Mimomaternicové tehotenstvo

Z klinického hľadiska sa rozlišuje medzi progresívnym vajíčkovodným tehotenstvom a narušeným vajíčkovodným tehotenstvom (ruptúra vajíčkovodu, potrat vajíčkovodov).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Príznaky vajíčkovodové mimomaternicové tehotenstvo

Mimomaternicové tehotenstvo spôsobuje v tele ženy rovnaké zmeny ako maternicové tehotenstvo: oneskorenie menštruácie, prekrvenie mliečnych žliaz, výskyt kolostra, nevoľnosť a zvrátenie chuti.

Progresívne tehotenstvo vajíčkovodov

Počas vyšetrenia sa pozoruje cyanóza vaginálnej predsiene, vaginálnej sliznice a krčka maternice. Maternica sa zväčšuje, zmäkčuje, sliznica maternice sa transformuje na deciduálnu membránu. Vo vaječníku sa tvorí žlté teliesko tehotenstva, imunologická reakcia na tehotenstvo je pozitívna.

Intersticiálne tubálne tehotenstvo

Intersticiálne tehotenstvo s vajíčkovodmi pred jeho prerušením, ku ktorému zvyčajne dochádza v 3. až 4. mesiaci, sa nelíši od normálneho tehotenstva s maternicou, a preto sa nediagnostikuje. Jeho prerušenie sa prejavuje ako vonkajšie pretrhnutie plodového vaku, sprevádzané silným krvácaním a má jasne vyjadrený klinický obraz. Presná diagnóza sa zvyčajne stanoví počas operácie, keď sa zistí deformácia maternice v dôsledku vyčnievania jedného z jej rohov, vysokého oddelenia väzivového aparátu od strany lézie v šikmej polohe fundusu maternice. Perforačný otvor môže mať rôzne veľkosti, ale nekomunikuje s dutinou maternice; z rany často vyčnieva choriové tkanivo. Masívna strata krvi si vyžaduje rýchly zásah gynekológa a anestéziológa.

Ruptúra vajcovodu

Ruptúra vajíčkovodu sa vyznačuje akútnym klinickým obrazom ochorenia. Pacientka náhle pocíti akútny záchvat bolesti v podbrušku vyžarujúcej do konečníka, studený pot, bledosť, možná je aj krátkodobá strata vedomia a pokles krvného tlaku (TK). Pulz sa stáva slabým a častým. TK môže byť znížený. Telesná teplota je normálna alebo zvýšená. Frenikový príznak je pozitívny, ak je v brušnej dutine aspoň 500 ml krvi, objavujú sa príznaky podráždenia pobrušnice. V prípade prerušeného tehotenstva vajíčkovodov závisí stav pacientky od množstva straty krvi: môže byť uspokojivý, stredne závažný alebo závažný.

Brucho je mierne nafúknuté, je mierne napätie svalov prednej brušnej steny a bolesť v podbrušku, častejšie na strane prasknutého tubusu. V bočných častiach brucha sa zisťuje tuposť perkusie (voľná krv v brušnej dutine). Schetkinov-Blumbergov príznak je slabo vyjadrený. Pri gynekologickom vyšetrení (malo by sa vykonávať mimoriadne opatrne, aby sa predišlo opakovanému bolestivému šoku, zvýšenému krvácaniu a kolapsu) sa zvyčajne zistí mierne zväčšenie maternice, jej palpácia a pohyby krčka maternice sú prudko bolestivé. Cez laterálny fornix pošvy v oblasti príveskov sa zisťuje pastozita a nádorovitý útvar cestovitej konzistencie bez jasných kontúr. Zadný fornix je sploštený alebo dokonca vyčnieva do pošvy. Palpácia zadného fornixu je prudko bolestivá. Krátko po záchvate bolesti sa z krčka maternice objaví drobný tmavý krvavý výtok (v prvých hodinách môže chýbať). Niekoľko hodín po záchvate bolesti sa z maternice odvrhne deciduálne tkanivo, ktoré je takmer úplným odliatkom dutiny maternice. Stav pacienta sa môže na istý čas stabilizovať alebo dokonca zlepšiť, ale so zvyšujúcim sa vnútorným krvácaním sa vyvíja obraz ťažkého kolapsu a šoku. Závažnosť stavu pacienta je určená objemom straty krvi, ale veľmi dôležitá je schopnosť pacienta prispôsobiť sa strate krvi.

Informatívnym diagnostickým testom je kuldocentéza, ktorá potvrdzuje prítomnosť voľnej krvi v brušnej dutine. Krv získaná punkciou má tmavú farbu, obsahuje mäkké zrazeniny a nezráža sa, čo ju odlišuje od krvi získanej z cievy (šarlátová krv s rýchlou tvorbou zrazeniny). Ak sa v dôsledku punkcie cez zadný fornix nezíska žiadna krv, ešte to nevylučuje diagnózu mimomaternicového tehotenstva, pretože punkcia mohla byť vykonaná nesprávne alebo sa v retrouterinnej dutine nemusí nachádzať žiadna krv v dôsledku zrastov a výrastkov v panvovej oblasti. Hemoperitoneum sa považuje za indikáciu pre urgentný chirurgický zákrok. Ruptúra vajíčkovodu je relatívnou kontraindikáciou pre operáciu zachovávajúcu orgány. Hemoragický šok II. – III. stupňa je indikáciou pre laparotómiu. V tomto ohľade závisí výber chirurgického prístupu pri ruptúre vajíčkovodu od stavu pacientky.

Potrat vajíčkovodov

Príznaky tubálneho potratu pozostávajú z kombinácie objektívnych a subjektívnych príznakov tehotenstva a príznakov ukončeného tehotenstva. Zvyčajne sa po krátkom oneskorení menštruácie objavia kŕče, periodicky sa opakujúce záchvaty bolesti v podbrušku, často jednostranné. Z genitálneho traktu sa objavuje slabý tmavý krvavý výtok spôsobený odmietnutím deciduálnej membrány maternice. Tubálny potrat spravidla trvá dlho, často bez akútnych klinických prejavov. Na začiatku ochorenia krv z oddelenia vajíčka z vajíčkovodu vstupuje do brušnej dutiny v malých dávkach bez toho, aby spôsobovala ostré peritoneálne príznaky a anémiu pacientky. Za pomerne charakteristický znak sa však považuje labilita pulzu a krvného tlaku, najmä pri zmene polohy tela. Ďalšie klinické prejavy tubálneho potratu sú určené opakovaným krvácaním do brušnej dutiny, tvorbou retrouterinného hematómu a anémiou. Objavujú sa príznaky podráždenia pobrušnice. Počas vaginálneho vyšetrenia sa často zväčšuje veľkosť maternice. Ostrá bolesť sa pozoruje pri posunutí maternice, jej krčka maternice a zadného fornixu. Vľavo alebo vpravo od maternice sa často palpuje ostro bolestivý okrúhly útvar.

Diagnostika vajíčkovodové mimomaternicové tehotenstvo

Stanovenie diagnózy progresívneho vajíčkovodného tehotenstva v počiatočných štádiách je mimoriadne ťažké. Pri progresívnom vajíčkovodnom tehotenstve je celkový stav zvyčajne uspokojivý. Existujú však príznaky, ktoré sú charakteristickejšie pre mimomaternicové tehotenstvo ako pre maternicové tehotenstvo:

• obsah hCG je o niečo nižší ako počas vnútromaternicového tehotenstva rovnakého trvania;
• zväčšenie maternice nezodpovedá očakávanému gestačnému veku;
• V oblasti príveskov sa palpuje nádorovitý útvar cestovitej konzistencie, pri vyšetrení bolestivý.

V súčasnosti je vďaka zlepšeniu kvality diagnostiky (predovšetkým ultrazvuku a monitorovania hCG) možné diagnostikovať progresívne tehotenstvo vajíčkovodmi. Spoľahlivé diagnostické znaky sa určujú ultrazvukom (stanovenie oplodneného vajíčka vo vajíčkovode) a laparoskopiou.

Dynamické monitorovanie pacientky s podozrením na progresívne mimomaternicové tehotenstvo sa vykonáva iba v nemocnici s 24-hodinovou operačnou sálou, pretože k jej ukončeniu dochádza náhle a je sprevádzané krvácaním do brušnej dutiny.

Pri zbere anamnézy sa objasňuje povaha menštruačného cyklu, počet a výsledok predchádzajúcich tehotenstiev, použité metódy antikoncepcie a posudzuje sa riziko mimomaternicového tehotenstva.

Ak je odhadovaná dĺžka tehotenstva 3–4 týždne, neexistujú žiadne ultrazvukové údaje o vnútromaternicovom tehotenstve a výsledky hCG v krvi sú pozitívne, je indikovaná diagnostická a terapeutická laparoskopia.

Reakcia na hCG v prípade negatívneho výsledku by sa mala niekoľkokrát opakovať. V moderných podmienkach sa hlavnou liečbou progresívneho tubálneho tehotenstva považuje chirurgický zákrok na ochranu orgánov s endoskopickým prístupom.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Liečba vajíčkovodové mimomaternicové tehotenstvo

Rozsah chirurgického zákroku spočíva v excízii uhla maternice a aplikácii dvoch radov samostatných katgutových stehov na ranu: svalovo-svalových a serózno-svalových. Peritonizácia sa vykonáva so zapojením okrúhleho väzu maternice.