Abnormality maternice ako príčina obvyklých potratov

U väčšiny žien s reprodukčnou dysfunkciou sú malformácie maternice kombinované s hormonálnymi poruchami so vznikom neúplnej luteálnej fázy cyklu. To môže byť spôsobené účinkom rovnakého škodlivého faktora, ktorý viedol k malformáciám maternice, na pohlavné žľazy. Mechanizmus ukončenia tehotenstva s malformáciami maternice je spojený s poruchami v procese implantácie oplodneného vajíčka, nedostatočným vývojom endometria v dôsledku nedostatočnej vaskularizácie orgánu, úzkymi priestorovými vzťahmi a funkčnými vlastnosťami myometria.

Malformácie maternice

Malformácie maternice zohrávajú hlavnú úlohu v etiológii habituálnych potratov, najmä pri ukončení tehotenstva v druhom a treťom trimestri. Frekvencia malformácií maternice v populácii je iba 0,5 – 0,6 %. U žien trpiacich habituálnymi potratmi je frekvencia anomálií maternice podľa rôznych autorov od 10 do 15 %.

Frekvencia výskytu defektov maternice u pacientok vyšetrených v klinikách Centra v dôsledku habituálneho potratu je v rôznych rokoch 10,8 – 14,3 %. Väčšina výskumníkov vidí príčiny reprodukčnej dysfunkcie v anatomickej a fyziologickej menejcennosti maternice, sprievodnej isthmicko-cervikálnej insuficiencii a nedostatočnej luteálnej fáze cyklu.

Pôvod rôznych malformácií maternice závisí od štádia embryogenézy, v ktorom pôsobil teratogénny faktor alebo sa prejavili dedičné vlastnosti. Základy pohlavných orgánov sa u ľudí objavujú približne na konci 1. mesiaca embryonálneho vývoja. Paramezonefrózne (Müllerove) vývody, z ktorých sa tvorí maternica, vajcovody a proximálna časť vagíny, sa kladú súčasne na oboch stranách mezodermu v 4. až 6. týždni vnútromaternicového vývoja. Postupne sa paramezonefrózne vývody približujú, ich stredné časti sú umiestnené šikmo a spájajú sa so svojimi distálnymi časťami do nepárového kanála. Z zlúčených častí týchto vývodov sa tvorí maternica a proximálna časť vagíny a z nezlúčených častí sa tvoria vajcovody. Pod vplyvom nepriaznivých faktorov počas embryogenézy sa splynutie vývodov narúša, čo má za následok rôzne anomálie maternice. Príčiny nepriaznivých účinkov na vývoj pohlavných orgánov sú rôzne: hypertermia, infekcie, ionizujúce žiarenie, komplikácie tehotenstva a nemožno vylúčiť ani dedičnú príčinu malformácií maternice. Literatúra poukazuje na účinok lieku dietylstilbestrol užívaného in utero matkou na udržanie tehotenstva. Tento liek spôsobuje malformácie maternice: maternica v tvare T, tenké stočené vajíčkovody, absenciu vaginálnych klenieb atď. Závažnosť malformácií maternice závisí od dávky a trvania užívania lieku. Iné príčiny malformácií nie sú presne známe.

Malformácie ženských pohlavných orgánov sa často kombinujú s malformáciami močového systému (napríklad pri jednorohej maternici často chýba oblička na strane chýbajúceho rohu), pretože tieto systémy sa vyznačujú spoločnou ontogenézou. V prípade potratu sú najbežnejšími typmi malformácií maternice: vnútromaternicové septa (zvyčajne neúplné, menej často úplné), dvojrohá, sedlovitá, jednorohá, dvojitá maternica. Závažnejšie formy malformácií maternice (rudimentárna, dvojrohá s rudimentárnym rohom) sa pozorujú veľmi zriedkavo. Tieto formy malformácií sa vyznačujú skôr neplodnosťou ako potratom.

Navrhuje sa nasledujúca klasifikácia malformácií maternice pozorovaných u žien s potratom.

• Typ I - agenéza alebo hypoplázia;
• Typ II - jednorožcová maternica;
• Typ III - dvojitá maternica;
• Typ IV - dvojrohá maternica;
• Typ V - vnútromaternicová priehradka;
• Typ VI - po intrauterinnej expozícii dietylstilbestrolu.

Okrem toho sa uvádza, že pri vnútromaternicovej priehradke sa tehotenstvo často stratí v prvom trimestri kvôli zlyhaniu placentácie a iné vývojové chyby najčastejšie vedú k ukončeniu tehotenstva v druhom a treťom trimestri.

Genitálny infantilizmus

Ukončenie tehotenstva môže byť často spôsobené hypopláziou maternice v dôsledku genitálneho infantilizmu, čo je špecifický prejav zložitého patologického procesu. Je charakterizovaný nedostatočným vývojom pohlavných orgánov a rôznymi poruchami v systéme hypotalamus-hypofýza-vaječníky-maternica.

Patogenéza genitálneho infantilizmu je zložitá a nie je úplne objasnená. Sexuálny infantilizmus je spojený s veľkým počtom komplikácií (poruchy menštruačného cyklu, sexuálneho života a reprodukčnej funkcie). Podľa väčšiny výskumníkov je nedostatočný vývoj reprodukčného systému spôsobený nedostatkom pohlavných hormónov. Poruchy menštruačného cyklu sa pozorujú u 53 % žien s hypopláziou maternice a hypofunkcia vaječníkov sa zisťuje počas vyšetrenia pomocou funkčných diagnostických testov.

Infantilná maternica sa tvorí v detstve a môže byť spôsobená zápalovými ochoreniami prekonanými v detstve, v období pred a po puberte, poruchami nervovej a endokrinnej regulácie maternice a zmenami v lokálnom metabolizme tkanív. Pri štúdiu reprodukčnej funkcie a charakteristík priebehu tehotenstva u žien s genitálnym infantilizmom sa zistilo, že pacientky s potratom majú spravidla normálne antropometrické údaje a dobre definované sekundárne pohlavné znaky. U všetkých žien sa zistila infantilná maternica (hypoplastická maternica, dlhý krčok maternice), čo bolo potvrdené klinickými údajmi, hysterosalingografickými metódami a ultrazvukovými údajmi.

Podľa výskumných údajov sa pri vyšetrení žien s genitálnym infantilizmom pomocou funkčných diagnostických testov počas 3-4 menštruačných cyklov zistil u všetkých žien dvojfázový menštruačný cyklus s neúplnou luteálnou fázou. Počas hormonálneho vyšetrenia hladiny hormónov zodpovedali výkyvom charakteristickým pre normálny menštruačný cyklus.

Rozdiel medzi hladinou hormónov v krvnej plazme a testami funkčnej diagnostiky nám umožnil predpokladať prítomnosť nedostatočnej tkanivovej odpovede na hormóny produkované vaječníkmi. Stanovenie hladín recepcie v endometriu umožnilo tento predpoklad potvrdiť. Bol zistený pokles obsahu estradiolu v cytozole a jadrách buniek, počet cytoplazmatických a jadrových receptorov, a preto bola klinicky stanovená ovariálna hypofunkcia.

V tejto nozologickej forme je však správnejšie hovoriť nie o hypofunkcii vaječníkov, ale o nedostatočnosti alebo menejcennosti endometria. V mechanizme ukončenia tehotenstva pri genitálnom infantilizme je vedúcim faktorom maternicový faktor: nedostatočná príprava endometria na implantáciu v dôsledku nedostatočnosti receptorového spojenia endometria, zvýšená dráždivosť myometria infantilnej maternice, úzke priestorové vzťahy.

Hrozba potratu sa pozoruje vo všetkých štádiách tehotenstva u žien s genitálnym infantilizmom, ako aj u žien s malformáciami maternice. V druhom trimestri tehotenstva je najčastejšou komplikáciou isthmicko-cervikálna insuficiencia. V neskorších štádiách sa často vyvíja mierna dráždivosť maternice, zvýšený tonus a placentárna insuficiencia. Na pozadí genitálneho infantilizmu a malformácií maternice sa často prejavujú nepriaznivé účinky iných faktorov spontánneho potratu.

Cervikálna insuficiencia a potrat

V štruktúre potratov v druhom trimestri tehotenstva predstavuje isthmicko-cervikálna insuficiencia 40 % a v treťom trimestri tehotenstva sa isthmicko-cervikálna insuficiencia vyskytuje v každom treťom prípade predčasného pôrodu. Cervikálna insuficiencia je spôsobená štrukturálnymi a funkčnými zmenami v isthmickom úseku maternice, ktorého veľkosť závisí od cyklických zmien v tele ženy. Pri dvojfázovom menštruačnom cykle sa teda v 1. fáze zaznamenáva zvýšenie tonusu svalov maternice a následne rozšírenie isthmického úseku a v 2. fáze zníženie tonusu maternice a zúženie jej isthmického úseku.

Rozlišuje sa organická a funkčná isthmicko-cervikálna insuficiencia. Organická, alebo posttraumatická, alebo sekundárna isthmicko-cervikálna insuficiencia vzniká v dôsledku predchádzajúcej kyretáže dutiny maternice, sprevádzanej predbežným mechanickým rozšírením krčka maternice, ako aj patologických pôrodov, vrátane použitia menších pôrodníckych operácií, ktoré viedli k hlbokým ruptúram krčka maternice.

Patogenéza funkčnej isthmicko-cervikálnej insuficiencie nebola dostatočne študovaná. Určitú úlohu v jej vývoji zohráva podráždenie alfa- a inhibícia beta- adrenoreceptorov. Citlivosť alfa- receptorov sa zvyšuje s hyperestrogéniou a beta- receptorov so zvýšením koncentrácie progesterónu. Aktivácia alfa- receptorov vedie ku kontrakcii krčka maternice a rozšíreniu isthmu, opačná situácia sa pozoruje pri aktivácii beta- receptorov. Funkčná isthmicko-cervikálna insuficiencia sa preto vyskytuje pri endokrinných poruchách. Pri hyperandrogénnom vývoji sa funkčná isthmicko-cervikálna insuficiencia vyskytuje u každej tretej pacientky. Okrem toho sa funkčná isthmicko-cervikálna insuficiencia môže vyskytnúť v dôsledku porušenia proporcionálneho vzťahu medzi svalovým tkanivom, ktorého obsah sa zvyšuje na 50 % (s normou 15 %), čo vedie k skorému zmäknutiu krčka maternice a spojivového tkaniva, ako aj k zmenám v reakcii štrukturálnych prvkov krčka maternice na neurohumorálne podnety.

Vrodená isthmicko-cervikálna insuficiencia sa veľmi často pozoruje u žien s genitálnym infantilizmom a malformáciami maternice.

Diagnóza isthmicko-cervikálnej insuficiencie je založená na klinických, anamnestických, inštrumentálnych a laboratórnych údajoch. Voľným zavedením dilatátora Hegar č. 6 do krčka maternice v sekrečnej fáze menštruačného cyklu sa stanoví diagnóza isthmicko-cervikálnej insuficiencie. Jednou z bežne používaných diagnostických metód je rádiografia, ktorá sa vykonáva 18. – 20. deň cyklu. V tomto prípade je u žien s isthmicko-cervikálnou insuficienciou priemerná šírka isthmu 6,09 mm, pričom norma je 2,63 mm. Treba poznamenať, že presná diagnóza isthmicko-cervikálnej insuficiencie je podľa viacerých autorov možná iba počas tehotenstva, pretože v tomto prípade existujú objektívne podmienky pre funkčné posúdenie stavu krčka maternice a jeho isthmického úseku.

Mechanizmus ukončenia tehotenstva pri isthmicko-cervikálnej insuficiencii, bez ohľadu na jej povahu, spočíva v tom, že v dôsledku skrátenia a zmäkčenia krčka maternice, otvorenia vnútorného ústia a krčka maternice nemá oplodnené vajíčko oporu v dolnom segmente maternice. So zvyšujúcim sa vnútromaternicovým tlakom s vývojom tehotenstva dochádza k vyčnievaniu plodových obalov do rozšíreného krčka maternice, ich infikovaniu a otváraniu. Infekčná patológia zohráva významnú úlohu v patogenéze predčasného ukončenia tehotenstva pri isthmicko-cervikálnej insuficiencii. V tomto prípade je mechanizmus ukončenia tehotenstva rovnaký pre organickú aj funkčnú isthmicko-cervikálnu insuficienciu.

Infekcia dolného pólu amniotického vaku vzostupnou cestou sa môže stať „produkujúcou“ príčinou predčasného ukončenia tehotenstva: metabolity zápalového procesu majú cytotoxický účinok na trofoblast, spôsobujú odlúčenie choriónu (placenty) a v druhej polovici tehotenstva ovplyvňujú patogenetické mechanizmy, ktoré zvyšujú dráždivosť maternice, čo vedie k nástupu pôrodu a predčasnému ukončeniu. Dá sa povedať, že pri isthmicko-cervikálnej insuficiencii sa vytvárajú priaznivé podmienky pre vzostupnú infekciu, v dôsledku čoho je potenciálne riziko intrauterinnej infekcie u tehotných žien trpiacich cervikálnou insuficienciou pomerne vysoké.

Myómy maternice

Mnoho žien s myómom maternice má normálnu reprodukčnú funkciu, tehotenstvo a pôrod prebiehajú bez komplikácií. Mnohí výskumníci však poznamenávajú, že hrozba potratu sa pozoruje u 30 – 75 % pacientok s myómom maternice. Podľa výskumu bol u 15 % žien myóm maternice príčinou ukončenia tehotenstva.

U žien s myómom maternice môže dôjsť k ukončeniu tehotenstva, ak je veľkosť maternice a umiestnenie uzlín nepriaznivé pre priebeh tehotenstva. Obzvlášť nepriaznivé podmienky pre vývoj tehotenstva vznikajú pri intermuskulárnej a submukóznej lokalizácii uzlín. Submukózny myóm najčastejšie komplikuje priebeh tehotenstva v prvom trimestri. Veľké intermuskulárne myómy môžu deformovať dutinu maternice a vytvárať nepriaznivé podmienky pre jeho pokračovanie. Veľký význam má umiestnenie myómových uzlín a lokalizácia placenty vo vzťahu k nádorovým uzlinám. Najnepriaznivejším variantom je, keď k placentácii dochádza v oblasti dolného segmentu a na myómových uzlinách.

Hormonálne poruchy u pacientok s myómom maternice sú rovnako dôležité pri vzniku potratu. Niektorí vedci sa preto domnievajú, že myóm maternice je sprevádzaný absolútnym alebo relatívnym nedostatkom progesterónu, ktorý môže byť jedným z faktorov prispievajúcich k spontánnemu ukončeniu tehotenstva.

Predčasné ukončenie tehotenstva môže byť spôsobené vysokou bioelektrickou aktivitou myometria a zvýšenou enzymatickou aktivitou kontraktilného komplexu maternice.

Hrozba ukončenia tehotenstva je často spôsobená narušením výživy myómových uzlín, vznikom opuchu alebo nekrózou uzliny. Počas tehotenstva môžu myómové uzliny podliehať zmenám. Mnohí výskumníci poznamenávajú, že tehotenstvo je spojené so zväčšením nádoru, myóm zmäkčuje a stáva sa mobilnejším. Iní sa domnievajú, že nádor sa zväčšuje v dôsledku zvýšenej vaskularizácie maternice, dilatácie krvných a lymfatických ciev, čo vedie k stagnácii lymfy a krvi.

Pri rozhodovaní o zachovaní tehotenstva u pacientok s myómom maternice je potrebný individuálny prístup. Je potrebné zohľadniť vek, trvanie ochorenia, dedičné údaje a prítomnosť sprievodnej extragenitálnej patológie.

Myóm maternice sa často kombinuje s endometriózou. Podľa výskumov sa takáto kombinácia pozoruje u 80 – 85 % pacientok s myómom maternice. Endometrióza má nepriaznivý vplyv na priebeh a výsledok tehotenstva, často sa pozorujú spontánne potraty a predčasné pôrody. Iné štúdie nepreukázali žiadnu súvislosť medzi frekvenciou spontánnych ukončení tehotenstva a prítomnosťou endometriózy a liečba endometriózy, ktorá znižuje výskyt neplodnosti, neznižuje výskyt potratov. Avšak podľa našich údajov prítomnosť endometriózy aj po hormonálnej a/alebo chirurgickej liečbe komplikuje priebeh tehotenstva, či už u pacientok s anamnézou neplodnosti alebo s habituálnym potratom. Zdá sa, že zvláštnosti hormonálnych zmien, pravdepodobne autoimunitná povaha tejto patológie, vedú ku komplikovanému priebehu tehotenstva vo všetkých jeho štádiách.

Vnútromaternicové zrasty

Vnútromaternicové zrasty vytvorené po inštrumentálnych zákrokoch alebo endometritíde sú rádiologicky diagnostikované u 13,2 % žien vyšetrených na habituálny potrat v našej klinike.

Klinické prejavy syndrómu vnútromaternicových adhézií závisia od stupňa poškodenia endometria adhéziami, ich lokalizácie a trvania ochorenia. Po vzniku vnútromaternicových adhézií si iba 18,3 % pacientok udrží dvojfázový menštruačný cyklus; väčšina žien má neúplnú luteálnu fázu rôznej závažnosti, čo je typické pre pacientky s habituálnym potratom.

Treba poznamenať, že ak je bazálna vrstva endometria poškodená a objavia sa jazvy, je takmer nemožné ju obnoviť, preto sa pri veľkých adhéziách môže vyvinúť pretrvávajúca neplodnosť.