Pôrodná taktika predčasného pôrodu

Problém zdravia matiek a detí sa považuje za dôležitú súčasť zdravotnej starostlivosti, ktorá je mimoriadne dôležitá pre vytváranie zdravých generácií ľudí od najstaršieho obdobia ich života. Predčasné narodenie je jednou z najdôležitejších otázok tohto problému. Naliehavosť predčasného pôrodu je spôsobená tým, že určujú úroveň perinatálnej morbidity a úmrtnosti.

Predčasne narodené deti predstavujú 60-70% skorej novorodeneckej úmrtnosti a 65-75% detskej úmrtnosti, mŕtve narodenie pri predčasnom pôrode je 8-13 krát častejšie ako v prípade včasného pôrodu.

Perinatálna úmrtnosť predčasne narodených novorodencov je 33 krát vyššia ako u plnoletých pôrodov.

Problém predčasného pôrodu má aj psycho-sociálny aspekt, pretože zrod podradeného dieťaťa, jeho choroba alebo smrť je vážnym duševným traumou. Ženy, ktoré stratili deti, sa cítia obávať výsledku následného tehotenstva, pocitu vlastnej viny, ktorá v konečnom dôsledku vedie k výraznému zníženiu ich životnej aktivity, konfliktom v rodine a často k odmietaniu tehotenstva. V tomto ohľade je problém predčasného pôrodu nielen medicínsky, ale aj veľkého spoločenského významu.

V našej krajine sa považuje za predčasný pôrod - pôrod, ktorý sa vyskytol v období gravidity od 28 do 37 týždňov tehotenstva; hmotnosť plodu je 1000 g. Na odporúčanie Svetovej zdravotníckej organizácie (WHO) sa perinatálna úmrtnosť počíta od 22 týždňov tehotenstva s hmotnosťou plodu 500 g alebo vyššou.

[1], [2], [3], [4]

Rizikové faktory pre predčasné dodanie

Na základe klinických a klinicko-laboratórne analýzy výsledkov predčasného pôrodu pre matku i plod u tehotných žien v 1000 sme zistili, že rizikové faktory predčasného pôrodu sú socio-demografické: narušenie rodinného života, nízke sociálnej úrovni, mladom veku; a zdravie: jedna z troch žien s predčasným pôrodom - prvorodičky, rizikové faktory zahŕňajú skôr zahrnuté potratu, predčasného pôrodu, spontánneho potratu, infekcie močových ciest, zápalových ochorení pohlavných orgánov. Dôležitú úlohu pri výskyte predčasného pôrodu hraje zložitý priebeh tehotenstva, v štruktúre komplikácií prevažuje hrozba ukončenia tehotenstva. Osobitné miesto patrí infekcii, ktorá bola trpená počas tehotenstva (ARVI a iné vírusové infekcie). Avšak tieto faktory nepredpovedajú výsledok predčasného pôrodu pre plod.

Rizikové faktory pre perinatálnej morbidity a mortality u predčasného pôrodu sú gestačný vek a hmotnosť plodu, najmä tok sám predčasného pôrodu. Tieto faktory sú nesprávnej polohe a prezentácie plodu, vrátane záver prezentácie, odlúčenie normálne umiestnené placenty alebo nízke, rýchle a rýchle dodanie, čo je 5 krát zvýšiť riziko perinatálnej úmrtia v porovnaní s nekomplikovanou predčasným pôrodom v hlavovej prezentácii. Predčasný odtok plodovej vody podporuje vznik predčasného pôrodu v 25-38% prípadov.

Liečba predčasnej práce

V súčasnosti sa dosiahli určité úspechy v boji proti ohrozeniu predčasného pôrodu v dôsledku užívania liekov v pôrodníckej praxi, ktoré potláčajú kontraktilnú činnosť maternice. Najväčšie využitie v moderných podmienkach bolo beta mimetika ortokolitiki, skupina látok špecificky pôsobiacich na beta-receptory a spôsobujúca relaxáciu maternice.

Tokolytická lieky môžu vyvolať nežiaduce účinky a komplikácie: srdcovej frekvencie, zníženie krvného tlaku (najmä diastolický), potenie, tras, nepokoj (agitácia), nevoľnosti, vracanie, zimnica, bolesti hlavy, nadúvanie. Vedľajšie účinky a komplikácie sú zvyčajne spojené s predávkovaním liekom a veľmi zriedkavo s jeho neznášanlivosťou. Preto by ste mali z terapeutického hľadiska znížiť dávku alebo zastaviť injekciu tokolýt. Pri liečbe beta-mimetikami je potrebná kontrola srdcovej frekvencie, krvného tlaku a hladiny cukru v krvi. Na odstránenie vedľajších účinkov beta mimetik sa kombinujú s užívaním fenotínu v dávke 0,04 (1 tabuľka) 3-4 krát denne. Táto liečivá, ktorá je antagonistom vápnika, odstraňuje nielen vedľajšie účinky beta-mimetik, ale tiež znižuje kontraktilnú aktivitu maternice a posilňuje ich účinok. Zníženie dávkovania liekov je možné získať farmakoterapie kombinácii s rehabilitácia - elektroforézy sínusový horečnatého modulovaný prúd (TMB). Moderné beta mimetiky láka domácu drogu Salgim. Znakom tohto prípravku je, že beta častice sa nachádza na molekuly kyseliny jantárovej, dôležitú súčasť "dýchanie" bunky. Preto sú vedľajšie účinky pri užívaní lieku Salgim nižšie ako pri iných beta-mimetikách a účinnosť terapeutického účinku je rovnaká. Účinnosť beta-mimetik je 86%.

S hrozbou ukončenie tehotenstva sa prejavuje zvýšenie tonusu maternice, systému indometacínu - inhibítor syntézy prostaglandínov. Indometacín je podávaný v - dávke 200 mg denne vo forme tabliet alebo čapíkov v 1. Deň, 50 mg 4 krát v tabletách (v čapíky 100 mg 2 x), H 2 hodiny UE 10 m gcherez 8 hodín pri teplote 4-6sutki 50 mg pri 12 hodinách, 7 až 8 dní pri dávke 50 mg na noc. Celková dávka by nemala presiahnuť 1000 mg. Trvanie liečby 5-9 dní. Kontraindikácie pre použitie indometacínu sú gastrointestinálne ochorenia, bronchiálna astma. Inhibícia maternicovej aktivity začína 2-3 hodiny po podaní a vyjadrené v znížení tón, postupne znižuje amplitúdu kontrakcií. Kompletná normalizácia stavu maternice sa vyskytuje 3-4 dni po začiatku liečby. Účinnosť indometacínu je 72%.

Liek nemá v týchto dávkach negatívny vplyv na stav plodu. Účinnosť používania indometacínu závisí od trvania tehotenstva a od závažnosti zmien v krčku maternice. Ak je hrozba prerušenia v štádiu skrátenia alebo vyhladenia krčka maternice, indometacín je menej účinný ako beta-mimetikum. Ak je kontraktilná aktivita maternice charakterizovaná vysokým tónom maternice a cervix je zachovaný, potom účinnosť indometacínu nie je nižšia ako beta mimetika. Vedľajšie účinky indometacínu sú menej výrazné ako u beta-mimetik a môžu byť vo forme bolesti hlavy, alergickej vyrážky, bolesti v oblasti gastrointestinálneho traktu.

Na stanovenie účinku sa odporúča použiť kombináciu indometacínu a magnéziovej elektroforézy (CMT).

Terapia hrozí potrat a predčasný pôrod vnútrožilová kvapka 2% roztoku síranu horečnatého v dávke 200 ml sa vykonáva v priebehu spracovania 1 Chasa 5-7 dní. Tocolytická liečba síranom horečnatým negatívne neovplyvňuje plod, znižuje krvný tlak matky, zvyšuje diurézu a pozitívny sedatívny účinok. Účinnosť je však nižšia ako u beta-mimetik a indometacínu a je 67%.

Na liečenie ohrozujúcich predčasných pôrodov je potrebné používať nemedicínske a fyzioterapeutické prostriedky ovplyvňovania svalov maternice širšie. Elektro-relaxácia maternice sa vykonáva.

Keď je hrozba predčasného pôrodu neoddeliteľnou súčasťou terapie, je prevencia syndrómu respiračnej tiesne u novorodencov predpisovaním gravidných glukokortikoidov.

Pod vplyvom glukokortikoidov, ktoré sa podávajú gravidnému alebo priamo plodu, dochádza k rýchlejšiemu zrenia pľúc, pretože dochádza k urýchlenej syntéze povrchovo aktívnej látky.

Tehotné priradený k liečbe 8-12 mg dexametazónu (4 mg 2 x denne po dobu 2-3 dní intramuskulárne alebo tablety 2 mg 4 krát v prvý deň sa 2 mg 3x na druhý deň, 2 mg 2x tretí deň). Dexametazón, aby sa urýchlilo fetálny pľúcna zrenia je užitočná pri terapii zameranej na zachovanie tehotenstva, neposkytuje stabilný účinok a 2-3 dni predčasného pôrodu. Vzhľadom k tomu, že nie je vždy možné predvídať úspech terapie u predčasného pôrodu, by mali byť kortikosteroidy podávané všetkým tehotným ženám, ktorí vstúpili tokoliticheskogo. Kontraindikácie pre glukokortikoidy sú: žalúdočné a dvanástnikové vredy (môžete použiť intramuskulárne cesta podania), obehové zlyhanie III štádium, endokarditída, nefritída, aktívnu tuberkulózu, ťažká diabetes, osteoporóza, závažná nefropatia ..

Pri kombinovanej liečbe s beta-mimetikami a glukokortikoidmi s ich intoleranciou alebo predávkovaním existujú prípady vývoja pľúcneho zlyhania srdca s pľúcnym edémom. Aby sa predišlo týmto závažným komplikáciám, je nevyhnutná prísna kontrola stavu tehotnej ženy a všetkých hemodynamických parametrov.

Prevencia syndrómu respiračnej tiesne má zmysel, keď je gestačná doba 28-33 týždňov. V predchádzajúcich termínoch tehotenstva vyžaduje prednatálne dozrievanie pľúc dlhšie užívanie lieku. I keď nie je veľká účinnosť z opakovaných cyklov glukokortikoidov. V prípadoch, kedy nie je možné predĺžiť tehotenstvo, je potrebné používať povrchovo aktívnu látku na liečbu syndrómu respiračnej tiesne u novorodenca. Antenatálna profylaxia syndrómu respiračnej tiesne s použitím povrchovo aktívnej látky zavedenej do amnónu spravidla nie je účinná. Po 34 týždňoch gravidity už plodové plúce už majú dostatok povrchovo aktívnej látky a prakticky nie je potrebné zabrániť syndrómu respiračnej tiesne.

Na zníženie pôrodného traumatizmu v období exilu je príspevok bez ochrany perinea. Pôrodná asistentka alebo lekár, ktorý berie dieťa, vkladá prsty do vagíny a roztiahne vulválny krúžok na podporu narodenia plodovej hlavy. U porodených žien s vysokým rigidným alebo cicavcovým perineom je nevyhnutné strihanie perinea, aby sa uľahčila erupcia plodovej hlavy. |

Dieťa je odvezené na špeciálny podstavec, na úrovni rozkroku matky. Nezvyšujte dieťa alebo neznižujte úroveň maternice, aby ste u novorodenca nevytvárali hyper- alebo hypovolémiu, čo môže spôsobiť ťažkosti s jeho srdcovou aktivitou. Dieťa je potrebné v teplých plienkach. Je vhodné oddeliť ju od matky počas prvej minúty po narodení a ak je to potrebné, pokračovať v resuscitácii (opatrne, opatrne, lepšie v kyvete). Predčasne narodené dieťa je kontraindikované pri vymenovávaní liekov - stimulantov dýchacích ciest (hydrochlorid lobedin, kofeín), pretože môžu spôsobiť záchvaty.

Prevencia krvácania v po sebe idúcich a skorších po pôrode sa vykonáva obvyklým spôsobom (intravenózna injekcia metargergometrínu alebo oxytocínu).

Klinické prejavy rýchleho predčasného podávania sú časté, bolestivé, dlhodobé kontrakcie. Aktivita maternice kontraktilné pri rýchlom predčasného pôrodu alebo zložité nadmerne silné všeobecný aktivitu charakterizovanú počtom vlastností: väčšia krčnej dilatačné rýchlosť vyššiu ako 0,8-1 cm / hodinu do latentnej fázy a 2,5-3 cm / hodinu za aktívnej fázy rodov 5 a frekvencie kontrakcií za 10 minút, intenzita kontrakcií väčšia ako 5 kPa, Alexandria jednotiek maternice aktivita - AE 2100 až 2430 a latentná fáza AE v aktívnej fáze pôrodu.

Aby sa predpovedalo rýchle predčasné podanie, pacienti dostanú 10-20 minútové vyšetrenie na vyhodnotenie frekvencie výbojov, ich intenzitu a opakovanie vaginálneho vyšetrenia po 1 hodine, aby sa stanovila miera cervikálnej dilatácie. Ak parametre hodnotenia kontrakčnej aktivity maternice a dynamiky otvárania krčka maternice spĺňajú vyššie uvedené kritériá, môžete očakávať rýchle alebo rýchle dodanie.

Korekcia porúch kontraktilnej aktivity v prípade rýchleho predčasného pôrodu sa uskutočňuje intravenóznou kvapkanou častíc (0,5 mg partiusisténu v 250 až 300 ml 0,9% fyziologického roztoku).

Na predbežné zhodnotenie reakcie maternice na podanie liečiva v priebehu prvých 10 minút sa dávka čiastočne podáva v dávke 0,8 μg / min (10 kvapiek za minútu).

V prípade nekoordinovanej práce je táto dávka dostatočná na normalizáciu. Pri nadmerne aktívnom pôrode, pri rýchlom podávaní sa dávka partusenu zvyšuje na 1,2 až 3,0 μg / min, t.j. Až 40 kvapiek za minútu, na potlačenie nadmerne vysokej aktivity maternice, zatiaľ čo zníženie kontraktilnej aktivity maternice nastáva v priemere po 10 minútach. Potom sa rýchlosť podávania lieku postupne znižuje, až kým na monitore nedôjde k pravidelným kontrakciám s frekvenciou 3-4 kontrakcií za 10 minút. Tokolýza pokračuje najmenej 2-3 hodiny pri konštantnej kontrole hystegragrafie, pretože často po rýchlom prerušení liečby sa opäť vyskytujú nesúhlasné kontrakcie alebo hyperaktivita maternice. Počas zavedenia lieku musíte neustále monitorovať hladinu pulzov a krvného tlaku.

Tocolýza sa zastaví po otvorení krčka maternice 8-9 cm, t.j. 30 až 40 minút pred očakávaným doručením. V poporodenom a skoršom období po pôrode sa krvácaniu treba predchádzať podaním metylergometrinu 1,0 alebo oxytocínu ED v 300 ml fyziologického roztoku.

V procese pôrodu sa stav plodu hodnotí na základe dynamickej štúdie kardiogramu. Tocolytics ak sa podáva pri 40 kvapiek za 1 minútu (1,2-3 g / min), sa stanovuje plodu srdcové rýchlosť zvyšovania bazálnej rýchlosti - na 160-170 tepov za minútu s 1 jednotkou aktseleratsiyami, ktoré možno vysvetliť reakciou plodu k zavedeniu veľkých dávok tokolýzy , zníženie dávky podávaného lieku viedlo k normalizácii fetálnej srdcovej frekvencie. Napriek tomu, s ohrozujúcou hypoxiou, zavedenie malých dávok parusúzie viedlo k normalizácii srdcovej frekvencie. V použitých dávkach, partiusisten nemá nepriaznivý vplyv na stav vnútromaternicového plodu a novorodenca.

Udržať rýchlo predčasného pôrodu tajné Tocolytics prispieva k zníženiu miery cervikálnej dilatácie a hladký priebeh pôrodu, normalizácia činnosti maternice, čo má za následok zníženie frekvencie kontrakcií, zvyšuje v prestávkach medzi kontrakcií a znižuje ich intenzita, spolu s nedostatkom významného zníženia doby trvania kontrakcií.

Intravenózna partusistena tocolytics alebo iné, ktoré sú pod kontrolou vonkajšieho tokografii je účinným prostriedkom pre prevenciu a náprave práce predčasného pôrodu, ktorý je základom pre prevenciu predčasného plodu traumatizácia, a tým k zníženiu perinatálnej straty.

Ak sa vyskytne slabosť práce v druhej fáze pôrodu, môže sa použiť endonasálne podávanie oxytocínu. Za týmto účelom sa z ampulky oxytocín obsahujúcej 5 jednotiek oxytocínu odoberie pipetovaním liečiva a po 20 minútach sa injekčne aplikuje dávka 1-2 kvapiek v každej polovici nosa.

Použitie metódy Cresteller, vákuového extraktora s predčasným plodom je kontraindikované. Použitie pôrodných klieští je možné s gestačnými obdobiami 34-37 týždňov.

V panvovej prezentácii plodu by sa mala starostlivo venovať starostlivosť s použitím techník klasickej príručky. Tsovyanovova metóda, s čisto úžasnou prezentáciou u hlboko podradných detí, je neprimeraná kvôli miernemu zraniteľnosti predčasného dieťaťa (nebezpečenstvo krvácania do krčnej miechy).

Otázka doručenia cisárskym rezom v prípade predčasného tehotenstva sa rozhodne individuálne. V súčasnej dobe, cisársky rez pred 34 týždňov tehotenstva vykonáva pre zdravie matky. V záujme plodu v gestačný otázka môže byť zvýšená o operácii v komplikovaných pôrodov v závere, priečnej, šikmej polohe plodu u žien s zaťažené pôrodníckej anamnézy (neplodnosť, potraty) v prítomnosti resuscitácie a intenzívnej novorodeneckej služby. Ak je to potrebné chirurgické dodania v nerozvinuté nižšej krčka segmentu je lepšie použiť pozdĺžny rez F v maternici, pretože extrakcia plodu v priečnom reze môže byť ťažké. Jedným z najčastejších komplikácií predčasných pôrodov je predčasný odtok plodovej vody (PROM), ktorá sa vyskytuje u 38-51% žien s predčasným pôrodom. Možnosť infekcie PEP má rozhodujúci vplyv na liečbu tehotenstva. Riziko infekcia plodu PROM vyššie ako u matky, čo možno vysvetliť z hľadiska zreniyanezrelyh ochranné mechanizmy v plodu. V súčasnej dobe predčasného tehotenstva PROM a nastávajúce riadenie dodržiavať bolo možné kontrolovať prípadný vznik infekcií. Bdelé čakanie je výhodnejšie, menej ako tehotenstvo, pretože predĺženie časového intervalu poznamenať bezvodým urýchlenom dozrievania plodu pľúcne povrchovo aktívne látky a zníženie frekvencie hyalínových membrány ochorenia.

Potrebujeme nasledujúce monitorovanie zdravia matky a plodu: zmerať obvod brucha a výškou maternice, sledovať kvalitu a množstvo vytekajúcej vody, meranie tepovej frekvencie, telesnej teploty, tepovej frekvencie plodu každé 4 hodiny. Určte počet leukocytov každých 12 hodín, so zvyšujúcou sa leukocytózou, pozrite sa na krvný vzorec leukocytov. Výsev z cervikálneho kanála, tampóny - každých päť dní. V prítomnosti imunologických laboratórií možno použiť citlivejšie testu je zistiť začínajúcej infekcie skóre imunita T-buniek, vzhľad C-reaktívny proteín, spontánne testu s nitro blue tetrazolium (NBT c).

V súčasnej dobe sú najviac informatívne skúšky infekcie plodu je stanovenie hladiny prozápalových cytokínov v periférnej krvi alebo IL-6 v hlienu krčka maternice, ktoré sa dvíhajú pre 2-5 týždňov pred predčasným pôrodom. Prognózny význam má tiež definíciu fibronektínu. Ak je hladina fibronektínu vyššia ako 27% pri predčasnom vypúšťaní vody do cervikálneho kanála, znamená to intrauterinnú infekciu.

Na PREV je potrebné rozhodnúť o použití tokolytickej liečby, prevencie syndromu tiesne glukokortikoidmi a použitia antibiotík.

Tokolytická terapia môže byť podávaná s tehotnou PROM v prípade hroziaceho predčasného pôrodu a začína o profylaxiu syndrómu respiračnej tiesne v 48-72 hodín, potom Tokolytická terapia sa zruší a pokračuje pozorovanie. V prípade nástupu práce už nie je potlačená.

Pomocou prevencia glyukokortikoidovdlya syndrómu respiračnej tiesne je jedným z najťažších problémov v PROM a predčasným tehotenstva, pretože ich užívanie môže zvýšiť riziko vzniku infekčných komplikácií u matky a plodu. Skúsenosti ukazujú, že užívanie kortikosteroidov k prevencii syndrómu respiračnej tiesne by mali byť použité na gestačný vek 34 týždňov, čo priaznivo ovplyvňuje výskyt perinatálnej úmrtnosti u predčasne narodených detí. Avšak riziko infekčných komplikácií u matky sa zvyšuje.

Použitie antibiotík u pacientov s PROM uvedených u tehotných žien skupín ohrozených infekcií: trvá dlhú dobu, glukokortikoidy, s krčnej Nekompetencia, tehotné ženy s anémiou, pyelonefritídy, etc., chronickej infekcie, ako aj u pacientov, ktorí sú v dôsledku pôrodnej situácii urobil niekoľkokrát. Vaginálne vyšetrenie dokonca aj pri absencii príznakov infekcie. Všetky ostatné Ak máte akékoľvek známky infekcie predpísať antibiotiká, vytvárať hormóny, nasleduje vyvolanie pôrodu.

Príčiny predčasného pôrodu

Vzhľadom na povahu pôrodníckych taktiky a rôznych vrodených výsledky pre plod, považujeme za vhodné rozdelenie predčasných pôrodov v troch obdobiach s prihliadnutím na tehotenstva: predčasného pôrodu u 22-27 týždňov; predčasné dodanie v 28-33 týždňoch; predčasné narodenie v 34-37 týždni gravidity.

Podľa niektorých, nezrelosť na 22-27 týždňov (hmotnosť plodu od 500 do 1000 g), je najčastejšie spôsobená cervikálny neschopnosti, infekcie dolného pólu membrán a jeho predčasnému zlomeniu. Preto v tejto skupine žien spravidla existuje len málo primitívnych žien. Prítomnosť infekcie v pohlavných orgánoch vylučuje možnosť predĺženia tehotenstva u väčšiny tehotných žien. Fetálne pľúca sú nezrelé a na dosiahnutie zrýchlenia ich dozrievania predpisujú lieky na liečbu matky na krátky čas nie je možné. V tomto ohľade je výsledok pre plod v tejto skupine najviac nepriaznivý. Mimoriadne vysoká perinatálna mortalita a morbidita.

Predčasné narodenie s gestačným obdobím 28-33 týždňov (hmotnosť plodu 1000-1800 g) je spôsobené rôznorodejšími príčinami než predchádzajúce predčasné pôrody. Primárne ženy v tejto kategórii narodených detí boli viac ako 30%. Viac ako polovica žien mala čakanie a taktiku a predĺženie tehotenstva. Napriek skutočnosti, že pľúca plodu sú stále nezrelé, glukokortikoidy môžu byť predpísané na dosiahnutie zrýchleného dozrievania po 2-3 dňoch. Výsledok práce pre plod tohto obdobia gravidity je preto priaznivejší ako v predchádzajúcej skupine.

Predčasného pôrodu na 34-37 týždni tehotenstva (fetálnej hmotnosť 1900-2500 g alebo viac) z rôznych príčin ešte viac, percento infikovaných žien sú oveľa nižšie ako v predchádzajúcich skupinách prvorodičiek a 50%. Väčšina žien v tejto skupine má očakávanú starostlivosť o prácu. Avšak, vzhľadom na to, že fetálny pľúca sú zrelé takmer nepotrebujú vykonávať prostriedok na stimuláciu dozrievania povrchovo aktívne látky a predĺženie tehotenstvo nie je tak výrazne mení sadzby perinatálnej úmrtnosti.

Najvyššie percento ukončenia tehotenstva spadá do obdobia 34-37 týždňov tehotenstva (55,3%), zatiaľ čo v tehotenstve je 22 až 27 týždňov desaťkrát menej (5,7%).

[5], [6], [7], [8], [9], [10],