Manažment tehotenstva pri adrenálnom hyperandrogenizme

Liečba sa vykonáva počas celého tehotenstva, berúc do úvahy vrodenú chybu patológie. Ak sa prestane užívať dexametazón, tehotenstvo sa nemusí prerušiť, pretože plod prevezme zásobovanie glukokortikoidmi. V tejto súvislosti môže dôjsť k intrauterinnej hyperfunkcii kôry nadobličiek a v čase stresu (pôrodný proces) môže dieťa zomrieť. Pri patologickom vyšetrení sa zistí atrofia kôry nadobličiek. Preto, ak sa pod vplyvom liečby dexametazónom hladina 17KS zníži viac, ako by sme chceli, dávka dexametazónu sa môže znížiť na 1/4 tablety každý druhý deň, ale prerušenie užívania je nevhodné. Osobitná pozornosť by sa mala venovať termínom tehotenstva 13, 24 a 28 týždňov. Tieto termíny sú spojené so vstupom endokrinných orgánov plodu do aktívnej produkcie, čo môže vyvolať zvýšenú produkciu androgénov. Na 3. až 4. deň po pôrode sa dávka dexametazónu postupne znižuje a terapia sa ukončí na 7. až 8. deň po pôrode.

Pri adrenogenitálnom syndróme s normálnymi hladinami 17KS alebo 17OP, ale zvýšenými hladinami DHEAS, sa dexametazónová terapia môže podávať iba do 16. týždňa tehotenstva (počítané od ovulácie). V tomto období je placenta už dokončená a steroidogenéza už poskytuje dostatok estrogénov, takže podiel nadobličiek na ich produkcii nie je taký významný.

Predpisovanie progesterónových liekov na hyperandrogénny syndróm nadobličiek je nevhodné, pretože zvyčajne majú hyperprogesteronémiu. Je potrebné sledovať stav krčka maternice, pretože je možná isthmicko-cervikálna insuficiencia, ktorá sa pozoruje u 2/3 tehotných žien s adrenogenitálnym syndrómom, a to aj s jeho stermikovanými prejavmi. Počas tehotenstva sa monitoruje stav plodu a od prvého trimestra sa predchádza placentárnej insuficiencii. Pri vývoji taktiky vedenia pôrodu by sa mala venovať pozornosť vlastnostiam panvovej štruktúry, pretože pacientky s hyperandrogénnym syndrómom majú panvovú štruktúru so zúženým vývodom, čo môže komplikovať priebeh pôrodu. V prípade extrémne zaťaženej anamnézy, panvovej predložky a anatomických vlastností panvy sa odporúča pôrod cisárskym rezom. Pri narodení dieťaťa je potrebné informovať neonatológa o dávke a trvaní užívania dexametazónu, pretože dieťa môže mať abstinenčný syndróm z vysadenia glukokortikoidov.

Vzhľadom na to, že pacientky s adrenogenitálnym syndrómom môžu tento gén preniesť na plod, je nevyhnutná prenatálna diagnostika, ktorú vykonávame súčasne s diagnózou Downovho syndrómu u plodu. V 17. – 18. týždni sa matkina krv testuje na stanovenie hladín alfa-fetoproteínu, ľudského choriového gonadotropínu a 17OP. Pri zvýšenej hladine 17OP je potrebné urobiť amniocentézu a stanoviť hladinu 17OP v plodovej vode. Pri vysokej hladine 17OP sa u plodu diagnostikuje adrenogenitálny syndróm. Moderné testy bohužiaľ dokážu stanoviť diagnózu, ale je veľmi ťažké určiť závažnosť adrenogenitálneho syndrómu, ktorý sa môže pohybovať od neklasickej miernej formy ochorenia až po ťažkú formu adrenogenitálneho syndrómu s úbytkom solí. Otázku, či pokračovať v tehotenstve alebo ho ukončiť kvôli adrenogenitálnemu syndrómu u plodu, rozhodujú rodičia.

Ak matka nemá adrenogenitálny syndróm, ale manžel je nositeľom génu adrenogenitálneho syndrómu a v rodine sa narodili deti s adrenogenitálnym syndrómom, potom sa v svetovej praxi akceptuje nasledujúca taktika. Pacientka dostáva dexametazón od okamihu diagnostikovania tehotenstva (čím skôr, tým lepšie), aby sa zabránilo virilizácii plodu, ak je chorý na adrenogenitálny syndróm.

Taktika liečby tehotenstva u pacientok s ovariálnym a zmiešaným hyperandrogénnym syndrómom

Pri otehotnení je nevyhnutné prísne sledovanie, pretože najčastejšou komplikáciou je hrozba ukončenia tehotenstva, podľa našich údajov u 36 % pacientok. Stanovenie hladiny a dynamiky choriového gonadotropínu, DHEA-S, 17KS, E2 a P je nevyhnutné pre výber hormonálnej liečby.

Na zníženie kombinovaného účinku androgénov na vývoj embrya by sa mala ponúknuť liečba dexametazónom. Hyperandrogénia narúša vývoj embrya v oveľa väčšej miere ako dávka glukokortikoidov, ktorú odporúčame - nie viac ako 0,5 mg dexametazónu. Vzhľadom na anamnézu NLF a u tých, ktoré podstúpili stimuláciu ovulácie, je vhodné predpísať Duphaston alebo Utrozhestan v normálnych dávkach. Pri nízkych hladinách choriového gonadotropínu je možné podávať udržiavacie dávky choriového gonadotropínu. Predpisovanie hormonálnych liekov by malo byť pod kontrolou hladiny 17KS. Predpisovanie Duphastonu alebo Utrozhestanu je indikované pri relatívnom hyperestrogénizme, keď je pomer B a P väčší ako 1,5. Ak je pomer v normálnych hladinách, potom je možné liečbu gestagénmi vynechať. Hormonálnu liečbu gestagénmi ukončujeme v 16. týždni tehotenstva, keď je ukončená tvorba placenty.

V prípade ovariálnej formy hyperandrogénie možno liečbu dexametazónom ukončiť po 16 týždňoch a v prípade zmiešanej formy sa v nej môže pokračovať takmer až do konca tehotenstva - až do 35. - 36. týždňa. Často sa na konci tehotenstva môže vyvinúť toxikóza druhej polovice tehotenstva (podľa našich údajov sa táto komplikácia vyskytla u 34,2 % pacientok v týchto skupinách), a preto liečbu dexametazónom po 35. - 36. týždni nepovažujeme za indikovanú. Vo všetkých prípadoch hrozby predčasného ukončenia tehotenstva by sa však mala liečba glukokortikoidmi pokračovať.

Počas druhého trimestra tehotenstva je potrebné sledovať stav krčka maternice kvôli možnosti isthmicko-cervikálnej insuficiencie, ktorá podľa našich údajov predstavovala 30,8 %. Vzhľadom na to, že isthmicko-cervikálna insuficiencia je funkčná, je potrebné nielen sledovať podľa ultrazvukových údajov, ale aj posúdiť stav krčka maternice počas vaginálneho vyšetrenia.

Od prvých týždňov tehotenstva je nevyhnutná prevencia placentárnej insuficiencie a možnej aktivácie vírusovo-bakteriálnej infekcie.

Napriek príprave na tehotenstvo, starostlivému monitorovaniu počas tehotenstva a racionálnej liečbe sa 76,8 % žien s ovariálnym hyperandrogenizmom, 77,8 % so zmiešaným hyperandrogenizmom a 92 % s adrenálnym hyperandrogenizmom podarilo udržať tehotenstvo a úspešne porodiť živé dieťa.

V dôsledku diferencovanej rehabilitačnej terapie u pacientok s rôznymi formami hyperandrogenizmu sa frekvencia sekundárnej neplodnosti znížila 4-krát (z 36,4 % na 9,3 %) a spontánnych potratov 11-krát (zo 63,6 % na 5,7 %). Najoptimálnejšie výsledky terapie sa dosiahli u žien s adrenálnym hyperandrogenizmom.

Podľa mnohých výskumníkov sa po pôrode u väčšiny žien s hyperandrogénnym syndrómom opäť objavuje patologický symptómový komplex. V súčasnosti neexistujú žiadne liečebné metódy, ktoré by pacientky vyliečili. Vzhľadom na to, že hyperandrogénizmus na klinike pre potratové ochorenia je menej závažný ako na klinike pre neplodnosť, otázky obnovenia menštruačných a reprodukčných funkcií s ohľadom na úspešné a neúspešné tehotenstvo boli značne zaujímavé.

Štúdie ukázali, že stav menštruačných a generatívnych funkcií z dlhodobého hľadiska závisel od výsledku tehotenstva aj od formy hyperandrogenizmu. U žien s prerušeným tehotenstvom sa menštruačná funkcia následne významne zhoršila až po amenoreu, progredoval hirsutizmus a zaznamenal sa spoľahlivý nárast DHEA, prolaktínu a kortizolu v krvnej plazme. U väčšiny z nich (67,7 %) sa vyvinula pretrvávajúca sekundárna neplodnosť, ktorá bola 8-krát častejšia ako neplodnosť po úspešnom pôrode.

Úspešné dokončenie tehotenstva prispelo k obnoveniu predtým narušeného menštruačného cyklu u väčšiny žien, stabilnej normalizácii hladín androgénov a priaznivému ukončeniu u 74,5 % normálnych opakovaných pôrodov bez korekčnej hormonálnej terapie. Opakované spontánne ukončenie tehotenstva bolo u 15,7 % žien so zmiešanou formou hyperandrogénie.

Úspešné dokončenie tehotenstva u pacientok s hyperandrogénnym potratom naznačuje funkčnú povahu porúch alebo miernu formu patologického procesu. Pri hodnotení stavu cieľových orgánov, berúc do úvahy úspešné pôrody a nepriaznivé výsledky tehotenstva, sa získali nasledujúce údaje: každá tretia pacientka (31,4 %) mala hyperplastické procesy v maternici a mliečnych žľazách. U pacientok so zmiešaným (35,7 %) a ovariálnym (48 %) hyperandrogénnym syndrómom boli patologické procesy v hormonálne závislých orgánoch zaznamenané 3 až 4-krát častejšie ako u žien s adrenálnym hyperandrogénnym syndrómom (11,9 %).

Medzi pacientkami s adrenálnym hyperandrogenizmom prevládala fibrocystická mastopatia a ochorenia štítnej žľazy, zatiaľ čo ženy s ovariálnou formou mali hyperplastické ochorenia maternice a kardiovaskulárnu patológiu. Tieto ochorenia boli 1,5-4-krát častejšie u žien, ktorých reprodukčnú funkciu nebolo možné obnoviť. Pri hodnotení stavu detí narodených ženám s hyperandrogenizmom sa v závislosti od typu hyperandrogenizmu a trvania liečby glukokortikoidmi počas obdobia formovania ich reprodukčnej funkcie (od narodenia do 25 rokov) zistilo, že všetky deti rástli a vyvíjali sa normálne a nedošlo k oneskoreniu v duševnom a fyzickom vývoji. V štruktúre ochorenia u detí do 4-5 rokov prevládala mierna exsudatívna diatéza, alergie a prechladnutia, zatiaľ čo v starších vekových skupinách prevládali ochorenia gastrointestinálneho traktu a dýchacích ciest, ktoré najčastejšie postihovali potomkov matiek s ovariálnou a zmiešanou formou hyperandrogenizmu. Špecifická závažnosť týchto ochorení však neprekročila frekvenciu v bežnej populácii. Zistila sa úzka súvislosť medzi frekvenciou týchto ochorení a faktormi, ako sú charakteristiky kŕmenia, sklon rodičov k rovnakej patológii, vek matky v čase narodenia dieťaťa (nad 35 rokov) a nezistila sa žiadna závislosť od prítomnosti alebo neprítomnosti, ako aj od trvania liečby glukokortikoidmi u matky počas tehotenstva.

Zároveň obdobie formovania menštruačných a reprodukčných funkcií u potomkov žien s ovariálnou a zmiešanou formou hyperandrogénie, ktoré nedostávali glukokortikoidy, bolo charakterizované množstvom komplikácií: skorá a neskorá menarché (25 %), oligomenorea (36,6 %), anovulácia (33,3 %), rôzne endokrinné poruchy (45,4 %), hirsutizmus (27,3 %), malé cystické zmeny vo vaječníkoch (18,5 %) a nadmerné hladiny androgénov (43,7 %).