Pôrodnícka taktika v manažmente predčasného pôrodu

Problém ochrany zdravia matiek a detí sa považuje za dôležitú súčasť zdravotnej starostlivosti, ktorá má prvoradý význam pre formovanie zdravej generácie ľudí od najranejšieho obdobia ich života. Predčasný pôrod je jednou z najdôležitejších otázok tohto problému. Relevantnosť predčasného pôrodu je spôsobená tým, že určuje úroveň perinatálnej morbidity a mortality.

Predčasne narodené deti predstavujú 60 – 70 % úmrtnosti v ranom štádiu novorodencov a 65 – 75 % úmrtnosti dojčiat; mŕtvo narodené deti sa pri predčasných pôrodoch pozorujú 8 – 13-krát častejšie ako pri donosených deťoch.

Perinatálna úmrtnosť predčasne narodených detí je 33-krát vyššia ako u donosených detí.

Problém predčasných pôrodov má aj psychosociálny aspekt, keďže narodenie postihnutého dieťaťa, jeho choroba alebo smrť je ťažkou psychickou traumou. Ženy, ktoré stratili deti, pociťujú strach o výsledok ďalšieho tehotenstva, pocit vlastnej viny, čo v konečnom dôsledku vedie k citeľnému zníženiu ich životnej aktivity, konfliktom v rodine a často aj k odmietnutiu tehotenstva. V tomto ohľade má problém predčasných pôrodov nielen lekársky, ale aj veľký spoločenský význam.

V našej krajine sa za predčasný pôrod považuje pôrod, ku ktorému dôjde medzi 28. a 37. týždňom tehotenstva; hmotnosť plodu je 1000 g. Podľa odporúčaní WHO sa perinatálna úmrtnosť zaznamenáva od 22. týždňa tehotenstva s hmotnosťou plodu 500 g alebo viac.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Rizikové faktory predčasného pôrodu

Na základe klinickej a klinicko-laboratórnej analýzy výsledku predčasného pôrodu pre matku a plod u 1000 tehotných žien sme zistili, že rizikové faktory predčasného pôrodu sú sociodemografické: neuspokojený rodinný život, nízke sociálne postavenie, nízky vek; a zdravotné: každá tretia žena s predčasným pôrodom je prvorodička, medzi rizikové faktory patria predchádzajúce potraty, predčasné pôrody, spontánne potraty, infekcie močových ciest, zápalové ochorenia pohlavných orgánov. Dôležitú úlohu pri výskyte predčasného pôrodu zohráva komplikovaný priebeh tohto tehotenstva, v štruktúre komplikácií prevažuje hrozba ukončenia tehotenstva. Osobitné miesto majú infekcie prekonané počas tehotenstva (ARI a iné vírusové infekcie). Tieto faktory však nepredpovedajú výsledok predčasného pôrodu pre plod.

Medzi rizikové faktory perinatálnej morbidity a mortality pri predčasnom pôrode patrí gestačný vek a hmotnosť plodu a charakteristiky samotného priebehu predčasného pôrodu. Medzi tieto faktory patrí abnormálna poloha a predloženie plodu vrátane predloženia panvovým koncom, odlúčenie normálne alebo nízko položenej placenty, rýchly alebo precipitný pôrod, ktorý zvyšuje riziko perinatálnej mortality 5-násobne v porovnaní s nekomplikovaným predčasným pôrodom pri hlavovom predložení. Predčasné pretrhnutie membrán prispieva k rozvoju predčasného pôrodu v 25 – 38 % prípadov.

Podpora liekmi pri predčasnom pôrode

V súčasnosti sa v boji proti hrozivým predčasným pôrodom dosiahli určité úspechy vďaka používaniu liekov v pôrodníckej praxi, ktoré potláčajú kontraktilnú aktivitu maternice. V moderných podmienkach sa najpoužívanejšie používajú beta-mimetiká alebo tokolytiká, skupina látok, ktoré špecificky pôsobia na beta-receptory a spôsobujú relaxáciu maternice.

Tokolytické lieky môžu spôsobiť vedľajšie účinky a komplikácie: palpitácie, znížený krvný tlak (najmä diastolický), potenie, tremor, úzkosť (agitácia), nevoľnosť, vracanie, zimnica, bolesť hlavy, plynatosť. Vedľajšie účinky a komplikácie sú zvyčajne spojené s predávkovaním liekom a veľmi zriedkavo s jeho intoleranciou. Preto je na terapeutické účely potrebné znížiť dávku alebo prestať podávať tokolytiká. Pri liečbe beta-mimetikami je potrebné sledovať srdcovú frekvenciu, krvný tlak a hladinu cukru v krvi. Na elimináciu vedľajších účinkov beta-mimetík sa kombinujú s fenoptínom 0,04 (1 tableta) 3-4-krát denne. Tento liek, ktorý je antagonistom vápnika, nielenže odstraňuje vedľajšie účinky beta-mimetík, ale tiež znižuje kontraktilnú aktivitu maternice, čím sa zvyšuje ich účinok. Zníženie dávky liekov možno dosiahnuť kombináciou liekovej terapie s fyzioterapiou - magnéziovou elektroforézou so sínusovým modulovaným prúdom (SMC). Medzi modernými beta-mimetikami púta pozornosť domáci liek Salgim. Zvláštnosťou tohto lieku je, že beta častica sa nachádza na molekule kyseliny jantárovej, dôležitej zložky „dýchania“ bunky. Preto sa pri užívaní Salgimu vyskytuje menej vedľajších účinkov ako pri iných beta-mimetíkach a účinnosť terapeutického účinku je rovnaká. Účinnosť beta-mimetík je 86 %.

V prípade hrozby potratu, ktorá sa prejavuje zvýšeným tonusom maternice, bola vyvinutá schéma použitia indometacínu, inhibítora syntézy prostaglandínov. Indometacín sa predpisuje v dávke 200 mg denne v tabletách alebo čapíkoch prvý deň, 50 mg 4-krát v tabletách (v čapíkoch 100 mg 2-krát), 2-3 dni, 10 mg každých 8 hodín, 4-6 dní, 50 mg každých 12 hodín, 7-8 dní, 50 mg na noc. Celková dávka by nemala prekročiť 1000 mg. Trvanie liečby je 5-9 dní. Kontraindikácie pre použitie indometacínu sú gastrointestinálne ochorenia, bronchiálna astma. Inhibícia kontraktility maternice začína 2-3 hodiny po užití lieku a prejavuje sa znížením tonusu, postupným znižovaním amplitúdy kontrakcií. Úplná normalizácia maternice nastáva 3-4 dni po začatí liečby. Účinnosť indometacínu je 72 %.

Liek v uvedených dávkach nemá negatívny vplyv na plod. Účinnosť indometacínu závisí od gestačného veku a závažnosti zmien na krčku maternice. Ak je hrozba potratu v štádiu, keď je krčok maternice skrátený alebo vyhladený, indometacín je menej účinný ako beta-mimetiká. Ak je kontraktilná aktivita maternice charakterizovaná vysokým maternicovým tonusom a krčok maternice je zachovaný, potom účinnosť indometacínu nie je nižšia ako u beta-mimetík. Vedľajšie účinky indometacínu sú menej výrazné ako vedľajšie účinky beta-mimetík a môžu sa prejaviť vo forme bolesti hlavy, alergickej vyrážky, bolesti v gastrointestinálnom trakte.

Na upevnenie účinku sa odporúča použiť kombináciu indometacínu s elektroforézou s horčíkom (SMT).

Terapia hroziacich potratov a predčasných pôrodov intravenóznou kvapkovou infúziou 2% roztoku síranu horečnatého v dávke 200 ml sa vykonáva počas 1 hodiny v 5-7-dňovej liečebnej kúre. Tokolytická terapia síranom horečnatým nemá negatívny vplyv na plod, znižuje krvný tlak matky, zvyšuje diurézu a má priaznivý sedatívny účinok. Účinnosť je však nižšia ako pri beta-mimetikách a indometacíne a je 67 %.

Na liečbu hrozivého predčasného pôrodu je potrebné použiť viac neliekových a fyzioterapeutických prostriedkov na ovplyvňovanie svalov maternice. Vykonáva sa elektrorelaxácia maternice.

V prípade hrozby predčasného pôrodu je neoddeliteľnou súčasťou terapie prevencia syndrómu respiračnej tiesne u novorodencov predpisovaním glukokortikoidných liekov tehotnej žene.

Pod vplyvom glukokortikoidov podávaných tehotnej žene alebo priamo plodu sa pozoruje rýchlejšie dozrievanie pľúc, pretože dochádza k zrýchlenej syntéze povrchovo aktívnej látky.

Tehotným ženám sa predpisuje 8 – 12 mg dexametazónu na jednu liečebnú kúru (4 mg 2-krát denne intramuskulárne počas 2 – 3 dní alebo v tabletách po 2 mg 4-krát prvý deň, 2 mg 3-krát druhý deň, 2 mg 2-krát tretí deň). Predpísanie dexametazónu na urýchlenie dozrievania pľúc plodu má zmysel, keď terapia zameraná na udržanie tehotenstva neprináša stabilný účinok a predčasný pôrod sa objaví po 2 – 3 dňoch. Keďže nie je vždy možné predpovedať úspešnosť terapie pri predčasnom pôrode, kortikosteroidy by sa mali predpisovať všetkým tehotným ženám, ktorým sa podávajú tokolytiká. Kontraindikácie pre liečbu glukokortikoidmi sú: žalúdočný a dvanástnikový vred (možno použiť intramuskulárnu cestu podania), obehové zlyhanie III. štádia, endokarditída, nefritída, aktívna tuberkulóza, závažné formy diabetu, osteoporóza, závažná forma nefropatie.

V prípade kombinovanej liečby beta-mimetikami a glukokortikoidmi v prípade ich intolerancie alebo predávkovania boli popísané prípady vzniku pľúcno-kardiálnej insuficiencie s pľúcnym edémom. Na prevenciu týchto závažných komplikácií je potrebná prísna kontrola stavu tehotnej ženy a všetkých hemodynamických parametrov.

Prevencia syndrómu respiračnej tiesne má zmysel v 28. – 33. týždni tehotenstva. V skorších štádiách tehotenstva si prenatálne dozrievanie pľúc vyžaduje dlhšie užívanie lieku. Hoci opakované kúry glukokortikoidov nie sú veľmi účinné. V prípadoch, keď nie je možné predĺžiť tehotenstvo, je potrebné na liečbu syndrómu respiračnej tiesne u novorodenca použiť surfaktant. Prenatálna prevencia syndrómu respiračnej tiesne pomocou surfaktantu podávaného do amnionu je zvyčajne neúčinná. Po 34. týždni tehotenstva už majú pľúca plodu dostatok surfaktantu a prevencia syndrómu respiračnej tiesne prakticky nie je potrebná.

Aby sa znížila pôrodná trauma počas obdobia vypudenia dieťaťa, dávka sa poskytuje bez ochrany hrádze. Pôrodná asistentka alebo lekár, ktorý dieťa rodí, vloží prsty do vagíny a natiahnutím vulválneho kruhu uľahčí pôrod hlavičky plodu. U rodiacich žien s vysoko rigidným alebo jazvovým hrádzom je nevyhnutná disekcia hrádze, aby sa uľahčila erupcia hlavičky plodu.

Dieťa sa prijíma na špeciálnom stojane, na úrovni hrádze matky. Dieťa sa nemá dvíhať ani spúšťať pod úroveň maternice, aby sa u novorodenca nevytvorila hyper- alebo hypovolémia, ktorá môže spôsobiť ťažkosti v jeho srdcovej činnosti. Dieťa sa musí prijať v teplých plienkach. Je vhodné ho oddeliť od matky do prvej minúty po narodení a v prípade potreby začať s resuscitačnými opatreniami (opatrne, jemne, najlepšie v inkubátore). U predčasne narodených detí je kontraindikované podávanie liekov - stimulantov dýchania (lobedín hydrochlorid, kofeín), pretože môžu spôsobiť kŕče.

Prevencia krvácania v období po pôrode a v ranom popôrodnom období sa vykonáva štandardnou metódou (intravenózne podanie metylergometrínu alebo oxytocínu).

Klinické prejavy rýchleho predčasného pôrodu sú časté, bolestivé, predĺžené kontrakcie. Kontraktilná aktivita maternice počas rýchleho predčasného pôrodu alebo pôrodu komplikovaného nadmerne silným pôrodom sa vyznačuje množstvom znakov: zvýšenie rýchlosti dilatácie krčka maternice presahujúce 0,8-1 cm/hodinu v latentnej fáze a 2,5-3 cm/hodinu v aktívnej fáze pôrodu, frekvencia kontrakcií 5 alebo viac za 10 minút, intenzita kontrakcií je viac ako 5 kPa, aktivita maternice v alexandrijských jednotkách je 2100 AU v latentnej fáze a 2430 AU v aktívnej fáze pôrodu.

Na predpovedanie rýchleho predčasného pôrodu sa pri prijatí pacientok zaznamenávajú tokogramy počas 10 – 20 minút na posúdenie frekvencie kontrakcií, ich intenzity a po 1 hodine sa vykoná opakované vaginálne vyšetrenie na posúdenie rýchlosti dilatácie krčka maternice. Ak parametre na posúdenie kontraktility maternice a dynamiky dilatácie krčka maternice zodpovedajú vyššie uvedeným kritériám, možno očakávať rýchly alebo náhle pôrodné trápenie.

Korekcia kontraktilnej dysfunkcie počas rýchleho predčasného pôrodu sa vykonáva intravenóznym kvapkovým podaním partusisténu (0,5 mg partusisténu v 250 – 300 ml 0,9 % fyziologického roztoku chloridu sodného).

Na predbežné posúdenie odpovede maternice na podanie lieku sa počas prvých 10 minút podáva partusisten v dávke 0,8 mcg/min (10 kvapiek za 1 minútu).

Pri nekoordinovanom pôrode je táto dávka dostatočná na jeho normalizáciu. Pri nadmerne aktívnom pôrode, rýchlom pôrode sa dávka partusistenu zvyšuje na 1,2-3,0 mcg/min, teda až na 40 kvapiek za minútu, aby sa potlačila nadmerne vysoká aktivita maternice, pričom kontraktilná aktivita maternice sa v priemere po 10 minútach znižuje. Potom sa rýchlosť podávania lieku postupne znižuje, až kým sa na monitore neobjavia pravidelné kontrakcie s frekvenciou 3-4 kontrakcie za 10 minút. Tokolýza pokračuje najmenej 2-3 hodiny za neustáleho hysterografického monitorovania, pretože po rýchlom vysadení lieku sa často opäť objavia nekoordinované kontrakcie alebo hyperaktivita maternice. Počas podávania lieku je potrebné neustále sledovať pulz a krvný tlak.

Tokolýza sa zastaví, keď sa krčok maternice otvorí na 8-9 cm, teda 30-40 minút pred očakávaným pôrodom. V období po pôrode a v ranom popôrodnom období sa má krvácaniu predchádzať podaním metylergometrínu 1,0 alebo oxytocínu 5 U v 300 ml fyziologického roztoku.

Počas pôrodu sa stav plodu hodnotí na základe dynamického vyšetrenia kardiogramu. Pri podávaní tokolytík rýchlosťou 40 kvapiek za minútu (1,2-3 mcg/min) sa u plodu prejavuje zvýšenie bazálnej srdcovej frekvencie - až na 160-170 úderov za minútu s ojedinelými zrýchleniami, čo možno vysvetliť reakciou plodu na podanie veľkých dávok tokolytík; zníženie dávky podávaného lieku viedlo k normalizácii srdcovej frekvencie plodu. Pri hrozivej hypoxii však podávanie malých dávok partusisténu viedlo k normalizácii srdcovej frekvencie. V použitých dávkach nemá partusistén negatívny vplyv na stav plodu a novorodenca.

Zvládnutie rýchleho predčasného pôrodu pod rúškom tokolytík pomáha znížiť rýchlosť dilatácie krčka maternice a hladší priebeh pôrodu, normalizovať kontraktilnú aktivitu maternice, čo sa prejavuje znížením frekvencie kontrakcií, zvýšením prestávok medzi kontrakciami, znížením ich intenzity a absenciou spoľahlivého zníženia trvania kontrakcií.

Intravenózne podanie partusisténu alebo iných tokolytík pod kontrolou externej tokografie je účinným prostriedkom na prevenciu a korekciu porúch pôrodu pri predčasných pôrodoch, čo vytvára základ pre prevenciu traumy predčasne narodeného plodu a tým znižuje perinatálne straty.

Ak sa v druhej fáze pôrodu objaví slabosť pôrodných nôh, možno použiť endonazálne podanie oxytocínu. Na to sa liek odoberie z ampulky s oxytocínom obsahujúcej 5 U oxytocínu pipetou a podáva sa v dávke 1-2 kvapky do každej polovice nosa po 20 minútach.

Použitie Krestellerovej metódy, vákuového extraktora u predčasne narodených plodov je kontraindikované. Použitie pôrodníckych klieští je možné v tehotenstve 34. – 37. týždňa.

V prípade predloženia plodu panvovým koncom by sa mala manuálna asistencia poskytovať veľmi opatrne s použitím techník klasickej asistencie. Použitie Tsovyanovovej metódy sa neodporúča v prípade čistého predloženia panvovým koncom u extrémne predčasne narodených detí kvôli ľahkej zraniteľnosti predčasne narodeného dieťaťa (riziko krvácania do krčnej miechy).

Otázka cisárskeho rezu v prípade predčasného tehotenstva sa rozhoduje individuálne. V súčasnosti sa cisársky rez do 34. týždňa tehotenstva vykonáva z vitálnych indikácií zo strany matky. V záujme plodu v týchto tehotenských obdobiach môže byť otázka chirurgického zákroku nastolená v prípade komplikovaného priebehu pôrodu v panvovej predložke, v prípade priečnej, šikmej polohy plodu u žien so zaťaženou pôrodníckou anamnézou (neplodnosť, potrat) za prítomnosti intenzívnej neonatálnej starostlivosti. V prípade nevyhnutnosti chirurgického pôrodu s nerozvinutým dolným segmentom maternice je lepšie použiť pozdĺžny G rez na maternici, pretože extrakcia plodu priečnym rezom môže byť náročná. Jednou z najčastejších komplikácií predčasného pôrodu je predčasné pretrhnutie membrán (PRROM), ktoré sa pozoruje u 38 – 51 % žien s predčasným pôrodom. Možnosť infekcie PRROM má rozhodujúci vplyv na priebeh tehotenstva. Riziko infekcie plodu PROM je vyššie ako u matky, čo je pochopiteľné z hľadiska nezrelých obranných mechanizmov u plodu. V súčasnosti sa pri predčasnom tehotenstve a PROM dodržiava expectančná taktika s monitorovaním možnej infekcie. Expectančná taktika je výhodnejšia, čím kratšie je obdobie tehotenstva, pretože so zvyšujúcim sa bezvodým intervalom sa pozoruje rýchlejšie dozrievanie fetálneho pľúcneho surfaktantu a pokles výskytu ochorenia hyalínovej membrány.

Je potrebné sledovať zdravotný stav matky a plodu: merať obvod brucha a výšku fundusu maternice, sledovať množstvo a kvalitu unikajúcej plodovej vody, merať pulz, telesnú teplotu a srdcovú frekvenciu plodu každé 4 hodiny. Každých 12 hodín stanoviť počet leukocytov a ak sa leukocytóza zvýši, skontrolovať počet leukocytov. Každých päť dní sa odoberajú kultivačné a sterové testy z krčka maternice. Ak je k dispozícii imunologické laboratórium, možno použiť citlivejšie testy na detekciu začínajúcej infekcie: posúdenie T-bunkovej väzby imunity, výskyt C-reaktívneho proteínu a spontánny nitromodrý tetrazoliový (NBT) test.

V súčasnosti sú najinformatívnejšími testami na výskyt infekcie u plodu stanovenie hladín prozápalových cytokínov v periférnej krvi alebo il-6 v hliene krčka maternice, ktoré sa zvyšujú 2 – 5 týždňov pred predčasným pôrodom. Stanovenie fibronektínu má tiež prognostický význam. Ak je hladina fibronektínu vo výtoku z krčka maternice počas predčasného pretrhnutia membrán vyššia ako 27 %, naznačuje to vnútromaternicovú infekciu.

V prípade PRROM je potrebné rozhodnúť o použití tokolytickej terapie, prevencii syndrómu tiesne glukokortikoidmi a použití antibiotík.

Tokolytická liečba môže byť predpísaná tehotnej žene s PROM v prípade hroziaceho a začínajúceho predčasného pôrodu, aby sa zabránilo syndrómu respiračnej tiesne počas 48 – 72 hodín, potom sa tokolytická liečba ukončí a pokračuje sa v pozorovaní. V prípade začiatku pôrodu sa už viac nepotláča.

Používanie glukokortikoidov na prevenciu syndrómu respiračnej tiesne je jednou z náročných otázok pri progresívnej recidíve (PROM) a predčasnom tehotenstve, pretože ich používanie môže zvýšiť riziko infekčných komplikácií u matky a plodu. Skúsenosti ukazujú, že glukokortikoidy na prevenciu syndrómu respiračnej tiesne by sa mali používať pred 34. týždňom tehotenstva, čo má priaznivý vplyv na perinatálnu úmrtnosť u predčasne narodených detí. Zvyšuje sa však aj riziko infekčných komplikácií u matky.

Použitie antibiotík u pacientok s PROM je indikované u tehotných žien s rizikom infekčných komplikácií: u žien dlhodobo užívajúcich glukokortikoidy, s isthmicko-cervikálnou insuficienciou, u tehotných žien s anémiou, pyelonefritídou atď., chronickými infekciami, ako aj u pacientok, ktoré absolvovali niekoľko vaginálnych vyšetrení z dôvodu pôrodníckej situácie, a to aj bez príznakov infekcie. U všetkých ostatných by sa antibiotiká mali predpisovať pri najmenších príznakoch infekcie, malo by sa vytvoriť hormonálne pozadie s následnou indukciou pôrodu.

Príčiny predčasného pôrodu

Vzhľadom na osobitosti pôrodníckej taktiky a rôzne výsledky pôrodu pre plod považujeme za vhodné rozdeliť predčasné pôrody do troch období s prihliadnutím na gestačný vek: predčasný pôrod v 22. – 27. týždni; predčasný pôrod v 28. – 33. týždni; predčasný pôrod v 34. – 37. týždni tehotenstva.

Podľa niektorých údajov sú predčasné pôrody v 22. – 27. týždni (hmotnosť plodu od 500 do 1000 g) najčastejšie spôsobené isthmicko-cervikálnou insuficienciou, infekciou dolného pólu plodového mechúra a jeho predčasným pretrhnutím. Preto je v tejto skupine žien spravidla málo prvorodičiek. Prítomnosť infekcie v genitálnom trakte vylučuje možnosť predĺženia tehotenstva u väčšiny tehotných žien. Pľúca plodu sú nezrelé a nie je možné urýchliť ich dozrievanie predpisovaním liekov matke v krátkom časovom období. V tomto ohľade je výsledok pre plod v tejto skupine najnepriaznivejší. Perintalná úmrtnosť a chorobnosť sú extrémne vysoké.

Predčasné pôrody v 28. – 33. týždni tehotenstva (hmotnosť plodu 1000 – 1800 g) sú spôsobené rozmanitejšími príčinami ako skoršie predčasné pôrody. Viac ako 30 % žien v tejto kategórii pôrodov boli prvorodičky. Viac ako polovica žien mala možnosť využiť expectančnú techniku a predĺžiť tehotenstvo. Napriek tomu, že pľúca plodu sú stále nezrelé, je možné dosiahnuť ich zrýchlené dozrievanie za 2 – 3 dni predpísaním glukokortikoidov. Preto je výsledok pôrodu pre plod v tomto gestačnom období priaznivejší ako v predchádzajúcej skupine.

Predčasné pôrody v 34. – 37. týždni tehotenstva (hmotnosť plodu 1900 – 2500 g a viac) sú spôsobené ešte rozmanitejšími príčinami, percento infikovaných žien je oveľa nižšie ako v predchádzajúcich skupinách a u prvorodičiek je to viac ako 50 %. Väčšina žien v tejto skupine môže využiť očakávaciu liečbu pôrodu. Keďže však pľúca plodu sú takmer zrelé, nie je potrebné podávať surfaktanty stimulujúce dozrievanie a predĺženie tehotenstva významne nemení perinatálnu úmrtnosť.

Najvyššie percento prerušenia tehotenstva sa vyskytuje medzi 34. a 37. týždňom tehotenstva (55,3 %), zatiaľ čo medzi 22. a 27. týždňom tehotenstva je to 10-krát menej často (5,7 %).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]