Chirurgická liečba chronickej maxilárnej sinusitídy

Nechirurgická liečba nie vždy poskytuje radikálny účinok a potom vyvstáva otázka o použití chirurgickej liečby pri nasledujúcich indikáciách:

• nedostatok účinku z nechirurgickej liečby, ktorá zahŕňala použitie antibiotík, proteolytických enzýmov, vakcinačnú terapiu, uvoľnenie ústia, punkcie a drenáže, antialergickú liečbu, fyzioterapeutické metódy atď.;
• prítomnosť proliferatívnych procesov v dutine dutiny, stanovená punkčnými a radiačnými diagnostickými metódami;
• uzavreté formy chronickej sinusitídy spôsobené obliteráciou prirodzenej anastomózy a nemožnosťou nechirurgickej a punkčnej liečby;
• prítomnosť hnisavých fistúl, osteomyelitických sekvestrov, strelných cudzích telies, prítomnosť zubov, ktoré spadli do dutiny počas ich extrakcie;
• prítomnosť infikovaných cýst a rôznych parasinusových, intraorbitálnych a intrakraniálnych komplikácií;
• prítomnosť sekundárnych komplikácií z vnútorných orgánov spôsobených chronickým hnisavým procesom v paranazálnych dutinách.

Vyššie uvedené indikácie pre chirurgický zákrok na maxilárnej dutine platia aj pre iné paranazálne dutiny, berúc do úvahy klinický priebeh ich ochorení a ich topografickú a anatomickú polohu.

Kontraindikácie sú určené celkovým stavom tela, jeho schopnosťou znášať chirurgický zákrok, prítomnosťou systémových ochorení krvi, endokrinného systému, všeobecných zápalových a infekčných ochorení atď. Tieto kontraindikácie môžu byť dočasné alebo trvalé. V niektorých prípadoch možno niekoľko kontraindikácií ignorovať (s vhodnou ochrannou podporou), ak je chirurgický zákrok na konkrétnom paranazálnom sínuse nevyhnutný z životne dôležitých dôvodov.

Operácii na maxilárnom sínuse, rovnako ako každej inej operácii horných dýchacích ciest bohatých na reflexogénne zóny, predchádza predoperačná príprava pacienta, ktorá v závislosti od jeho zdravotného stavu a zvolenej metódy anestézie (lokálnej alebo celkovej) môže trvať od niekoľkých hodín do 1-2 týždňov. Pacienti, ktorí majú podstúpiť operáciu v anestézii (korekcia krvného tlaku pri hypertenznom syndróme, hladiny glukózy v krvi pri diabetes mellitus, eliminácia hypovolémie a metabolických porúch infúznou terapiou atď.), si vyžadujú obzvlášť dôkladné vyšetrenie. Dôležité miesto v predoperačnej príprave pacienta zaujíma premedikácia zameraná na odstránenie psychoemocionálneho stresu, zníženie reflexnej dráždivosti, citlivosti na bolesť, sekrécie slinných a prieduškových žliaz (pri chirurgických zákrokoch na orgánoch hltana, hrtana atď.), zosilnenie účinku celkových a lokálnych anestetík. Na zabezpečenie dostatočného spánku pred operáciou sa perorálne na noc predpisuje trankvilizér (seduxén alebo fenazepam) a tabletka na spanie zo skupiny barbiturátov (fenobarbital). Ráno, 30-40 minút pred anestéziou alebo pred lokálnou infiltračnou anestéziou, sa intramuskulárne podáva seduxén, promedol a atropín. U obzvlášť excitabilných pacientov sa k týmto liekom pridáva droperidol. U pacientov náchylných na alergické alebo anafylaktoidné reakcie sa do premedikácie zaraďujú antihistaminiká (pipolfen, difenhydramín, suprastin). Po nástupe účinku premedikácie sa pacient prevezie na operačnú sálu na nosidlách. V deň operácie, pred aj po operácii, sa jedlo a nápoje vylučujú.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Operácia Caldwell-Luke

Lokálna infiltračná anestézia: kmeňová, lokálno-regionálna a aplikačná alebo epimukozálna. Všetky tri typy anestézie sa vykonávajú postupne v určenom poradí.

Anestézia trupu: anestézia trupu maxilárneho nervu v retromaxilárnej oblasti v tesnej blízkosti maxilárneho tuberkulu. Používa sa intraorálna metóda infiltračnej anestézie trupu: na to je vhodné použiť dlhú Arteniho ihlu, ktorá je ohnutá pod uhlom 110° vo vzdialenosti 2,5 cm od konca ihly. Tento tvar ihly uľahčuje presné zavedenie anestetického roztoku do paratuberálnej oblasti. Ihla sa vpichne do alveolárno-bukálnej jamky za tretím molárom (8. zub) s konkávnosťou dovnútra a nahor o 45°, posúva sa pozdĺž kostnej steny hornej čeľuste, pričom sa stále dotýka svojho tuberkulu, kým konkávna časť ihly (2,5 cm) úplne nevstúpi do tkaniva. V tejto polohe je koniec ihly pri vstupe do pterygomaxilárnej jamky; naklonenie ihly smerom nadol a jej posunutie o ďalšie 2-3 mm zodpovedá polohe jej konca v blízkosti kmeňa prvej vetvy trojklanného nervu. Po dosiahnutí určenej polohy sa podá anestetická látka (4-5 ml 1-2% roztoku novokaínu). Novokaín sa môže nahradiť novými anestetickými roztokmi, ktoré majú výraznejšie anestetické a niektoré špecifické farmakologické vlastnosti.

V tomto ohľade sú veľmi účinné „zubné“ kombinované anestetiká Ultracaine DS a Ultracaine DS Forte. Účinok lieku nastupuje rýchlo – za 1-3 minúty a trvá 45 minút pri prvom a 75 minút pri druhom. Liek poskytuje spoľahlivú a hlbokú anestéziu, hojenie rán prebieha bez komplikácií vďaka dobrej tolerancii tkanív k minimálnej vazokonstrikcii. Na dosiahnutie uvedeného účinku stačí podať 1,7 ml roztoku. Ultracaine sa nemôže podávať intravenózne. U niektorých pacientov môže liek spôsobiť akútny záchvat udusenia, poruchu vedomia, šok. U pacientov s bronchiálnou astmou je riziko vzniku tejto komplikácie extrémne vysoké.

Nová anestetická látka scandonest, používaná v mnohých krajinách pod názvom karbokaín, má spolu so silnými anestetickými vlastnosťami aj slabý vazokonstrikčný účinok, čo umožňuje jej široké použitie pri lokálno-regionálnych operáciách. Vyrába sa v troch modifikáciách s rôznymi indikáciami: 3% scandonest bez vazokonstrikčného účinku, 2% scandonest norepinefrín a 2% scandonest špeciálny. Prvá sa používa pri operáciách u hypertonikov, je tiež ideálnym prostriedkom na trupovú anestéziu, jej pH je blízke neutrálnemu, čo zaisťuje bezbolestné injekcie. Druhá sa používa pri všetkých typoch chirurgických zákrokov, dokonca aj pri dlhých a zložitých. Tretia obsahuje malú dávku syntetizovaného adrenalínu, vďaka čomu je jej účinok lokalizovanejší (vazokonstrikcia a lokálna koncentrácia liečiva) a hlboký. Je dôležité zdôrazniť osobitný význam scandonestu pri operáciách horných dýchacích ciest: neobsahuje paramínovú skupinu, čo úplne eliminuje riziko alergií u pacientov, ktorí sú precitlivení na túto skupinu.

Indikácie pre použitie Scandonestu:

• 3% scandonest bez vazokonstrikčného účinku sa používa na kmeňové injekcie u hypertonikov, diabetikov a pacientov s koronárnou insuficienciou;
• 2% scandonex norepinefrín sa môže použiť pri akýchkoľvek operáciách, ako aj u pacientov s reumatickými srdcovými chybami;
• pri obzvlášť náročných a zdĺhavých operáciách, ako aj v bežnej praxi.

Dávkovanie: 1 ampulka alebo 1 injekčná liekovka pre bežnú operáciu; túto dávku je možné zvýšiť na 3 ampulky pre zmiešanú anestéziu (trupovú a lokálnu). Toto anestetikum sa môže použiť pri všetkých chirurgických zákrokoch na horných dýchacích cestách.

Trunkovú anestéziu maxilárneho nervu možno dosiahnuť aj injekciou anestetického roztoku do oblasti zadného podnebného kanálika; miesto vpichu je 1 cm nad okrajom ďasna, teda nad priesečníkom čiary spájajúcej tretie moláry s čiarou pokračujúcou v zubnej arkáde. Do tohto bodu sa vstrekne 4 ml 1-2% roztoku novokaínu alebo vyššie uvedené anestetiká v príslušnej dávke.

Lokálna-regionálna anestézia sa vykonáva infiltráciou mäkkých tkanív v oblasti psieho otvoru a infraorbitálneho otvoru - miesta výstupu infraorbitálneho nervu. Predbežná infiltrácia sliznice predsiene ústnej dutiny príslušnej strany 1% roztokom novokaínu, ktorá prechádza 1 cm za uzdičku na opačnú stranu a až po druhý až tretí molár „kauzálnej“ strany.

Aplikačná anestézia sa vykonáva 2-3-násobným lubrikovaním alebo zavedením turund namočených v 5% roztoku dikaínu alebo 5-10% roztoku kokaínu do dolných a stredných nosových priechodov na 5 minút.

Operácia prebieha v piatich fázach:

• Jednostupňový horizontálny rez sliznice a periostu pozdĺž prechodného záhybu ústnej predsiene, začínajúc od 2. rezáka, 3-4 mm od uzdičky hornej pery a končiac na úrovni druhého moláru. Sliznica spolu s periostom sa oddelí ako celá laloka, čím sa odhalí predná kostná stena maxilárneho sínusu pozdĺž celej psie jamky, pričom sa snaží nepoškodiť infraorbitálny nerv vychádzajúci z infraorbitálnej jamky. Niektorí autori navrhli urobiť vertikálny rez v projekcii stredu psie jamky, aby sa zabránilo poškodeniu vetiev alveolárneho nervu, ale tento typ rezu nenašiel široké uplatnenie.
• Dutina sa otvára v najtenšej kostnej časti prednej steny, ktorá sa identifikuje podľa modrastého odtieňa a perkusného zvuku. Niekedy je táto časť prednej steny taká tenká, že sa pri miernom tlaku zlomí alebo úplne chýba, rozožraná patologickým procesom. V tomto prípade sa cez fistulu môžu uvoľňovať hnisavé masy alebo sa pod tlakom môžu vykĺznuť granulácie alebo polypy. Hnis sa okamžite odstráni odsávaním a tkanivá, ktoré bránia výhľadu do dutiny, sa čiastočne (predbežne) odstránia, pričom sa snažíme nespôsobiť silné krvácanie.

Dutinu je možné otvoriť kopijovitým vrtákom podľa A. I. Evdokimova alebo drážkovaným dlátom či dlátom, ktorými sa urobia zaoblené rezy okolo kostenej platničky, ktorá sa má odstrániť. Uvoľnená kostená platnička sa zdvihne z okraja tenkým šrotom a odstráni. Veľkosť otvoru v prednej stene maxilárnej dutiny sa môže líšiť v závislosti od povahy patologického procesu a jeho lokalizácie v dutine.

• Chirurgická liečba dutiny je najdôležitejšou etapou a technika jej vykonania zostáva dodnes kontroverzná. V klasickej verzii Caldwell-Luc sa operácia nazývala „radikálna“, pretože podľa návrhu autorov sa vykonala totálna kyretáž sliznice bez ohľadu na jej stav, čo bolo motivované predpokladom prevencie relapsov. Táto metóda sa však z mnohých dôvodov neospravedlnila:
  • úplné zoškrabanie sliznice nevedie k vyliečeniu chronického zápalového procesu, ale predlžuje ho o mesiace a roky prechodom rôznymi patomorfologickými štádiami od bujného rastu granulácií a opakovaných chirurgických zákrokov až po jazvový proces a obliteráciu sinus a jeho vývodu;
  • odstránenie ostrovčekov sliznice, aj keď patologicky zmenených, ale schopných regenerácie a reparatívnej obnovy, zbavuje telo schopnosti využívať svoje adaptívne-trofické funkcie zamerané na obnovu normálnej sliznice dutín, ktorá hrá dôležitú fyziologickú úlohu pre celý PNS;
  • Totálne zoškrabanie sliznice maxilárneho sínusu vedie k deštrukcii zostávajúcich, aj keď len v oblasti životaschopných, ostrovčekov vegetatívnych vlákien - spojovacieho článku s vegetatívnymi trofickými centrami, čo tiež bráni reparačným procesom v sínuse.

Existujú príklady z praxe, keď už len vytvorenie efektívne a dlhodobo fungujúcej umelej sinusovo-nosovej anastomózy a odstránenie iba zjavne neživotaschopných tkanív, polypov a bujných granulácií bez kyretáže sliznice vedie k úplnej sanitácii maxilárnej dutiny, preto je prevažná väčšina moderných rinochirurgov šetrná k sliznici paranazálnych dutín. Úplné odstránenie sliznice je indikované len vo výnimočne zriedkavých prípadoch, najmä ako paliatívna metóda liečby „profuzívnej“ recidivujúcej polypózy celého PNS, hlbokého deštruktívneho poškodenia celej sliznice a periostu, prítomnosti osteomyelitických zmien v stenách dutín. Po odstránení všetkého patologického obsahu zo dutiny sa vykoná jej konečná revízia, pričom sa pozornosť venuje zálivom, zadnej a orbitálnej stene, najmä supero-mediálnemu uhlu ohraničujúcemu zadné bunky etmoidálneho labyrintu. Mnohí autori navrhujú vykonať revíziu tejto oblasti otvorením niekoľkých buniek. Ak sa v nich nachádza zápalový proces (chronická hnisavá etmoiditída dutín), hnis sa po otvorení buniek uvoľní ihneď, čo je dôvodom na revíziu všetkých prístupných buniek s ich odstránením a vytvorením jednej dutiny s maxilárnou dutinou.

• Vytvorenie umelého drenážneho otvoru („okna“) v mediálnej stene dutiny na komunikáciu s dolným nosovým priechodom a vykonávanie drenážnych a ventilačných funkcií. V klasickej verzii Caldwell-Lucovej operácie bol tento otvor doslova vyrezaný do nosovej dutiny a výsledná chlopňa bola odstránená spolu so sliznicou laterálnej steny dolného nosového priechodu. Táto metóda sa dnes nepoužíva. Najprv sa opatrne rozbije tenká kostná mediálna stena dutiny a penetráciou priestoru medzi kosťou a sliznicou laterálnej steny dolného nosového priechodu tenkým nosovým raspatorom sa fragmentárne odstráni kostná časť septa, až kým sa nevytvorí otvor veľkosti modernej 2-rubľovej mince. V tomto prípade sa snažia otvor rozšíriť čo najvyššie, ale nie ďalej ako k miestu pripojenia kosti dolnej nosovej mušle. To je nevyhnutné pre následné vytvorenie slizničnej chlopne dostatočnej dĺžky. Potom sa zostávajúca sliznica laterálnej steny nosa oddelí smerom k dnu nosovej dutiny a zasahuje na ňu o 4-5 mm. Tým sa odhalí „prah“ medzi dnom dutiny a dnom nosovej dutiny, čo je prekážkou pre následnú plastickú operáciu nosovej sliznice dna dutiny. Tento prah sa vyhladí buď úzkym dlátom, ostrou lyžicou alebo frézou, čím sa zabezpečí sliznica nosa (budúca chlopňa) pred poškodením. Po vyhladení prahu a príprave miesta na dne dutiny v bezprostrednej blízkosti prahu pre chlopňu sa začína s plastickou operáciou dna dutiny. Za týmto účelom sa s oporou sliznice (budúcej chlopne) z dolného nosového priechodu pomocou vhodného nástroja, ako je nosová raspatorka, ostrý očný skalpel v tvare kopije, z tejto sliznice špeciálnym rezom v tvare U vyreže obdĺžniková chlopňa v nasledujúcom poradí: prvý vertikálny rez sa vykoná zhora nadol na úrovni zadného okraja kosteného otvoru „okienka“, druhý vertikálny rez sa vykoná na úrovni predného okraja „okienka“, tretí horizontálny rez sa vykoná na hornom okraji „okienka“, pričom sa pomáha raspatorkou zavedenou do dolného nosového priechodu. Výsledná obdĺžniková chlopňa (ktorá má tendenciu sa sťahovať) sa umiestni cez vyhladený prah na dno dutiny. Niektorí rinochirurgovia túto časť operácie zanedbávajú v domnení, že epitelizácia dutiny stále prebieha od zdroja nosovej dutiny. Skúsenosti však ukazujú opak. Zostávajúce odkryté kostné tkanivo zoškrabaného prahu je náchylné na bujnú granuláciu s následnou metapláziou do jazvového tkaniva,úplné alebo čiastočné obliterovanie novovytvoreného „okna“ so všetkými z toho vyplývajúcimi dôsledkami. Okrem toho je plastová lalok silným zdrojom reparačných fyziologických procesov, ktoré urýchľujú normalizáciu dutiny, pretože sekrečné prvky v nej prítomné uvoľňujú troficky aktívne a baktericídne látky, ktoré podporujú hojenie a morfologickú a funkčnú rehabilitáciu dutiny.
• Tamponáda maxilárneho sínusu. Mnohí odborníci pripisujú tejto fáze čisto formálny význam a dokonca aj v renomovaných učebniciach a príručkách sa jej význam redukuje na prevenciu pooperačného krvácania, tvorbu hemosinusov, ich infekciu atď. Bez toho, aby sme znížili význam tejto pozície, však poznamenávame, že úplne sa ignoruje zásadne odlišný význam tamponády sínusov, alebo skôr význam tých látok, ktorými je tampón impregnovaný, zavedených do pooperačnej dutiny ako v zmesi s vazelínovým olejom a antibiotikami bezprostredne po ukončení operácie konkrétneho sínusu, tak aj v pooperačnom období.

Hovoríme o regenerantoch a reparantoch – prípravkoch, ktoré majú schopnosť stimulovať reparatívnu regeneráciu. Tento proces podporuje obnovu tkanív a orgánových oblastí poškodených v dôsledku traumy, chirurgického zákroku, zápalu alebo dystrofie. V dôsledku reparácie sa buď tkanivá a orgány v štádiu parabiózy obnovia do normálu, alebo sa ložiská nekrózy nahradia špecifickým a/alebo spojivovým tkanivom, ktoré má najvyšší regeneračný potenciál. Je ľahké vidieť, že tieto ustanovenia priamo súvisia s daným patologickým stavom; koniec koncov, pre orgán, ktorého prvok systému považujeme maxilárnu dutinu, nie je ľahostajné, či sa vyprázdni a obliteruje spojivovým tkanivom, alebo či je aspoň 50 – 60 percent jeho vnútorného povrchu pokrytých v dôsledku nútenej regenerácie viacvrstvovým valcovitým riasinkovým epitelom a tými prvkami sliznice, ktoré zabezpečujú homeostázu dutiny.

Všeobecný mechanizmus regeneračného účinku zahŕňa zvýšenie biosyntézy purínových a pyrimidínových báz, RNA, funkčných a enzymatických bunkových prvkov vrátane membránových fosfolipidov, ako aj stimuláciu replikácie DNA a bunkového delenia. Treba poznamenať, že proces biosyntézy počas fyziologickej aj reparačnej (posttraumatickej) regenerácie vyžaduje zabezpečenie substrátu (esenciálne aminokyseliny a mastné kyseliny, mikroelementy, vitamíny). Okrem toho je proces biosyntézy bielkovín a fosfolipidov vysoko energeticky náročný a jeho stimulácia vyžaduje vhodný prísun energie, t. j. vhodné energetické materiály. Medzi takéto látky, ktoré poskytujú energiu a substrát pre reparačné procesy, patrí aktovegin, solcoseryl atď. Účinok týchto liekov je často ťažké odlíšiť od „vlastného“ regeneračného účinku tela.

V súlade s lokalizáciou účinku sa stimulanty regenerácie a reparácie konvenčne delia na všeobecné bunkové (univerzálne) a tkanivovo špecifické. Medzi všeobecné bunkové stimulanty, ktoré pôsobia na akékoľvek regenerujúce sa tkanivo, patria anabolické steroidy, nesteroidné anaboliká - deoxyribonukleát sodný (derinát), metyluracil, inozín atď. - a vitamíny plastického metabolizmu. Nemalo by byť pochýb o tom, že po odstránení tampónu z dutiny rany akéhokoľvek pôvodu, spolu s prevenciou infekcie, by sa vyššie uvedené reparanty mali používať lokálne aj v rámci všeobecného terapeutického plánu. S takýmto použitím nie sú rozsiahle skúsenosti a spôsob použitia týchto liekov v otorinolaryngológii čaká na svoj vedecký výskum, ale už teraz je možné odporučiť použitie niektorých anabolických steroidov, nesteroidných anabolík a vitamínov plastického metabolizmu na harmonizáciu reparačných a regeneračných procesov v pooperačnom období počas operácií nielen na paranazálnych dutinách, ale aj na iných ORL orgánoch. Napríklad do vazelínového oleja, ktorý sa používa na namáčanie tampónov „proti zápalu dutín“ pri tamponáde dutín po operácii, sa môže pridať deoxyribonukleát sodný v pomere 1:20 alebo derinát (5:10) - lieky s výraznými reparačnými a regeneračnými vlastnosťami.

Deoxyribonukleát sodný má teda imunomodulačné, protizápalové, reparačné a regeneračné vlastnosti. Aktivuje antivírusovú, antimykotickú a antimikrobiálnu imunitu na bunkovej a humorálnej úrovni. Reguluje hematopoézu, normalizuje počet leukocytov, granulocytov, fagocytov, lymfocytov a krvných doštičiek. Stimuluje reparačné procesy v ranách, obnovuje štruktúru sliznice horných dýchacích ciest a gastrointestinálneho traktu, uľahčuje uchytenie autotransplantátov (najmä laloku sliznice nosa, umiestneného na dne maxilárnej dutiny, bubienka atď.). Po vybratí tampónov z maxilárnej dutiny (alebo z nosovej dutiny po operácii septa) sa tento prípravok môže zaviesť do dutiny po jej umytí a vyprázdnení od premývacej tekutiny zmiešanej s karotolínom v pomere 5 kvapiek prípravku na 5 ml karotolínu, denne počas 7 dní. Namiesto karotolínu sa môže použiť šípkový alebo rakytníkový olej s kukuričným olejom v pomere 1 ml rakytníkového oleja k 5 ml kukuričného oleja.

Ďalší liek - Derinat - je dostupný v roztokoch na vonkajšie a vnútorné použitie, je veľmi vhodné ho použiť v zmesi s vazelínou alebo iným vitamínovým olejom na namáčanie tampónov alebo ho použiť v čistej forme alebo v zmesi s karotolínom, šípkovým olejom, rakytníkom v pooperačnom období.

Tkanivovo špecifické stimulátory regeneračného procesu sú lieky s rôznymi mechanizmami účinku, združené do podskupín podľa ich selektívneho účinku na konkrétne tkanivo alebo orgánový systém.

Veľký význam pre stimuláciu reparačných procesov v rane majú vitamíny s plastickým účinkom (alfakalcidol, kyselina askorbová, benfotiamín, betakarotén, vitamín E, retinol atď.). Ich použitie (lokálne a celkové) významne ovplyvňuje reparačné procesy a musí sa bezpodmienečne vykonávať v pooperačnom období počas 10-14 dní.

Vrátime sa k tamponáde maxilárneho sínusu a uvedieme niektoré jej charakteristiky. Pred tamponádou sa musí dosiahnuť konečná hemostáza akýmikoľvek existujúcimi metódami (utesnenie kostnej cievy, zoškrabanie krvácajúcich patologických tkanív, laserová koagulácia cievy). Aplikácia adrenalínu má len dočasný účinok vazokonstrikcie, po ktorom nastáva opačný účinok - fáza dilatácie ciev. Pred tamponádou sa odporúča naliať do sínusu vhodné antibiotikum, vkvapkať 5-10 kvapiek hydrokortizónovej emulzie, 1 ml karotolínu zmiešaného s roztokom deoxyribonukleátu a pod vizuálnou kontrolou rozptýliť hmotu vytvorenú v dutine po zálivoch sínusu. Potom sa do sínusu umiestni niekoľko malých kúskov hemostatickej špongie alebo 2-3 špongie (1x1 cm) "Alvostaz", používané v zubnom lekárstve na liečbu alveolitídy. „Alvostaz“ je kompozitná špongia obsahujúca eugenol, tymol, fosforečnan vápenatý butylpara-aminobenzoát, jodoform, lidokaín, propolis; základom je hemostatická vstrebateľná špongia. „Alvostat“ zavedený do zápalovej dutiny rýchlo zmierňuje bolesť a podporuje hojenie v čo najkratšom čase. Po zavedení špongie sa začne s tampónovaním dutiny. Tampón namočený vo vhodných roztokoch (ako je uvedené vyššie) drží asistent a chirurg ho postupne umiestňuje do tvaru harmoniky, začínajúc od najvzdialenejších kútov dutiny tak, aby pri jej vyberaní časť tampónu, ktorá sa má odstrániť ako posledná, nebola pred časťou, ktorá sa má odstrániť. Pri dobrej hemostáze sa vylučuje tesná tamponáda, tampón sa umiestňuje voľne, ale tak, aby vypĺňal celý objem dutiny. Koniec tampónu sa vyvedie cez umelé „okno“ do dolného nosového priechodu, potom do spoločného nosového priechodu a von, pričom sa fixuje pri nosovej dierke vatovo-gázovou kotvou a obväzom podobným závesu. Dôležitou fázou pri vyťahovaní tampónu z dutiny do nosovej dutiny je poistenie chlopne ležiacej na vyhladenom prahu. Aby sa chlopňa neposunula, pritlačí sa nosovým špáračom k podkladovej kosti a tampón sa opatrne a pomaly vytiahne do nosovej dutiny a smerom von. Po odstránení fixácie chlopne sa nemá vykonávať žiadna trakcia tampónu. Na konci tamponády sa overí poloha chlopne a v prípade potreby sa narovná a fixuje pritlačením tampónu zhora. Tampón sa vyberie po 48 hodinách. Aby sa ľahko kĺzal, počas vytvárania umelého drenážneho otvoru sa uistite, že jeho okraje sú hladké, bez otrepov, na ktoré sa gázový tampón pri vyberaní ľahko prichytí. 6. Zašitie rany v predsieni úst je voliteľný zákrok a závisí od preferencie chirurga. Po 3-4 hodinách sa správne zarovnané okraje rany pevne zlepia.Niektorí autori odporúčajú priložiť na ranu v predsieni úst malý gázový obväz na fixáciu okrajov rany, ktorý sa po 2-3 hodinách odstráni. Predtým používaný tlakový obväz na oblasť psieho zadku, údajne na zabránenie opuchu líca, sa v súčasnosti používa čoraz menej kvôli svojej neúčinnosti.

Pooperačná starostlivosť o pacienta. Žiadny príjem jedla až do nasledujúceho dňa. Povolené je pitie malého množstva (0,2-0,3 l do nasledujúceho rána) studeného čaju sladeného a okysleného citrónom. Proti bolesti sa predpisujú injekčné analgetiká. Okrem toho sa pacientovi podľa indikácie predpíše vhodné antibiotikum, difenhydramín, sedatíva. Kľud na lôžku až do nasledujúceho rána. Po odstránení tampónu sa dutina premyje teplým sterilným izotonickým roztokom alebo furacilínom a v závislosti od jej stavu sa niekoľko dní podávajú kompozitné prípravky obsahujúce reparanty, antibiotiká a vitamíny rozpustné v tukoch. Zvyčajne pri takejto intenzívnej liečbe dochádza k zotaveniu do 2 týždňov a pacient môže byť prepustený z nemocnice na ambulantné pozorovanie 3-5 dní po operácii.

Kretschmann-Denkerova operácia

Túto operáciu prvýkrát navrhol A. Denker v roku 1903 a následne ju v roku 1919 vylepšil G. Kretschmann predĺžením rezu za uzdičku hornej pery.

Indikácie, kontraindikácie, predoperačná príprava a anestézia sú identické s operáciou Caldwell-Luc. Tento chirurgický zákrok umožňuje prístup do nosohltana, napríklad na odstránenie fibrómu lebečnej bázy. Podľa V. V. Šapurova (1946) má tento chirurgický prístup aj iný účel: široké otvorenie maxilárnej dutiny s resekciou okraja pyriformnej dutiny vytvára podmienky pre pokles mäkkých tkanív lícnej dutiny do dutiny a následne pre jej čiastočnú alebo úplnú obliteráciu, čo vedie k radikálnemu vyliečeniu, samozrejme za cenu zostávajúcej kozmetickej chyby tváre. Z nástrojov je veľmi potrebná kostná kliešť. Táto operácia, rovnako ako predchádzajúca, pozostáva z niekoľkých fáz:

1. rez sa predĺži o 1 cm za uzdičku hornej pery;
2. pyriformný otvor je odkrytý a mäkké tkanivá s periostom sú oddelené od predných častí bočnej steny nosa a od prednej steny maxilárnej dutiny;
3. Okraj hruškovitého otvoru, časť prednej steny maxilárnej dutiny a časť laterálnej steny nosa umiestnenej za dolnou mušľou sa odstránia dlátom alebo kostnými kliešťami; po dostatočnom otvorení maxilárnej dutiny cez jej anteromediálny uhol sa všetky ostatné fázy vykonajú ako pri operácii Caldwell-Luc.

Pri tejto metóde je priama viditeľnosť všetkých zátočí maxilárneho sínusu pomocou čelného reflektora obtiažna; na tento účel je možné použiť video optické vlákna s výstupom obrazu na obrazovku monitora; pomocou tejto techniky je tiež možné vykonať endoskopickú revíziu sínusu.

Operácia Kanfeld-Shturman zahŕňa intranazálnu metódu otvorenia maxilárneho sínusu. Túto metódu vyvinuli mnohí iní autori, ale v predchádzajúcich rokoch sa široko nepoužívala kvôli obmedzenému výhľadu na maxilárny sínus, vysokému krvácaniu a potrebe vo väčšine prípadov resekcie prednej časti dolnej nosovej mušle.

Anestézia - aplikácia v oblasti bočnej steny nosa a v oblasti dolného nosového priechodu, infiltračná anestézia v tej istej oblasti. Otvorenie dutiny sa vykonáva cez bočnú stenu nosa na úrovni dolného nosového priechodu. S dostupnosťou moderných prostriedkov je možné túto operáciu vykonať videochirurgiou s minimálnym otvorením a podmienkou malých patologických zmien v maxilárnom sínuse.