Taktika prípravy na tehotenstvo u pacientov s antifosfolipidovým syndrómom

Ak máte podozrenie, že primárna antifosfolipidové syndróm s históriou: obvyklé potrat epizódy trombofilná komplikácie pred tehotenstvom s fetálnej retardácie rastu, skorý nástup toxikosa druhej polovici tehotenstva, tehotenské komplikácie v podobe odlúčenia normálne umiestnené placenty počas skorej fáze tehotenstva, kedy oddelenie chorion - štúdiu krvi - hemostasiogram a stanovenie lupus antikoagulans. Pri stanovení lupus antikoagulans vykonal rad štúdií s cieľom potvrdiť imunitný alebo infekčné povahy lupus antikoagulans, pretože v súčasnosti nemajú technické možnosti diferenciálnu diagnostiku. Vykonávame výskum s cieľom, aby sa zabránilo infekcii, identifikovať infekčné príčiny antifosfolipidových protilátok:

• Bakteriologická štúdia hlienu krčka maternice;
• Diagnostika PCR z cervikálneho kanála - vírusy herpes simplex, cytomegalovírusy, chlamydia, mykoplazma, ureaplasma;
• viruria;
• Hodnotenie imunitného stavu;
• Vyhodnotenie stavu interferónu.

Okrem týchto štúdiách stanovenie protilátok proti fosfolipidov spektrum: antikardiolipinové protilátky antifosfatidilserinovye, antifosfatidilinozitolovye, antifosfatidiletanolovye, antifosfatidilholinovye protilátky proti fosfatidové kyseliny. Je možné, že pre diagnostiku to nie je tak dôležité, ale určiť taktiku konania, môže to byť značná pomoc. Je známe, že prítomnosť protilátok antikardiolipinových tehotenské strate dochádza v neskorších fázach tehotenstva, a ku komplikáciám, ako je vnútromaternicové retardácia rastu, druhej polovici tehotenstva toxémie. A v prítomnosti protilátok proti fosfotidylserínu a fosfatidylcholínu sa najčastejšie pozoruje skorá tehotenská strata.

Vzhľadom k tomu, že prakticky všetci pacienti s antifosfolipidovým syndrómom majú pretrvávajúce vírusovej infekcie, je prvým krokom v príprave na tehotenstvo je vykonávať antibiotiká (v prípade potreby na základe výsledkov bakteriologických testov a PCR dát), antivírusové a imunomodulačné terapiu.

Začať liečbu komplexy metabolickej terapie, systémovej enzýmoterapie aspoň jedného mesiaca (5 vobenzim tablety 3-krát denne) sa vykonáva imunogram normalizácie parametrov (aplikácia T-aktivín imunofana); normalizáciu stavu interferónu použitím individuálne vybraných induktorov interferónu. Odporúča sa používať enterosorbenty (enterosgel, ryacen RD, atď.).

Po liečbe kontrolujeme hemostázu a znova určujeme lupus antikoagulant. Veľmi často po imunomodulačnej terapii sa aktivita AFA znižuje.

Ak sa po ošetrení sú zmeny hemostasiogram, že je nutné použiť proti agregáciu krvných doštičiek a / alebo antikoagulačný alebo vykonať ošetrenie plazmaferéza. Z protidoštičkové lieky bežne a veľmi úspešne použité aspirín - prostaglandínu inhibítor syntetázy: ireverzibilne inhibuje syntézu thromboxanu, inhibuje uvoľňovanie doštičiek reakcie, znižuje adhéziu krvných doštičiek.

Kontraindikovaný aspirín na peptický vred, hypertenziu, precitlivenosť na aspirín. Použitie aspirínu v prvom trimestri tehotenstva sa diskutuje, pretože jeho teratogénnosť nie je odstránená z agendy, aj keď väčšina výskumníkov sa domnieva, že môže byť použitá v malých dávkach. Vzhľadom na povahu akumulácie aspirínu v organizme by mali prestať brať to po dobu 6-10 dní pred dodávkou, môže byť niekedy hemoragickej komplikácie u matky a plodu. Ak však na pozadí jeho prijatia začne hrozba potratu, potom môže mať takýto pacient hemoragické komplikácie. Z nežiaducich účinkov oznámenia aspirín nauzea, bolesť v nadbrušku regióne, erozívnou a ulcerózna lézie v žalúdku, a alergické reakcie (mať na pozore bronchopulmonálna obštrukčná syndróm), krvácanie, trombocytopénia.

Druhou skupinou protidoštičkových látok sú adenylát cyklázové aktivátory a inhibítory fosfodiesterázy : curantyl, trental, prípravky kyseliny nikotínovej, antispazmodiká. Currantyl (dipyridamol) je jedným z najbežnejšie používaných antiagregátov po aspiríne. Vyrába sa vo forme tabliet alebo piluliek na 25 alebo 75 mg. Kurantil N sa odlišuje od bežného kurantínu úplnejším a najrýchlejším uvoľňovaním účinnej látky z liekovej formy znížením obsahu hydrofóbnych látok v plášti, čo urýchľuje jeho rozpustenie. Jadro je tiež doplnené prísadami, ktoré zvyšujú rozpad tablety.

Curantil inhibovať fosfodiesterázy aktivitu a adenosindeaminasu, potom sa aktivuje adenylátcyklázu, ktorá prispieva k akumulácii cAMP v adenozín a krvných doštičiek a buniek hladkého svalstva ciev, bráni ich inaktiváciu. Zvýšenie obsahu cAMP v hladkých svaloch cievnej steny spôsobuje ich uvoľnenie. S akumulácie cAMP v doštičkách sa zabráni akumuláciu, promótory adhézie a agregácie uvoľňovaním, koagulačné faktory a vazokonstriktorov, zatiaľ čo vápnik, sa udržuje v membránových štruktúr. Okrem Curantylum vplyv na metabolizmus kyseliny arachidónovej zvýšením syntézy prostacyklínu v cievnej steny a znižuje syntézu tromboxánu A2 v trombocytoch inhibíciou thromboxan-syntetázu. To tiež vedie k zníženiu krvných doštičiek adhézie k cievnym endotelu a subendotheliu poškodené kolagénne cievne steny, zvýšenie doby života krvných doštičiek tým, že bráni ich agregácii a blokuje uvoľňovanie bioaktívnych látok. Droga tiež zosilňuje účinok na funkciu doštičiek a vazodilyatiruyuschy endoteliálny faktor, inhibuje agregáciu červených krviniek a v menšej miere, má fibrinolytickú akciu uvoľnenie stien plazminogénu ciev. Curantil nie zvyšujú tonus maternice, zvyšuje prietok krvi obličkami, zlepšuje koronárnej a cerebrálnej prietok krvi, normalizuje CBS znižuje periférny odpor, ktorý zvyšuje kontraktilitu myokardu. Dôležitou vlastnosťou curantylu je absencia embryotoxického účinku.

Kurantil zlepšuje utero-placentárny a feto-placentárny prietok krvi a tiež má imunostimulačný účinok spôsobený indukciou biosyntézy interferónu.

Kontraindikácie pri používaní kurantil - akútny infarkt myokardu, nestabilná angína, zlyhanie srdca, ťažká hypotenzia, hemoragický syndróm. Nežiaduce účinky curantyl - nauzea, vracanie, bolesť hlavy, tachykardia, hnačka, zníženie krvného tlaku, všeobecná slabosť. Pri používaní drogy musíte vylúčiť dodávku kávy, silného čaju a výrobkov obsahujúcich xantín.

Tretia skupina protidoštičkové lieky patria Membrána reopoligljukin a iné nízkomolekulárne Dextrany, ktoré tvoria monomolekulová vrstvy na vytvorených intimy a zložiek krvi, zníženie elektrického napätia, agregáciu krvných doštičiek, po 2 hodinách po podaní. Efekt trvá jeden deň. Výraznému nárastu BCC, znižuje viskozitu krvi, fibrínu inaktivuje vyzrážaním, so zvýšenou fibrinolytickú aktivitu krvi. Keď tehotenstvo výrazne zvyšuje prietok krvi v placenty.

Kontraindikácie - alergia, trombocytopénia, anúria.

Lieky nepreniknú do placenty a preto sú počas tehotenstva bezpečné. Vedľajšie účinky sú veľmi zriedkavé, ale príležitostne sa pozoruje alergia na rheopolyglucín.

Antikoagulanciá, ktoré sa môžu používať v pôrodníckej praxi, sú väčšinou nefrakcionované a heparín s nízkou molekulovou hmotnosťou.

Nefrakcionovaný heparín - antikoagulačnej priame pôsobenie trombínu bloky biosyntéza, znižuje agregáciu doštičiek aktivity gialuranidazy inhibuje, do určitej miery aktivuje fibrinolytickej vlastnosti krvi. Po subkutánnom podaní lieku sa jeho vrcholový účinok pozoruje po 3-4 hodinách. Heparín nepreniká do placenty a nemá vplyv na embryo / plod. Dávky lieku by sa mali vyberať prísne individuálne. Možná intravenózna a subkutánna injekcia. Kontrola účinnosti heparínu sa môže uskutočniť zvýšením aktivovaného parciálneho tromboplastínového času (APTT) o 1,5 až 2,5 krát v porovnaní s normou. Z vedľajších účinkov heparínu je potrebné zaznamenať vývoj osteoporózy, ktorý sa pozoruje pri dlhodobom užívaní heparínu, dokonca aj v malých dávkach a u starších osôb. Podľa týchto autorov bol výskyt symptomatických zlomenín stavcov 2-3%. Podľa Monreal et al. (1994) v malej štúdii bol výskyt fraktúr chrbtice 15% s heparínom v dávke 10 000 jednotiek počas 3 až 6 mesiacov.

Približne 3% pacientov (štúdie vykonané mimo tehotenstva), od tých, ktorí dostali nefrakcionované, t.j. Normálne, heparín mal imunitnú trombocytopéniu spojenú s IgG, ktorá môže byť niekedy sprevádzaná extrémne ťažkými heparínom indukovanými trombózami. Diagnóza imunitný trombocytopénia je ťažké mieste, ale možno predpokladať, ak počet trombocytov klesne pod> 100x10 ⁹ / alebo <50% z východiskovej hodnoty počas 5-15 dní po začatí liečby heparínom. Táto komplikácia vyvstáva v dôsledku skutočnosti, že heparín je citlivý na vplyv faktora anti-heparínu trombocytov - faktor 4 (PF4). To je spojené s tvorbou protilátok proti komplexu heparín + PF4, čo vedie k imunitnej trombocytopénii a vzniku trombóz.

Jedným z nežiaducich vedľajších účinkov heparínu, vyčerpanie antitrombín III je chronické podávanie heparínu, čo môže takisto vysvetliť nedostatok účinku heparínu, spôsobiť stav hyperkoagulovatelnosti a trombózy. Zvýšenie dávky heparínu nemá účinok a pokračovanie liečby môže byť nebezpečné.

Vo veľkej kohortálnej štúdii bola frekvencia krvácania z objemu u tehotných žien liečených heparínom 2%. Autori na vedomie, že tam môže byť predĺžený účinok heparínu po dobu dlhšiu ako 28 hodín po poslednej injekcii a mechanizmus pre to nie je jasné, pretože to je zvyčajne 6-12 hodín, nie heparín. V tomto ohľade sa odporúča ukončiť užívanie heparínu jeden deň pred narodením. V prípade dodávky prišiel pri podávaní heparínu, je nutné, aby 1% roztok vo protamíniumsulfát, ktorý sa pomaly injekčne intravenózne, pričom v prípade, že obsah heparínu v krvi nemožno určiť, nemožno ihneď podávať viac ako jednu dávku, tj., viac ako 1 ml. Treba tiež pripomenúť, že pri monitorovaní účinok heparínu na aktivovaného parciálneho tromboplastínového času (APTT) v tehotenstve, že odpoveď na heparínu na APTT oslabený kvôli zvýšeným obsahom faktora VIII a fibrinogénu. Nedostatok účinku heparínu môže oklamať lekára, pretože hladina APTT môže byť v norme so značne zvýšenou hladinou heparínu.

Mnoho komplikácií sa dá vyhnúť používaním heparínu s nízkou molekulovou hmotnosťou. Heparín s nízkou molekulovou hmotnosťou sa získa depolymerizáciou heparínu. Zmena molekulovú hmotnosť pozmenených farmakokinetiku a farmakodynamiku lieku, majú väčšiu biologickú dostupnosť (98% namiesto 30%, ako je heparín), väčšie polčas, takže môžu byť podávané raz za deň, je tehotenstvo. Avšak, nedávne štúdie o farmakokinetike nízkomolekulárne heparíny ukázali, že sa výrazne líši od rovnakých žien vonku a počas tehotenstva, v dôsledku zvýšeného objemu cirkulujúcej plazma, čím sa zvyšuje rýchlosť glomerulárnej filtrácie, výrobu v placente heparinázy. Heparínu s nízkou molekulovou hmotnosťou má vysokú rýchlosť klírensu a väčší objem riedenie, koncentrácia heparínu s nízkou molekulovou hmotnosťou, ale dosahuje rýchlo špičky sa zníži, najmä pozorované v neskorej fáze tehotenstva. Preto je vhodnejšie molekulová hmotnosť heparínu s nízkou podáva 2 krát denne, po 12 hodinách. Heparínu s nízkou molekulovou hmotnosťou má rad výhod v porovnaní s heparínom: antitrombínu nemá vlastnosť a nespôsobuje hypocoagulation, antitrombotický účinok súvisí predovšetkým s jeho účinkom na faktor Xa a na koagulačné inhibítor asociovaný s lipoproteínov; podporuje aktiváciu fibrinolýzy; menej náchylné k pôsobeniu doštičkový faktor 4, a preto nespôsobuje imunitné sprostredkované trombózy a, pravdepodobne, heparínom indukovanej osteoporózy.

Kontrola účinnosti nízkomolekulárneho heparínu sa uskutočňuje rovnakým spôsobom ako pri použití heparínu na počet krvných doštičiek APTT, ABP, TEG, anti-Xa.

Mimo tehotenstva u pacientov s antifosfolipidovým syndrómom pomocou perorálne antikoagulanciá a najčastejšie warfarín - antagonistov vitamínu K. Tento liek by nemal byť používaný počas tehotenstva, pretože dáva malformácie (warfarín syndróm, tj, že prechádza placentou). Najnebezpečnejší warfarín pre embryo v období 6-12 týždňov tehotenstva. Preto, ak pacient s anamnézou epizód tromboembolické komplikácie užívate warfarín, ktorá sa stala tehotná, veľké nebezpečenstvo pre embryo nie je v prvých týždňoch tehotenstva. Liečba sa musí prerušiť v čase tehotenstva a nahradiť bežným alebo nízkomolekulárnym heparínom.

Najväčšia diskusia v literatúre vyžaduje použitie glukokortikoidov u pacientov s antifosfolipidovým syndrómom. Jednoznačne by sa nemali používať mimo tehotenstva, pretože cyklus a ovulácia sú často narušené. Prvá skúsenosť s použitím glukokorti-kidov bola publikovaná v roku 1983 (Lubbe, W. A kol.). V roku 1985 (Branch D. Et al.). Použitie prednizón v dávke 40-60 mg / deň kyseliny acetylsalicylovej v dávke 70 až 80 mg / deň sa získa dobré výsledky - úspešný výsledok 20 žien bolo 60 až 80%. Podľa Pattisona a Lubba (1991) liečba u väčšej skupiny žien s prednizolónom bola úspešná u 87% pacientov. Avšak vedľajšie účinky prednizolónu boli u všetkých žien vo forme hubovitého syndrómu, výskytu akné, niektoré mali infekčné, mierne komplikácie. Tento terapeutický režim používali mnohí vedci a všimli si vedľajšie účinky prednizolonoterapie vrátane gestačného diabetu, hypertenzie, infekčných komplikácií. Avšak na vyvolanie takýchto komplikácií by dávky glukokortikoidov mali byť dlhšie ako 30 mg denne. V rovnakej dobe, existujú dôkazy o absencii nežiaducich účinkov glukokortikoidov na matku a novorodenca použitím malej dávky 5-10 mg prednizónu. Počas tehotenstva, je tu zvýšená schopnosť viazať glukokortikoidov plazme matky, čo obmedzuje ich transport cez placentu, vzhľadom k vysokej aktivity enzýmu placentu a aktívny v pečeni zničenie účinok na malé ovocie.

Glukokortikoidy majú množstvo užitočných účinkov: protizápalové, protialergické, protizápalové, atď.

Antifosfolipidové protilátky sú globulíny IgG, prechádzajú placentou a majú na embryo / plod / placenty bude mať rovnaký účinok ako v tele matky - vyzyvayuttrombozy, placentárnych infarkt atď Liečba antikoagulanciami chráni matku pred tromboembolizmom, ale nie plodom, pretože neprenikajú do placenty. Antiagreganty prenikajú do placenty, ale nemôžu vždy zabrániť hyperkoagulácii plazmy hemostázy.

Z tohto dôvodu sa považuje za výhodné použiť steroidy v nízkych dávkach, kombinovať ich s protidoštičkové látky a antikoagulanty, a keď sa ich účinok kombinovaného použitia v optimálnych a bezpečných dávok nedostatočné pre odstránenie antifosfolipidové protilátky, je vhodné použiť plazmaferéza. Protilátky proti fosfolipidov hromadí pomaly, a jeden priebeh dosť plazmaferézy odstrániť patogénne účinok antifosfolipidových protilátok v takmer 3 mesiace.

Plazmaferéza

V súčasnej dobe, metódy eferentných terapia, najmä Plazmaferéza boli široko používané v liečbe akútnych a chronických ochorení v chirurgické a lekárske nemocnicu, a viac nedávno v pôrodníckej praxi.

Plazmaferéza bol prvýkrát navrhnutý v roku 1914 dvoma vzájomne nezávislými skupinami autorov: Yurevich a Abel Rosenberg et al. (USA), ale začiatok jeho klinické aplikácie sa týka len do polovice 20. Storočia, vzhľadom na vývoj nových technológií - odstreďovanie, plastové vrecká, kufre, zariadenie pre kontinuálne plazmaferézou. V srdci "Plazmaferéza" je termín aferézou grécky koreň to znamená, že "odstránenie", "zmazať". V súčasnej dobe, terapeutické výmena plazma je selektívny operácia na odstránenie plazmy z periférnej krvi pacienta, za účelom terapeutického proteínu alebo korekciou svoje bunkové zloženie. Prvá terapeutické plazmaferéza bola použitá ako prostriedok pre odstránenie Y globulinav na liečbu hyperviskozite Waldenströmova choroby. V súčasnej dobe plazmaferéza sa používa v rôznych patologických stavoch - septický syndróm razmozhzheniya masívne tkaniva, diseminovaná intravaskulárna koagulácia syndróm, exogénne toxikózy, autoimunitné ochorenie, alergické stavy, atopických a infekčné závislé na bronchiálna astma, astmatické stave.

Tam je asi 200 klinických subjekty, v ktorých je účinná plazmaferéza. V závislosti na morfologické zloženie substrátu, ktoré majú byť odstránené, eferentných terapia môže byť rozdelená do plazmaferéza - odstránenie plazmy z periférnej krvi cytapheresis a - selektívne odstránenie rôznych periférnych krvných bunkových elementov. Preto v niektorých prípadoch korekčným zloženie krviniek v hematologických malignít, thrombocytosis používa granulotsitaferez (leykotsitaferez) - odstránenie granulocytov limfotsitaferez - lymfocyt blastotsitaferez - odstránenie vysokých buniek, mielokariotsitaferez - separácia suspenzia kostnej drene v bunkových elementov.

Schopnosť odstrániť a znížiť rýchlosť tvorby imunokomplexov cirkulujúcich protilátok podľa terapeutickej plazmaferézou bolo predpokladom pre uplatnenie postupu v rade patologických stavov charakterizovaných porúch imunitného systému. Za týmto účelom je terapeutická plazmaferéza vykonáva znížiť izoantitel obsahu u pacientov s transplantáciou kostnej drene, pričom nezlučiteľnosti ABO a Rh systém, limfotsitotaksicheskih, antileykotsitarnyh protilátky, protilátky proti transplantácii obličky. V gynekologickej praxi sa plazmaferéza našla uplatnenie v komplexnej terapii pacientov s pelvoperitonitídou po septickom potrate, gynekologických operáciách. Štúdie Abubakírovej AM, Baranovej II (1993) preukázali účinnosť plazmaferézy pri liečbe gravidných žien s gestózou. Fedorova TA úspešne aplikoval plazmaferézu na liečbu pacientov s chronickou recidívou salpingo-ohoritídy. Tsagilova S.G. {1999) používa plazmaferézu pri liečbe pacientov s rekurentnou vírusovou infekciou počas tehotenstva. Jeden citovaný v cudzích literárnych údajov o použití plazmaferéza počas tehotenstva sa týkajú najmä pri liečbe akútnej stukovatenie pečene, HELLP syndrómu, trombotická trombocytopenická purpura.

Prvé práce na korekciu porúch imunitného systému u tehotných žien sa vzťahujú na použitie plazmaferéza v liečbe Rh senzibilizácie pre prevenciu a liečenie hemolytickej ochorení plodu a novorodenca. Na základe výsledkov získaných od rôznych autorov možno posúdiť pozitívnu úlohu pri vykonávaní plazmaferéznych postupov na korekciu hyperimunitných porúch u žien s vysokým stupňom Rh-senzitizácie. Klinické skúsenosti ukazujú, že počet operácií plazmaferézy, ich systematický charakter, ako aj celkový objem plazmatickej exfúzie má určitý význam. Možno predpokladať, že to má za následok dočasné vyčerpanie produkcie Rh-protilátok. Plazmaferéza môže výrazne znížiť titre protilátok Rh v krvi gravidných žien, v dôsledku čoho plod znižuje závažnosť hemolytického procesu. Prognóza plodu je najpriaznivejšia, ak sa po 30 týždňoch tehotenstva prejavia prejavy Rh-senzitizácie. Avšak, v priebehu následnej produkčnej Rh konfliktu tehotenstva protilátok na antigén môže v závislosti od opäť stúpať, takže je vhodné v týchto prípadoch systematické plazmaferéza počas tehotenstva, aby sa opravila titer Rh protilátok. Na rozdiel od rýchlosti senzibilizácie Rh tvorby protilátok je v autoimunitných procesoch, čo vytvára predpoklady pre použitie v terapeutickej plazmaferéza tehotenstve antifosfolipidové syndróm účinnejšie, ako keď Rh senzibilizáciu výrazne nižšia.

Použitie plazmaferézy umožňuje normalizovať reologické vlastnosti krvi, znížiť hyperkoaguláciu, znížiť dávku kortikosteroidov a heparínu, čo je obzvlášť dôležité, keď je ich tolerancia zlá.

Nasledujúce terapeutické účinky plazmaferézy sa odlišujú: špecifické, nešpecifické a ďalšie.

Špecifické účinky plazmaferézy sú:

• detoxikácia (odstránenie toxických látok, "odblokovanie" - prírodné detoxikačné systémy, antioxidačný účinok - mimotorová biotransformácia toxických látok);
• reocorrekcia (zníženie viskozity krvi, zvýšenie deformovateľnosti krvných buniek, zníženie agregačných charakteristík krvných buniek, zníženie celkovej periférnej rezistencie);
• imunokorekcia (eliminácia antigénov, protilátky, CEC, imunokompetentné bunky, "odblokovanie" imunitného systému, zmena smeru imunitnej odpovede);
• zvýšená citlivosť na exogénne a liečivé látky;
• difúzia - difúzia metabolitov z orgánov a tkanív. Nešpecifické účinky plazmaferézy zahŕňajú:
  • hemodynamické reakcie;
  • redistribúcia krvných buniek;
  • aktivácia endokrinného systému;
  • stresovej reakcie.

Ďalšie účinky sú determinované účinkami infúznej transfúzie a medikácie požadovanej pre postup plazmaferézy. Použitie transfúznych a drogových programov umožňuje zosilniť terapeutický účinok plazmaferézy spolu s vyrovnávaním negatívneho vplyvu tohto postupu.

Rôzne modifikácie plazmaferéza - kaskádové výmena plazma, ktorého podstata spočíva v oddelení plazmy v primárnej filter, z ktorého je sekundárna filter odstránený vysokej molekulovej látky (bielkoviny, lipoproteíny, cirkulujúcich imunokomplexov - CEC). U pacientov s poruchami neuroendokrinný, diencephalic syndróm, obezita obzvlášť cenné sú vyvinuté v posledných rokoch, špecifické metódy sorpčnou, najmä LDL-aferézou, umožňuje odstrániť aterogénny low-density lipoprotein cholesterol, triglyceridy. Na rozdiel od plazmaferéza výmenou plazmovou je nutná jednoduchosť hardvéru, relatívna lace, nedostatok potreby pacientov starostlivé heparinizácia, katetrizácia veľké hlavné žily.

Pre vykonanie diskontinuálnej diskrétne plazmaferéza s použitím chladené centrifúgy «R-70", «R-80», «Juan» - Francúzsko, plastové vrecúška a kontejnery,krevních vakov 500 ',, krvná sáčky-500/300' s citrátovým konzervačné činidlo - glyugitsir, prístroje firma "Gemonetik", "Dideko", "Baxter", PF-01, založený na použití gravitačných síl.

Postup vykonávania plazmaferézy

Plazmaferéza sa môže uskutočňovať diskontinuálnym (diskrétnym) alebo gravitačným prietokovo spojeným spôsobom.

Technika prerušovanej plazmaferézy je nasledovná:

1. Punkcia ulnárnej žily;
2. Zavedenie kryštalických a koloidných roztokov nahradzujúcich plazmu. Pomer objemu odstránenej plazmy k objemu plazmových substitučných roztokov by mal byť najmenej 1: 1,2 - mimo tehotenstva v tehotenstve 1: 2. V programe náhrady plazmy sa odporúča v druhom a treťom trimestri gravidity zaviesť proteínové prípravky - 100 ml 10% roztoku albumínu.
3. Exfúzia krvi (400 - 500 ml) v plastových nádobách typu "Hemakon-500/300".
4. Oddelenie krvných prvkov z plazmy, vykonávané v odstredivke chladničky v mäkkom odstredení pri rýchlosti 3500-5000 ot / min.
5. Oddelenie plazmy do satelitného vrecka;
6. Reinfúzia krvných buniek zriedená fyziologickým roztokom.

Odporúčame opakovať postup 2-3 krát, čo umožňuje odstrániť 600-900 ml plazmy v jednej relácii (bez ohľadu na hemokonštantu). Priebeh liečby je 3 zasadnutia plazmaferézy. Indikácie druhého priebehu plazmaferézy sú výsledkom klinických a laboratórnych štúdií každého pacienta.

Na rozdiel od prerušovanej, kontinuálnej plazmaferézy sa vyžaduje katetrizácia dvoch žíl. Jeden venózny prístup je potrebný na zavedenie infúzneho média, druhý pre pripojenie k odlučovaču krvi. Krv pacient vstupuje do rotora odstredivky, v ktorej je oddelený raz chrbtice sa odstráni v plazme, ostatné - displeje tvoria prvky, ktoré sa zmieša s roztokmi plazmy substitúciou, ktoré sú vrátené druhým žily do krvného riečišťa pacienta. Kontinuita postupu je zabezpečená konštantnou prevádzkou rotora. Počas postupu na prevenciu trombózy sa injekčne intravenózne injekčne aplikuje 5-10 tisíc heparínov. Za stáleho plazmaferéza systém využíva špeciálny diaľnic zberných vakov (kontajnery), antikoagulačný roztok obsahujúci citrát sodný a dextróza, kryštaloidov, koloidných a proteínových roztokov. Aby sa kompenzoval deficit BCC, infúzne médiá s rôznou smerovou činnosťou sa zavádzajú jednotlivo vždy, berúc do úvahy indikácie.

Kontraindikácie pre plazmaferézu

1. Vyjadrené organické zmeny v kardiovaskulárnom systéme;
2. Anémia (hemoglobín pod 100 g / l);
3. Hypoproteinémia (hladina proteínu nižšia ako 55 g / l);
4. Gipokoagulyatsiya;
5. Podmienky imunitnej nedostatočnosti;
6. Alergické reakcie na antikoagulanciá, koloidné a bielkovinové prípravky.

Relatívnymi kontraindikáciami sú absencia venózneho prístupu, flebitída periférnych žíl v štádiu exacerbácie.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Komplikácie spojené s plazmaferézou

1. Kolapsové stavy sú spravidla dôsledkom nedostatočnej náhrady plazmy objemu odstránenej plazmy u pacientov s hypotenziou. V prípade kolapsu sa má zastaviť odstránenie plazmy a infúzna terapia sa má uskutočňovať s kryštalidovými, koloidnými a bielkovinovými prípravkami.
2. Alergické reakcie na zavedenie infúznych médií. V takýchto situáciách je podávanie roztokov prerušené, je indikované použitie antihistaminík a kortikosteroidov.
3. Anémia a príznaky angíny pectoris. Starostlivom zvážení kontraindikáciou pre plazmaferéza u pacientov s anémiou, v prípade závažnej anémie - zavedenie čerstvo zberaného červených krviniek a vymenovanie Prípravky drog.
4. Porušenie zloženia krvi elektrolytom (hypokalciémia, hypokaliémia), ktorá môže vyvolať srdcovú arytmiu. Je povinné kontrolovať hladiny elektrolytov a napraviť ich porušenie.

V literatúre sú opísané také komplikácie ako pľúcny edém a akútne srdcové zlyhanie v reakcii na zavedenie veľkých objemov roztokov s nízkou molekulovou hmotnosťou u pacientov s extragenitálnou patológiou. Vyššie uvedené komplikácie diktujú potrebu dôkladného vyšetrenia žien pred konaním - stanovenie indikátorov pre jeho vymenovanie, prísne dodržiavanie práv, vykonávanie plazmaferézy, prítomnosť vyškoleného a vysokokvalifikovaného personálu

Skúsenosti naše použitie prerušovaného plazmaferéza u pacientov s antifosfolipidovým syndrómom ukazuje normalizáciu hemostázy, imunológia, biochemické parametre, detoxikačný účinok, ktorý dáva dôvody, ktoré majú byť použité pre optimalizáciu liečby u žien s rekurentnou tehotenskou stratou. Výskum v tomto smere sa uskutoční v budúcnosti, čo snáď umožní študovať a rozšíriť možnosti využitia eferentných metód terapie v pôrodníckej praxi.

Preto sa vo fáze prípravy na graviditu uskutočňuje antibakteriálna, antivírusová, imunomodulačná liečba a normalizácia parametrov hemostasiogramu, po ktorých sa vyriešilo tehotenstvo. Z fázy II navrhovaného úrodného cyklu predpisujeme 5 mg prednisolónu alebo 1 tabletu metipred užívaných ráno po raňajkách, aby sme znížili vplyv prednizolónu na nadobličkové žľazy.

2 dni pred očakávanou menštruáciou vykonajte tehotenský test a ak je test pozitívny, vykonajte štúdiu hemostasogramu a určite hladinu lupusového antikoagulancia.

Základom na stanovenie autosensitization na choriogonadotropín je obvyklé potrat, história potratov, použitie gonadotropných prípravkov na stimuláciu ovulácie; infekčné a alergické ochorenia a komplikácie.

Príprava na graviditu sa uskutočňuje rovnakým spôsobom, ako sa uskutočňuje so senzibilizáciou na fosfolipidy. Charakteristickým rysom je potreba korekcie nedostatočnosti luteálnej fázy, ktorá sa častejšie pozoruje s senzibilizáciou proti HC. Odporúča sa vykonať kurzy systémovej enzýmovej terapie. Poruchy v systéme hemostázy u pacientov v tejto kategórii mimo tehotenstva sú veľmi zriedkavé, ale ak sú, odporúča sa predpisovať antiagreganty a / alebo antikoagulanciá. Glukokortikoidy (prednizolón, metipred) sú zaradené do druhej fázy cyklu po ovulácii. Určená rektálnym teplotným rozvrhom. Výber dávky sa uskutočňuje individuálne s ohľadom na hladinu protilátok, anamnézu, individuálnu znášanlivosť. Typicky 5 alebo 10 mg prednizolónu ráno po raňajkách. Dávky 15 mg boli podávané veľmi zriedkavo pri veľmi vysokých hladinách protilátok.

Príprava na tehotenstvo môže znížiť percento komplikácií v prvom trimestri: hrozba prerušenia, rozvoj chronickej formy ICE, trvanie antitrombotickej liečby, zníženie dávky glukokortikoidov.

[8], [9], [10], [11], [12]