pôrodná slabosť (hypoaktivita alebo zotrvačnosť maternice)

Slabosť pôrodu je stav, pri ktorom je intenzita, trvanie a frekvencia kontrakcií nedostatočná, a preto vyhladenie krčka maternice, otvorenie krčka maternice a posun plodu, ak zodpovedá veľkosti panvy, prebieha pomalým tempom.

Rozlišuje sa medzi primárnou a sekundárnou slabosťou pôrodných nôh. Primárna slabosť pôrodných nôh je taká, ktorá sa objavuje od samého začiatku pôrodných nôh a pokračuje počas celého obdobia dilatácie a až do konca pôrodných nôh. Slabosť pôrodných nôh, ktorá sa objavuje po období dlhšieho dobrého pôrodu a prejavuje sa charakteristickými znakmi uvedenými vyššie, sa nazýva sekundárna.

Slabosť tlačenia (primárna alebo sekundárna) je charakterizovaná ich nedostatočnosťou v dôsledku slabosti brušných svalov alebo únavy. V praktickom pôrodníctve sa slabosť tlačenia klasifikuje ako sekundárna slabosť pôrodnej činnosti.

Výskyt slabého pôrodu je približne 10 %. Predĺžený pôrod spôsobený inými abnormalitami pôrodu sa často neprimerane pripisuje slabosti.

Primárna slabosť pôrodu môže byť dôsledkom buď nedostatku impulzov, ktoré iniciujú, udržiavajú a regulujú pôrod, alebo neschopnosti maternice vnímať tieto impulzy alebo na ne reagovať dostatočnými kontrakciami.

V patogenéze slabého pôrodu zohráva dôležitú úlohu zníženie hladiny saturácie estrogénom, porušenie syntézy prostaglandínov, bielkovín (hypoproteinémia), metabolizmu sacharidov, lipidov a minerálov a nízka hladina enzýmov pentózofosfátového cyklu sacharidov.

Medzi anomáliami pôrodu je najviac študovaná slabosť pôrodu.

V súčasnosti má slabosť pracovnej aktivity tendenciu rásť zo 7,09 % na 12,21 %.

Podiel primárnej slabosti pôrodnej činnosti vo vzťahu k sekundárnej sa zmenil. Zistilo sa, že primárna slabosť pôrodnej činnosti predstavuje 55 % z celkového počtu prípadov.

Viacerí autori zaznamenávajú vyššiu frekvenciu slabosti pôrodnej aktivity u prvorodičiek v porovnaní s viacrodičkami. E. T. Mikhailenko sa domnieva, že slabosť pôrodnej aktivity u prvorodičiek sa vyskytuje 4,4-krát častejšie ako u viacrodičiek.

Vek matky tiež zohráva dôležitú úlohu vo frekvencii výskytu slabého pôrodu.

V roku 1902 V. A. Petrov napísal, že sa častejšie vyskytuje u mladých prvorodičiek (16 – 17 rokov) a u žien nad 25 – 26 rokov. Podľa moderných autorov je táto patológia častejšia v mladom veku – 20 – 25 rokov. Slabosť pôrodnej aktivity je častejšia u mladých matiek a u prvorodičiek nad 30 rokov. Je dôležité, že zhoršená kontraktilita maternice sa u žien nad 30 rokov počas pôrodu pozoruje 4-krát častejšie ako v mladšom veku.

Primárna slabosť pôrodu

Klinický obraz pôrodu s primárnou slabosťou pôrodných síl je rôznorodý. Kontrakcie môžu byť veľmi zriedkavé, ale s uspokojivou silou; pomerne časté, ale slabé a krátke. Priaznivejšie sú zriedkavé a s uspokojivou silou kontrakcie, pretože dlhé pauzy prispievajú k odpočinku svalov maternice. Vyhladenie krčka maternice a otvorenie ústia maternice prebieha pomalým tempom, čo je jasne viditeľné pri vykonávaní partogramu.

Pri primárnej slabosti pôrodnej činnosti zostáva predkladajúca časť dlhodobo pohyblivá alebo pritlačená k vchodu do malej panvy, keď zodpovedá veľkosti panvy. Trvanie pôrodu sa prudko zvyšuje, čo vedie k únave rodiacej ženy. Často dochádza k predčasnému odtoku plodovej vody, čo prispieva k predĺženiu bezvodého intervalu, infekcii rodiacej ženy a utrpeniu plodu.

Dlhodobé nehybné státie prezentujúcej časti v jednej z rovín malej panvy, sprevádzané kompresiou a anémiou mäkkých tkanív, môže viesť k následnému výskytu urogenitálnych a črevno-genitálnych fistúl.

V popôrodnom období sa často pozoruje hypotonické krvácanie v dôsledku zníženej kontraktility maternice, ako aj zadržania placenty a jej častí v maternici; po narodení placenty sa z rovnakého dôvodu pozoruje halo- alebo atonické krvácanie. V popôrodnom období sa často vyskytujú zápalové ochorenia.

Diagnóza slabej pôrodnej aktivity sa stanovuje na základe:

• nedostatočná aktivita maternice;
• pomalé tempo vyhladzovania krčka maternice a rozširovania ústia maternice;
• dlhodobé státie prezentujúcej časti pri vstupe do malej panvy a pomalé posúvanie v súlade s veľkosťou panvy;
• predĺžené trvanie pôrodu;
• únava matky pri pôrode a často aj vnútromaternicové utrpenie plodu.

Diagnóza slabej pôrodnej aktivity by sa mala stanoviť dynamickým pozorovaním rodiacej ženy počas 2-3 hodín. Pri monitorovacom pozorovaní je možné diagnózu stanoviť po 1-2 hodinách. Diferenciálne je dôležité vylúčiť patologickú preliminarnú menštruáciu, cervikálnu dystopiu, nekoordinovanú pôrodnú aktivitu a klinický rozdiel medzi veľkosťou panvy a hlavičkou plodu.

Hlavným klinickým prejavom slabého pôrodu je teda jeho predĺženie. V literatúre však doteraz existujú protichodné údaje o trvaní normálneho pôrodu aj pôrodu komplikovaného slabým pôrodom. Najmä podľa výskumných údajov je priemerná dĺžka normálneho pôrodu 6 hodín, zatiaľ čo pri slabom pôrode sa predlžuje na 24 hodín a dokonca na 30 hodín.

Podľa údajov je trvanie normálneho pôrodu 6 – 12 hodín, ale u prvorodičiek sa môže predĺžiť až na 24 hodín.

Podľa moderných autorov je celková dĺžka pôrodu s fyziologickým priebehom 16-18 hodín u prvorodičiek a 12-14 hodín u viacrodičiek.

Trvanie pôrodu s primárnou slabosťou pôrodu je 33 hodín 15 minút u prvorodičiek a 20 hodín 20 minút u viacrodičiek.

Trvanie pôrodu so sekundárnou slabosťou pôrodu je u prvorodičiek 36 hodín a u viacrodičiek 24 hodín.

TA Starostina (1977) navrhla klasifikáciu slabosti pôrodnej činnosti v závislosti od trvania pôrodu. Autorka rozlišuje tri stupne slabosti pôrodnej činnosti: I - do 19 hodín; II - od 19 do 24 hodín a III - nad 24 hodín.

Klinické charakteristiky priebehu pôrodu sa uvádzajú na základe palpačného hodnotenia kontraktilnej aktivity maternice (intenzita a trvanie kontrakcií, ich frekvencia, trvanie intervalu medzi kontrakciami), dynamiky otvárania krčka maternice a pohybu plodu pozdĺž pôrodných ciest. Podľa N. S. Bakševa (1972) je trvanie účinnej kontrakcie, určené palpáciou, od začiatku kontrakcie do začiatku relaxácie maternice 35 – 60 sekúnd. Jedna kontrakcia by sa nemala vyskytnúť častejšie ako každé 3 – 4 minúty. Častejšie a kratšie kontrakcie sú neúčinné.

Pri primárnej slabosti pôrodu sú kontrakcie časté, predĺžené, ale slabé; otváranie krčka maternice je veľmi pomalé. Podľa L. S. Persianova (1975) sú najnepriaznivejšie kontrakcie slabé, krátkodobé a nepravidelné, až po úplné zastavenie kontraktilnej aktivity maternice.

Dôležitým kritériom klinického priebehu pôrodu je rýchlosť otvorenia krčka maternice. Podľa L. S. Persianinova (1964), ak od začiatku pôrodu uplynulo 12 hodín u prvorodičiek a 6 hodín u viacrodičiek a ústie krčka maternice sa nerozšírilo na tri prsty (6 cm), potom ide o slabosť pôrodných ciest. Predpokladá sa, že počas normálneho pôrodu sa krčok maternice rozšíri o 8 – 10 cm za 10 – 12 hodín pôrodu a pri slabosti pôrodných ciest sa krčok maternice za rovnaký čas rozšíri o 2 – 4 cm, zriedka o 5 cm.

Únava svalov maternice, zhoršenie jej motorickej funkcie so slabou pôrodnou aktivitou je jednou z hlavných príčin rôznych komplikácií pri pôrode, popôrodnom a popôrodnom období, ako aj negatívnych účinkov na organizmus matky, plodu a novorodenca. Vysoký výskyt predčasného odtoku plodovej vody so slabou pôrodnou aktivitou sa vyskytuje od 27,5 % do 63,01 %. U 24 – 26 % rodiacich žien sa zvyšuje frekvencia chirurgických zákrokov (pôrodnícke kliešte, vákuová extrakcia plodu, cisársky rez, operácie ničiace plod).

Pri slabej pôrodnej aktivite sa oveľa častejšie pozoruje patologické krvácanie v popôrodnom a skorom popôrodnom období: viac ako 400 ml u 34,7 – 50,7 % rodiacich žien. Slabá pôrodná aktivita je jednou z príčin popôrodných ochorení. Pri bezvodom intervale do 6 hodín sa popôrodné ochorenia vyskytujú v 5,84 %, 6 – 12 hodín v 6,82 %, 12 – 20 hodín v 11,96 % a viac ako 20 hodín v 41,4 % prípadov.

Sekundárna slabosť pôrodu

Sekundárna slabosť pôrodu sa najčastejšie pozoruje na konci obdobia dilatácie krčka maternice a v období vypudenia. Táto anomália pôrodu sa vyskytuje približne u 2,4 % z celkového počtu pôrodov.

Príčiny sekundárnej slabosti pôrodných ciest sú rôzne. Faktory, ktoré vedú k primárnej slabosti pôrodných ciest, môžu byť príčinou sekundárnej slabosti pôrodných ciest, ak sú menej výrazné a prejavujú svoj negatívny účinok až na konci dilatačného obdobia a v období vypudzovania plodu.

Sekundárna slabosť pôrodu sa najčastejšie pozoruje v dôsledku významnej prekážky pri pôrode v prípade:

• klinicky úzka panva;
• hydrocefalus;
• nesprávne vloženie hlavy;
• priečna a šikmá poloha plodu;
• nezvládnuteľné tkanivá pôrodných ciest (nezrelosť a rigidita krčka maternice, jeho jazvové zmeny);
• vaginálna stenóza;
• nádory v panve;
• prezentácia panvovým koncom;
• silná bolesť počas kontrakcií a tlačenia;
• predčasné pretrhnutie amniotického vaku v dôsledku nadmernej hustoty membrán;
• endometritída;
• nešikovné a nerozvážne užívanie uterotoník, antispazmodík, liekov proti bolesti a iných liekov.

Príznaky sekundárnej slabosti pôrodných ciest sa vyznačujú predĺžením trvania pôrodu, najmä v dôsledku obdobia vypudenia plodu. Kontrakcie, ktoré boli spočiatku pomerne intenzívne, dlhé a rytmické, slabnú a skracujú sa a pauzy medzi nimi sa predlžujú. V niektorých prípadoch sa kontrakcie prakticky zastavia. Pohyb plodu pôrodnými cestami sa prudko spomalí alebo zastaví. Pôrod sa predlžuje, čo vedie k únave matky, ktorá môže prispieť k rozvoju endometritídy počas pôrodu, hypoxii a úmrtiu plodu.

Diagnostika. Diagnóza sekundárnej slabosti pôrodnej činnosti je založená na prezentovanom klinickom obraze a objektívne metódy jej registrácie (hystero- a kardiotokografia) v dynamike pôrodu sú veľmi užitočné.

Na rozhodnutie o lekárskej taktike je potrebné pokúsiť sa zistiť príčinu sekundárnej slabosti.

Je veľmi dôležité rozlišovať medzi sekundárnou slabosťou pôrodu a klinickým rozdielom medzi veľkosťou panvy a hlavičkou plodu.

Manažment pôrodu v prípade sekundárnej pôrodnej slabosti

Otázka lekárskej taktiky sa rieši po zistení príčiny sekundárnej slabosti pôrodu. V prípade sekundárnej slabosti pôrodu, ktorá vzniká v dôsledku nadmernej hustoty plodovej vody, je teda indikované ich okamžité otvorenie. Je veľmi dôležité rozlišovať sekundárnu slabosť pôrodu od klinického rozdielu medzi veľkosťou panvy a hlavou plodu.

Najlepším spôsobom boja proti sekundárnej slabosti pôrodných ťahov v prvej dobe pôrodnej je poskytnúť rodiacej žene pokoj (elektroanalgézia, GHB); po prebudení sledovať charakter pôrodu 1-1 % hodiny a ak je nedostatočná, je indikovaná stimulácia pôrodu jedným z vyššie uvedených prostriedkov (oxytocín, prostaglandín). Je potrebné podať antispazmodiká a analgetiká a zabrániť hypoxii plodu. V období vypudzovania, so stojacou hlavičkou v úzkej časti panvovej dutiny alebo pri výstupe, sa podáva oxytocín (0,2 ml subkutánne) alebo sa za líce podáva tableta oxytocínu (25 U).

Ak sú konzervatívne opatrenia neúčinné, je indikovaný chirurgický pôrod (aplikácia pôrodníckych klieští, vákuový extraktor, extrakcia plodu panvovým koncom atď.) v závislosti od existujúcich podmienok bez čakania na objavenie sa príznakov akútnej fetálnej hypoxie, pretože v takýchto prípadoch bude operácia pre trpiaci plod traumatickejšia.

Ak je posun hlavičky, ktorá sa nachádza na panvovom dne, oneskorený kvôli rigidnému alebo vysokému perineu, mala by sa vykonať perineotómia alebo epiziotómia.

V prípade sekundárnej slabosti pôrodnej aktivity v kombinácii s inými nepriaznivými faktormi a absenciou podmienok pre pôrod prirodzenými pôrodnými cestami by sa mal vykonať cisársky rez. V prípade infekcie u rodiacich žien je metódou voľby extraperitoneálny cisársky rez alebo cisársky rez s dočasným vymedzením brušnej dutiny.

V prípade príznakov rozvíjajúcej sa infekcie, ako aj v prípade bezvodého intervalu dlhšieho ako 12 hodín, ak sa koniec pôrodu neočakáva v najbližších 1-1 % hodín, je indikované použitie antibiotík (ampicilín, ampiox atď.).

Aby sa zabránilo krvácaniu v popôrodnom období a v ranom popôrodnom období, je potrebné podávať uterotonické látky (metylergometrín, oxytocín, prostaglandín).