Chronická prostatitída: liečba antibiotikami

Antibiotiká sú absolútne indikované pri akútnej bakteriálnej prostatitíde, odporúčajú sa pacientom s chronickou bakteriálnou prostatitídou vrátane latentnej a môžu sa použiť ako testovacia terapia pri zápalovej neinfekčnej prostatitíde.

Akútna prostatitída sa vyskytuje ako závažné infekčné ochorenie s príznakmi intoxikácie, intenzívnou bolesťou v hrádzi, poruchami močenia; sprevádzané horúčkou. Takýmto pacientom sa predpisuje parenterálne podávanie cefalosporínov tretej generácie (ceftriaxón) v dávke 1-2 g/deň. Počas prvých dní sa odporúča podávať antibiotikum formou intravenóznej kvapkovej infúzie 1-2 krát denne; po normalizácii teploty je možné prejsť na intramuskulárne podávanie lieku. V prípade potreby sa cefalosporíny môžu kombinovať s nitrofuránovými chemoterapeutikami [furazidín (furamag)], aminoglykozidmi a makrolidmi v štandardných dávkach. Súčasne sa vykonáva masívna detoxikačná a protizápalová liečba. Trvanie antimikrobiálnej liečby je najmenej 2 týždne, po ktorých sa pacientovi odporúča reparatívna liečba (tkanivová terapia, vitamíny, antioxidanty, látky zlepšujúce mikrocirkuláciu atď.) trvajúca 6 týždňov. Otázka chirurgického zákroku sa rozhoduje individuálne. Fluórchinolóny [levofloxacín (floracid), ciprofloxacín, ofloxín (ofloxín)] sa môžu použiť ako alternatívna terapia, ale až po vykonaní kultivačných vyšetrení na Mycobacterium tuberculosis (MBT).

Antibiotická liečba chronickej prostatitídy je absolútne indikovaná, ak sa vo vzorkách gonád zistí rast patogénnej mikroflóry v titri najmenej 103 CFU na pozadí zvýšeného počtu leukocytov v sekréte prostaty a/alebo pyospermie.

Je veľmi dôležité starostlivo vyberať antibiotiká. V prvom rade treba mať na pamäti, že len veľmi málo antibakteriálnych liekov sa akumuluje v dostatočnej koncentrácii v tkanive prostaty. Patria sem niektoré fluorochinolóny (predovšetkým levofloxacín, ciprofloxacín, ofloxacín, sparfloxacín), aminoglykozidy (napríklad gentamicín), trimetoprim (v Rusku má však obmedzené použitie kvôli vysokému stupňu rezistencie mikroflóry močových ciest), makrolidy (azitromycín, klaritromycín) a tetracyklín. Pozrime sa na výhody a nevýhody uvedených skupín liekov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Fluorochinolón na chronickú bakteriálnu prostatitídu

Dobrá farmakokinetika, vysoká koncentrácia v tkanive prostaty, dobrá biologická dostupnosť. Ekvivalentná farmakokinetika pri perorálnom a parenterálnom podaní (ciprofloxacín, ofloxacín, levofloxacín, sparfloxacín). Ciprofloxacín a ofloxacín majú formu s predĺženým uvoľňovaním - OD tablety, čo umožňuje rovnomerné uvoľňovanie účinnej látky počas celého dňa a tým udržiava rovnovážnu koncentráciu liečiva. Za optimálne lieky na prostatitídu by sa mal považovať levofloxacín (floracid), ciprofloxacín, sparfloxacín (najmä v súvislosti s intracelulárnymi pohlavne prenosnými infekciami) a v menšej miere - norfloxacín.

Všetky fluorochinolóny majú vysokú aktivitu proti typickým a atypickým patogénom vrátane Pseudomonas aeruginosa. Medzi nevýhody patrí foto- a neurotoxicita. Vo všeobecnosti možno fluorochinolóny považovať za lieky prvej voľby pri liečbe pacientov s chronickou prostatitídou, ale až po vylúčení tuberkulózy.

Odporúčané dávky:

• levofloxacín (tavanic, floracid, eleflox) 500 mg/deň;
• ciprofloxacín (tsiprobay, tsiprinol) 500 mg/deň;
• ciprofloxacín (Tsifran OD) 1 000 mg/deň;
• ofloxacín (zanocín OD, ofloxín) 800 mg/deň;
• sparfloxacín (sparflo) 200 mg dvakrát denne.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Trimetoprim

Dobre preniká do parenchýmu prostaty. Spolu s tabletami existuje aj forma lieku na intravenózne podanie. V moderných podmienkach možno nízku cenu trimetoprimu považovať za výhodu. Hoci je liek účinný proti najvýznamnejším patogénom, nepôsobí na Pseudomonas spp., niektoré enterokoky a niektorých zástupcov rodu Enterobacteriaceae, čo obmedzuje použitie tohto lieku u pacientov s chronickou prostatitídou. Trimetoprim je dostupný v kombinácii so sulfametoxazolom (400 alebo 800 mg sulfametoxazolu + 80 alebo 160 mg trimetoprimu; tableta kombinovaného lieku obsahuje 480 alebo 960 mg účinnej látky).

Odporúčané dávky:

• kotrimaxazol (biseptol 480) 2 tablety dvakrát denne.

Tetracyklíny

Dostupné sú aj v dvoch formách podávania, vysoko účinné proti chlamýdiám a mykoplazmám, takže ich účinnosť je vyššia pri chronickej prostatitíde spojenej so sexuálne prenosnými chorobami. Optimálny je doxycyklín (Unidox Solutab), ktorý má najlepšie farmakokinetické údaje a znášanlivosť.

Odporúčané dávky:

• doxycyklín (Unidox Solutab) - 200 mg/deň.

Makrolidy

Makrolidy (vrátane azalidov) by sa mali používať iba za určitých podmienok, pretože existuje len malý počet vedeckých štúdií potvrdzujúcich ich účinnosť pri prostatitíde a táto skupina antibiotík je neúčinná proti gramnegatívnym baktériám. Nemali by ste sa však úplne vzdať používania makrolidov, pretože sú pomerne účinné proti grampozitívnym baktériám a chlamýdiám; hromadia sa v parenchýme prostaty vo vysokých koncentráciách a sú relatívne netoxické. Optimálnymi liekmi v tejto skupine sú klaritromycín (fromilid) a azitromycín. Odporúčané dávky:

• azitromycín (sumamed, zitrolid) 1000 mg/deň počas prvých 1-3 dní liečby (v závislosti od závažnosti ochorenia), potom 500 mg/deň;
• klaritromycín (fromilid) 500 – 750 mg dvakrát denne.

Iné lieky

Možno odporučiť kombinovaný liek Safocid. Jeho jedinečnosť spočíva v tom, že v jednom blistri (4 tablety) obsahuje kompletnú kombinovanú jednodňovú liečebnú kúru: 1 tabletu flukonazolu (150 mg), 1 tabletu azitromycínu (1,0 g) a 2 tablety seknidazolu A po 1,0 g. Takáto kombinácia, užívaná súčasne, umožňuje dosiahnuť baktericídny účinok proti Trichomonas vaginalis, grampozitívnym a gramnegatívnym anaeróbom vrátane Gardnerella vaginalis (secnidazol), proti Chlorofylu trachomatis, Mycoplasma genitalium, grampozitívnej a gramnegatívnej mikroflóre (azitromycín), ako aj proti hubám Candida (flukonazol).

Safocid teda spĺňa všetky požiadavky WHO na lieky používané na liečbu pohlavne prenosných infekcií vrátane liečby chronickej prostatitídy: účinnosť najmenej 95 %, nízka toxicita a dobrá znášanlivosť, možnosť jednorazovej dávky, perorálne podanie, pomalý rozvoj rezistencie na liečbu.

Indikácie na užívanie Safocidu: kombinované nekomplikované pohlavne prenosné infekcie urogenitálneho traktu, ako je kvapavka, trichomoniáza, chlamýdie a plesňové infekcie, sprevádzané špecifickou cystitídou, uretritídou, vulvovaginitídou a cervicitídou.

V prípade akútneho nekomplikovaného ochorenia postačuje jednorazová dávka komplexu Safocid, v prípade chronického procesu je potrebné užívať celú sadu počas 5 dní.

Európske smernice pre liečbu pacientov s infekciami obličiek, močových ciest a mužských pohlavných ciest, ktoré zostavil tím autorov pod vedením Nabera KG, trvajú na tom, že pri bakteriálnej chronickej prostatitíde, ako aj pri chronickej prostatitíde so známkami zápalu (kategórie II a III A), by sa antibiotiká mali predpisovať 2 týždne po počiatočnej diagnóze. Stav pacienta sa potom prehodnotí a antibiotická liečba pokračuje iba v prípade, že kultivácia pred liečbou je pozitívna alebo ak pacient vykazuje výrazné zlepšenie po antibiotickej liečbe. Odporúčaná celková dĺžka liečby je 4 – 6 týždňov. Uprednostňuje sa perorálna liečba, ale dávky antibiotík by mali byť vysoké.

Účinnosť antibiotík pri tzv. zápalovom syndróme chronickej panvovej bolesti (čo považujeme za latentnú chronickú prostatitídu) vysvetľujú aj autori usmernenia s odvolaním sa na štúdie Kriegera JN a kol. pravdepodobne prítomnosťou bakteriálnej mikroflóry, ktorá nie je detekovateľná konvenčnými diagnostickými metódami.

Tu sú niektoré možnosti základnej liečby pacientov s akútnou prostatitídou (CIP) a latentnou CIP.

Liečebný režim pre akútnu prostatitídu

Odporúčajú sa nasledujúce lieky:

• ceftriaxón 1,0 g na 200 ml 0,9% roztoku chloridu sodného intravenózne kvapkaním 2-krát denne počas 5 dní, potom intramuskulárne počas 5 dní;
• furazidín (furamag) 100 mg trikrát denne počas 10 dní;
• paracetamol (perfalgan) 100 ml intravenózne kvapkaním v noci denne počas 5 dní;
• meglumínsukcinát sodný (Reamberin) 200 ml intravenózne kvapkovou formou každý druhý deň, spolu 4 infúzie;
• tamsulozín 0,4 mg denne;
• iná symptomatická liečba - individuálne podľa indikácií.

Liečebný režim pre chronickú infekčnú a latentnú infekčnú prostatitídu

Dôležité - pri úvodnom vyšetrení je potrebné dodržiavať algoritmus vyšetrenia. Najprv sa odoberie 3-pohárová vzorka moču s bakteriologickým vyšetrením, potom sa vykoná digitálne rektálne vyšetrenie, odber sekrétu prostaty na mikroskopiu a výsev. Výsev je určený na identifikáciu nešpecifickej mikroflóry a mykobaktérií tuberkulózy; podľa indikácií - pohlavne prenosných infekcií. Ak sa v sekréte prostaty v zornom poli zistí menej ako 25 leukocytov, mala by sa počas 5-7 dní vykonať testovacia terapia tamsulozínom (omnic) s opakovanou masážou prostaty a opakovaným vyšetrením sekrétu. Ak sa počet leukocytov nezvyšuje a kultivačné testy sú negatívne, ochorenie by sa malo pripísať neinfekčnej prostatitíde (syndrómu chronickej panvovej bolesti) a mala by sa vykonať vhodná patogenetická a symptomatická liečba. Ak sa pri úvodnej analýze v zornom poli zobrazí viac ako 25 leukocytov alebo sa ich počet zvýši po testovacej terapii, ochorenie by sa malo považovať za infekčné alebo latentne infekčné. V tomto prípade je základom liečby antibakteriálna terapia - na začiatku empirická a korigovaná po získaní výsledkov bakteriologického vyšetrenia.