posúva, akoby „plávala“ vo voľnej tekutine.

V niektorých prípadoch, ak má lekár stále pochybnosti o správnosti diagnózy a stav pacientky zostáva relatívne uspokojivý, je možné uchýliť sa k prepichnutiu rektu-uterinného vaku cez zadný vaginálny fornix. Použitie tejto manipulácie v takýchto situáciách je plne opodstatnené vďaka jej dostupnosti, jednoduchosti, rýchlosti vykonania a vysokému informačnému obsahu.

Ukončenie mimomaternicového tehotenstva typom vnútornej ruptúry vakua alebo tubálny potrat, na rozdiel od ruptúry vajíčkovodov, predstavuje značné diagnostické ťažkosti. Tento typ ukončenia tehotenstva sa vyznačuje pomalým priebehom, ktorý trvá niekoľko dní až niekoľko týždňov. Periodicky sa obnovujúce čiastočné oddelenie vajíčka od vakua je sprevádzané malým (20-30 ml) alebo stredným (100-200 ml) krvácaním do lúmenu vakua a do brušnej dutiny, ktoré nemá badateľný vplyv na celkový stav pacientky. Krvácanie sa však kedykoľvek môže stať významným alebo silným, čo samozrejme objasňuje klinický obraz, ale výrazne zhoršuje stav pacientky. Ukončenie tehotenstva, ktoré sa začalo typom vnútornej ruptúry vakua, vždy nesie hrozbu prechodu na vonkajšiu ruptúru sprevádzanú zvýšeným krvácaním. Všetky vyššie uvedené faktory nútia lekára urýchliť diagnostické opatrenia a tie sa môžu vykonávať iba v nemocničnom prostredí, ktoré má všetky podmienky pre urgentnú operáciu.

Treba zdôrazniť, že starostlivo zozbieraná anamnéza poskytuje neoceniteľnú pomoc pri diagnostikovaní potratu vajíčkovodov. Iba na základe anamnézy je možné správne interpretovať údaje objektívnej štúdie a načrtnúť potrebný objem ďalších laboratórnych a hardvérových diagnostických metód.

Na čo treba venovať osobitnú pozornosť pri zhromažďovaní informácií od pacientok s podozrením na vnútorné pretrhnutie plodovej nádoby? Po prvé, na anamnézu pacientky: prítomnosť mimomaternicového tehotenstva v minulosti, zápalové procesy vnútorných pohlavných orgánov, potraty, neplodnosť, apendektómia, užívanie antikoncepcie a induktorov ovulácie. Po druhé, na informácie o nástupe a charakteristikách priebehu súčasného ochorenia.

Je známe, že hlavné príznaky tehotenstva prerušeného vnútorným pretrhnutím plodovej nádoby sú reprezentované nasledujúcou triádou: oneskorená menštruácia, bolesť brucha, krvavý výtok z pošvy. Klinická prax však ukazuje, že kombinácia všetkých troch príznakov sa pozoruje u nie viac ako polovice pacientok. U 226 žien s potratom z vajíčkovodov, ktoré sme sledovali, sa takáto kombinácia zistila iba v 46 % prípadov. Bohužiaľ, uvedená triáda, a ešte viac samostatne prezentovaný príznak, nie sú patognomické pre potrat z vajíčkovodov. Všetky sa vyskytujú pri mnohých iných gynekologických a extragenitálnych ochoreniach, čo výrazne komplikuje diagnostiku a núti lekára brať do úvahy aj tie najmenšie nuansy prejavov ochorenia.

Hlavným príznakom potratu vajíčkovodov je bolesť. Vyskytuje sa takmer u všetkých pacientok. Príčiny bolesti počas potratu vajíčkovodov, a teda aj jej povaha, sú rôzne. Bolesť sa môže objaviť v dôsledku krvácania do lúmenu vajíčkovodu, čo vedie k jeho nadmernému natiahnutiu a antiperistaltickým kontrakciám. Krv môže prúdiť do brušnej dutiny, hromadiť sa v rektu-uterinnej dutine alebo sa šíriť pozdĺž laterálneho kanála zodpovedajúcej strany do hornej brušnej dutiny a dráždiť určité oblasti pobrušnice. Krvácanie sa môže zastaviť a potom obnoviť s nepredvídateľnou silou a frekvenciou.

Bolesť počas tubálneho potratu sa najčastejšie vyskytuje paroxysmálne bez zjavnej príčiny na pozadí celkového zdravia, lokalizovaná v podbrušku, niekedy je jej intenzita výraznejšia na strane postihnutého vajíčkovodu. Niektoré ženy si nástup bolesti spájajú s aktom defekácie. Bolesť trvá niekoľko minút až niekoľko hodín, niekedy nadobúda kŕčovitý charakter, nemusí mať vyžarovanie alebo vyžaruje do konečníka, ramena, lopatky, kľúčnej kosti. Niekedy sa ženy sťažujú na bolesť v hypochondriu, a to ako samostatnú, tak aj objavujúcu sa pri nútenom dýchaní.

Útoky môžu byť sprevádzané slabosťou, závratmi, stmavnutím očí, studeným potom, nevoľnosťou, menej často vracaním a niekedy aj riedkou stolicou.

Bolesť zvyčajne nie je sprevádzaná zvýšením telesnej teploty. Niektoré ženy však môžu pociťovať subfebrilnú teplotu, čo sa vysvetľuje vstrebávaním rozliatej krvi. Významné zvýšenie teploty sa môže objaviť neskôr v dôsledku pridania infekcie.

V prípadoch prebiehajúceho vnútrobrušného krvácania sa intenzita bolesti zvyšuje, celkový stav pacientky sa zhoršuje a lekár zistí klinické znaky ochorenia podobné príznakom prasknutého tubusu. Nie je to však vždy tak. Častejšie záchvaty bolesti úplne ustanú. Žena sa opäť cíti úplne zdravá, a preto nemusí vyhľadať lekársku pomoc až do ďalšieho záchvatu. V niektorých prípadoch, pri celkovo uspokojivom stave, pretrváva pocit ťažkosti v podbrušku alebo pocit cudzieho telesa tlačiaceho na konečník.

Druhým najčastejším príznakom potratu vajíčkovodov sú sťažnosti na krvavý výtok z genitálnych ciest. Krvavý výtok z vagíny sa zvyčajne objaví niekoľko hodín po záchvate bolesti a je spôsobený odmietnutím deciduálnej membrány v dôsledku poklesu hladiny pohlavných hormónov. Hlavným rozlišovacím znakom krvavého výtoku počas potratu vajíčkovodov je jeho pretrvávajúca povaha, ktorá nereaguje na žiadnu lekársku liečbu; krvácanie sa nezastaví ani po zoškrabaní sliznice maternice. Množstvo stratenej krvi je nevýznamné, často skromné; farba je tmavá, môže byť takmer čierna alebo hnedá. V zriedkavých prípadoch sa spolu s krvou oddeľujú aj kúsky deciduálneho tkaniva.

Tretím príznakom potratu vajíčkovodov, na ktorý môže žena upozorniť, je oneskorenie menštruácie. V prípade oneskorenia ďalšej menštruácie sa žena môže považovať za tehotnú, čo výrazne zjednodušuje diagnostiku. Tento príznak však nie je rozhodujúci, pretože krvavý výtok v dôsledku ukončenia tehotenstva sa môže začať včas alebo nasledujúci deň po očakávanej menštruácii a maskovať jej neprítomnosť. Okrem toho môže k ukončeniu tehotenstva dôjsť v skorých štádiách, ešte pred možným nástupom ďalšej menštruácie.

Údaje z objektívneho vyšetrenia do značnej miery závisia od času jeho vykonania. Ak je pacientka vyšetrená počas alebo bezprostredne po záchvate bolesti, klinický obraz bude jasnejšie vyjadrený. Ak od záchvatu uplynulo niekoľko dní, objektívne údaje môžu byť nejednoznačné. Každý opakovaný záchvat zvyšuje objem charakteristických objektívnych znakov, ale nepridáva to zdraviu ženy, preto je iracionálne spoliehať sa na dlhé čakanie.

Počas záchvatu má pacient bledú pokožku a sliznice, miernu tachykardiu na pozadí normálneho alebo mierne zníženého krvného tlaku. Brucho je mäkké, nie nafúknuté, bolestivé pri palpácii v dolných častiach a na strane postihnutého vajíčkovodu. Tiež sa tam určujú viac či menej výrazné príznaky podráždenia pobrušnice na pozadí absencie napätia vo svaloch brušnej steny. Tuposť perkusie sa často nezistí.

Ak od záchvatu uplynul nejaký čas, pacientka sa môže cítiť celkom zdravo, mať normálnu farbu pokožky a slizníc. Nie sú žiadne zmeny v kardiovaskulárnom systéme. Brucho je mäkké, pri palpácii bezbolestné vo všetkých oblastiach. Nie sú žiadne známky podráždenia pobrušnice. Pri vyšetrení vagíny a krčka maternice zrkadlami možno zistiť uvoľnenie a cyanózu sliznice a charakteristický krvavý výtok z krčka maternice. Počas bimanuálneho vyšetrenia sa palpuje uzavretý vonkajší úst, maternica je zväčšená zodpovedajúcim spôsobom alebo menej ako je očakávaná doba tehotenstva. V prípade veľmi predčasného ukončenia tehotenstva môže mať maternica normálnu veľkosť. Údaje naznačujúce zmenu v príveskoch sú nejednoznačné. Prerušenie tubárneho tehotenstva vedie k jednostrannému zväčšeniu príveskov. Pri vnútornom vyšetrení sa však zväčšené prívesky často nachádzajú na oboch stranách, čo sa vysvetľuje prítomnosťou predchádzajúceho zápalového procesu. Tvar palpovaného vývodu môže byť rôzny: klobásovitý alebo retortovitý s jasnými kontúrami v dôsledku tvorby hematosalpinxu, alebo neurčitý tvar bez jasných kontúr v prípade tvorby peritubálneho hematómu. Ak je organizovaný subuterinný hematóm, vývod sa palpuje v jednom konglomeráte s maternicou. Bez ohľadu na tvar a veľkosť útvaru je jeho pohyblivosť dosť obmedzená a palpácia je vždy bolestivá. Čím bližšie k okamihu ataky sa vyšetrenie vykonáva, tým je bolestivejšie. V prípade potratu vajíčkovodov sprevádzaného miernym krvácaním môžu vaginálne fornixy zostať vysoké. Zvýšená strata krvi vedie k splošteniu laterálneho alebo zadného fornixu. Pri vykonávaní interného vyšetrenia je potrebné opatrne, ale vytrvalo posunúť maternicu k pubisu: pri prítomnosti aj malého množstva krvi v rektouterinnom priestore spôsobuje napätie uterosakrálnych väzov ostrú bolesť.

Údaje z objektívneho vyšetrenia sú teda také rozmanité, že ich správna interpretácia je mimoriadne náročná aj v porovnaní s dobre zozbieranou anamnézou. Samozrejme, ak má pacientka kombináciu všetkých troch typických sťažností na potrat vajíčkovodov (oneskorená menštruácia, bolesť so zodpovedajúcou iradiáciou, tmavý špinavý vaginálny výtok) s prítomnosťou bolestivosti a príznakov podráždenia pobrušnice v podbrušku na pozadí normálnej telesnej teploty s jednostranným zväčšením prídavných vlákien, potom sa diagnóza potratového ochorenia vajíčkovodov stáva zrejmou. Takýto obraz ochorenia sa však nie vždy pozoruje. Významný počet pacientok nemá celý komplex symptómov potratového ochorenia vajíčkovodov a prítomné príznaky často postrádajú typické znaky. V tomto prípade je potrat vajíčkovodov maskovaný ako iné gynekologické a extragenitálne ochorenia: skorý potrat maternice, ovariálna apoplexia, akútny zápal prídavných vlákien, panvová peritonitída, zhoršená výživa subseróznych uzlín maternicových myómov, torzia ovariálneho nádorového pedikula, apendicitída.

Diferenciálna diagnostika potratu vajíčkovodov je založená na charakteristikách klinického priebehu uvedených ochorení a použití ďalších výskumných metód.

Príznaky začínajúceho potratu maternice pozostávajú zo sťažností na kŕče alebo nutkavú bolesť v podbrušku, jasný krvavý výtok z pošvy po oneskorení menštruácie; chýbajú príznaky vnútorného krvácania; vonkajší otvor krčka maternice je mierne otvorený; maternica zodpovedá obdobiu oneskorenia menštruácie. Stupeň anémie je primeraný vonkajšiemu krvácaniu.

Príznaky ovariálnej apoplexie a potratu vajíčkovodov majú mnoho spoločných znakov a ich diferenciálna diagnostika je pomerne zložitá.

Hlavným príznakom akútneho zápalu maternicových prídavkov, ako aj prerušeného mimomaternicového tehotenstva, je bolesť, ale charakteristika bolesti nie je rovnaká. Počas zápalového procesu sa príznak bolesti postupne zvyšuje, sprevádzaný zvýšením telesnej teploty; nie sú žiadne známky vnútorného krvácania. Nepravidelná menštruácia, často pozorovaná počas zápalového procesu, môže simulovať príznak krvavého výtoku počas potratu vajíčkovodov, ale farba krvi počas zápalu má zvyčajne jasný odtieň. Pri vaginálnom vyšetrení sa maternica zistí ako normálnej veľkosti, prídavky sú často zväčšené na oboch stranách, klenby sú vysoké.

Porušenie výživy subserózneho myómu maternice je sprevádzané bolestivým príznakom, ktorý sa vyskytuje pomerne akútne, ale bez známok vnútorného krvácania. Pri narušenom tehotenstve vajíčkovodov je potrebné odlíšiť myóm maternice od retrouterinného hematómu. Hematóm maternice spolu s vajíčkovodom a maternicou môže predstavovať jeden konglomerát, ktorý má určitú podobnosť s myómom maternice. Myóm má však jasnejšie hranice a jeho pohyblivosť je zvyčajne zachovaná.

Torzia stopky nádoru vaječníkov sa vyznačuje akútnym nástupom: bolesť v pravej alebo ľavej bedrovej oblasti, nevoľnosť, vracanie. Nie sú žiadne známky vnútorného krvácania. Môžu sa objaviť príznaky podráždenia pobrušnice. Údaje z interného vyšetrenia sú pomerne špecifické: normálna veľkosť maternice, okrúhly elastický bolestivý útvar v oblasti prídavkov, vysoké pošvové klenby, normálny pošvový výtok.

Pri apendicitíde sa bolesť objavuje v epigastrickej oblasti, potom klesá do pravej bedrovej oblasti, sprevádzaná vracaním a zvýšením telesnej teploty. Nie sú žiadne príznaky vnútorného krvácania. Nie je prítomné krvácanie z pošvy. Bolesť, napätie svalov brušnej steny, príznaky podráždenia pobrušnice v pravej bedrovej oblasti. Pri vnútornom vyšetrení sú maternica a prívesky nezmenené. Obraz bielych krviniek je pomerne charakteristický: leukocytóza, neutrofília s posunom vzorca doľava.

Mimomaternicové tehotenstvo vajíčkovodov, narušené vnútorným pretrhnutím nádoby plodu, môže prebiehať pod maskou nielen vyššie uvedených ochorení. Niekedy sú ženy neúspešne liečené terapeutmi na „cholecystitídu“ alebo skončia v nemocnici s infekčnými chorobami s „kolitídou“ alebo na urologickom oddelení s „urolitiázou“, čo potvrdzuje povesť tubálneho potratu ako jedného z najzákernejších ochorení.

Príznaky tehotenstva:

• oneskorenie menštruácie o 1-4 týždne;
• prekrvenie mliečnych žliaz;
• zmeny chuti, vône a iných pocitov charakteristických pre tehotenstvo;
• príznaky skorej gestózy (nevoľnosť, vracanie);
• pozitívne imunologické reakcie na tehotenstvo.

Poruchy menštruačného cyklu:

• špinenie krvavého výtoku z genitálneho traktu: po vynechaní menštruácie, s nástupom ďalšej menštruácie, pred nástupom ďalšej menštruácie.

Syndróm bolesti:

• jednostranné kŕče alebo neustála bolesť v podbrušku;
• náhla intenzívna bolesť v podbrušku;
• peritoneálne príznaky v dolnej časti brucha rôznej závažnosti;
• ožiarenie bolesti do konečníka, hrádze, dolnej časti chrbta.

Príznaky intraabdominálneho krvácania:

• tachykardia, znížený krvný tlak;
• otupenie perkusie v šikmých častiach brucha;
• pozitívny Kulenkampfov príznak (prítomnosť príznakov podráždenia pobrušnice pri absencii lokálneho svalového napätia v dolnej časti brucha);
• Príznak „hračky s pohárom“ (v horizontálnej polohe má pacient pozitívny bilaterálny „phrenicus príznak“, vo vertikálnej polohe - závraty, strata vedomia);
• zníženie hladiny hemoglobínu, červených krviniek a hematokritu.

Príznaky celkového zdravotného problému:

• slabosť, závraty, krátkodobá strata vedomia;
• nevoľnosť, jednorazové reflexné vracanie;
• plynatosť, jednorazová riedka stolica.

Údaje z gynekologického vyšetrenia

1. Cyanotické sfarbenie sliznice vagíny a krčka maternice.
2. Veľkosť maternice je menšia ako očakávaný gestačný vek.
3. Jednostranné zväčšenie a bolestivosť maternicových príveskov.
4. Previsnuté vaginálne klenby.
5. „Douglasov plač“ je ostrá bolesť pri pohybe krčka maternice.
6. Pozitívny Promptovov príznak (bolesť pri pohybe krčka maternice v kombinácii s bezbolestným digitálním vyšetrením konečníka).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]