Typy anomálií pri pôrode

Pre úspešný rozvoj vedeckého a praktického pôrodníctva je zásadne dôležité objasniť príčiny porúch pôrodu a najodôvodnenejšiu patogenetickú liečbu.

Všeobecný koncept anomálií pôrodnej činnosti zahŕňa nasledujúce typy patológie kontraktilnej aktivity maternice a brušného lisu počas pôrodu:

• slabosť kontraktility maternice - primárna, sekundárna, univerzálna;
• slabosť tlačiacej činnosti - primárna, sekundárna, univerzálna;
• nekoordinovanosť práce;
• hyperdynamický pôrod.

Jedna z úplných systematizácií primárnej a sekundárnej slabosti pracovnej činnosti je uvedená v klasifikácii S. M. Beckera.

Klasifikácia anomálií pracovnej činnosti v závislosti od obdobia ich výskytu:

• latentná fáza (prípravné obdobie podľa E. Friedmana);
• aktívna fáza (obdobie cervikálnej dilatácie podľa Friedmana);
• II. fáza pôrodu (panvové obdobie podľa Friedmana).

Latentná fáza, keď sa krčok maternice pripravuje na významné anatomické zmeny, ktoré nastanú neskôr, zahŕňa iba jeden typ pôrodnej anomálie, a to predĺženú latentnú fázu.

Anomálie aktívnej fázy pôrodu, charakterizované poruchami v procesoch dilatácie krčka maternice, zahŕňajú:

• predĺžená aktívna fáza odhalenia;
• sekundárna zástava cervikálnej dilatácie;
• predĺžená fáza spomalenia.

Medzi anomálie druhej fázy pôrodu patria:

• neschopnosť znížiť prezentujúcu časť plodu;
• pomalý zostup prezentujúcej časti plodu;
• zastavenie zostupu prezentujúcej časti plodu.

Nakoniec existuje anomália, ktorá sa vyznačuje nadmernou pôrodnou aktivitou (rýchly pôrod). Všetkých osem typov pôrodných anomálií je uvedených nižšie.

Obdobie pôrodu	Anomálie
Latentná fáza	Predĺžená latentná fáza
Aktívna fáza	Predĺžená aktívna fáza dilatácie krčka maternice
	Sekundárna zástava cervikálnej dilatácie
	Predĺžená fáza spomaľovania
II. fáza pôrodu	Neschopnosť znížiť prezentujúcu časť plodu
	Oneskorený zostup prezentujúcej časti plodu
	Zastavenie zostupu prezentujúcej časti plodu
Všetky obdobia	Rýchly pôrod

Rozpoznanie vyššie uvedených anomálií nie je ťažké, ak pôrodník použije grafickú analýzu pôrodu (partogram). Na tento účel sa na osi ordinát vyznačí priebeh rozširovania krčka maternice a zostupu predkladajúcej časti plodu a na osi x čas (v hodinách). Diagnostika anomálií pôrodu bez partogramu je nepresná a často vedie k chybám.

Väčšina moderných poznatkov o pôrode a jeho anomáliách sa spája s prácami Emanuela A. Friedmana. Od roku 1954 publikoval výsledky klinických štúdií týkajúcich sa pôrodu; postupne tak vzniklo vedecké dielo, ktoré zostáva nesporne cenné tak pre svoju šírku, ako aj pre závery, ktoré v ňom prezentuje. Friedman poskytol vedecký základ pre klinické hodnotenie pôrodu a celkom objasnil mechanizmus pôrodu a jeho anomálií. Hlavné informácie sú uvedené v monografii E. Friedmana: „Pôrod: Klinické hodnotenie a manažment“ (1978) (Emanuel A. Friedman. Labor clinical, evaluation and management Second edition, New York, 1978). Na konci monografie autor cituje viac ako 20 kníh, ktoré odrážajú rôzne typy pôrodných anomálií v literatúre.

Klasifikácia príčin slabosti pracovnej činnosti

Príčiny primárnej slabosti pôrodu.

A. Anatomická a funkčná nedostatočnosť neuromuskulárneho aparátu maternice:

1. nadmerné roztiahnutie maternice;
2. pôrodná trauma maternice;
3. chirurgická trauma maternice;
4. nádory maternice;
5. chronické zápalové zmeny v tkanivách maternice.

B. Hormonálna nedostatočnosť.

B. Akútne celkové horúčkové ochorenia.

G. Všeobecné chronické ochorenia.

D. Iné dôvody:

1. znížená excitabilita nervových centier;
2. vplyv psychogénnych faktorov;
3. reflexná slabosť pôrodu;
4. avitaminóza.

Príčiny sekundárnej slabosti pôrodu.

A. Príčiny, ktoré spôsobujú výskyt primárnej slabosti.

B. Funkčná nedostatočnosť brušného lisu.

B. Únava matky pri pôrode.

G. Nesprávne riadenie práce:

1. predčasné pretrhnutie amniotického vaku;
2. porušenie krčnej chrbtice;
3. neschopnosť včas rozpoznať úzku panvu, nesprávne umiestnenie hlavy alebo polohu plodu;
4. nešikovná úľava od bolesti počas pôrodu.

D. Relatívne prekážky zo strany panvy a mäkkých tkanív pôrodných ciest:

1. anatomické zúženie panvy;
2. rigidita cervikálneho tkaniva;
3. jazvové zmeny v mäkkých tkanivách pôrodných ciest.

E. Rôzne dôvody:

1. kompresia črevných slučiek;
2. nešikovné používanie látok vyvolávajúcich pôrod.

Klasifikácia anomálií pracovnej činnosti (Jakovlev II, 1961)

Povaha kontrakcií maternice.

Hypertonicita: spastické kontrakcie svalov maternice:

• s úplným kŕčom svalov maternice - tetánia (0,05 %);
• čiastočný kŕč svalov maternice v oblasti vonkajšieho ústia na začiatku prvej doby pôrodnej; dolný segment maternice na konci prvej a začiatku druhej doby pôrodnej (0,4 %).

Normotonus:

• nekoordinované, asymetrické kontrakcie maternice v jej rôznych častiach, po ktorých nasleduje zastavenie kontraktilnej aktivity, tzv. segmentálne kontrakcie (0,47 %);
• rytmické, koordinované, symetrické kontrakcie maternice (90 %);
• normálne kontrakcie maternice, po ktorých nasleduje slabosť pôrodných svalov, tzv. sekundárna slabosť kontrakcií.

Hypotonicita alebo skutočná zotrvačnosť maternice, tzv. primárna slabosť kontrakcií:

• s veľmi pomalým nárastom intenzity kontrakcií (1,84 %);
• bez výraznej tendencie k zvyšovaniu intenzity kontrakcií počas celého obdobia pôrodu (4,78 %).

Z ukazovateľov charakterizujúcich stav tehotnej a rodiacej maternice sú najdôležitejšie tonus a dráždivosť. U väčšiny rodiacich žien nie je etiopatogenézou kontraktilnej dysfunkcie maternice (oslabenie alebo úplné zastavenie kontrakcií alebo ich dezorganizácia) únava hladkého svalstva, ale poruchy nervového systému. V niektorých prípadoch sa do popredia dostávajú vegetatívne-dysfunkčné poruchy a v iných neurotické prejavy, ktoré spôsobujú poruchu kontraktility maternice. Tonus je biofyzikálny stav hladkého svalstva maternice, jeden z prvkov kontraktilnej aktivity, ktorý vykonáva svoju funkciu vďaka elastickým vlastnostiam hladkého svalstva. Tonus charakterizuje pracovnú pripravenosť orgánu na aktívnu činnosť. Vďaka tonusu má maternica schopnosť dlhodobo udržiavať stav potrebný na vykonávanie určitých svojich funkcií. V praxi sa rozlišuje medzi normotónom, hypo- a hypertonózom. Otvorenie hltana, teda jav retrakcie, závisí v prvom rade od pohybu svalových vlákien, ktorých uhol sklonu sa stáva strmším, čo ukázal už v roku 1911 NZ Ivanov.

V tomto prípade, ak je celkový pokojový tonus maternice nízky, potom predtým, ako dôjde ku kontrakcii, musia steny maternice postupne prejsť do stavu napätia. Ak je pokojový tonus vysoký, potom sa najmenšia kontrakcia motorickej časti maternice prejaví v krčku maternice, ktorého vlákna sú napäté a spôsobia otvorenie.

Význam počiatočného vysokého tonusu maternice teda spočíva v rýchlom prenose sily maternicových kontrakcií z motorickej časti maternice na ústie maternice a jeho otvorenie nastáva rýchlo. Ďalší význam tonusu spočíva v udržaní dosiahnutej úrovne otvorenia krčka maternice. Dá sa predpokladať, že mierne vysoký tonus je priaznivým momentom pre rýchle otvorenie a rýchly pôrod.

Na druhej strane, nadmerne vysoký tonus maternice môže viesť ku komplikáciám, ktoré opísal Phillips (1938) vo forme pôrodných bolestí pri absencii kontrakcií a Lorand (1938) pod názvom „spastická slabosť pôrodu“. Podľa Wolfa existuje priamy vzťah medzi pokojovým tonusom a amplitúdou kontrakcií – so zvýšením pokojového tonusu dochádza k poklesu amplitúdy kontrakcií. Preto veľkosť amplitúdy kontrakcií neovplyvňuje priebeh pôrodu, ak je tonus dostatočný.

Klasifikácia anomálií pôrodu [Caldeyro-Barcia, 1958]

Autor rozlišuje nasledujúce anomálie práce.

1. Kvantitatívne anomálie maternicových kontrakcií. V tejto skupine rodiacich žien majú vlny maternicových kontrakcií normálnu kvalitu, teda majú normálnu koordináciu s „trojitým zostupným gradientom“.
   • Hyperaktivita. Maternica sa považuje za hyperaktívnu, keď jej kontrakcie majú abnormálne vysokú intenzitu (nad 50 mm Hg) alebo abnormálne vysokú frekvenciu (nad 5 kontrakcií za 10 min), t. j. keď je aktivita maternice - súčin intenzity a frekvencie - vyššia ako 250 mm Hg za 10 min v jednotkách Montevideo. Abnormálne vysoká frekvencia kontrakcií sa v prácach zahraničných autorov nazýva tachysystola, vedie k špeciálnemu typu hypertenzie maternice.
   • Hypoaktivita. Maternica sa považuje za hypoaktívnu, keď majú kontrakcie abnormálne nízku intenzitu (pod 30 mm Hg) alebo abnormálne nízku frekvenciu (menej ako 2 kontrakcie za 10 minút). Keď je aktivita maternice menšia ako 100 jednotiek Montevideo, pôrod postupuje pomalšie ako normálne. Lekári tento stav považujú za hypotonickú alebo normotonickú slabosť pôrodu (zotrvačnosť maternice podľa terminológie zahraničných autorov). Príčiny hypoaktivity maternice nie sú zatiaľ dobre známe.
2. Kvalitatívne anomálie kontrakcie maternice.
   • Inverzia gradientov môže byť všeobecná a ovplyvňuje všetky tri zložky: intenzitu, trvanie a šírenie trojitého klesajúceho gradientu. V tomto prípade kontrakcia začína v dolnej časti maternice a šíri sa smerom nahor – vzostupné vlny. V dolnej časti maternice sú silnejšie a trvajú dlhšie ako v hornej časti a sú úplne neúčinné na dilatáciu krčka maternice. V niektorých prípadoch je reverzibilná iba jedna alebo dve z troch zložiek – čiastočná inverzia.
   • Nekoordinované kontrakcie maternice sa pozorujú u rodiacich žien, u ktorých sa kontrakcia nerozšíri po celej maternici (generalizovaná forma), ale zostáva lokalizovaná v určitej oblasti maternice. Caldeyro-Barcia rozlišuje dva stupne nekoordinovaných kontrakcií maternice. Je to spôsobené tým, že maternica je podľa autora funkčne rozdelená do viacerých zón, ktoré sa sťahujú nezávisle a asynchrónne.

Nekoordinovanosť maternice sa vyznačuje zvýšeným tonusom maternice od 13 do 18 mm Hg, na pozadí ktorého sa prekrývajú malé, nerovnomerné kontrakcie s vysokou frekvenciou. Táto takzvaná fibrilácia maternice je tiež známa ako „hypertenzia s hyposystolou“, „hypertonická forma slabosti pôrodnej činnosti“, „esenciálna hypertenzia“. B. Hypertenzia. Hypertonicita maternice, keď je tonus maternice vyšší ako 12 mm Hg. Táto anomália pôrodnej činnosti sa častejšie pozoruje pri komplikovanom pôrode a je veľmi nebezpečná pre plod. Kvantitatívna klasifikácia hypertonicity je nasledovná - slabá hypertonicita - od 12 do 20 mm Hg, stredná - od 20 do 30 mm Hg, silná - nad 30 mm Hg. Zaznamenáva sa dokonca až 60 mm Hg.

Hypertonicitu môžu spôsobiť 4 úplne odlišné faktory:

• nadmerné rozťahovanie maternice (polyhydramnión), zvýšenie jej tonusu;
• nekoordinované kontrakcie maternice;
• tachysystolia maternice, keď frekvencia kontrakcií prekročí hornú hranicu - 5 kontrakcií do 10 minút a tonus maternice stúpne nad 12 mm Hg. Pri frekvencii kontrakcií 7 za 10 minút sa zaznamená zvýšenie tonusu na 17 mm Hg. Tachysystolia je pre plod veľmi nebezpečná, pretože prietok krvi matky cez placentu je výrazne znížený, čo spôsobuje asfyxiu plodu a zníženie intenzity kontrakcií maternice;
• zvýšenie „základného tonusu“, tzv. „esenciálna hypertenzia“.

Hypotónia maternice, keď je tonus maternice pod 8 mm Hg. Caldeyro-Barcia sa domnieva, že hypotónia počas pôrodu je veľmi zriedkavá a úplne bezpečná. Hypotónia maternice je zvyčajne spojená s hypoaktivitou maternice a vedie k pomalému pôrodu.

3. Cervikálna dystokia.
   • Pasívna cervikálna dystócia spôsobená cervikálnou fibrózou, cervikálnou atréziou atď.
   • Aktívna cervikálna dystócia vzniká pri narušení trojitého zostupného gradientu (inverzia gradientov), čo vedie ku kŕču vnútorného ústia. Ukázalo sa, že aj počas normálneho pôrodu vyvíjajú kontrakcie dolnej časti maternice veľký tlak na najväčší obvod hlavičky plodu, zatiaľ čo pri „spastickej“ maternici je tento tlak výrazne vyšší a rozširovanie krčka maternice je pomalé.

Reynolds (1965) opísal vzorce kontraktilnej aktivity maternice (hysterogramy) potrebné pre úspešné otvorenie krčka maternice a v roku 1948 zaviedol koncept „trojitého zostupného gradientu maternice“. Autor do tohto konceptu vkladá nasledujúcu myšlienku: zníženie fyziologickej aktivity kontrakcií s funkčnými zložkami - intenzita a trvanie kontrakcií od fundusu do dolného segmentu maternice. Vo svojej monografii autor uvádza príklady hysterogramov pri predčasnom pôrode, keď boli aktívne všetky tri úrovne (fundus, telo, dolný segment maternice), najmä dolný segment maternice, a telo vykazovalo najväčšiu nepravidelnú aktivitu. Pri tzv. „falošnom pôrode“ (v našej terminológii - patologické predbežné obdobie, podľa E. Friedmana - prípravné obdobie) autor zaznamenal silné kontrakcie v maternici bez ohľadu na umiestnenie senzorov na brušnej stene. V oblasti jej dolného segmentu je silná aktivita maternice. V indikovanej patológii existuje aj druhý typ kontrakcií, keď dolný segment nebol aktívny, ale najsilnejšie kontrakcie boli v oblasti tela maternice a trvanie týchto kontrakcií v ňom sa rovnalo alebo prevyšovalo kontrakcie v oblasti fundusu maternice. Reynolds tento stav nazval „fyziologickým kontrakčným kruhom“. Podľa autora sú dlhotrvajúce kontrakcie v oblasti dolného segmentu maternice hlavným dôvodom absencie pokroku v pôrode, t. j. dochádza k zvýšenej aktivite a dlhšiemu trvaniu kontrakcií maternice v dolnom segmente maternice.

Podľa klasifikácie Moslerovej (1968), založenej nielen na klinických, ale aj na hydrodynamických údajoch, sa medzi anomáliami pôrodu rozlišujú:

1. hypertenzná dystócia (hypertenzná dystopia) v prítomnosti rigidného krčka maternice;
2. hypotenzná dystokia.

Neskoršie štúdie ukázali, že abnormálne kontrakcie maternice možno identifikovať tak pri spontánnom pôrode, ako aj počas vyvolania pôrodu a stimulácie pôrodu intravenóznym oxytocínom. Tieto abnormality boli zvyčajne spojené so znížením frekvencie alebo skrátením pôst medzi kontrakciami, po čom nasledoval rozvoj fetálnej acidózy.

Na základe hysterografických kriviek sa navrhuje nasledujúca klasifikácia pôrodných anomálií:

• asymetria kontrakcie maternice s predĺžením relaxačnej fázy;
• viac ako jeden vrchol v kontrakcii maternice - polysyle (tieto kontrakcie pripomínajú „dvojhrbé“ kontrakcie);
• dvojité kontrakcie;
• tachysystola s krátkymi alebo žiadnymi intervalmi medzi kontrakciami;
• tachysystolia s hypertenziou maternice;
• tetanus maternice.

Z moderných zahraničných klasifikácií je najúplnejšia klasifikácia H. Junga (1974), ktorá má nielen klinický, ale aj fyziologický základ.

Autorka nazýva všetky formy patológie pôrodnej činnosti - uterinnou dystokiou. Vysvetľuje to skutočnosťou, že pre normálny typ kontrakcií maternice sú potrebné optimálne podmienky pre excitáciu všetkých buniek myometria s maximálnou rýchlosťou vedenia pri rovnako vysokom prahu excitácie súčasne zapnutých refraktérnych periód všetkých svalov maternice. Tieto optimálne podmienky nie sú dané najmä na začiatku otváracej doby a tiež počas pôrodu, podľa autorových pozorovaní v 20-30% prípadov bez substitučnej liečby látkami regulujúcimi činnosť maternice.

Ideálne by bolo rozdeliť anomálie pôrodnej aktivity podľa etiologických príčin. Táto skúsenosť tvorila základ skorších publikácií týkajúcich sa rozdelenia dystopie maternice.

Jung (1967), Caldeyro-Barcia (1958-1960), Cietius (1972) sa domnievajú, že patológia pôrodu (dystokia) etiologicky závisí viac od fyziologického excitačného systému a v menšej miere od energetického a pracovného systému. II. Jakovlev o tom už v roku 1957 napísal, že „u veľkého počtu rodiacich žien nie je etiopatogenézou porúch kontraktilnej aktivity maternice únava hladkého svalstva, ale poruchy funkcie nervového systému.“

Pre klinické účely N. Jung navrhuje nasledujúce rozdelenie patologických foriem kontraktilnej aktivity maternice:

1. Slabosť pracovnej činnosti.
2. Hyperaktívny pôrod - tachysystolia kombinovaná s hypertonicitou maternice.
3. Hypertenzívna práca:
   • v dôsledku pasívneho rozťahovania maternice;
   • nevyhnutná hypertonická práca;
   • sekundárna hypertonická pôrodná aktivita spôsobená tachysystolou.
4. Zhoršená koordinácia:
   • porucha gradientu excitácie;
   • nekoordinované (nekoordinované) kontrakcie maternice.

V súčasnosti je zaujímavá iba primárna forma slabosti pôrodnej činnosti, pretože sekundárna slabosť pôrodnej činnosti, ktorá bola často opísaná skôr, bola vysvetlená jednoducho vyčerpaním motorickej aktivity maternice v dôsledku objektu pôrodu, stavu pôrodných ciest.

V prípade predĺženého pôrodu možno predpokladať únavu orgánov na základe vyčerpania extracelulárneho zásobovania energiou alebo poškodenia transportnej funkcie elektrolytov v bunkovej membráne s vyčerpaním extracelulárneho draslíka. V takýchto prípadoch by sa podľa Junga mal pôrodník v moderných podmienkach uchýliť k pôrodu cisárskym rezom.

Z primárnych foriem slabosti pôrodnej činnosti, v zahraničnej literatúre často označovaných ako „hypoaktivita maternice“ alebo známych ako „zotrvačnosť maternice“, je potrebné podľa autora vyzdvihnúť najčastejšie sa vyskytujúci typ kontrakcií maternice, fyziologické, ktoré Cietius nazval „falošný pôrod“. V našej terminológii tento stav nazývame normálnou alebo patologickou predbežnou periódou.

Pri tomto prevládajúcom patologickom variante pôrodnej dysfunkcie, najmä na začiatku pôrodu, ide najmä o poruchu koordinácie. Ďalej je dôležité poznamenať, že na začiatku pôrodu môže mať každá rodiaca žena prechodnú formu pôrodnej slabosti. Avšak pôrodná slabosť, ktorá pretrváva dlhšie alebo sa pozoruje počas celého obdobia dilatácie, by sa mala pripísať porušeniu transportnej funkcie elektrolytov v membráne alebo zmene bunkového metabolizmu. To tiež vysvetľuje výskyt správ v literatúre, berúc do úvahy etiologický prístup, o úspechoch liečby pôrodnej slabosti intravenóznou infúziou roztoku draslíka a na druhej strane úspechy liečby pôrodnej slabosti sparteínom (synonymum pachykarpín-d-sparteín hydrojodidu; Pushpa, Kishoien, 1968). Treba zdôrazniť, že sparteín, rovnako ako niektoré iné gangliové blokátory, má jednu z dôležitých vlastností, a to schopnosť zvyšovať tonus a posilňovať kontrakcie maternice. V tomto ohľade sa sparteín používal na zvýšenie pôrodnej aktivity v prípadoch slabých kontrakcií a predčasného odtoku vody, ako aj v prípadoch slabého tlačenia. Liek nie je kontraindikovaný u rodiacich žien, ktoré trpia hypertenziou, pretože nezvyšuje krvný tlak.

V súčasnosti je metódou voľby na liečbu slabosti pôrodnej aktivity dlhodobé intravenózne infúzie oxytocínu alebo prostaglandínov. Je dôležité zdôrazniť, že mnohí autori považujú subkutánne a intramuskulárne injekcie oxytocínu za injekcie, ktoré neprinášajú požadovaný účinok, a ich použitie v súčasnosti nie je opodstatnené, hoci mnohé kliniky v SNŠ používajú frakčné intramuskulárne podávanie oxytocínu, najmä v kombinácii s chinínom.

Hyperaktívny pôrodsa podľa väčšiny autorov pozoruje iba vtedy, keď jednotlivé kontrakcie maternice počas pôrodu naznačujú abnormálne vysokú amplitúdu kontrakcií - viac ako 50-70 mm Hg pri zaznamenávaní vnútromaternicového tlaku alebo ak frekvencia kontrakcií počas otváracieho obdobia dosiahne 4 alebo viac do 10 minút. V tomto prípade aktivita maternice za 10 minút dosiahne 200-250 jednotiek Montevideo. Vo väčšine prípadov dochádza aj k zvýšeniu frekvencie kontrakcií s abnormálne vysokou amplitúdou, čo sa vysvetľuje všeobecnou závislosťou oboch parametrov od membránového potenciálu buniek myometria.

Je mimoriadne dôležité zdôrazniť, že izolovaná tachysystola sa pozoruje bez súčasného zvýšenia amplitúdy.

Jung poukazuje na to, že hyperaktívna kontraktilná aktivita maternice sa podľa starších autorov pozoruje ako „Wehenstuim“ v prípade hroziacej ruptúry maternice. Takéto situácie vznikajú v dôsledku endogénneho alebo exogénneho predávkovania oxytocínom. Na základe svojich fyziologických experimentov autor neodporúča používať koncepty známe starším autorom ako „tetanus uteri“, pretože normálna kontrakcia maternice je už tetanická. To, čo sa dnes chápe ako „Wehenstuim“ (nem.) alebo „tetanus uteri“, možno vysvetliť fyziologicky dráždivou „Uterus-Kontraktur“ prostredníctvom depolarizácie bunkovej membrány.

Rovnako tak cervikálna dystopia (Dystokie) s nedostatočnou elasticitou tkaniva môže reflexne viesť k hyperaktívnemu pôrodu.

Hypertenzný pôrod sa vyznačuje predovšetkým vysokým pokojovým tonusom. Táto anomália pôrodu nielen predlžuje priebeh pôrodu, ale je aj mimoriadne nebezpečná pre stav plodu. H. Jung poukazuje na to, že starému názvu „hypertonická slabosť pôrodných kontrakcií“ by sa malo vyhýbať, a to na základe patofyziologických príčin. Pôrodníci majú v súčasnosti presnejšiu predstavu o príčine hypertenzného pôrodu. Hypertenzný pôrod začína pokojovým tonusom nad 12 mm Hg. Štúdie o vplyve naťahovania na elektrické a kontraktilné vlastnosti myometria ukázali, že naťahovanie vždy spôsobuje zníženie membránového potenciálu buniek krčka maternice a tela maternice, pričom membránový potenciál buniek tela maternice je za všetkých hormonálnych podmienok a stupňov naťahovania väčší ako membránový potenciál buniek krčka maternice. Kontrakcie maternice sa v tele vykonávajú interakciou samoregulačných mechanizmov a regulačného vplyvu autonómneho nervového systému. Samoregulačné mechanizmy zahŕňajú udržiavanie optimálnej excitability, optimálnej úrovne polarizácie buniek hladkého svalstva a ich optimálnej kontraktility. Ich hlavnými prvkami sú úroveň hormonálnej saturácie a stupeň roztiahnutia maternice. Membrána je jedným z najdôležitejších článkov v regulačnom reťazci: pohlavné hormóny - excitovateľná membrána - kontraktilné prvky buniek myometria. Okrem toho fyziologické štúdie ukazujú, že rozťahovanie vlákien vedie k zníženiu membránového potenciálu a tým k narušeniu procesu iónovej výmeny počas excitácie.

Často sa na základe vysokého pokojového tonusu spájajú rôzne kontrakcie s menšími amplitúdami s poruchami rytmu poradia kontrakcií. Neustále naťahovanie myometria navyše prispieva k zníženiu prahu a zvýšeniu dráždivosti. Preto nie je náhoda, že viacerí autori v prípade polyhydramniónu počas tehotenstva vykonávajú liečbu amniocentézou s odberom 1-2 litrov plodovej vody, veľmi pomaly, počas 6-12 hodín, a s následným podávaním beta-adrenergných látok. Týmto terapeutickým opatrením autori dosiahli znateľné zníženie pokojového tonusu.

Štúdie ukázali, že reakcia natiahnutého ľudského myometria na impulz dodatočného natiahnutia je základom pre synchronizáciu kontraktilnej aktivity buniek hladkého svalstva myometria počas pôrodu. Hlavnú úlohu tu zohrávajú mechanoreceptorové vlastnosti buniek hladkého svalstva, ktoré reagujú na akýkoľvek impulz dodatočného natiahnutia zvýšením napätia. Zvýšenie napätia je úmerné sile natiahnutia. Počas pôrodu tvorí spojivové tkanivo približne 50 % objemu myometria. Zistilo sa, že mechanoreceptorové vlastnosti myometria nie sú spôsobené len reakciou buniek hladkého svalstva na impulz dodatočného natiahnutia, ale vo väčšej miere závisia od elastických vlastností kostry spojivového tkaniva maternice.

Esenciálny hypertonický pôrod je aktívnou formou svalovej hypertonicity maternice a takáto anomália pôrodu môže čoskoro viesť k zníženiu prekrvenia maternice, a teda predstavuje nebezpečnú formu pôrodnej anomálie pre plod. Dôležitý je aj ďalší záver z tejto pozície. Dlhodobo zvýšený tonus maternice spôsobuje metabolické poruchy myometria, čo vedie k bolestivým kontrakciám maternice u tehotných žien a rodiacich žien.

Výsledkom esenciálneho hypertenzného pôrodu môže byť predčasné odlúčenie normálne umiestnenej placenty, najčastejšie pozorované pri vegetatívnej dysfunkcii. Okrem toho môže byť esenciálna hypertenzia maternice spôsobená reflexným uvoľňovaním endogénneho oxytocínu alebo reflexným zvýšením tonusu na základe reflexu „hlava-krk“, ktorý identifikovali Lindgren a Smyth. Podľa opísaného reflexu môže zvýšená stimulácia na natiahnutie krčka maternice prostredníctvom neurogénnej aferentácie a prostredníctvom paraventrikulárnych jadier a neurohypofýzy viesť k zvýšenému uvoľňovaniu oxytocínu.

Sekundárna hypertonicita maternice je spôsobená tachysystolou. Maternica v dôsledku skorého nástupu novej kontrakcie s vysokou frekvenciou nemá čas na úplnú relaxáciu, aby zabezpečila normálny pokojový tonus. Podobný obraz možno pozorovať aj pri nekoordinovaných kontrakciách, pretože čím skôr sa relaxačná fáza samostatnej kontrakcie preruší z následných kontrakcií, tým vyššia bude hladina vynúteného sekundárneho tonusu. To neznamená, že výška tonusu je určená frekvenciou kontrakcií. Fyziologické experimenty Junga, klinické a hysterografické údaje z našich štúdií hovoria proti výlučnému zjednoteniu sekundárnej hypertonicity prostredníctvom závislosti od frekvencie kontrakcií.

Poruchy koordinácie. Pre účinné otvorenie krčka maternice a úspešné dokončenie pôrodu je nevyhnutná kontrakčná vlna s plnou koordináciou rôznych častí maternice vzhľadom na časový bod jej kontrakcie a kontraktilnou účasťou všetkých vlákien myometria. Normálny pôrod prebieha s maximálnou intenzitou a trvaním kontrakcií v dolnej časti maternice, tzv. „trojitý zostupný gradient“ kontrakcií maternice podľa Reynoldsa, Caldeyro-Baiciu. Poruchy celkovej koordinácie alebo jednotlivých prvkov „trojitého zostupného gradientu“ môžu viesť k viacerým patologickým formám kontrakcií, ktoré môžu pôrod vo väčšej alebo menšej miere spomaliť.

Existujú dva typy porúch gradientu vzrušenia, ktoré sa odchyľujú od fyziologického priebehu kontrakcií maternice. Prvý typ poruchy gradientu vzrušenia sa prejavuje tým, že kontrakcie v dolnom segmente maternice sú silnejšie a dlhšie ako v jej dne. Druhý typ je, keď majú kontrakcie rastúci alebo sa rozširujúci rozptyl. V literatúre sa nachádzajú tvrdenia, že oba tieto typy porúch gradientu vzrušenia vedú k pomalému otváraniu krčka maternice počas pôrodu, pretože je narušená normálna retrakcia svalov v dne maternice.

Niektorí klinickí lekári poznamenávajú tzv. sekundárnu slabosť pôrodnej činnosti, keď sa krčok maternice otvorí na 6-8 cm, a spájajú ju s pomerne častou tvorbou „zámku“ krčka maternice počas tohto otvorenia súčasne s kontrakciami. Stratu blokovacej funkcie krčných svalov považujú za jeden z dôležitých článkov v prenatálnej reštrukturalizácii myometria. Funkcia tejto časti maternice má veľký význam pre udržanie tehotenstva a fyziologický priebeh pôrodu. Mnohí pôrodníci nazývajú proces straty blokovacej funkcie krčného svalu „dozrievaním krčka maternice“. N. S. Bakšev sa domnieva, že tento termín je nevhodný a neodráža fyziologickú podstatu tohto procesu. Lindgrenove štúdie ukázali, že takáto hypertonicita maternice v jej dolnom segmente („zámka“) sa pozoruje u 1-2 % rodiacich žien a v prípade pomalého priebehu pôrodu ju možno eliminovať použitím inhalačných činidiel zo skupiny obsahujúcej halogén (fluórotán). Niektorí autori v takejto pôrodníckej situácii a pri rozšírení ústia maternice o 8 cm alebo viac odporúčajú digitálnu dilatáciu ústia maternice s následným chirurgickým pôrodom - vákuovou extrakciou plodu na pozadí anestézie barbiturát-fluorotánovou (halotánovou). Rovnako dôležité je zdôrazniť veľkú náročnosť stanovenia správnej diagnózy pôrodníkom pri určovaní porušenia kontrakčného gradientu, pretože ani použitie vnútornej hysterografie so stanovením veľkosti vnútromaternicového tlaku v tejto pôrodníckej situácii nie je indikatívne.

Nepochybne, pri patologických formách pôrodných kontrakcií, najmä na začiatku dilatačného obdobia, má porušenie koordinácie kontrakcií mimoriadny význam.

Počas normálneho pôrodu sa vlna kontrakcií šíri a pokrýva všetky časti maternice od „kardiostimulátora“, ktorý sa prevažne nachádza v ľavom uhle vajíčkovodov fundusu maternice, až po celú maternicu. Existujú však typické poruchy v podmienkach excitácie a lokálne rozdiely v dráždivosti, ktorých dôsledkom sú kontrakcie nezávislé od seba v rôznych častiach maternice, a to ako v mieste, tak aj v čase ich výskytu. V tomto prípade môžu niektoré kontrakcie pochádzať z „kardiostimulátora“, ktorý prevláda v ľavom uhle vajíčkovodov. Môžu však byť detekované vďaka početným potenciálne dráždivým ložiskám myometria v akýchkoľvek iných častiach myometria.

Pri vysvetľovaní rôznych klinických a hysterografických obrazov je potrebné vedieť, že k narušeniu koordinácie kontrakcií maternice môže dôjsť za účasti dvoch rôznych excitačných centier. Všetky ostatné varianty narušenia koordinácie by sa mali posudzovať medzi vyššie opísanou formou a nezávislými viacerými excitačnými a kontrakčnými centrami. V tomto prípade je evokovaná bioelektrická aktivita v 60 % prípadov sprevádzaná lokálnou kontrakciou a v 40 % sa šíri podľa typu pacemakera.

Táto forma sa klinicky prejavuje ako veľmi časté kontrakcie s malými lokálnymi amplitúdami. Vo väčšine takýchto nekoordinovaných centier niektorí autori označujú pôrodné kontrakcie ako „svalové blikanie“ („muscle-flimraern“). Je známe, že normálny priebeh pôrodu je pri poruche koordinácie výrazne narušený. Klinici si však dobre uvedomujú prípady, keď žena často spontánne rodí bez regulačnej terapie. Jungova práca poskytuje hysterogram zobrazujúci obraz medzi hlavným rytmom kontrakcií a podriadeným, sekundárnym rytmom z iného excitačného centra. V tomto prípade excitácia z primárneho hlavného rytmu prechádza do refraktérnej fázy sekundárneho rytmu. Pri podrobnom skúmaní hysterografických snímok je možné vidieť, že hlavný rytmus prebieha paralelne s kontrakčnými intervalmi sekundárneho rytmu. Je zrejmé, že takýto priebeh pôrodu s optimálnou frekvenciou kontrakcií a ich amplitúdami, a to aj napriek prítomnosti menších porúch rytmu, môže poskytnúť obraz „normálneho“ obdobia dilatácie. Preto sa v posledných rokoch široko diskutuje o otázke zavedenia monitorovania srdca a hysterografického monitorovania do klinickej pôrodníckej praxe počas normálneho a obzvlášť komplikovaného pôrodu.

Príčiny porúch kontraktilnej aktivity maternice môžu byť:

• nadmerný nervový a psychický stres, negatívne emócie;
• zlyhanie neurohumorálnych mechanizmov regulujúcich pôrodnú činnosť v dôsledku akútnych a chronických infekčných ochorení, ochorení nervového systému a porúch metabolizmu lipidov;
• vývojové anomálie a nádory maternice (sedlovitý tvar, jednorožcový tvar, septum v maternici, myóm maternice atď.);
• patologické zmeny v krčku maternice a tele maternice;
• prítomnosť mechanickej prekážky brániacej postupu plodu (úzka panva, nádory atď.);
• polyhydramnión, viacpočetné tehotenstvo, oligohydramnión;
• tehotenstvo po termíne;
• iracionálne užívanie uterotonických liekov.

Skupina tehotných žien s „vysokým rizikom“ vzniku pôrodných anomálií by mala zahŕňať pacientky s:

• časté akútne infekčné ochorenia v detstve a dospelosti;
• chronické infekčné a alergické ochorenia (chronická tonzilitída, pyelonefritída atď.);
• neskorý a skorý nástup menarché;
• dysfunkcia menštruačného cyklu;
• všeobecný a genitálny infantilizmus;
• poruchy reprodukčnej funkcie (anamnéza neplodnosti);
• história potratov;
• zápalové ochorenia pohlavných orgánov;
• endokrinopatie, poruchy metabolizmu lipidov (najmä obezita III-IV stupňa);
• komplikovaný priebeh predchádzajúcich pôrodov (anomálie pôrodu atď.);
• komplikovaný priebeh súčasného tehotenstva (hrozba potratu, toxikóza, časté interkurentné ochorenia);
• spodné umiestnenie placenty;
• vek prvorodičky je do 19 a nad 30 rokov;
• absencia známok pripravenosti tela tehotnej ženy na pôrod (nezrelosť krčka maternice, negatívny oxytocínový test atď.).

Klasifikácia anomálií pracovnej činnosti [Chernukha EA a kol., 1990]

1. Patologické predbežné obdobie.
2. Slabosť pôrodnej aktivity (hypoaktivita alebo zotrvačnosť maternice):
   • primárne;
   • sekundárne;
   • slabosť pri tlačení (primárna, sekundárna).
3. Príliš silná pôrodná aktivita (hyperaktivita maternice).
4. Koordinovaná práca:
   • nekoordinovanosť;
   • hypertonicita dolného segmentu maternice (reverzný gradient);
   • kruhová dystokia (kontrakcia krúžku);
   • kŕčovité kontrakcie (tetánia maternice).