Predčasný odtok plodovej vody

Predčasné pretrhnutie membrán je ich spontánne pretrhnutie pred začiatkom pôrodu v tehotenstve od 22. do 42. týždňa. Výskyt predčasného pretrhnutia membrán je od 10 do 15 % v závislosti od gestačného veku.

Plodová voda je biologicky aktívne prostredie obklopujúce plod, ktoré sa nachádza medzi ním a telom matky a ktoré počas tehotenstva a pôrodu vykonáva rôzne funkcie. Normálne je jej množstvo približne 600 ml; výkyvy závisia od gestačného veku - od 300 ml (v 20. týždni) do 1500 ml (v 40. týždni). V donosenom tehotenstve je plodová voda produktom sekrécie amniotického epitelu, transudácie z ciev deciduálnej membrány a funkcie obličiek plodu, vylučuje sa placentárnou a paraplacentárnou cestou. Za 1 hodinu sa nahradí 200 – 300 ml plodovej vody a úplne sa vymení do 3 – 5 hodín. Okrem toho je plodová voda najdôležitejšou súčasťou obranného systému, ktorý zabraňuje mechanickým, chemickým a infekčným účinkom. Vo fyziologickom tehotenstve zostáva plodová voda sterilná. Plodová voda má antimikrobiálnu aktivitu vďaka produkcii interferónu plodovými membránami, obsahuje lyzozým, protilátky proti niektorým typom baktérií a vírusov a imunoglobulíny.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Príčiny predčasného prasknutia membrán

Existuje niekoľko príčin etiológie predčasného pretrhnutia plodovej vody:

• infekcia (amnionitída, ervicitída, vaginitída streptokokovej alebo inej etiológie);
• nadmerné roztiahnutie maternice (polyhydramnión a/alebo viacpočetné tehotenstvo);
• úzka panva;
• extenzia vkladania hlavy;
• prezentácia panvovým koncom;
• nesprávna poloha;
• malformácie plodu;
• štrukturálne zmeny v tkanivách (v dôsledku nedostatočnej konzumácie kyseliny askorbovej a mikroelementov, najmä medi);
• zranenie.

Najčastejším faktorom je infekcia. Vzostupná infekcia krčka maternice a vagíny vedie k očkovaniu baktériami, ktoré vylučujú kolagenázu, čo znižuje pevnosť a elasticitu plodovej membrány.

Bola preukázaná priama súvislosť medzi príjmom vitamínu C a stupňom degradácie kolagénu, čo vedie k predčasnému pretrhnutiu blany. Bola zistená súvislosť s hladinou inzulínu podobného faktora vo vaginálnych sekrétoch, pričom so zvýšením sa riziko predčasného pretrhnutia blany prudko zvyšuje. Na základe toho bola potvrdená úloha kyseliny askorbovej, α-tokoferolu, retinolu a beta-karoténu v prevencii predčasného pretrhnutia blany. Okrem toho sa dokázalo, že mechanická pevnosť plodového mechúra závisí od obsahu povrchovo aktívneho fosfolipidu (amniotického surfaktantu).

S nástupom pôrodu sa baktericídna aktivita plodovej vody znižuje, môže oddialiť vývoj mikroorganizmov iba o 3-12 hodín a následne sa stáva živnou pôdou pre ich reprodukciu.

Pri pretrhnutí plodovej vody sa výrazne zvyšuje možnosť prenikania mikroorganizmov do plodovej vody až do okamihu pôrodu. Ak bezvodé obdobie trvá viac ako 6 hodín, 50 % detí sa narodí infikovaných; ak trvá viac ako 18 hodín, kontaminácia plodovej vody prudko stúpa. Vývoj chorioamnionitídy a popôrodných infekčných komplikácií sa pozoruje v 10 – 15 % prípadov, a to aj napriek prijatým preventívnym opatreniam.

Najčastejšou komplikáciou pôrodu s predčasným pretrhnutím membrán je slabosť pôrodných ciest. Primárna slabosť pôrodných ciest sa pozoruje 5,7-krát častejšie a sekundárna slabosť 4-krát častejšie v porovnaní s fyziologickým pôrodom. Vysvetľuje sa to nedostatkom zvýšenia koncentrácie prostaglandínov po predčasnom pretrhnutí membrán, inhibíciou procesov lipidovej peroxidácie, nedostatkom oxytocínu a nízkou produkciou prostaglandínov choriovými bunkami v dôsledku vysokej produkcie progesterónu.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Diagnóza predčasného pretrhnutia plodovej vody

Pri vyšetrení krčka maternice v zrkadlách sa vizuálne zistí plodová voda vytekajúca z krčka maternice. V prípade ťažkostí so stanovením diagnózy sa plodová voda a moč, zvýšená sekrécia plodovej vody a krčné žľazy pred pôrodom diferenciálne vyšetrujú pomocou jedného alebo viacerých z nasledujúcich testov:

• nitrazín. Niekoľko kvapiek tekutiny odobratej z vagíny sa nanesie na prúžok nitrazínového papiera. Ak je prítomná plodová voda, papier sa zafarbí na tmavomodrú farbu;
• papraďový test - jav tvorby papraďového listového vzoru (arborizácia). Na odber materiálu z vonkajšieho ústia krčka maternice sa používa vatový tampón, tenká vrstva sa nanesie na čisté podložné sklíčko a potom sa preparát suší na vzduchu 5-7 minút. Preparát sa skúma pod mikroskopom pri malom zväčšení. Stanovenie kryštalizácie vo forme papraďového listu alebo stromovitej štruktúry potvrdzuje prítomnosť plodovej vody. „Papraďový list“, ktorý sa tvorí počas arborizácie plodovej vody, má viac vetiev ako počas arborizácie cervikálneho hlienu. Papraďový test sa považuje za presnejší ako nitrazínový test;
• cytologický. Detekcia buniek plodovej vody v vaginálnom steroch dáva menej falošných výsledkov ako nitrazínový test a môže byť najpresnejším spôsobom potvrdenia diagnózy;
• Stanovenie pH pomocou testovacieho prúžku. Plodová voda má zásaditú reakciu (pH 7,0 – 7,5) a vaginálny obsah je normálne kyslý (pH 4,0 – 4,4). Na odber materiálu z vonkajšieho ústia krčka maternice sa používa sterilný vatový tampón a jeho nanesenie na testovací prúžok. Ak sa prúžok sfarbí do modrozelena (pH 6,5) alebo modra (pH 7,0), naznačuje to prítomnosť plodovej vody v testovanom materiáli. Falošne pozitívne výsledky sú možné, ak sa do testovaného materiálu dostane krv, moč alebo antiseptiká;
• vyšetrenie vaginálnych sterov metódou L. S. Zeyvanga. Na podložné sklíčko sa nanesie 1 – 2 kvapky vaginálneho obsahu a pridá sa 1 – 2 kvapky 1 % vodného roztoku eozínu, po čom nasleduje pozorovanie vo svetelno-optickom mikroskope pri malom zväčšení. V prípade úniku plodovej vody sa medzi jasne ružovými epitelovými bunkami vaginálneho obsahu a erytrocytmi vo vyšetrovanej tekutine určia zhluky nezafarbených anukleárnych buniek fetálnej epidermy, ktoré neprijímajú farbivo kvôli povlaku z vernixu caseosa;
• ultrazvuk. Ak sa zistí dostatočné množstvo plodovej vody, diagnóza predčasného pretrhnutia plodovej vody je otázna. V prípade zistenia oligohydramniónu a aspoň jedného pozitívneho testu na plodovú vodu sa stanoví diagnóza predčasného pretrhnutia plodovej vody.

Spontánny pôrod (bez pokusov o jeho vyvolanie) počas donoseného tehotenstva sa u 70 % tehotných žien vyvinie počas prvých 24 hodín od okamihu zistenia prasknutia membrán a u 90 % - počas prvých 48 hodín. Expectančná taktika v týchto prípadoch, pri absencii klinických prejavov infekcie a včasnej antibiotickej profylaxii, nezvyšuje frekvenciu hnisavých zápalových komplikácií u matky a novorodenca.

[ 10 ], [ 11 ]

Manažment tehotných žien s predčasným pretrhnutím plodovej vody

Hospitalizácia v pôrodníckej nemocnici III. úrovne je potrebná od 22. do 34. týždňa tehotenstva. Pred preložením tehotnej ženy z pôrodníckych nemocníc I. – II. úrovne do zariadení III. úrovne sa vykonáva externé pôrodnícke vyšetrenie, vyšetrenie krčka maternice v zrkadlách a auskultácia srdcového tepu plodu. Ak sa potvrdí predčasné pretrhnutie membrán, je potrebné začať s prevenciou syndrómu respiračnej tiesne: dexametazón sa podáva intramuskulárne v dávke 6 mg každých 12 hodín, počas kúry 24 mg (A) alebo betametazón v dávke 12 mg každých 24 hodín, počas kúry 24 mg (A).

Od 35. týždňa tehotenstva sa pôrod môže v prípade potreby uskutočniť v zdravotníckych zariadeniach II. úrovne s privolaním konzultanta zo zdravotníckeho zariadenia poskytujúceho zdravotnú starostlivosť vyššej úrovne.

Hlavné fázy vyšetrenia v nemocnici počas hospitalizácie:

• stanovenie gestačného veku;
• určenie približného času prasknutia membrán na základe anamnézy;
• diagnostika prítomnosti pôrodu pomocou metód externého vyšetrenia;
• vyšetrenie krčka maternice pomocou zrkadla (vaginálne vyšetrenie sa nevykonáva pri absencii pôrodu a kontraindikáciách pre očakávanú liečbu tehotnej ženy);
• potvrdenie diagnózy laboratórnymi metódami v pochybných prípadoch;
• Ultrazvuk so stanovením objemu plodovej vody;
• bakterioskopické vyšetrenie vaginálneho výtoku s farbením náterov podľa Grama.

Manažment tehotných žien s predčasným pretrhnutím plodovej vody

V závislosti od gestačného veku, sprievodnej patológie, pôrodníckej situácie a pôrodnícko-gynekologickej anamnézy sa volí individuálna taktika liečby.

Vo všetkých prípadoch musí pacientka a jej rodina dostať podrobné informácie o stave tehotnej ženy a plodu, výhodách a možných rizikách tej či onej metódy ďalšieho vedenia tehotenstva a získať písomný súhlas pacientky.

Možno zvoliť očakávanú liečbu (bez vyvolania pôrodu):

• u tehotných žien s nízkym stupňom predpokladaného perinatálneho a pôrodníckeho rizika;
• ak je stav plodu uspokojivý;
• pri absencii klinických a laboratórnych príznakov chorioamnionitídy (zvýšenie telesnej teploty nad 38 °C, špecifický zápach plodovej vody, srdcová frekvencia plodu nad 170 úderov za 1 minútu; prítomnosť dvoch alebo viacerých príznakov je dôvodom na stanovenie diagnózy chorioamnionitídy);
• pri absencii komplikácií po odtoku plodovej vody (prolaps pupočnej šnúry, odlúčenie placenty a prítomnosť iných indikácií pre urgentný pôrod).

Ak sa zvolí vyčkávacia metóda, v pôrodníckej nemocnici sa musia vykonať nasledujúce opatrenia:

• meranie telesnej teploty tehotnej ženy dvakrát denne;
• stanovenie počtu leukocytov v periférnej krvi v závislosti od klinického priebehu, ale nie menej ako raz denne;
• bakterioskopické vyšetrenie vaginálneho výtoku raz za tri dni (s počítaním počtu leukocytov v nátere);
• sledovanie stavu plodu auskultáciou dvakrát denne a v prípade potreby zaznamenávanie CTG aspoň raz denne od 32. týždňa tehotenstva;
• upozorniť tehotnú ženu na potrebu samostatne vykonať test pohybu plodu a v prípade zmeny motorickej aktivity plodu (príliš pomalá alebo príliš energická) kontaktovať službukonajúceho lekára;
• profylaktické podávanie polosyntetických penicilínov alebo cefalosporínov druhej generácie v priemerných terapeutických dávkach od okamihu hospitalizácie počas 5-7 dní pri absencii príznakov infekcie u tehotnej ženy.

V 22. – 25. týždni tehotenstva:

• monitorovanie stavu tehotnej ženy a plodu bez vykonania interného pôrodníckeho vyšetrenia sa vykonáva v podmienkach pôrodníckej nemocnice tretej úrovne lekárskej starostlivosti;
• Antibakteriálna liečba od okamihu hospitalizácie v pôrodníckej nemocnici.

V 26. – 34. týždni tehotenstva:

• monitorovanie stavu tehotnej ženy a plodu bez vykonania interného pôrodníckeho vyšetrenia sa vykonáva v podmienkach pôrodníckej nemocnice tretej úrovne lekárskej starostlivosti;
• antibakteriálna terapia od okamihu hospitalizácie v pôrodníckej nemocnici;
• Prevencia syndrómu respiračnej tiesne plodu intramuskulárnym podaním dexametazónu v dávke 6 mg každých 12 hodín (pri dávke 24 mg) alebo betametazónu v dávke 12 mg každých 24 hodín (pri dávke 24 mg). Opakované preventívne cykly sa nevykonávajú.

V 35. – 36. týždni tehotenstva:

• možné sú vyčkávacie alebo aktívne taktiky;
• ak je stav tehotnej ženy a plodu uspokojivý a neexistujú žiadne indikácie na operatívny pôrod, pozorovanie sa vykonáva bez interného pôrodníckeho vyšetrenia v zdravotníckych zariadeniach II. - III. úrovne lekárskej starostlivosti;
• Antibakteriálna liečba sa začína po 18 hodinách bezvodého obdobia;
• ak sa spontánny pôrod nevyvinie do 24 hodín, vykoná sa interné pôrodnícke vyšetrenie;
• pri zrelom krčku maternice sa pôrod začína vyvolávať ráno (nie skôr ako o 6:00) oxytocínom alebo irostaglandínmi;
• v prípade nezrelého krčka maternice sa príprava na pôrod vykonáva intravaginálnym podaním prostaglandínu E2;
• Ak je to indikované, pôrod sa vykonáva cisárskym rezom.

V 37. – 42. týždni tehotenstva:

• ak sa spontánny pôrod nevyvinie do 24 hodín, vykoná sa interné pôrodnícke vyšetrenie;
• pri zrelom krčku maternice sa pôrod vyvoláva ráno (nie skôr ako o 6:00) oxytopánom alebo prostaglandínom E2;
• v prípade nezrelého krčka maternice sa príprava na pôrod vykonáva intravaginálnym podaním prostaglandínu E2;
• Ak existujú indikácie, pôrod sa vykonáva cisárskym rezom.

Taktika liečby infekčných komplikácií u tehotných žien

V prípade vzniku chorioamnionitídy je indikované ukončenie tehotenstva.

V liečebnom režime sa cefalosporíny generácie II-III a metronidazol (alebo ornidazol) predpisujú 30 minút pred podaním cefalosporínov.

Spôsob pôrodu je určený gestačným vekom, stavom tehotnej ženy a plodu a pôrodníckou situáciou.

V prípade operatívneho pôrodu sa intenzívna antibakteriálna liečba podáva v terapeutickom režime po dobu najmenej 7 dní.

Predčasné pretrhnutie membrán je teda sprevádzané množstvom závažných komplikácií, čo si vyžaduje zlepšenie taktiky vedenia pôrodu a prenatálnej ochrany plodu pri tejto patológii, prevenciu hnisavo-zápalových ochorení u matky a novorodenca, ako aj osobitnú pozornosť pri manažmente raného neonatálneho obdobia.

Kód MKCH-10

Podľa Medzinárodnej klasifikácie chorôb, 10. revízia (MKCH-10), je kód pre predčasné pretrhnutie plodovej vody 042:

• 042.0 Predčasné pretrhnutie plodovej vody do 24 hodín pred začiatkom pôrodu;
• 042 1 Predčasné pretrhnutie plodovej vody, začiatok pôrodu po 24 hodinách bezvodého obdobia;
• 042.2 Predčasné pretrhnutie plodovej vody, oneskorený pôrod spojený s liečbou;
• 042.9 Predčasné pretrhnutie plodovej vody, nešpecifikované.