Porušenie systému hemostázy a potratu tehotenstva

Stav hemostatického systému určuje priebeh a výsledok tehotenstva pre matku a plod. V posledných rokoch došlo k značné množstvo publikácií, čo naznačuje dôležitú úlohu trombofilná komplikácií obvyklé potrat, úmrtie plodu, odtrhnutie placenty, pri rozvoji preeklampsia, vnútromaternicové rastové retardácie.

Základné mechanizmy hemostázy

Systém hemostázy alebo systém regulácie agregátneho stavu krvi (PACK) je biologický systém, ktorý zaisťuje reguláciu stavu agregácie krvi a udržiavanie potrebného hemostatického potenciálu pre organizmus. Systém PACK je mozaika, t.j. Hemostatický potenciál v rôznych častiach krvného obehu nie je rovnaký. Tento stav je normálny pre funkčný systém. Systém regulácie agregátu krvi zahŕňa:

• centrálne orgány systému - kostná dreň, pečeň, slezina;
• periférne útvary - žírne bunky, endometrium a ďalšie vrstvy cievnej steny, krvné bunky;
• lokálne regulačné systémy - autonómny nervový systém, subkortikálne štruktúry.

Systém hemostázy je regulovaný komplexnými neurohumorálnymi mechanizmami. Tieto mechanizmy vytvárajú podmienky, za ktorých lokálne začatý koagulačný proces, nevyhnutný na zastavenie krvácania, neprejde počas normálneho fungovania systému v procese všeobecnej intravaskulárnej koagulácie.

V systéme hemostázy sú štyri hlavné odkazy:

1. Väzba ciev-trombocytov;
2. Prokoagulyantı;
3. Fibrinolytická jednotka;
4. Spojenie inhibítorov zrážania krvi.

Vaskulárne krvné doštičky

Väzba ciev-trombocytov hemostatického systému sa často označuje ako primárna hemostáza. Endotelium krvných ciev hrá dôležitú úlohu pri udržiavaní agregátu cirkulujúcej krvi. Je to spôsobené týmito funkciami:

1. schopnosť tvoriť a uvoľňovať do krvi silný inhibítor agregácie krvných doštičiek - prostacyklín (metabolit kyseliny arachidónovej);
2. produkcia fibrinolýzy tkanivového aktivátora;
3. neschopnosť kontaktovať aktiváciu systému zrážania krvi;
4. vytvorenie antikoagulačného potenciálu na hranici krvi / tkaniva fixáciou komplexu heparín-antitrombín III na endotel;
5. schopnosť odstrániť aktivované faktory zrážania z krvného obehu.

Zapojenie doštičiek v hemostázy je určená ich schopnosťou adherovat na mieste poškodením endotelu, proces ich agregácie a tvorba zátky primárnych krvných doštičiek, ako aj ich schopnosť udržiavať vaskulárny spazmus sekréciou vazoaktívnych látok -. Adrenalín, norepinefrín, serotonín, ADP, atď., A tiež tvoriť, hromadia a vylučujú látky, ktoré stimulujú adhéziu a agregáciu.

Mnohé štúdie dospeli k záveru, že primárna hemostáza sa uskutočňuje predovšetkým trombocytmi, a nie krvnou zrážanlivosťou. Vedúca úloha pri realizácii primárnej hemostázy patrí k funkcii adhéznej agregácie krvných doštičiek.

Priľnavosť - adhézia doštičiek k poškodenej cievnej steny časti, kkollagenovym vlákien cievnej steny na mikrofibrinu a elastínu. Major kofaktory plazma procese sú ióny vápnika a proteín syntetizovaný v endotelu - von Willebrandov faktor a membránové glykoproteíny doštičiek. Fyziologická Účelom adhézie - uzavrieť defekt v cievnej stene. Spolu s priľnavosťou dochádza agregáciu krvných doštičiek. Tak doštičky nielen vzájomne zlepené, ale aj dodržiavať zlepené krvných doštičiek, čím sa vytvorí hemostatické zátky. V doštičiek adhézie a agregácie procesov sekrektiruyutsya účinné granule, ktoré obsahujú látky, ktoré zlepšujú proces agregácie a tvoria jej druhá vlna. Reakcia uvoľnenie doštičiek faktorov -. ADP, epinefrín, norepinefrín, serotonín, antigeparinovogo faktor, beta-thromboglobulin, atď. Neskôr vylučovaný granule obsahujúce lysozomálnych enzýmy (uvoľňovacej reakcie II). Výťažok je adrenalín, noradrenalín a sérotonín nielen zvyšuje agregáciu, ale tiež prispieva k sekundárnej kŕčov ciev, ktoré je sprevádzané fixačná spoľahlivé zátkou doštičiek v mieste cievneho poranenia. Interakcia krvných doštičiek a plazmových faktorov hemostázy zóny vytvorené trombín, ktorý nielen zvyšuje agregáciu doštičiek, ale aj stimulátor zrážanie krvi tvorený fibrínové zrazeniny formy, ktorá sa stáva hustá a nepriepustné pre plazme a srvátky, je jeho zatiahnutie.

Mechanizmus agregácie trombocytov do značnej miery sa objavil po objavení prostaglandínov v krvných doštičkách a cievnej stene. Rôzne agregačné činidlá aktivujú fosfolipázu AI, ktorá spôsobuje štiepenie fosfolipidov kyseliny arachidónovej, silného agregačného činidla. Pod vplyvom prostaglandín syntetázy sa vytvárajú cyklické endoperoxidy prostaglandínov, ktoré stimulujú fibriláciu doštičiek a majú silný agregujúci účinok. Pod vplyvom tromboxán syntetázy v trombocytoch sa syntetizuje tromboxán A1. Posledne uvedená látka podporuje transport Ca2 ⁺ v krvných doštičkách, čo vedie k tvorbe ADP - hlavného stimulátora endogénnej agregácie. Úroveň cAMP-univerzálneho biologického transportéra je regulovaná adenylátcyklázou, ktorá katalyzuje reakciu ATP-cAMP.

Podobný proces sa vyskytuje v cievnom endotelu - pod vplyvom prostaglandín syntetázy z kyseliny arachidónovej sa tvoria prostaglandínové endoperoxidy. Ďalej sa pod vplyvom prostacyklín syntázy tvorí prostacyklín (prostaglandín L), ktorý má silný dezagregačný účinok a aktivuje adenylátcyklázu.

Tak, tzv. Tromboxán - rovnováha prostacyklínu je jedným z hlavných regulátorov stavu cievneho stenového tónu a agregácie trombocytov.

Prokoagulačná hemostáza

V procese zrážania krvi sa zúčastňujú zlúčeniny obsiahnuté v plazme (prokoagulanty). Ide o komplexný viacstupňový proces enzýmu, ktorý sa môže podmienene rozdeliť na tri etapy.

• Stupeň I - komplex reakcií vedúcich k tvorbe protrombínu aktívneho komplexu alebo protrombinázy. Zloženie komplexu zahŕňa faktor X, tretí faktor trombocytov (fosfolipid), V faktor a ióny Ca2 ⁺. Toto je najťažšia a najdlhšia fáza.
• II stupeň - pod vplyvom protrombinázy protrombín prechádza do trombínu.
• III stupeň - pod vplyvom trombínu prechádza fibrinogén do fibrínu.

Kľúčovým bodom pri tvorbe protrombinázy je aktivácia faktora X krvného zrážania, ktorý sa dá dosiahnuť dvoma hlavnými mechanizmami spúšťania procesu zrážania, vonkajšími a vnútornými.

S vonkajším mechanizmom sa zrážanie stimuluje požívaním tkanivového tromboplazmínu (III alebo komplexu fosfolipid-apoproteín III) do plazmy. Tento mechanizmus je určený testom protrombínového času (PT).

S vnútorným mechanizmom sa koagulácia uskutočňuje bez účasti tkanivového tromboplastínu. Spúšťacím faktorom týmto spôsobom je aktivácia aktivácia koagulačného faktora X. Faktora X môže dôjsť kontaktom s kolagénom cievnej steny je poškodený alebo ovplyvnené enzýmu kalikreín, plazmín alebo inými proteázami.

Obe s vonkajšími a vnútornými koagulačnými dráhami sa uskutočňujú interakcie a aktivácie faktorov na fosfolipidových membránach, na ktorých sú fixované koagulačné faktory proteínov pomocou iónov Ca.

Nomenklatúra faktorov zrážanlivosti plazmy:

• I - fibrinogén;
• II - protrombín;
• III - tkanivový tromboplastín;
• IV - vápnik;
• V - urýchľujúci faktor;
• VI - aktivátor faktora V;
• VII - prokonvertin;
• VIII - anti-hemofilný globulín A;
• IX - anti-hemofilný faktor B (faktor Vianoc);
• X - prothrombinázu;
• XI - plazmatický prekurzor tromboplastínu;
• XII - faktor Hageman;
• XIII - fibrinázu.

Externý a vnútorný mechanizmus aktivácie systému zrážania krvi nie je navzájom izolovaný. Zahrnutie medzi nimi "mostíkov" slúži ako diagnostický znak pri rozpoznávaní intravaskulárnej aktivácie zrážacieho systému. Pri analýze výsledkov hlavných koagulačných testov je potrebné zvážiť:

1. Z plazmatických faktorov koagulácie sa do vonkajšieho mechanizmu koagulácie zúčastňuje iba faktor VII a jeho nedostatok sa predlžuje iba protrombínový čas.
2. Faktory XII, IX, XI a VIII a prekallikreinu je zapojený iba do vnútorného mechanizmu aktivácie, a preto, keď je deficit je prerušené a autokoagulyatsionny APTT testu, vzhľadom k tomu, protrombínový čas zostala normálna.
3. Pri nedostatku faktorov X, V, II, I, pri ktorých sú uzavreté obidva mechanizmy zrážania, sa vo všetkých uvedených testoch odhalí patológia.

Okrem vonkajších a vnútorných mechanizmov hemokoagulácie existujú v tele ďalšie redundantné aktivačné cesty, ktoré sú zahrnuté v "požiadavke". Najdôležitejším spôsobom je makrofág - monocytický mechanizmus hemokoagulácie. Ak sú aktivované endotoxínmi alebo inými infekčnými antigénmi, tieto bunky začnú vylučovať viac tkanivového tromboplastínu.

Endogénne inhibítory koagulácie

Na udržanie krvi v kvapalnom stave a na obmedzenie procesu trombózy sú potrebné fyziologické antikoagulancie. Teraz je známe, že prírodné antikoagulanciá predstavujú veľkú skupinu zlúčenín pôsobiacich na rôznych fázach hemostázy. Navyše mnohé antikoagulanciá súčasne ovplyvňujú fibrinogenézu, generovanie kalikreín-kinínového systému, komplementový systém.

Prírodné antikoagulanciá sa delí na primárny, stále prítomný v plazme a vytvorených krvných elementov a pôsobí nezávisle od vzniku alebo rozpustenie krvnej zrazeniny, a sekundárne, ktoré vznikajú v procese zrážania krvi a fibrinolýzy, v dôsledku proteolytického pôsobenia enzýmu na substrát. Až 75% prirodzeného antikoagulačného potenciálu sa pripisuje antitrombínu III (AT III). Antitrombín III je schopný blokovať protrombinasového vonkajšie a vnútorný mechanizmus, pretože, ako inhibítor faktora XII a, XLA, IX a, VIII a, kalikreín, A III viaže plazmín. Aktivita antitrombínu III sa zvyšuje viac ako 100-krát, keď sa tvoria komplexy s heparínom. Heparín nie je spojený s antikoagulanciom proti antitrombínu III. Znížením hladiny antitrombínu III dochádza ťažký trombofíliu stav charakterizovaný recidivujúce trombózy, pľúcne embólie, infarkty. Znížením antitrombín III nižšia ako 30% pacientov zomiera tromboembólie, heparínu a nemá žiadny vplyv na ich krv antikoagulačného účinku. Nedostatok antitrombínu III vytvára rezistenciu voči heparínu.

Prírodné antikoagulanciá zahŕňajú proteín C, proteín S, alfa2-makroglobulín.

Proteín C je proenzým, aktivovaný trombínom a faktorom Xa. Aktivácia prebieha v kombinácii s fosfolipidom a vápnikom. Proces je zvýšená pod vplyvom thrombomodulin a proteínu S, ktorá oslabuje schopnosť trombínu aktivovať faktory VIII a V. Pri deficiencie proteínu C označený sklon k trombóze, ktorá je pozorovaná v akútnom DIC, syndrómu respiračnej tiesne a ďalšie.

V procese koagulácie krvi a fibrinolýzy sa vytvárajú sekundárne prírodné antikoagulanciá ako výsledok ďalšej enzymatickej degradácie faktorov zrážanlivosti.

Patologické antikoagulanty chýba v krvi za normálnych podmienok, ale objaví v rôznych imunitných porúch, medzi ne patrí protilátky proti koagulačné faktory, väčšina faktorov VIII a V (ktoré často dochádza po pôrode, a masívne transfúzia krvi a imunitný komplexy - lupus antikoagulans, antitrombín, V) ,

Fibrinolytický systém

Fibrinolytický systém pozostáva z plazminogénu a jeho aktivátorov a inhibítorov.

Aktivátory plazminogénu sú skupinou faktorov, ktoré premieňajú plazminogén na plazmín. Patria sem také látky ako kakurokinázové bakteriálne enzýmy. Aktívny plazmín je rýchlo zablokovaný antiplazmínom a eliminuje sa z krvného obehu. Aktivácia fibrinolýzy, ako aj aktivácia krvnej koagulácie sa uskutočňuje ako na vonkajšej, tak na vnútornej dráhe.

Vnútorný spôsob aktivácie fibrinolýzy je spôsobený rovnakými faktormi ako zrážanie krvi, t.j. Faktorov XIIa alebo XIII s kalikreínom a kininogénom. Externá dráha aktivácie sa uskutočňuje aktivátormi tkanivového typu syntetizovanými v endotelu. Aktivátory tkanivového typu sa nachádzajú v mnohých tkanivách a telesných tekutinách, krvných bunkách. Inhibovaná fibrinolýza alfa2-antiplasmin globulín alfa2 makroglobulínu, antitrypsín a kol. Plasminu systém je prispôsobený na lyži zrazenín fibrínu (trombov) a rozpustný fibrín monomér komplexu (SfmC). Iba pri nadmernom aktivovaní dochádza k lýze fibrínu, fibrinogénu a ďalších proteínov. Aktívny plazmín je konzistentný štiepenie fibrinogénu / fibrínu do formy ich degradačné produkty (FDP), ktorého prítomnosť indikuje aktiváciu fibrinolýzy.

Zvyčajne je vo väčšine klinických prípadov aktivácia fibrinolýzy sekundárna a je spojená s diseminovanou intravaskulárnou koaguláciou.

V procese koagulácie a fibrinolýzy sa vyskytujúce sekundárne, prírodné antikoagulanciá - FDP odpadov a ďalších koagulačných faktorov - biologicky aktívne, ktoré fungujú ako antikoagulanty a inhibítory agregácie trombocytov.

V súčasnej dobe sú rozlíšené imunitné trombofilné komplikácie a dedičná hemostáza.

Systém hemostázy v tehotenstve

To ovláda pohľad, podľa ktorej v tele tehotnej ženy, sú určité podmienky pre rozvoj syndróm roztrúsenej intravaskulárnej koagulácie. To má za následok zvýšenie spoločné koagulačný úpravy (celkové aktivity koagulačných faktorov), zlepšenie funkčnú aktivitu krvných doštičiek s určitým znížením ich počtu, zníženie fibrinolytickej aktivity s rastúcou PDF, zníženie aktivity antitrombínu III v určitej zníženie jeho obsahu. Tieto funkcie sú kompenzačné-adaptívne povahu a sú nevyhnutné pre normálnu tvorbu fetoplacentárnu a obmedziť straty krvi pri pôrode. Aktivácia hemostatického systému veľkú úlohu zmeny v všeobecnom hemodynamiky u tehotných žien. Pre normálne fungovanie systému placenty za vysokého koagulačné potenciálu krvi vstupujú do hry kompenzačných-adaptívne mechanizmy: zvýšenie počtu koncových klkov malého kalibru a periférnych umiestnenie hyperplázia kapilár, znižuje placentárnu hrúbka bariéra tvorbu syncytia riedenie sintsitiokapillyarnyh membrán syncytiálnych uzlov.

Charakteristiky fungovania hemostatického systému sú spojené s určitými zmenami v systéme špirálových tepien maternice. Tento - invázia trofoblastu v stene špirálových artérií, substitúcia vnútorné pružná membrána a vnútorné médiá silný fibrín, narušenie integrity endotelu a odizolovanie kolagénu subendoteliálnych štruktúry. V tomto procese je dôležitý aj vývoj intervilského priestoru s jeho vlastnými morfologickými a hemodynamickými vlastnosťami.

Vlastnosti systému hemostázy vo fyziologicky sa vyskytujúcom tehotenstve sú determinované tvorbou obehového systému maternice a placenty.

Hladina krvných doštičiek v nekomplikovanom tehotenstve zostáva prakticky nezmenená, aj keď existujú štúdie, pri ktorých dochádza k poklesu počtu trombocytov. Pri znížení počtu trombocytov pod 150 000 / ml sú potrebné štúdie na identifikáciu príčin trombocytopénie.

V tehotenstve dochádza k zvýšeniu koagulačného potenciálu, telo sa pripravuje na možné krvácanie v procese pôrodu. Zvýšenie všetkých faktorov zrážanlivosti sa zaznamenalo s výnimkou faktora XI a XIII.

Zvýšenie hladiny fibrinogénu začína od 3. Mesiaca gravidity a napriek zvýšeniu objemu cirkulujúcej plazmy sa hladina fibrinogénu na konci tehotenstva zvyšuje najmenej dvakrát v porovnaní s netehotným stavom.

Aktivita faktora VIII (vWF) sa tiež zvyšuje nielen u zdravých žien, ale aj u pacientov, ktorí sú hemofílií vodiči a pacienti s Willebrandovou chorobou. Treba mať na pamäti, že s miernym a stredným stupňom tejto choroby môže byť úroveň tohto faktora takmer normálna. Na rozdiel od celkového zvýšenia faktorov zrážanlivosti bol v tehotenstve zaznamenaný mierny pokles faktora XI na konci tehotenstva a výraznejší pokles faktora XIII (faktor stabilizujúci fibrín). Fyziologická úloha týchto zmien ešte nie je jasná.

Zrážanie krvi potenciál ešte zvyšuje v dôsledku skutočnosti, že znížené hladiny antitrombínu III, proteínu C zvyšuje všeobecne v popôrodnom období, a redukuje S-proteín v priebehu tehotenstva a po pôrode významne znížená.

Počas tehotenstva znížila fibrinolýza na konci tehotenstva a počas pôrodu. V počiatočnom období po pôrode sa aktivita fibrinolýzy vráti do normálu. Pokiaľ ide o prítomnosť PDF v krvi, v literatúre sú kolidujúce údaje. Podľa výsledkov štúdie došlo v posledných mesiacoch tehotenstva k miernemu zvýšeniu PDP. Podľa údajov z výskumu, pri nekomplikovanom tehotenstve, sa nezistil nárast obsahu degradačných produktov až do začiatku pôrodu. Podľa J. Rand a kol. (1991), úroveň niektorých fragmentov degradačných produktov fibrínu sa zvyšuje od 16 týždňov tehotenstva a dosahuje plošinu v 36-40 týždňoch. Avšak významné zvýšenie PDP počas tehotenstva je s najväčšou pravdepodobnosťou odrazom fibrinolytického procesu v dôsledku aktivácie intravaskulárnej koagulácie.

Zmena hemostázy u gravidných žien s antifosfolipidovým syndrómom

Parametre hemostatického systému u gravidných žien s antifosfolipidovým syndrómom sa významne odlišujú od parametrov u žien s fyziologickým tehotenstvom. Od nástupu tehotenstva došlo u väčšiny pacientov k zmenám počtu krvných doštičiek hemostázy. Agregácia krvných doštičiek so stimuláciou ADP je o 55-33% vyššia ako u fyziologického priebehu tehotenstva. Sklon k zvýšeniu agregácie sa udržiava na pozadí antiagregačnej liečby.

Agregácia krvných doštičiek pod pôsobením kolagénu je 1,8-krát vyššia ako pri fyziologickom priebehu tehotenstva. Agregácia trombocytov pod vplyvom adrenalínu je o 39% vyššia ako u kontrolnej skupiny. Ak sa pod vplyvom terapia zlyháva pre zníženie týchto čísiel, ako je pretrvávajúca hyperaktivita doštičiek je základom pre zvýšenie dávky antiagreganciami alebo cieľových ostatných antiagregancií. Parametre agregácie ristomycínu uprostred prvého trimestra zostávajú v norme. Štúdie ukázali, že skorej fáze tehotenstva u pacientov s APS majú zvýšenú odpoveď doštičiek na účinky biologických induktorov určených predovšetkým v testoch doštičiek funkčnej aktivity, ako je napríklad agregácie vplyvom ADP 1x10 ³ M a 1x10 ⁵ M kyseliny arachidónovej.

Pri hodnotení kvalitatívne charakteristiky typov agregatogramm v každom pozorovaní zaznamenané žiadne disagregaci (reverzibilná agregáciu), keď je vystavená aj slabý stimul ADP 1 x 10 ⁷ M. To je indikované zmenou profilu kriviek v smere takzvané "atypické" hyperfunkčnú agregatogramm.

Indikátory plazma hemostáza v I trimestri tiež zmenená v porovnaní s kontrolou: došlo k výraznému zrýchleniu AVR, aby tromboelastogramma skrátiť index r + k, čo je významne vyššia štrukturálne vlastnosti fibrínové zrazeniny - ITP.

Tak, tehotné APS Aj trimestri už bolo uvedené mierny Hyperkoagulácia v odkaze plazmy hemostázy, vyvíjajúci sa pred Hyperkoagulácia spojené s adaptačným hemostázy pri fyziologickom tehotenstve. Tieto zmeny, ktoré určujú hyperaktivitu hemostázy ako celku v prvom trimestri gravidity, sa nepovažujú za patologickú aktiváciu tvorby intravaskulárnych trombov. Mimoriadne zriedkavé v tomto období tehotenstva pozorovali výskyt markerov DIC - degradačné produkty fibrínu a fibrinogénu (PDF). Obsah PDF v prvom trimestri neprekročil 2x10 g / l. To bol dôvod, prečo považovať hyperaktívne doštičiek a plazmové zložky hemostázy nie je vhodné gestačný hyperkoagulabilita a pozadia pre vývoj spaľovacieho motora.

V druhom trimestri gravidity boli napriek terapii zaznamenané zmeny v plazmatickom spojení hemostázy. Bolo zistené, že APTTV je 10% a ABD je o 5% kratšia ako vo fyziologickom tehotenstve. Tieto údaje naznačujú rastúcu hyperkoaguláciu. Rovnaký trend je zaznamenaný u trombotického elastogramu: ukazovatele chronometrickej koagulácie r + k, parametre Ma a hodnota ITP sú vyššie ako pri fyziologickom tehotenstve.

Hemostáza doštičiek pozorovaný štatisticky významný nárast agregácie a zvýšenie hyperfunkčnú typy kriviek pod vplyvom slabej stimulantu, čo ukazuje, pretrvávajúce hyperaktivitu doštičiek u tehotných žien s APS, odolných voči terapiu.

V treťom trimestri gravidity sa pozorovala rovnaká tendencia k zvýšeniu javov hyperkoagulability napriek pokračujúcej liečbe. Indexy koncentrácie fibrinogénu, ABP a APTT, naznačujú vývoj hyperkoagulácie. Hoci kvôli veľkej kontrole hemostasiogramov sa terapeutické opatrenia podarilo udržať hyperkoaguláciu v medziach blízkych fyziologickým parametrom.

Vzhľadom k tomu, že základné, inhibítory prírodné zrážanlivosti krvi sú syntetizované cievnej steny, vrátane krvných ciev z placenty, veľký záujem, aby odhadnúť celkovú aktivitu inhibítora aktivátora plazminogénu (PAI) na priebeh tehotenstva u žien s antifosfolipidovým syndrómom. Vykonávajú v rámci určenia tehotenstva z IAP ukázali, že tehotné ženy s antifosfolipidové syndróm nie je v blokujúce pôsobenia PAI 1 a 2 placentárnu PAI žiadny nárast.

Maximalizácia inhibítor plasminogenového aktivátora v jednotlivej sledovania bola 9.2-9.7 jednotiek / ml (normálny údaj je 0,3-3,5 IU / ml) na pozadí relatívne vysokou aktivitou a obsahom plazminogénu - fibrinolytická hlavný substrát (112 -115% a 15,3-16,3 g / l, v danom poradí, vo výške 75-150% a 8 g / l). Skoré príznaky patologickej aktivity hemostatického systému (thrombinemia) na úrovni Aj trimestri neaktívneho komplexu, antitrombín III (TAT) sú označené iba v jednotke zisťovania, čo potvrdzuje skutočnú intravaskulárnej generáciu prokoagulačnej aktivity.

Vyšetrovanie zložiek antikoagulačných mechanizmov systému hemostázy umožnilo stanoviť veľkú variabilitu obsahu proteínu C (PRC), vo väčšine prípadov pokles jeho hladiny nezávisí od gestačného veku. Maximálna aktivita ČĽR nepresiahla 97%, vo väčšine prípadov to bolo 53-78% (norma 70-140%).

Individuálne analýza obsahu inhibítora aktivátora plazminogénu II trimester odhalila dramatický nárast inhibítor plasminogenového aktivátora a 75 U / ml len v jednom prípade bolo zvýšenie kombinácie inhibítora aktivátora plazminogénu s ťažkou patológiou AT III, aktivita 45,5%, koncentrácia 0,423 g / l. Vo všetkých ostatných pozorovaní obsah inhibítora aktivátora plazminogénu v rozmedzí od 0,6-12,7 U / ml, v priemere 4,7 ± 0,08 U / ml. Ďalej v trimestri III plazminogénu obsahu inhibítora aktivátora tiež zostala nízka, kolísanie v rozmedzí od 0,8 do 10,7 U / ml, v priemere 3,2 ± 0,04 U / ml, iba v jednom prípade - 16,6 U / ml. Vzhľadom k tomu, že obvykle prudký nárast obsahu inhibítora aktivátora plazminogénu znižuje fibrinolytickú aktivitu a miestne trombózy (v dôsledku potlačenia reparačným fibrinolýzy) označené skutočnosti môžeme považovať za nedostatok endoteliálnych odpovedí u tehotných žien s APS, zameraný na syntézu endoteliálny zložky PAI 1 syntetizovanej endotelu cievnej steny, a čo je dôležitejšie, absencia placentárnu PAI súčasti systému 2, vyrábané nádoby placenty. Možným vysvetlením pre faktormi uvedenými kontakt, môže byť narušená funkcia endotelových buniek, a v prvom rade, ciev v placente tehotných žien s antifosfolipidovým syndrómom, pravdepodobne v dôsledku upevnenie na endotelu komplexov antigén-protilátka.

Pozornosť sa venuje výraznému zníženiu aktivity PrS v druhom trimestri tehotenstva o 29% nižšie ako v kontrolnej skupine.

Vyhodnotenie fibrinolytického systému ukázalo nasledujúce výsledky: aktivita plazminogénu vo väčšine prípadov bola vysoká v prvom trimestri 102 ± 6,4% a koncentrácia 15,7 ± 0,0Eg / l; II trimester plazminogénu aktivity bolo ešte náchylné k veľkým výkyvom 112D 277% a koncentráciu 11,7 g / l až 25,3 g / l, s priemernou 136,8% + 11,2 14,5 + koncentrácia 0,11 g / l. V trimestri III zachované podobné stavy: plazminogén aktivita pohybovala v rozmedzí od 104 do 234% (miera o 126,8 ± 9,9%) 10,8do koncentráciu 16,3 g / l, priemer 14,5 + 0,11 g / l , Fibrinolytický potenciál u gravidných žien s antifosfolipidovým syndrómom je teda dosť vysoký.

Naproti tomu je obsah hlavného inhibítora fibrinolýzy a2-makroglobulínu (alfa 2Md) bola dostatočne vysoká Aj trimestri tehotenstva v rozmedzí od 3,2 do 6,2 g / l (zvyčajne 2,4 g / l), v priemere 3,36 ± 0,08 g / l; v druhom trimestri od 2,9 do 6,2 g / l, v priemere 3,82 ± 0,14 g / l.

Podobné údaje boli získané, pokiaľ ide o obsah alfa 1-antitrypsínu (alfalAT), ktoré sú všetky trimester tehotenstva v rozmedzí od 2,0 do 7,9 g / l. Vzhľadom k tomu, inhibítory CL-Mg a a1-AT je pufrovaný a oneskorené nepriamej akcie, ich vplyv na aktiváciu fibrinolytického systému, a to aj za podmienok vysokého obsahu plazminogénu zjavného zníženia fibrinolytickej kapacity u tehotných žien s antifosfolipidovým syndrómom sú podobné tým, ktoré vo fyziologickom tehotenstva.

Vyššie uvedené znaky hemostatického systému zdôrazňujú veľký význam kontrolných štúdií hemostázy v tehotenstve na optimalizáciu antitrombotickej liečby a prevenciu iatrogénnych komplikácií.

Štúdia systému hemostázy pred podaním ukázala, že hemostatický potenciál zostáva nedotknutý a napriek antiagregačnej liečbe zostáva tendencia k hyperfunkcii krvných doštičiek.

Vzhľadom k tomu, že pacienti s antifosfolipidové syndróm v tehotenstve sú antitrombotiká, a po narodení má vysoké riziko komplikácií trombembolicheskih inherentnú u pacientov s antifosfolipidové syndróm, nesmierne dôležitá je štúdium zastavenie krvácania v popôrodnom období.

Podceňovanie hemostázy, prerušenie liečby bezprostredne po pôrode môže viesť k rýchlemu rozvoju hyperkoagulácie a trombembolických komplikácií. Štúdie ukázali, že po pôrode je potenciál zrážania krvi naďalej vysoký, a to aj v tých prípadoch, keď pacienti dostali heparínovú terapiu. Štúdie systému hemostázy by sa mali uskutočniť v dňoch 1, 3 a 5 po podaní. Mierna hyperkoagulačná schopnosť bola zaznamenaná u 49% puerperov a u 51% puerperov sa zaznamenala aktivácia hemostatického systému - zvýšenie hyperkoagulácie a výskyt PDF.

Vrodené chyby hemostázy

V súčasnej dobe je veľká pozornosť je venovaná geneticky podmienené formy trombofília, ktoré, podobne ako antifosfolipidové syndróm sprevádzaný tromboembolické komplikácie počas tehotenstva a vedú k strate tehotenstva v ktorejkoľvek fáze. Hlavné príčiny dedičné trombofília: antitrombínu deficitu, proteínu C a S, heparínového kofaktora H, nedostatku faktora XII, a pohybu gipoplazminogenemiya, disfibrinogenemiya, deficite aktivátora tkanivového plazminogénu, Leydenovskaya V génovej mutácie faktora zrážavosti.

Okrem týchto porušení v posledných rokoch pripísať dedičné trombofilná stavy hyperhomocysteinémia - stav, v ktorom v dôsledku dedičné chyby enzýmu methylentetrahydrofolátu reduktázy sú ohrození žilových a arteriálnych trombóz, a v tejto súvislosti - s možnou stratou tehotenstva ranom vývoji eklampsia. Treba poznamenať, že jedna z posledných publikácií uviedla, že hyperhomocysteinémia bola zistená u 11% populácie Európanov. Na rozdiel od iných dedičných hemostázových defektov v tejto patológii je začiatok tehotenskej straty už v prvom trimestri. Ak je hyperhomocysteinémia veľmi účinná prevencia trombózy, používa sa kyselina listová.

Pri odhaľovaní tehotných žien s dedičnou trombofilíou je potrebné veľmi dôkladné vyhodnotenie údajov o rodinnej histórii. S históriou v bezprostrednej rodiny tromboembolických komplikácií v mladom veku, tehotenstva, pri užívaní hormonálnej terapie, vrátane perorálnej antikoncepcie musí byť testované na vrodených vád v zastavenie krvácania, v ktorom extrémne vysoké riziko tromboembolických komplikácií.

Antitrombín inaktivuje trombín, faktory IXa, Xa, XIa a HPa. Nedostatok alfa1-antitrombínu je vysoko trombogénny a poskytuje až 50% prípadov trombózy počas tehotenstva. V súvislosti s heterogenitou porúch sa frekvencia výskytu tejto chyby pohybuje od 1: 600 do 1: 5000.

Proteín C inaktivuje faktory Va a VIIIa. Proteín S pôsobí ako kofaktor proteínu C a zvyšuje jeho účinok. Nedostatok proteínov C a S sa vyskytuje s frekvenciou 1: 500. Proteín C sa v priebehu tehotenstva nemení, proteín S klesá v druhej polovici tehotenstva a vráti sa do normálu skoro po pôrode. Preto ak sa stanovenie proteínu S uskutočňuje počas tehotenstva, môžu sa získať falošne pozitívne výsledky.

V posledných rokoch sa v mnohých publikáciách o trombofílií v dôsledku mutácie faktora V génu uvádza takzvaná Leidenova mutácia. V dôsledku tejto mutácie proteín C neovplyvňuje faktor V, čo vedie k trombofílii. Táto patológia nájde 9% európskej populácie. Táto mutácia musí byť potvrdená testovaním DNA pre faktor V Leiden. Frekvencia výskytu mutácie Leiden sa značne líši. Tak podľa švédskych výskumných pracovníkov výskyt tejto chyby hemostázy u tehotných žien s trombózou bol medzi 46 a 60%, zatiaľ čo v Anglicku iba 14% av Škótsku 8%.