Vedenie normálneho pôrodu

Mnohé pôrodnícke nemocnice ponúkajú partnerské pôrody, pôrod a popôrodnú rekonvalescenciu v tej istej miestnosti spolu s manželom alebo príbuznými. Manželia zostávajú so svojou manželkou a novorodencom až do prepustenia z nemocnice.

Niektoré pôrodnice majú samostatné prenatálne izby a pôrodnú sálu, kam je žena prevezená pred pôrodom. Otec dieťaťa alebo iný príbuzný môže byť požiadaný, aby ženu sprevádzal na pôrodnú sálu. Tam sa ošetrí perineálna oblasť a pôrodné cesty sa oddelia sterilnými plienkami. Po pôrode môže žena zostať v takejto izbe alebo môže byť prevezená na samostatnú popôrodnú izbu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Úľava od bolesti počas normálneho pôrodu

Úľava od bolesti zahŕňa nasledujúce typy anestézie: regionálna anestézia, pudendálny blok, perineálna infiltrácia a celková anestézia. Bežne sa používajú opioidy a lokálne anestetiká. Tieto lieky prechádzajú placentou a musia sa podávať v malých dávkach do hodiny pred pôrodom, aby sa predišlo toxickým účinkom na novorodenca (napr. útlm CNS a bradykardia). Samotné opioidy neposkytujú dostatočnú analgéziu, a preto sa používajú v kombinácii s anestetikami. Regionálna anestézia zahŕňa lumbálnu epidurálnu injekciu lokálneho anestetika. Epidurálna anestézia sa čoraz viac používa pri pôrode vrátane cisárskeho rezu. V podstate nahradila pudendálny a paracervikálny blok. Epidurálne injekcie používajú lokálne anestetiká (napr. bupivakaín), ktoré majú dlhšie trvanie účinku a pomalší nástup účinku ako lieky používané na pudendálny anestéziu (napr. lidokaín). Medzi ďalšie formy regionálnej anestézie patrí kaudálna injekcia (do sakrálneho kanála), ktorá sa používa zriedkavo, a spinálna injekcia (do paraspinálneho subarachnoidálneho priestoru). Spinálna anestézia sa môže použiť pri cisárskom reze, ale menej často sa používa pri vaginálnom pôrode, pretože má krátkodobý účinok (nie je žiaduca počas pôrodu); existuje malé riziko pooperačnej bolesti hlavy.

Pri použití spinálnej anestézie majú byť pacienti pod neustálym dohľadom a vitálne funkcie by sa mali monitorovať každých 5 minút, aby sa zistila a liečila možná hypotenzia.

Pudendálna anestézia sa používa zriedkavo, pretože epidurálna analgézia sa používa hojne. Pudendálna anestézia zahŕňa lokálnu injekciu anestetika cez vaginálnu stenu tak, aby anestetikum obalilo pudendálny nerv. Anestetizuje dolné časti vagíny, hrádzu a dolnú tretinu vulvy; horné časti vulvy sa neanestetizujú. Pudendálna anestézia je bezpečná a jednoduchá metóda pre nekomplikovaný spontánny vaginálny pôrod, ak si žena želá tlačiť alebo ak pôrod postupuje a nie je čas na epidurálnu anestéziu.

Perineálna infiltrácia sa zvyčajne vykonáva s anestetikom. Táto metóda nie je taká účinná a používa sa menej často ako pudendálna anestézia. Paracervikálna anestézia sa pri pôrode používa čoraz menej, pretože vo viac ako 15 % prípadov spôsobuje bradykardiu u plodu. Táto anestézia sa častejšie používa pri potratoch v prvom alebo začiatkom druhého trimestra tehotenstva. Technika spočíva v podaní 5 – 10 ml 1 % lidokaínu paracervikálne v polohách 3. a 9. hodiny; analgetický účinok je krátkodobý.

Celková anestézia sa vykonáva pomocou inhalačných anestetík (napr. izoflurán) a môže spôsobiť depresiu u matky a plodu, preto sa tieto lieky neodporúčajú pri bežnom pôrode.

Oxid dusný 40 % s kyslíkom sa zriedkavo používa na analgéziu počas vaginálneho pôrodu do hĺbky, ktorá umožňuje udržiavať kontakt s pacientkou. Tiopental sodný sa podáva intravenózne s inými liekmi (napr. sukcinylcholín, oxid dusný s kyslíkom) na celkovú anestéziu pri cisárskom reze; samotný tiopental sodný neposkytuje dostatočnú analgéziu. Tiopental sodný má krátke trvanie účinku. Pri použití sa liek koncentruje v pečeni plodu, čím sa zabraňuje akumulácii v centrálnom nervovom systéme; vysoké dávky môžu spôsobiť novorodeneckú depresiu. Niekedy sa používa diazepam; vysoké dávky podávané intravenózne tehotným ženám pred pôrodom však môžu viesť k hypotenzii, hypotermii, nízkemu skóre Apgar, zhoršeniu metabolických reakcií na chladový stres a neurologickej depresii u novorodenca. Použitie týchto liekov je obmedzené, ale používajú sa počas pôrodníckych klieští, pôrodu panvovým koncom, pri dvojičkách a cisárskom reze.

[ 5 ], [ 6 ]

Výhody počas pôrodu

Vaginálne vyšetrenie sa vykonáva na určenie polohy a umiestnenia hlavičky plodu. Keď je krčok maternice úplne odhalený a otvorený, žena sa požiada, aby pri každej kontrakcii tlačila tak, aby hlavička prešla pôrodnými cestami a vyšla cez vulvu. Keď sa u nerodičiek vynorí približne 3 alebo 4 cm hlavičky z genitálnej štrbiny (u viacrodičiek o niečo menej), používajú sa metódy, ktoré pomáhajú uľahčiť pôrod a znížiť riziko ruptúry hrádze. V prípade potreby lekár položí ľavú ruku na hlavičku dieťaťa, čo zabráni predčasnému vysunutiu hlavičky, a to prispieva k jej pomalšiemu posunu. Zároveň lekár položí ohnuté prsty pravej ruky na hrádzu a zakryje nimi otvorenú genitálnu štrbinu. Na posunutie hlavičky môže lekár vyvíjať tlak v oblasti nadočnicových oblúkov, čela alebo brady (modifikovaný Ritgenov manéver). Pôrodník-gynekológ reguluje posun hlavičky, aby sa zabezpečil pomalý a bezpečný pôrod.

Kliešte alebo vákuový extraktor sa často používajú pri pôrodoch v druhej dobe pôrodnej, keď je pôrod dlhší (napríklad keď je matka príliš unavená na to, aby tlačila úplne). Kliešte sa môžu použiť aj vtedy, keď epidurálna anestézia zastaví tlačenie. Lokálna anestézia zvyčajne neovplyvňuje tlačenie, preto sa kliešte alebo vákuový extraktor zvyčajne nepoužívajú, pokiaľ sa nevyskytnú komplikácie. Indikácie pre kliešte a vákuový extraktor sú rovnaké.

Epiziotómia sa vykonáva iba v prípadoch hroziacej ruptúry hrádze a ak hrádza bráni normálnemu pôrodu, zvyčajne sa vykonáva u prvorodičiek. Ak je epidurálna analgézia nedostatočná, môže sa použiť lokálna infiltračná anestézia. Epiziotómia zabraňuje nadmernému natiahnutiu a možnému pretrhnutiu tkanív hrádze vrátane predchádzajúcich ruptúr. Rez sa ľahšie opravuje ako ruptúra. Najčastejší rez je v stredovej čiare, od zadnej komisúry smerom ku konečníku. Ruptúra tohto rezu so zachytením zvierača alebo konečníka je možná, ale ak sa rýchlo diagnostikuje, takáto ruptúra sa úspešne opraví a dobre sa hojí.

Laceráciám po epiziotomii postihujúcim konečník sa dá predísť udržiavaním hlavičky plodu v dobre ohnutej polohe, kým sa okcipitálny výbežok nezasunie pod pubickú klenbu. Episioproktotómia (úmyselná disekcia konečníka) sa neodporúča kvôli vysokému riziku rektovaginálnej fistuly.

Ďalším typom epiziotómie je mediálno-laterálny rez, ktorý sa vedie od stredu zadnej komisúry pod uhlom 45° na oboch stranách. Tento typ epiziotómie nezasahuje do zvierača alebo konečníka, ale rez spôsobuje v popôrodnom období viac bolesti a hojí sa dlhšie ako epiziotómia v stredovej línii. Preto sa pri epiziotómii uprednostňuje rez v stredovej línii. Používanie epiziotómie sa však v modernej dobe znižuje kvôli vysokému riziku ruptúry zvierača alebo konečníka.

Po pôrode hlavičky sa telo dieťaťa uchopí ramenami v predozadnej polohe; jemný tlak na hlavičku plodu pomáha umiestniť predné rameno pod symfýzu. Ak je pupočná šnúra omotaná okolo krku, je možné ju zovreť a rozdeliť. Hlavička sa jemne zdvihne nahor a zadné rameno sa vynorí z hrádze; zvyšok tela sa dá ľahko odstrániť. Nos, ústa a hltan sa odsajú injekčnou striekačkou, aby sa odstránil hlien a tekutina a aby sa uľahčilo dýchanie. Na pupočnú šnúru sa aplikujú dve svorky, pupočná šnúra sa rozdelí a na pahýľ sa aplikuje plastová svorka. Ak existuje podozrenie na abnormality plodu alebo novorodenca, segment pupočnej šnúry sa opäť podviaže, aby sa mohla odobrať arteriálna krv na analýzu plynov. Normálne pH arteriálnej krvi je 7,15 ± 20. Dieťa sa umiestni do teplej postieľky alebo na brucho matky pre lepšiu adaptáciu.

Po narodení dieťaťa lekár položí ruku na brušnú stenu v oblasti fundusu maternice, aby zistil jej kontrakcie; placenta sa oddelí počas 1. alebo 2. kontrakcie, často sa pozoruje krvavý výtok v dôsledku oddelenej placenty. Žena by mala tlačiť, aby pomohla placente sa vydať. Ak tlačiť nemôže a ak dôjde k výraznému krvácaniu, placentu je možné odstrániť manuálnym tlakom na brušnú stenu a tlakom na maternicu smerom nadol. Túto manipuláciu je možné vykonať iba vtedy, ak je maternica hustá a dobre stiahnutá, pretože tlak na ochabnutú maternicu môže prispieť k jej vyvráteniu. Ak tento postup nie je účinný, lekár zatlačí päsťami na brušnú stenu v oblasti rohov maternice ďaleko od placenty; vyhýba sa ťahaniu za pupočnú šnúru, pretože to môže prispieť k vyvráteniu maternice. Ak sa placenta neoddelí do 45 – 60 minút, vykoná sa manuálne oddelenie a extrakcia placenty; lekár vloží celú ruku do dutiny maternice, oddelí placentu a potom ju vyberie. V takýchto prípadoch by sa malo predpokladať tesné priľnutie placenty (placenta accreta).

Placenta by sa mala vyšetriť na defekty, pretože fragmenty ponechané v maternici môžu spôsobiť krvácanie alebo infekciu. Ak sa placenta úplne neodovzdá, dutina maternice sa vyšetrí manuálne. Niektorí pôrodníci vyšetrujú maternicu po každom pôrode. V bežnej praxi sa to však neodporúča. Ihneď po pôrode placenty sa podáva oxytotické činidlo (oxytocín 10 U intramuskulárne alebo ako infúzia 20 U/1000 ml fyziologického roztoku rýchlosťou 125 ml/h). To môže zlepšiť kontraktilitu maternice. Oxytocín by sa nemal používať ako intravenózny bolus, pretože sa môže vyvinúť srdcová arytmia.

Pôrodné cesty by sa mali vyšetriť na prítomnosť tržných rán na krčku maternice; všetky prítomné tržné rany by sa mali zašiť; rana po epiziotomii by sa mala zašiť. Ak sú matka a dieťa zdravé, môžu zostať spolu. Mnohé matky si želajú začať dojčiť krátko po pôrode a to by sa malo podporovať. Matka, dieťa a otec by mali zostať spolu v teplej, oddelenej miestnosti hodinu alebo dlhšie. Dieťa potom môže byť umiestnené v detskej izbe alebo ponechané s matkou, v závislosti od jej želania. Počas 1 hodiny po pôrode by mala byť matka dôkladne sledovaná vrátane monitorovania kontrakcií maternice, kontroly množstva krvavého výtoku z pošvy a merania krvného tlaku. Čas od pôrodu placenty do 4 hodín po pôrode sa nazýva 4. doba pôrodná; väčšina komplikácií, najmä krvácanie, sa vyskytuje počas tohto obdobia, a preto je potrebné starostlivé sledovanie pacientky.

[ 7 ]