Diagnostika arteriálnej hypotenzie

Anamnéza

Pri zbere anamnézy sa objasňujú údaje o dedičnej záťaži kardiovaskulárnych ochorení, pričom je potrebné objasniť vek prejavu kardiovaskulárnej patológie u príbuzných. Je potrebné objasniť charakteristiky priebehu tehotenstva a pôrodu u matky, aby sa identifikovala možná perinatálna patológia, pričom osobitnú pozornosť treba venovať hladine krvného tlaku u matky počas tehotenstva. Je dôležité mať na pamäti, že nízky krvný tlak u matky počas tehotenstva prispieva k poškodeniu centrálneho nervového systému a vytvára predpoklady pre vznik arteriálnej hypotenzie u dieťaťa.

Je potrebné určiť prítomnosť psychotraumatických okolností v rodine a škole, ktoré prispievajú k rozvoju arteriálnej hypotenzie, narušenia denného režimu (nedostatok spánku) a výživy (nepravidelná, nedostatočná výživa). Je potrebné posúdiť úroveň fyzickej aktivity (hypodynamia alebo naopak zvýšená fyzická aktivita, napríklad hodiny v športových sekciách, ktoré môžu viesť k syndrómu športovej preťaženosti).

Denné monitorovanie krvného tlaku

Táto štúdia nám umožňuje identifikovať počiatočné odchýlky v dennom rytme a hodnote arteriálneho tlaku. Zohľadňujú sa nasledujúce znaky: priemerné hodnoty arteriálneho tlaku (systolický, diastolický, priemerný hemodynamický, pulzný) za deň, deň a noc; indexy času hypo- a hypertenzie v rôznych denných obdobiach (deň a noc); variabilita arteriálneho tlaku vo forme štandardnej odchýlky, variačného koeficientu a denného indexu.

Základom pre posúdenie hladiny krvného tlaku pacienta sú priemerné hodnoty krvného tlaku (systolický, diastolický, stredný hemodynamický, pulzný).

Časový index hypotenzie. Umožňuje odhadnúť trvanie poklesu arteriálneho tlaku počas dňa. Tento ukazovateľ sa vypočíta ako percento meraní, ktoré sú pod 5. percentilom systolického alebo diastolického arteriálneho tlaku počas 24 hodín alebo samostatne pre každú dennú dobu (Tabuľka 90-4). Časový index hypotenzie presahujúci 25 % systolického alebo diastolického arteriálneho tlaku sa určite považuje za patologický. V prípade nestabilnej arteriálnej hypotenzie je časový index v rozmedzí 25 – 50 %, v prípade stabilnej formy – presahuje 50 %.

Parametre 5. percentilu krvného tlaku podľa údajov denného monitorovania u detí vo veku 13 – 15 rokov

Deň (čas)	Dievčatá		Chlapci
	Systolický krvný tlak, mmHg	DBP, mmHg	Systolický krvný tlak, mmHg	DBP, mmHg
	87	45	94	49
Deň (8-22 hod.)	96	53	98	55
Noc (23-7 hod.)	79	47	86	48

Denný index hypotenzie poskytuje predstavu o cirkadiánnej organizácii denného profilu krvného tlaku. Vypočítava sa ako rozdiel medzi priemernými dennými a nočnými hodnotami krvného tlaku v percentách z denného priemeru. U väčšiny zdravých detí (podľa našich údajov 85 % prípadov) je krvný tlak v noci znížený o 10 – 20 % v porovnaní s dennými hodnotami.

Skupiny pacientov v závislosti od hodnoty denného indexu arteriálneho tlaku

• Normálny pokles krvného tlaku v noci. Denný index krvného tlaku je v rozmedzí 10-20%. V anglickej literatúre sa takíto ľudia označujú ako „dippers“.
• Žiadny pokles krvného tlaku v noci. Denný index krvného tlaku je menší ako 10 %, takíto ľudia sú klasifikovaní ako „ne-dipperi“.
• Výrazný pokles krvného tlaku v noci. Denný index krvného tlaku je viac ako 20 % ( skupina „over-dippers“).
• Zvýšený krvný tlak v noci. Denný index krvného tlaku je menší ako 0 % (skupina „nočnýchvrcholov“).

U detí s arteriálnou hypotenziou sa denný index arteriálneho tlaku často mení podľa typu „overdipperov“.

Elektrokardiografia

Pri arteriálnej hypotenzii sa v elektrokardiograme nevyskytujú žiadne špecifické zmeny. Často sa však zisťujú nasledujúce zmeny: sínusová bradykardia, migrácia pacemakera, AV blokáda prvého stupňa a syndróm včasnej repolarizácie. Tieto zmeny odrážajú nadmerný vplyv parasympatického nervového systému na kardiovaskulárny systém. Pre diferenciálnu diagnostiku neurogénnej genézy týchto zmien je možné vykonať drogový test s anticholinergikom atropínom. 0,1 % roztok atropínu sa podáva subkutánne alebo intravenózne v dávke 0,02 mg/kg, ale nie viac ako 1 ml. EKG sa zaznamenáva v čase podania, 5, 10 a 30 minút po podaní lieku. V prípade vagovo-dependentnej AV blokády sa AV vedenie obnoví a prejavy migrácie pacemakera miznú.

Zokardiografia

Štúdia umožňuje potvrdiť funkčnú povahu zmien v kardiovaskulárnom systéme pri arteriálnej hypotenzii a identifikovať zmeny v intrakardiálnej hemodynamike adaptačno-kompenzačného charakteru. Štrukturálne zmeny v srdci pri arteriálnej hypotenzii sa nezistili. Koncový diastolický objem ľavej komory sa môže zvýšiť na úrovni 75. – 95. percentilu, zatiaľ čo koncový systolický objem ľavej komory je v rámci normálnych hodnôt, čo odráža zvýšenú schopnosť myokardu relaxovať.

EchoCG umožňuje objektívne posúdenie srdcovej hemodynamiky na základe ukazovateľov srdcového a mozgového výdaja.

Skúška naklonením

Tilt test je pasívny klinicko-ortostatický test. Túto štúdiu navrhol Kenny v 80. rokoch 20. storočia na identifikáciu patologických reakcií autonómneho nervového systému na ortostatický stres. Test sa považuje za zlatý štandard v diagnostike ortostatických porúch a iných neurotransmiterových synkopálnych stavov.

Pri teste naklonenia sa pacient mení poloha tela z horizontálnej do vertikálnej. Pod vplyvom gravitačných síl sa krv ukladá v dolnej časti tela, plniaci tlak pravých častí srdca sa znižuje, čo spôsobuje celú skupinu patologických reflexov. Počas testu sa neustále zaznamenáva EKG, arteriálny tlak a elektroencefalogram. Práve EKG záznam nám umožňuje identifikovať symptomatickú bradykardiu a rozhodnúť o potrebe implantácie elektrického kardiostimulátora.

Test sa vykonáva v ranných hodinách nalačno v tichej, mierne osvetlenej miestnosti. Adaptačné obdobie v ležiacej polohe trvá 10 – 15 minút. Potom sa dieťa pomocou špeciálneho naklápacieho stola pasívne prenesie do vertikálnej polohy s uhlom stoja 60 – 70°. Výška stola by nemala presiahnuť 70°, pretože zväčšenie uhla sklonu znižuje špecifickosť štúdie a zníženie uhla sklonu znižuje jej citlivosť. Trvanie vertikálnej polohy je obmedzené na 40 minút pre deti staršie ako 12 rokov a 30 minút pre deti do 12 rokov. Test sa po uplynutí tejto doby alebo ak sa objaví mdloba či výrazný predmdlobový stav, test sa ukončí.

Počas testu sa kontinuálne zaznamenáva EKG a monitoruje sa arteriálny tlak. Odporúča sa tiež neustále vyhodnocovať centrálne hemodynamické parametre (srdcový a minútový objem krvného obehu, celkový periférny cievny odpor pomocou hrudnej reografie podľa Kubíčka); na vylúčenie epileptickej aktivity v čase mdloby sa počas celého vyšetrenia zaznamenáva elektroencefalogram.

Varianty vývoja mdlob

• Zmiešaný variant (VASIS 1). Vyskytuje sa ťažká arteriálna hypotenzia a bradykardia (srdcová frekvencia až 50 úderov za minútu trvajúca maximálne 10 sekúnd).
• Kardioinhibičný variant (VASIS 2). Vyskytuje sa závažná bradykardia (pokles srdcovej frekvencie na 40 úderov za minútu trvajúci najmenej 10 sekúnd) alebo asystólia (trvanie pauzy najmenej 3 sekundy), pričom arteriálny tlak zostáva konštantný.
• Vazodepresorový variant (VASIS 3). S rozvojom synkopálneho stavu sa vyvíja ťažká arteriálna hypotenzia s miernym (menej ako 10 %) poklesom alebo dokonca zvýšením srdcovej frekvencie. Tento variant je typický pre deti s arteriálnou hypotenziou.

Cyklistická ergometria

Cykloergometria je test s dávkovanou fyzickou záťažou, ktorý umožňuje posúdiť toleranciu fyzickej záťaže, ako aj vyhodnotiť sprievodné hemodynamické zmeny (metóda PWC170). Pri arteriálnej hypotenzii sa výrazne znižuje výkon submaximálnej vykonanej záťaže (PWC170) a celkový objem vykonanej práce (A). Pokles diastolického krvného tlaku pod 30 mm Hg sa považuje za hypotenznú reakciu. Zníženie tolerancie fyzickej záťaže a neprimerané zmeny krvného obehu sú najvýraznejšie pri stabilnej arteriálnej hypotenzii.

Reoencefalografia

Metóda umožňuje vyhodnotiť stav cievneho tonusu pri arteriálnej hypotenzii. Cievne zmeny pri arteriálnej hypotenzii nemajú určité znaky, možno ich považovať za dôsledok zmien v podmienkach krvného obehu. Zmeny cievneho tonusu sú rôzne. Možné je zníženie cievneho tonusu (25 %) aj jeho zvýšenie (44 %), v ostatných prípadoch sa cievny tonus nemení. Hypervolémia sa zistí v 75 % prípadov, hypovolémia - iba v 9 %. Zvýšený cievny tonus je prejavom autoregulácie mozgového obehu. Zvýšenie arteriolárneho cievneho tonusu je spravidla kombinované s porušením venózneho tonusu. Zvýšenie venózneho tonusu, a najmä jeho zníženie, vedie k ťažkostiam s venóznym odtokom z lebečnej dutiny, čo spôsobuje excitáciu baroreceptorov venóznych dutín.

Elektroencefalografia

Štúdia umožňuje vyhodnotiť charakteristiky reštrukturalizácie bioelektrickej aktivity mozgovej kôry. U detí s arteriálnou hypotenziou elektroencefalogram odhaľuje nepravidelný α-rytmus, prevažne strednej a nízkej amplitúdy, nekonštantnú interhemisférickú asymetriu v amplitúde α-rytmu, dysrytmické zmeny v bioelektrickej aktivite mozgu (časté rytmické zmeny amplitúdy a frekvencie, nedostatočná modulácia α-rytmu v pokoji). U detí s ťažkou arteriálnou hypotenziou sa odhaľujú výraznejšie zmeny v bioelektrickej aktivite mozgu, čo naznačuje zníženie jeho funkčného stavu so zvýšenou excitabilitou kortikálnych neurónov. Hlavným prejavom pozadia elektroencefalografie je nesúlad medzi zvýšenou aktivitou kmeňových, mezencefalických desynchronizačných aparátov talamu a hypotalamu. Jeho stupeň navyše závisí od závažnosti arteriálnej hypotenzie.

Echoencefaloskopia

U 30 % detí s arteriálnou hypotenziou sa zistí dilatácia laterálnych komôr a tretej mozgovej komory, ako aj zvýšenie echopulzácie o viac ako 35 %.

Kraniografia

Medzi príznaky syndrómu intrakraniálnej hypertenzie patrí zvýšené odtlačky prstov na lebečnej klenbe, zvýšený vaskulárny vzor a kŕčové žily. Uvedené zmeny sa zistia v 1/3 prípadov, najmä pri ťažkej arteriálnej hypotenzii.

Vyšetrenie očného pozadia

Pri vyšetrení oftalmológom sa v 80 % prípadov zistia zmeny na funduse vo forme dilatácie a nadbytku sietnicových žíl, edému pozdĺž ciev. Uvedené príznaky odrážajú zvýšenie intrakraniálneho tlaku.

Stanovenie stavu autonómneho nervového systému

Zahŕňa posúdenie počiatočného vegetatívneho tonusu pomocou klinických tabuliek (s prihliadnutím na počet sympatických a parasympatických znakov), vegetatívnej reaktivity (podľa údajov kardiointervalografie v horizontálnej a vertikálnej polohe) a vykonanie vegetatívnych testov.

Okulokardiálny reflex (Aschner-Dagniniho) sa určuje v horizontálnej polohe po 15 minútach odpočinku. Na očné buľvy sa opatrne tlačí, kým sa neobjaví mierny pocit bolesti. EKG sa zaznamenáva pred vyšetrením a 15 sekúnd po začiatku tlaku. Normálne sa srdcová frekvencia znižuje o 10-15 úderov za minútu. V prípade nadmernej vagotónie umožňuje masáž očných buliev odhaliť výraznú bradykardiu so srdcovou frekvenciou až 30 úderov za minútu, arteriálnu hypotenziu, ktorá sa klinicky môže prejaviť závratmi a v niektorých prípadoch stratou vedomia.

Masáž karotického sínusu (cervikálny autonómny reflex Chermak-Geringa)

Štúdia odhaľuje nadmernú vagotonickú reaktivitu, o čom svedčí výrazná bradykardia a arteriálna hypotenzia. Test sa vykonáva v horizontálnej polohe, masáž sa vykonáva v oblasti hornej tretiny sternokleidomastoidného svalu, mierne pod uhlom dolnej čeľuste. Súčasne sa vykonáva kontinuálne monitorovanie EKG. Za normu sa považuje spomalenie pulzovej frekvencie o 12-15 za minútu, pokles krvného tlaku o 10 mm Hg, spomalenie respiračnej frekvencie. Patologické výsledky testu zahŕňajú náhle a významné spomalenie srdcovej frekvencie bez poklesu krvného tlaku (vazokardiálny typ); výrazný pokles krvného tlaku bez spomalenia pulzu (depresorový typ); závraty alebo mdloby (cerebrálny typ).

Stanovenie vegetatívnej podpory aktivity tela podľa údajov aktívneho klinoortostatického testu

Pri normálnej reakcii kardiovaskulárneho systému na klinoortostatický test sa zdravotný stav nemení, nie sú žiadne sťažnosti, zmeny srdcovej frekvencie a krvného tlaku sú v rámci normálnych hodnôt.

Zmeny krvného tlaku a srdcovej frekvencie zodpovedajúce normálnemu variantu klinoortostatického testu

Ukazovatele	Počiatočné hodnoty	Zmeny počas klinoortostatického testu
Srdcová frekvencia v min	Pod 75	Zvýšenie o 15 – 40 %
	Od 75 do 90	Zvýšenie o 10 – 30 %
	Nad 91	Zvýšenie o 5 – 20 %
Systolický krvný tlak, mmHg	Pod 95	Od -5 do +15 mm Hg.
	Od 96 do 114	Od -10 do +15 mm Hg.
	Od 115 do 124	Od -10 do +10 mm Hg.
	Nad 125	Od -15 do +5 mm Hg.
DBP, mmHg	Pod 60 rokov	Od -5 do +20 mm Hg.
	Od 61 do 75	Od +0 do +15 mm Hg.
	Od 75 do 90	Od +0 do +10 mm Hg.

Patologické typy reakcií srdcovej frekvencie a krvného tlaku počas klinoortostatického testu.

• Hypersympatikotonický - nadmerná reakcia systolického a diastolického krvného tlaku a srdcovej frekvencie.
• Hyperdiastolický - nadmerná reakcia diastolického krvného tlaku, systolický krvný tlak sa znižuje, pulzný krvný tlak sa znižuje a srdcová frekvencia sa zvyšuje ako kompenzácia.
• Tachykardická - nadmerná reakcia srdcovej frekvencie, normálna zmena systolického a diastolického krvného tlaku.
• Asympatikotonický - nedostatočná reakcia krvného tlaku a srdcovej frekvencie.
• Sympatoastenický - na začiatku testu je zmena krvného tlaku a srdcovej frekvencie v normálnych medziach, ale po 3-6 minútach dochádza k prudkému poklesu krvného tlaku, kompenzačnej tachykardii, závratom a možnému vzniku synkopálneho stavu.

U detí s arteriálnou hypotenziou sú najcharakteristickejšími typmi reakcií sympatikoastenické, ktoré odrážajú ortostatickú hypotenziu, alebo asympatikotonické.

Psychologické testovanie

Test nedokončených viet poskytuje predstavu o prítomnosti konfliktov v 14 sekciách mikrosociálnych vzťahov, ktoré sú pre dieťa významné. Zároveň sa hodnotia vzťahy medzi dieťaťom a členmi rodiny, spolužiakmi, učiteľmi a odhaľujú sa skryté, často nevedomé strachy, obavy, pocity viny a neistota ohľadom budúcnosti.

Spielbergerov test umožňuje posúdiť úroveň reaktívnej a osobnej úzkosti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]