Prehľad informácií o hypospadii

Hypospadias - vrodené malformácie penisu, vyznačujúci sa rozdelením zadnej steny močovej trubice v rozmedzí od hlavy k hrádze, štiepenie ventrálnej hrany predkožky, ventrálnej penisu zakrivenie valca alebo za prítomnosti jedného z nasledujúcich znakov.

Za posledných 30 rokov sa frekvencia narodenia detí s hypospadiami zvýšila z 1: 450-500 na 1: 125-150 novorodencov. Zvýšenie frekvencie narodenie detí s rôznymi formami hypospadias a vysokým výskytom pooperačných komplikácií, ktorá dosahuje 50%, viedlo pri hľadaní optimálnych metód chirurgickej liečby urologických ochorení po celom svete.

[1], [2], [3]

Príčiny gipospadii

Príčiny hypospadie sú patologické zmeny v endokrinnom systéme, v dôsledku ktorých nie sú dostatočne virilizované mužské pohlavné orgány plodu. V súčasnosti sa preukázala účasť dedičného faktora na vývoji hypospadií u detí. Podľa urológov sa frekvencia rodinných hypospadií pohybuje medzi 10-20%. V súčasnosti je známych veľa syndrómov, v ktorých táto alebo tá forma porušenia sexuálnej diferenciácie vonkajších pohlavných orgánov vedie k vzniku hypospadií u chlapcov.

Niekedy je správna diagnóza nie je ľahká úloha, čo je zlé rozhodnutie môže viesť k chybným taktiky v liečbe a v niektorých prípadoch viesť k rodinnej tragédii. V tomto ohľade je identifikácia úrovne, pri ktorej došlo k chybe v komplexnom procese tvorby pohlavných orgánov - rozhodujúci moment vo fáze diagnózy u pacientov s hypospadias.

[4], [5], [6], [7]

Formuláre

Primárne gonády sa tvoria medzi 4. A 5. Týždňom vývoja plodu. Prítomnosť Y-chromozómu zaisťuje tvorbu semenníkov. Predpokladá sa, že Y-chromozóm kóduje syntézu proteínu Y-antigénu, ktorý podporuje transformáciu primárneho gonáda do testikulárneho tkaniva. Embryogénne fenotypové rozdiely sa rozvíjajú v dvoch smeroch: rozdielne sú vnútorné kanály a vonkajšie genitálie. V najskorších štádiách vývinu embryo obsahuje obe samice (parametónové). A mužské (meso-neurálne) kanály.

Vnútorné pohlavné orgány sú tvorené z vlčích a mullerijských kanálikov, ktoré sú v počiatočných štádiách embryonálneho vývoja u obidvoch pohlaví umiestnené vedľa seba. V mužských embryách vedú kanály vlkov k epididymisu, vas deferens a semenným vezikulám a mullerijské kanály zmiznú. Ženské embryá z mulleriánskych kanálov vyvíjajú maternicové trubice, maternicu a hornú časť vagíny a kanály vlkov sa znižujú. Vonkajšie genitálie a močová trubica z plodov ľubovoľného pohlavia sa vyvíjajú zo spoločnej záložky - urogenitálneho sínusového a genitálneho tuberkulózy, genitálnych záhybov a zvýšenia.

Fetálny semenníky sú schopné syntetizovať podstatu bielkovinovej povahy (antimyullerov faktor), redukčným paramezonefralnye ciev v plod mužského pohlavia. Okrem toho, počnúc 10. Týždni fetálneho vývoja plodu testikulárnych najprv pod vplyvom ľudského choriogonadotropínu (hCG), a potom vlastný luteinizačného hormónu (LH) syntetizuje veľké množstvo testosterónu, ktorý ovplyvňuje indiferentný vonkajšie genitálie, čo spôsobuje, že maskulinizácii. Genitálne tuberculum, rastie, transformovaná do penisu, urogenitálneho sínusu - prostaty a prostatickej uretry a genitálne záhyby zlúčiť. Tvoriacej močovú uretru. Meatus tvorená vtjazhenija epiteliálnych tkanív hlavy a prechádza do distálneho konca močovej trubice, vytvorené v člnkové fossa. Teda na konci prvého trimestra sa nakoniec tvoria pohlavné orgány.

Je potrebné poznamenať, že pre vytvorenie vnútorných mužských genitálií (sex potrubie) dostatočne priame pôsobenie testosterónu, zatiaľ čo pre vývoj vonkajšieho genitálu musí spôsobenie jeho aktívny metabolit, dihydrotestosterón, vytvorený priamo v bunke pod vplyvom špecifického enzýmu - 5-a-reduktázy.

V súčasnej dobe boli navrhnuté mnohé klasifikácie hypospadií, ale len klasifikácia Barcat umožňuje objektívne posúdenie stupňa hypospadií, pretože hodnotenie formy defektu sa uskutočňuje až po operatívnej korekcii kmeňa penisu.

[8], [9], [10],

Klasifikácia hypospadií od spoločnosti Barcat

• Predné hypospadie.
  • Holovchataya.
  • Koruna.
  • Perednestvolovaya.
• Priemerná hypospadia.
  • Srednestvolovaya.
• Zadné hypospadie.
  • Zadnestvolovaya.
  • Západka a zásuvka.
  • Miešku.
  • Rozkroku.

Napriek zjavnej výhode má klasifikácia Barcata značnú nevýhodu. To sa neriadia špeciálne formu tejto anomálie - hypospadias bez hypospadias, ktorá sa niekedy nazýva typ hypospádia akordu. Avšak, na základe patogenéze ochorenia "hypospadias bez hypospadias" - vhodnejší termín pre tento typ anomálie, pretože v niektorých prípadoch príčinou ventrálnej odchýlky penis je výhradne dysplastické koža ventrálního povrchu bez vyslovených vláknitých akordy a niekedy vláknitý akord v kombinácii s hlbokými dysplastických procesmi samotné ústie močovej trubice.

V tomto ohľade je logika rozšírenia rozšírená a doplnená o samostatnú nosologickú jednotku - hypospadiu bez hypospadií.

Na druhej strane existujú štyri typy hypospadií bez hypospadie:

• Typ I - ventrálna odchýlka kmeňa penisu spôsobuje výlučne dysplastickú kožu svojho ventrálneho povrchu;
• II typu - na zakrivenie kmeňa penisu vedie vláknité tóny, ktoré sa nachádzajú medzi kožou ventrálneho povrchu penisu a močovej trubice;
• III typu - na zakrivenie trupu penisu vedie vláknité akord, ktorý sa nachádza medzi močovou trubicou a kavernóznymi telieskami penisu;
• IV typu k zakriveniu kmeňa penisu vedie k výraznému vláknitému akordu v kombinácii s ostrým prebieraním steny močovej trubice (dysplázia močovej trubice).

[11], [12], [13], [14]

Diagnostika gipospadii

Hlboká klinická analýza vrátane úplnej sady urodynamických testov, ako aj röntgenová, rádiologická a endoskopická diagnostika hypospadií umožňujú určiť taktiku ďalšej liečby pacienta.

Niekedy v praxi, detská urológia existujú situácie, kedy dieťa vzhľadom k diagnostickým chybám s karyotypom 46 XX, ale mužnosť genitálie boli zaznamenané v oblasti pánskeho, ako dieťa s 46 XY Karyotyp, ale feminizované pohlavných orgánov - v ženských. Najčastejšou príčinou problémov u tejto skupiny pacientov je chybné karyotypovanie alebo dokonca jeho neprítomnosť. Zmena pas pohlavia u detí v každom veku je spojená s ťažkou psychologickú a emocionálne trauma rodičov i dieťaťa, a to najmä v prípade, že pacient už prebehla psychosexual orientáciu.

Existujú prípady, keď dievčatá s vrodenou adrenálnej hyperplázie a hypertrofia klitorisu je diagnostikovaná "hypospadias", so všetkými nevyhnutnými dôsledkami, a na druhej strane, chlapec sa syndrómom testikulárne feminizácia vychovaný ako dievča pred pubertou. Často je v nedostatku včasné puberty menštruácie upozornila odborníkov, ale do tej doby, kedy dieťa už vytvoril sexuálnej identity, alebo inak - sociálne pohlavia.

Takéto dieťa s abnormalitami vonkajších genitálií by malo byť vyšetrované v špecializovanej inštitúcii. Okrem toho aj u detí s nezmenenými genitáliami je potrebné vykonať ultrazvuk panvových orgánov ihneď po narodení. V súčasnosti je s hypospadiami spojených viac ako 100 genetických syndrómov. Vychádzajúc z tejto skutočnosti je vhodné poradiť sa s genetikom, ktorý v mnohých prípadoch pomáha objasniť diagnózu a zamerať urológov na zvláštnosti prejavu určitého syndrómu v priebehu liečby.

Pri riešení tohto problému najdôležitejšie endokrinológie strán, lebo základom príčinách hypospádia, sú poruchy endokrinného systému, čo vysvetľuje kombináciu hypospadias s mikropeny, hypoplázia miešku, rôzne formy kryptorchizmu a porušovania obliteráciu pošvového procesu pobrušnice (trieslová prietrž a rôzne formy kvapkania a semenníka).

V mnohých prípadoch sú deti s hypokádiou diagnostikované s vrodenými malformáciami obličiek a močového traktu, takže ultrazvuk močového systému musí byť vykonaný u pacientov s akoukoľvek formou hypospadie. Urologisti sa často stretávajú s PMR, ako aj s hydronefrózou, ureterohydronefrózou a inými abnormalitami močového systému. Keď sa hypospadie spájajú s hydronefrózou alebo ureterogilonefrózou, najprv sa uskutoční plastika postihnutého segmentu ureteru a až po 6 mesiacoch. Odporúča sa liečba hypospadiami. Ak však pacient s hypokóziou má vesikoureterálny reflux, je potrebné objasniť jeho príčinu a odstrániť ju. 

[15], [16], [17], [18], [19]

Liečba gipospadii

Pochopenie patogenézy hypospadií určuje správnu taktiku chirurga a prispieva k úspešnej liečbe hypospadií.

Liečba hypospadií sa vykonáva výhradne operatívne. Pred chirurgickým zákrokom je potrebné vykonať komplexné vyšetrenie pacienta, čo umožňuje odlíšiť hypospadiá od iných porúch sexuálnej tvorby. Na tento účel je okrem všeobecného vyšetrenia pacienta karyotypizácia povinná (najmä v prípadoch, keď sú hypospadie kombinované s kryptorchidizmom).

Operatívna liečba hypospadií má tieto ciele:

• úplné rozšírenie zakrivených kavernóznych telies poskytujúcich erekciu dostatočnú pre sexuálny čin;
• vytvorenie oficiálnej uretry z tkanív, ktoré nemajú vlasové folikuly dostatočného priemeru a dĺžky bez fistúl a striktúr;
• uretroplastika s použitím vlastného tkaniva pacienta s dostatočným zásobovaním krvou, zabezpečujúca rast vytvorenej močovej trubice ako fyziologického rastu kavernóznych teliesok;
• presunutie vonkajšieho otvoru močovej trubice na vrchol penisu glans s pozdĺžnym umiestnením mechúra;
• vytvorenie voľného močenia bez odchýlky a striekania prúdu;
• maximálne odstránenie kozmetických porúch penisu s cieľom psychoemotional adaptácie pacienta v spoločnosti, najmä pri vstupe do sexuálnych vzťahov.

Po zavedení najnovších vedeckých úspechov v modernej medicíne existujú široké možnosti na revíziu viacerých konceptov v plastickej chirurgii penisu. Prítomnosť mikrochirurgických prístrojov, optické zväčšenie a použitie inertného materiálu na šitie umožnili minimalizovať prevádzkové traumy a úspešné operácie u detí od 6 mesiacov. Väčšina moderných urológov po celom svete uprednostňuje jednorázovú korekciu hypospadií už v rannom veku. Pokusy niektorých urológov vykonávať jednostupňovú operáciu u novorodencov alebo detí vo veku 2-4 mesiacov sa neodôvodnili. Najčastejšie sa korekcia hypospadií uskutočňuje 6 až 18 mesiacov. Pretože v tomto veku je pomer veľkosti kavernóznych telies a zásoby plastového materiálu (vlastne koža penisu) optimálny na dosiahnutie prevádzkového prínosu.

Navyše v tomto veku vykonávanie nápravných operácií minimálne ovplyvňuje psychiku dieťaťa. Zvyčajne dieťa rýchlo zabudne na negatívne aspekty pooperačnej liečby, ktorá v budúcnosti neovplyvní jeho osobný rozvoj. U pacientov, u ktorých sa vyskytli viaceré chirurgické zákroky na liečbu hypospadií, sa často vytvára komplex podradnosti.

Všetky typy vyvinutých technológií chirurgických zákrokov možno rozdeliť do troch skupín:

• metódy používajúce tkanivo penisu;
• metódy používajúce tkanivá pacienta umiestnené mimo penisu;
• metódy využívajúce výsledky tkanivového inžinierstva.

Výber metódy často závisí od technického vybavenia kliniky, skúseností chirurga, veku pacienta, účinnosti predoperačnej prípravy a anatomických vlastností pohlavných orgánov.

Algoritmus pre výber spôsobu operačnej liečby hypospadiami

Výber spôsobu chirurgického zákroku priamo závisí od počtu metód, ktoré chirurg má dokonalú kontrolu, pretože s rovnakým úspechom je možné použiť rôzne techniky s rovnakou formou defektu. Niekedy na vyriešenie problému existuje dostatok mechatotómie a niekedy je potrebné vykonávať komplexné mikrochirurgické operácie, preto definujúce momenty pre výber metódy sú nasledujúce:

• umiestnenie hypospadického meatus;
• zúženie meatus;
• veľkosť vrecka na prepážku;
• pomer veľkosti kavernóznych teliesok a kože penisu;
• dysplázia kože ventrálneho povrchu penisu;
• stupeň zakrivenia kavernóznych telies;
• veľkosť penisu žalúdka;
• hĺbka drážky na ventrálnej ploche penisu z glansu;
• stupeň rotácie penisu;
• veľkosť penisu;
• prítomnosť syniech predkožky a stupeň ich závažnosti;
• téma trupu penisu atď.

V súčasnosti je známych viac ako 200 metód operačnej korekcie hypospadií. Tento článok však predstavuje operácie, ktoré majú zásadne nový smer v plastickej chirurgii pohlavných orgánov.

Prvý pokus o operatívnu korekciu hypospadií v roku 1837 vykonal Dieffenbach. Napriek zaujímavej myšlienke samotnej operácie, bohužiaľ, nebolo to úspešné.

Prvý úspešný pokus o uretroplastiku vykonal Bouisson v roku 1861 s použitím otočenej šrotovej kože.

V roku 1874 používal Anger asymetrickú presunutú chlopňu ventrálneho povrchu trupu penisu, aby vytvoril oficiálnu uretru.

V tom istom roku použil Duplay tubulárnu ventrálnu kožnú chlopňu pre plastovú časť močovej trubice na princípe Thiers, ktorý bol navrhnutý na korekciu epizdádia kmeňa v 60. Rokoch tohto storočia. Operácia sa uskutočnila v jednom alebo dvoch fázach. V distálnej forme hypospadií bola operácia vykonaná v jednom štádiu, v prípadoch s proximálnymi formami sa uretrálny plast uskutočňoval niekoľko mesiacov po predbežnej dilatácii kmeňa penisu. Táto operácia sa rozšírila po celom svete a teraz mnohí chirurgovia, ktorí nepoznajú techniku jednorázovej korekcie hypospadií, používajú túto technológiu.

V roku 1897 Nove a Josserand opísali spôsob vytvorenia oficiálnej uretry pomocou autológnej voľnej kožnej chlopne. Odobraté z nepoškvrnenej časti povrchu tela (vnútorný povrch predlaktia, brucho).

V roku 1911, L. Ombredan pokus o korekciu polnoetapnoy distálnych hypospádia, v ktorom bola umelá močovej trubice vytvorené na princípe klopného klapky s kožou ventrálního povrchu penisu. Výsledný defekt rany bol pokrytý presunutou štiepenou predbežnou klapkou podľa princípu vyvinutého spoločnosťou Thiersch.

V roku 1932 pán Mathieu. Pomocou princípu Bouisson. Vykonala úspešnú korekciu distálnej formy hypospadie.

V roku 1941 navrhol Humby používať sliznicu na vytvorenie novej močovej trubice.

V roku 1946, Cecil, s použitím princípu Duplay a Rosenberger 1891 vykonáva trojstupňovým plastové močovú trubicu pri stvolomoshonochnoy forma použití stvolomoshonochnogo anastomózy v druhom stupni prevádzkových výhod.

Memmelaar v roku 1947 opísal spôsob vytvorenia oficiálnej uretry pomocou voľnej chlopne sliznice močového mechúra. V roku 1949, Browne opísal distálnej spôsob uretroplastika bez vnútorného priestoru obvodu umelej močovej trubice, opierajúc sa o samo-epitelizácie netubulyarizirovannoy povrchu umelej močovej trubice.

Zakladateľom mnohých operácií zameraných na vytvorenie oficiálnej uretra pomocou vaskulárneho zväzku bol Broadbent, ktorý v roku 1961 opísal niekoľko variantov takýchto operácií.

V roku 1965 Mustarde vyvinul a opísal nezvyčajnú metódu uretroplastiky s použitím tubularizovanej rotovanej ventrálnej kožnej chlopne s tunelovaním penisu glans.

V rokoch 1969-1971. N. Hodgson a Asopa vyvinuli myšlienku spoločnosti Broadbent a vytvorili množstvo originálnych technológií, ktoré umožňujú vykonávať korekciu závažných foriem hypospadií v jednom štádiu.

V roku 1973 Durham Smith vyvinula a zaviedla zásadu smeshonnogo deepitepizirovainogo klapky, ktorý neskôr sa stal rozšírené po celom svete pre korekciu hypospádia a uretrálna fistuly jeho excízii.

V roku 1974 g. Mestá a MacLaughlin prvýkrát použitý a popísaný umelé erekcie skúška, pri ktorej bol pridaný chlorid sodný po zmiešaní vnutrnkavernozno turniketu penisu bázy (chlorid sodný izotonický roztok 0,9% pre injekcie). Táto skúška umožnila objektívne posúdenie stupňa zakrivenia trupu penisu.

V roku 1980 Duckett opísal možnosť jednostupňovej korekcie hypospadií s použitím kože vnútorného listu na cievnom pedikeli. V roku 1983 Koyanagi opísal pôvodnú metódu jednostupňovej korekcie proximálnej formy hypospadie s dvojitým zvislým uretrálnym stehom.

V roku 1987 vyvinul Snyder metódu uretroplastiky s využitím vnútornej vrstvy predprodukcie na cievnom pedikúli na princípe dvoch chlopní alebo onlay-uretroplasty.

V roku 1989, Rich uplatňuje princíp pozdĺžneho rezu na ventrálnej klapky s distálnom hypospadias v kombinácii s technológiou Mathieu, vykonáva uretroplastiky s menšie napätie tkaniny, čím sa znižuje pravdepodobnosť pooperačných komplikácií.

V roku 1994 Snodgrass vyvinul túto myšlienku s použitím rovnakej metódy disekcie ventrálneho povrchu v kombinácii s Duplayovou metódou.

[20], [21], [22], [23], [24], [25]

Technika prevádzky

Pre zaistenie pomôcky pre operačný korekcie Hypospadias urológ musí mať hlboké znalosti z penisu anatómie Táto znalosť umožňuje optimálne šírenie kavernózna telesa, vybojovať klapku kože, ktoré majú byť použité na vytvorenie umelého močovej trubice pri zachovaní cievneho zväzku, a uzavrieť povrch rany bez poškodenia dôležitých anatomických štruktúr , Podcenenie problému môže viesť k vážnym komplikáciám, kým postihnutia. V mnohých ohľadoch úspešné liečenie hypospadií závisí od technického vybavenia. Typicky, pre operačné korekciu hypospádia urológov pomocou binokulárne lupy s 05 / 02-5 / 03-násobné zvýšenie alebo mikroskopom a mikrochirurgické nástroje. Urna používa bryushisty skalpel 15. Anatomické a chirurgické kliešte s minimálnou veľkosťou uchopovacích tkanív držiak atraumatické ihly, "Hummingbird", unidentate a bidentátní háčiky malé a atraumatické vstrebateľné monofilné šijacie 6 0-8 0 Operácia je potrebné sa vyhnúť typ kliešte rozdrvením tkanív používaných na vytvorenie oficiálnej močovej trubice. Na tento účel je potrebné použiť malé háčiky alebo mikrochirurgické navíjačmi. Pre dlhodobú fixáciu tkaniva v určitej polohe vhodné použiť vlákno páskou, bez toho aby došlo k poškodeniu klapky kože.

Pri náprave akejkoľvek formy hypospadie je žiaduce uskutočniť úplnú mobilizáciu kavernóznych telies v priestore medzi povrchnou fasciou penisu a fasádou Buck. Táto manipulácia umožňuje vykonať kompletnú audit kavernóznych telies a starostlivo vystrihnutí vláknitý akord, že aj napriek distálnej hypospádia môžu byť umiestnené na hlave, aby penoskrotalnogo uhla, čo obmedzuje ďalší rast penisu. Mobilizovaná koža penisu umožňuje voľnejšie vykonávať fázu zatvárania kavernóznych tiel bez možnosti napätia tkanív. Jedným z hlavných princípov plastickej chirurgie pohlavných orgánov, ktorá prispieva k dosiahnutiu úspešného výsledku, zostáva princíp voľne položených chlopní bez napätia tkanív.

Niekedy po mobilizácii kože penisu sa zaznamenajú známky narušenia mikrocirkulácie v chlopni. V týchto prípadoch je nutné odložiť krok uretra plasty pre nabudúce, alebo prevedením plastové močová trubica posun zóny ischemickej tkaniva v smere pediklu kŕmenie močovej trubice, aby sa zabránilo vzniku trombózy.

Po štádiu plastického chirurgického zákroku uretry je žiaduce posunúť línie nasledujúcich stehov, aby sa zabránilo tvorbe močových fistúl v pooperačnom období. Táto metóda pred viac ako 100 rokmi bola používaná spoločnosťou Thiersch pri náprave triceps epispadia.

Väčšina urológov súhlasí s tým, že pri vykonávaní prevádzkovej príručky je potrebné minimalizovať použitie elektrokoagulátora alebo použiť minimálne koagulačné režimy. Niektorí chirurgovia používajú 0.001% roztok epinefrínu (epinefrín) na zníženie krvácania z tkaniva. Spazmus periférnych ciev zabraňuje v niektorých prípadoch objektívnemu posúdeniu stavu kožných chlopní a môže viesť k chybnej taktike počas operácie. Je oveľa efektívnejšie používať turnaj, ktorý je umiestnený na základni kavernóznych telies, aby sa dosiahol rovnaký účinok. Treba však poznamenať, že je potrebné odstrániť turnaj z telesných telies každých 10-15 minút na chvíľu. Počas operácie sa odporúča zavlažovať ranu antiseptickými roztokmi. Niekedy urologovia s profylaktickým cieľom používajú jednu injekciu dennej dávky širokospektrálneho antibiotika v dávke zodpovedajúcej veku.

Na konci operačného príspevku sa na penis aplikuje aseptický obväz. Väčšina lekárov má tendenciu používať obväzy s glycerolom (glycerínom) v kombinácii s pórovitým elastickým obväzom. Dôležitým bodom je zavedenie voľného gázového obväzu impregnovaného sterilným glycerolom (glycerínom) v jednej vrstve v špirále od hlavy po základňu penisu. Potom sa na gázovú bandáž aplikuje tenká, pórovitá elastická bandáž (napríklad obväz M M C Mon). Pásik o šírke 20-25 mm je odrezaný z obväzu. Potom podľa toho istého princípu sa jedna vrstva bandáže nanáša spirálovito od hlavy až po základňu penisu. V procese aplikácie obväzu by nemalo byť žiadne napätie obväzu. Mal by len opakovať kontúry kmeňa penisu. Táto technika umožňuje udržiavať dostatočné množstvo krvi v pooperačnom období, pričom obmedzuje opuch penisu. Do 5. - 7. Dňa pooperačného obdobia sa opuch penisu postupne znižuje a obväz sa skracuje vďaka svojim elastickým vlastnostiam. Prvá zmena obväzov sa spravidla uskutočňuje 7. Deň v prípade, že nie je impregnovaná krvou a zachováva jej elasticitu. Stav obväzov sa posudzuje vizuálne a pomocou palpácie. Obväz, impregnovaný krvou alebo lymfom, rýchlo kohúti a neplní svoju funkciu. V takomto prípade je potrebné ju vymeniť, navlhčiť antiseptickým roztokom a nasiaknuť 5-7 minút.

Odstránenie moču v pooperačnom období

Dôležitým aspektom plastickej chirurgie pohlavných orgánov zostáva odvodenie moču v pooperačnom období. Pre dlhú históriu genitálnej chirurgie bol tento problém riešený rôznymi metódami - od najzložitejších drenážnych systémov až po transkoreálne abnormality. K dnešnému dňu väčšina urológov považuje za nevyhnutné vypustiť močový mechúr po dobu 7 až 12 dní.

Mnohí urológovia užívajú cystostomickú drenáž v pooperačnom období, niekedy v kombinácii s transuretrálnou derivatizáciou. Niektorí autori považujú optimálnu metódu riešenia tejto problémovej urethrostomie, ktorá zabezpečuje adekvátnu drenáž moču.

Drvivá väčšina urológov verí efektívne deriváciu moču, čo umožňuje ponechať obväz na penise bez kontaktu s močom po dlhú dobu, je povinnou súčasťou komplexných opatrení, aby sa zabránilo možným komplikáciám.

Dlhodobé skúsenosti s operatívnou korekciou hypospadií objektívne dokazujú racionalitu používania transuretrálnej odklonenia moču u pacientov s akoukoľvek formou defektu.

Výnimkou môžu byť pacienti, ktorí využili výsledky tkanivového inžinierstva za účelom vytvorenia oficiálnej močovej trubice. V tejto skupine pacientov je logické používať kombinované odklonenie moču - punkčná cystostómia v kombinácii s transuretrálnym olovom až na 10 dní.

Ako optimálny katéter na odvodnenie močového mechúra sa odporúča použiť uretrálny katéter s koncovými a bočnými otvormi č. 8 CH. Katéter by mal byť vložený do močového mechúra hlbšie ako 3 cm, aby sa zabránilo nedobrovoľnej kontrakcii detrusora a úniku moču.

Nedoporučujeme používať katétre balónikom, ktorý spôsobuje podráždenie krku močového mechúra a konštantné zníženie detruzora. Navyše, extrakcia katétra typu Foley zvyšuje riziko poškodenia oficiálnej močovej trubice. Dôvodom je to, že balón, ktorý sa naplní počas 7 až 10 dní, nie je schopný v pooperačnom období zničiť svoj pôvodný stav. Pretiahnutá stena balónika vedie k zvýšeniu priemeru extrahovaného katétra, čo môže prispieť k čiastočnému alebo úplnému pretrhnutiu oficiálnej močovej trubice.

V niektorých prípadoch sa okrem uretrálneho katétra udržuje presakovanie moču napriek optimálnemu umiestneniu drenáže. Táto okolnosť je zvyčajne spojená so zadným umiestnením hrdla močového mechúra, čo vedie k konštantnému podráždeniu steny močového mechúra katétrom. V týchto prípadoch, účinný príspevok močovej trubice stentu proximálnej zavedonny gipospadicheskogo meatus, v kombinácii s odvodnenie močového mechúra prostredníctvom punkcie cystostomie [Fayzulin AK .. 2003].

Uretrálny katéter je pripevnený na hlavu penisu vo vzdialenosti (15-20 mm) pre ľahšie prekríženie ligatúry pri odstránení katétra. Odporúča sa aplikovať duplicitné nodálne stehnutie cez okraj obväzu a pripojiť ho s ďalším uzlom s uretrálnym katétrom. Uretrálny katéter tak nezaťahuje za penis žalúdka, čo spôsobuje bolesť pacienta. Vonkajší koniec katétra je pripojený k močovému prijímaču alebo je nasunutý do plienky alebo plienky.

Zvyčajne sa uretrálny katéter odstráni v intervale od 7 do 14 dní, pričom sa dbá na povahu prúdu. V mnohých prípadoch sa stáva nevyhnutnosťou boogie oficiálnej uretry. Keďže táto manipulácia je extrémne bolestivá, vykoná sa v anestézii. Po prepustení pacienta z nemocnice sa po 1, 2 týždni po 1, 3 a 6 mesiacoch vykoná následná kontrola. A potom - raz do roka až do konca rastu penisu, s dôrazom na pozornosť rodičov na povahu prúdu a erekcie.

Vypúšťanie rany

Pooperačné rany drenáž vyrába iba v tých prípadoch, kedy je možné použiť kompresný obväz na celej ploche chirurgického zákroku: napríklad v prípade, že močové anastomóza aplikovaný proximálne penoskrotalnogo uhla.

Na tento účel použite tenkú rúrku č. 8 CH s viacerými bočnými otvormi alebo gumovým odstupňovaním, ktoré sa odstráni zo strany postrannej časti kože. Zvyčajne je odvodnenie odstránené nasledujúci deň po operácii.

Charakteristika jednotlivých metód operačnej korekcie hypospadií

[26], [27], [28], [29], [30]

Metóda MAGPI

Indikáciou pre použitie tejto techniky je umiestnenie hypospadického meatus v oblasti koronálneho sulcus alebo glans penisu bez ventrálnej deformácie.

Prevádzka začína so strapcami rez okolo hlavy penisu, ustupujúce 4-5 mm od koronálnej žliabku, sa na ventrálnej povrch rezu je prevedený na 8 mm proximálne gipospadicheskogo meatus.

Pri rezaní nevyhnutné postupovať opatrne v súvislosti s stenčenie distálnej časti tkaniva močovej trubice, nad ktorou je rez vyrábajú, a hrozbe tvárnenie uretrálna píštělkový pooperačné.

Kožu nakrájajte na celú hrúbku skôr ako fascia Buck. Potom mobilizujte pokožku penisu, čo vám umožní udržať nádoby, ktoré vyživujú pokožku. Po disekcii samotnej pokožky penisu pomocou pinzety zdvihnite povrchovú fasáciu a pitva pomocou cievnych nožníc. Textilné výrobky sa riedko rozriedia medzi povrchnou fasciou a fasádou Buck. Pri správnej disekcii fascie dochádza k mobilizácii kože prakticky bez krvi.

Potom jemne pomocou nožníc cievne chovaná mäkké tkanivá v priebehu pohlavného člena kože rez, postupne pohybujúce sa na chrbtovej ploche po stranách penisu v interfascial priestore. Osobitnú pozornosť treba venovať vo hrbolček povrchu manipulácie, pretože to je oblasť, kde penis kože, fascie povrchné a albuginea (Buck fascia) fúzovania tesne, čo môže viesť k poraneniu močovej trubice steny.

Koža sa odstráni z kmeňa penisu na základňu, podobne ako podstavec, ktorý umožňuje odstránenie kožného trupu doprevádzajúce niekedy distálne formy hypospadie a vytvára mobilnú kožnú chlopňu.

V ďalšom kroku vytvorí pozdĺžny rez člunkovitý fossa penisu, vrátane chrbtovej zvukovodu steny gipospadicheskogo meatotomy účely, pretože je často sprevádzaná distálny hypospádia meatalnym stenózy.

Incít je dostatočne hlboký na to, aby prešiel prepojovacími tkáčmi, ktorý sa nachádza medzi hypospadickým meatusom a distálnym okrajom skapídnej fosílie. Preto chirurg dosahuje vyhladzovanie ventrálneho povrchu hlavy, čím eliminuje ventrálnu odchýlku prúdu počas močenia.

Poranenie na chrbtovej stene zväzku nadobúda tvar kosoštvorca, ktorý zabezpečuje odstránenie akéhokoľvek zúženia jedla. Šiju ventrálnu ranu 2-3 priečne švy s monofilovým závitom (PDS 7/0).

Na použitie jednotného zuby hák glanuloplastiki alebo mikrochirurgické klieští, s ktorým je koža proximálnej okraj gipospadicheskogo zvukovodu zdvihnutý smerom k hlave tak, že ventrálnej hrana operačnej rany sa podobala obráteného písmena V.

Bočné okraje rany na hlave sú zošité 2-3 stehmi v tvare písmena U alebo uzlovými stehmi bez napätia na uretrálny katéter vekovej veľkosti.

Pri zatvorení vada rana zostáva mobilizované koži neexistuje jediná metóda, ktorá je vhodná pre všetky prípady plastikou s kožou, pretože stupeň dysplázie ventrálnej kože, množstvo plastu v kufri penisu a predkožky veľkosťou značne líšia. Najčastejšie používaná metóda uzatvárania kožného defektu navrhnutého spoločnosťou Smith, ktorá spôsobuje rozdelenie vrecka na prepuknutie s pozdĺžnym rezom druhého pozdĺž chrbtového povrchu. Potom sú vytvorené kožné chlopne obalené okolo trupu penisu a šité na ventrálnom povrchu medzi sebou alebo pod druhým.

Vo väčšine prípadov zostávajúca koža postačuje na uvoľnenie uzáveru defektu bez akéhokoľvek pohybu tkaniva a povinným momentom z kozmetického hľadiska je vyrezanie zvyškov predkolu.

V niektorých prípadoch, pre uzatváranie ventrálnej rána vada použiť princíp Tiersh-Nesbitova, pričom v avaskulárna zóne klapky chrbtový kože vytvorí otvor, ktorým sa žaluďa pohybuje dorzálnej a ventrálnej povrchové chyby na tkanivo uzatváracie fenestrated prepuce. Potom koronálnej okrajové kožné rany sú prišité k okraju tohto otvoru a navinutá na hrbolček povrchu kmeňa, penisu sa prišije pozdĺžne kontinuálne sutúry.

Metóda uretroplastiky s megalomyátom bez použitia prípravku (MIP)

Indikáciou pre použitie tejto technológie je koronárna forma hypospadie bez ventrálnej deformácie kmeňa penisu, potvrdená testom umelého erekcie.

Princíp operácie je založený na technológii Tiersch-Duplay bez použitia tkanivového vpichu. Operácia sa začína od rezu v tvare písmena U pozdĺž ventrálneho povrchu glans penisu s hranicou mega-meatus pozdĺž proximálneho okraja (obrázok 18-89a). Ostré nožnice úhľadne vylučujú bočné steny budúcej močovej trubice bez toho, aby prekročili rozdelené hubovité telo močovej trubice. Najčastejšie nie je potrebná hlboká izolácia stien, pretože hlboká navicular fossa umožňuje vytvorenie novej močovodu bez najmenšieho napätia.

Uretry sa tvoria na uretrálnom katéte. Transuretrálny katéter sa má voľne pohybovať v lúmeni vytvoreného kanála. Ako materiál na šitie je optimálne použitie monofilovej absorbovateľnej priadze 6 / 0-7 / 0.

Na prevenciu výskytu parauretrálnych močových tampónov sa v pooperačnom období používa kontinuálna presná uretrálna sutúra. Podobne sa aplikuje dermálna steha.

Pohyb močovej trubice s glanuloplastikou a plastmi v distálnych formách hypospadií

Indikácie pre použitie tejto metódy sú hlavné a koronárne formy hypospadie bez príznakov dysplázie distálnej močovej trubice. Na začiatku operácie je močový mechúr katetrizovaný. Operácia sa začína podrezaným zaobleným rezom kože, ktorý sa vytvára 2-3 mm pod únikom.

Tento rez je vertikálne predĺžený, obkročí sa z oboch strán a pokračuje smerom hore, až kým neklesne na vrchol penisu. Meat sa vylučuje ostrým a tupým spôsobom, potom sa mobilizuje distálny úsek močovej trubice. Za močovou trubicou je vláknitá vrstva. Je veľmi dôležité, aby sa nestratila vrstva v procese prideľovania močovej trubice a aby sa nepoškodila jej stenová a kavernózna telo. V tomto štádiu operácie sa osobitná pozornosť venuje udržiavaniu integrity močovej trubice a tenkej pokožky penisu, čo znižuje riziko vzniku postoperačných fistúl. Mobilizácia močovej trubice sa považuje za ukončenú, keď uretrálny meatus dosiahne špičku gangového penisu bez napätia. Na vyrezanie zostávajúceho akorda sa uskutočnia dve rezy blízko koronálnej slimy, každá z nich je asi 1/4 svojho obvodu. Po úplnej mobilizácii močovej trubice sa rekonštruuje. Meatus sa šiť na špičku penisu glans s diskontinuálnym stehom. Hlava je uzavretá cez premiestnenú uretru s nodálnymi stehmi. Koža predoka má prirodzený vzhľad prierezom jeho ventrálnej časti z oboch strán a zvislým kĺbom. Hlava je teda uzavretá obnovenou predkožkou. Po ukončení operácie penis nadobudne normálny vzhľad, meatus je na špičke hlavy, koža predoka ostrí hlavu. Transuretrálny katéter sa odstráni 7. Deň po operácii.

Metóda uretroplastiky typu Mathieu (1932)

Indikácie pre aplikáciu tejto technológie - capitatum Hypospadias tvaru bez deformácie valcového telesa penisu s dobrou člnkové jamke, kde je vada močovej trubice je 5-8 mm v kombinácii s plne kola ventrálnej plochy, ktorá nemá žiadne príznaky dysplázia.

Operácia sa uskutočňuje v jednom kroku. Dva paralelné pozdĺžne rezy sú vytvorené priečne pozdĺž bočných okrajov skapínovej dutiny laterálne k hypospadickému ústiu a tesne proximálne k dĺžke dutiny uretrálnej trubice. Šírka kožnej chlopne je polovice dĺžky obvodu vytvorenej močovej trubice. Blízke konce rezov sú spojené.

Aby bolo možné spoľahlivo skryť vzniknutú uretru, mobilizujte hubovité tkanivo žalúdočného penisu. Jedná sa o veľmi chúlostivý úloha, ktorá sa vykonáva opatrným rezu na spojovací mostík medzi kavernózna telesa hlavy a cavernosa až do okamihu, kedy k otočeniu klapky nesmie byť umiestnený v novovytvorenej výklenku, a okraje hlavy bez uzavretej vytvorený cez močovú trubicu.

Proximálny koniec kožný štep mobilizovať gipospadicheskogo meatus distálnej otáčania prekrýva základné klapku tak, aby chlopňa uhly vrcholy vybrané úseky sa zhodujú s vrcholmi základňovej chlopne podľa typu flip-klapky. Náplasti sú zošité bočné šev kontinuálne intradermálne presnosť z hlavy zhora spodnej chlopňou na uretrálna katétra.

V ďalšom štádiu sa mobilizované okraje penisu z glansu šité nodulárnymi stehmi nad vytvorenou močovodou. Prebytky prepuciálneho tkaniva sa resekujú na úrovni koronálneho sulku. Operácia je ukončená aplikáciou kompresného obväzu s glycerolom (glycerínom). Katéter sa odstráni 10. Až 12. Deň po operácii.

Metóda uretroplastiky typu Tiersch-Duplay

Indikáciou tejto operácie je koronárna alebo hlavová forma hypospadie v prítomnosti dobre vyvinutej hlavy penisu s výraznou svalovou drážkou.

Princíp operácie je založený na vytvorení tubularizovanej chlopne na ventrálnom povrchu penisu a preto má dobre podložené kontraindikácie. Táto operácia je nežiaduca u pacientov s kmeňovými a proximálnymi formami hypospadie. Pretože uretry vytvorené princípom Tiersch a Duplay. Je prakticky zbavený hlavných kŕmnych nádob a preto nemá žiadne vyhliadky na rast. Deti s proximálnymi formami hypospadií, ktoré pracujú na tejto technológii, trpia syndrómom "krátkej uretra" v pubertálnom období. Okrem toho je najvyššia frekvencia pooperačných komplikácií po použití tejto techniky.

Operácia začína rezom v tvare písmena U pozdĺž ventrálneho povrchu penisu s odtrhnutím hypospadického zväzku pozdĺž proximálneho okraja. Potom mobilizujte okraje rany na hlave a preniknite do septum spojivového tkaniva medzi hubovitým tkanivom hlavy a hrudnými telieskami. Potom sa centrálna chlopňa vloží do rúrky na katéter č. 8-10 CH s nepretržitou presnou šijou a okraje hlavy sú navzájom spojené nodulárnymi švami nad vytvorenou močovodou. Operácia je ukončená aplikáciou kompresného obväzu s glycerolom (glycerínom).

Metóda uretroplastiky s použitím sliznice tváre V roku 1941 GA Humby najprv navrhol použitie sliznice tváre ako plastového materiálu pri operatívnej korekcii hypospadií. Mnoho chirurgov používalo túto metódu, ale J. Duckett aktívne podporoval použitie sliznice na rekonštrukciu močovej trubice. Mnoho chirurgov sa vyhnúť používaniu tejto technológie kvôli vysokej frekvencii pooperačných komplikácií, ktorá sa pohybuje od 20 do 40%.

Existujú jednoprocesné a dvojstupňové operácie pri rekonštrukcii močovej trubice s použitím sliznice tváre. Na druhej strane jednofázové operácie sú rozdelené do troch skupín:

• uretrálny plast pomocou tubularizovanej chlopne bukálnej sliznice;
• uretrálny plast podľa princípu "náplasť";
• kombinovaná metóda.

V každom prípade sa na začiatku odstráni hlienová tvár. Dokonca aj u dospelých je najvýhodnejšie získať chlopňu s rozmermi 55-60x12-15 mm. Je výhodnejšie vziať klapku z ľavej tváre, ak je lekár pravou rukou a stoja vľavo od pacienta. Treba mať na pamäti, že chlopňa by sa mala prísne odoberať zo strednej tretiny strany lícnej strany, aby sa predišlo poškodeniu kanálov slinných žliaz. Dôležitou podmienkou by mala byť vzdialenosť od rohu úst, pretože pooperačná jazva môže viesť k deformácii ústnej línie. Ransleu (2000) z rovnakého dôvodu neodporúča používať spodný ret pre sliznicu. Podľa jeho názoru pooperačná jazva vedie k deformácii dolného peru ak porušeniu dikcie.

Pred odobratím klapky vstreknite 1% roztokom sladkého drievka a a alebo 0,5% roztokom prokaínu (novokaín) pod sliznicou tváre. Ostrú cestu vyrežte chlopňou a suturovanou poruchou rany s nodulárnymi stehmi s použitím chrómovanými vláknami 5/0. Potom. Tiež ostrou dráhou, odstráňte zvyšky podkladových tkanív z vnútorného povrchu sliznice. Potom použite ošetrenú chlopňu na určený účel. V tých prípadoch, kedy je močová trubica vytvorená princípom tubulárnej chlopne, je táto vytvorená na katéteri kontinuálnym alebo nodulárnym stehom. Potom vzniknutá močovina sa šije s koncom hypospadického metionu a končí meatus a uzatvára okraje odrezanej hlavy nad močovou trubicou.

Pri vytváraní močovodu princípom "náplasť" by sa malo pamätať na to, že veľkosť implantovateľnej mukozálnej chlopne priamo závisí od veľkosti podložnej kožnej chlopne. Úplne musia zodpovedať vekovému priemeru vytvorenej uretry. Chlopne sú navzájom spojené kontinuálnym bočným švom použitím absorbovateľnej priadze 6 / 0-7 / 0 na uretrálny katéter. Rana sa uzavrie pozostatkami pokožky trupu penisu.

Menej často používa sliznicu tváre s vytvoreným deficitom plastového materiálu. V takýchto situáciách sa časť umelého močovodu tvorí jednou z opísaných metód a deficit močovej trubice sa eliminuje pomocou voľnej chlopne sliznice tváre.

Podobné operácie u pacientov s úplným rastom kavernóznych tiel sú určite zaujímavé. Pokiaľ ide o pediatrickú urologickú prax, otázka zostáva otvorená, pretože nie je možné vylúčiť oneskorenie pri vývoji oficiálnej uretry z rastu kavernóznych telies penisu. U pacientov s hypospadiami, používanými v tejto technológii v mladom veku, je možné vyvinúť syndróm krátkej uretry a sekundárnu ventrálnu deformáciu kmeňa penisu.

Metóda uretroplastiky pomocou tubularizovaného vnútorného plechu Precision na cievnom pedikle

Duckett technika používaná pre jednostupňové korekcie zadné a stredné formy Hypospadias v závislosti na napájanie z plastového materiálu (Veľkosť predkožky). Technológia sa používa aj pri ťažkých formách hypospadií s ťažkým kožným deficitom, aby sa vytvorila oficiálna močová trubica v kostnatom a kostnatom kosti. Dôležitým bodom - vytvorenie močovej trubice proximálnej fragment kože zbavené vlasových folikulov (v tomto prípade je vnútorná vrstva predkožky), s vyhliadkou na distálnej uretroplastika miestnych tkanív. Definujúcim momentom je veľkosť vrecka, ktorá obmedzuje plasticitu umelej uretry.

Operácia sa začína hraničným rezom okolo hlavy penisu, ktorá ustupuje 5-7 mm od koronálnej slimy. Koža sa mobilizuje na základňu penisu podľa princípu opísaného vyššie. Po mobilizácii kože penisu a excízii vláknitého akordu sa hodnotí skutočný deficit močovej trubice. Potom sa z vnútornej vrstvy predkožky odreže priečna kožná chlopňa. Incít na vnútornom povrchu predkolu sa vykonáva do hĺbky kože vnútorného listu predkožky. Dĺžka chlopne závisí od veľkosti defektu uretrálnej trubice a je obmedzená šírkou prepuciálneho vaku. Chlopňa je prišitá do skúmavky na katétri nepretržitým precíznym intradermálnym stehom použitím atraumatických monofilových resorbovateľných filamentov. Zbytky vnútorného a vonkajšieho listu predkožky sú exfoliované v avaskulárnej zóne a následne použité na uzatvorenie defektu rany na ventrálnom povrchu penisu. Dôležitou etapou tejto operácie je starostlivá mobilizácia oficiálnej močovej trubice z vonkajšej epiteliálnej platne bez poškodenia cievneho pedikúla. Potom sa mobilizovaná uretrálna trubica otáča na vídeňský povrch vpravo alebo vľavo od stonky penisu v závislosti od umiestnenia cievneho pedikúla, aby sa minimalizovala inflexia kŕmnych ciev. Vytvorená močová trubica je s hypospadickým meiacou koncovkou prešívaná koncovým typom s uzlovým alebo kontinuálnym stehom.

Anastomóza medzi močovou trubicou a hlavou penisu sa vykonáva pomocou Hendrenovej metódy. K výrobe tohto disekciu epitelové vrstvy k cavernosa, načo sa distálny koniec močovej trubice vytvorené sú umiestnené v dutine vytvorenej a všité do okraja člunkovitý fossa prerušená stehov, vytvorených cez močovej trubice. Niekedy deti s malou hlavou penisu nemôžu uzavrieť okraje hlavy. V týchto prípadoch sa používa technológia Browne opísaná v roku 1985 V. Belmanom. V klasickej verzii sa tunelovanie žalúdočného penisu používalo na vytvorenie anastomózy distálnej časti oficiálnej uretry. Podľa autora sa vyskytla stenóza močovej rúry s frekvenciou viac ako 20%. Použitie princípu Hendren a Browne umožňuje znížiť frekvenciu tejto pooperačnej komplikácie 2-3 krát. Zatvorenie telese penisu pomocou predtým mobilizovať vonkajšiu vrstvu predkožky kože rezu na dorzálnej a ventrálnej plochy sa otáča na základe Culp.

Metóda uretroplázie ostrovčekov na cievnom pedikle princípom náplasti Snyder-III

Táto technológia sa používa u pacientov s koronárnou a trupovou formou hypospadie (prednej a strednej formy podľa Barcata) bez zakrivenia trupu penisu alebo s minimálnym zakrivením. Pacienti s výrazným zakrivením kmeňa penisu potrebujú častejšie priesečník ventrálnej kožnej dráhy na úplné rozšírenie kavernóznych tiel. Pokus o narovnanie penisu s výrazným vláknitým akordom pomocou dorzálnej aplikácie vedie k výraznému skráteniu dĺžky trupu penisu.

Operácia nie je indikovaná u pacientov s hypoplastickou predkožkou. Pred operáciou je potrebné zhodnotiť súvislosť medzi rozmermi vnútornej fólie predka a vzdialenosťou od hypospadického úniku k hornej časti hlavy.

Operácia začína rezom v tvare písmena U pozdĺž ventrálneho povrchu penisu s odtrhnutím hypospadického zväzku pozdĺž proximálneho okraja. Šírka ventrálnej chlopne je vytvorená nie menej ako polovica veku obvodu močovej rúry. Potom sa rez predlžuje na boky, preklopí hlavu penisu a ustúpi 5-7 mm od koronálnej slivy. Mobilizácia kože sa uskutočňuje spôsobom opísaným vyššie. Vibrujúci akord je vyrezaný na bokoch ventrálnej chlopne. V prípade zostávajúcej zakrivenia trupu penisu sa plienenie uskutočňuje pozdĺž chrbtového povrchu.

Ďalším krokom z vnútorného listu predkožky je priečna kožná chlopňa zodpovedajúca veľkosti ventrálnej chlopne. Incízia sa uskutočňuje na hĺbke kože vnútorného listu samotnej predkožky a potom sa v avaskulárnej zóne mobilizuje prekutánna chlopňa, ktorá stratifikuje listy predkolu. Kožný "ostrov" sa mobilizuje, až kým sa neprenesie na ventrálny povrch bez napätia. Chlopne sú navzájom spojené kontinuálnou subkutánnou stehnou na uretrálny katéter. Spočiatku stehujte mezenterický okraj, potom opačný. Mobilizované okraje hlavy sú šité nodulárnymi stehmi nad vytvorenou močovodou. Nude jaskyne sú pokryté pozostatkami mobilizovanej pokožky.

Kombinovaná metóda uretroplastiky podľa metódy FIII-Duplau

Indikácie pre prevádzku - miešku a perineálnej tvar Hypospadias (zadný Vagsat klasifikácia), pri ktorej otvor pôvodne umiestnený na miešku alebo perinea najmenej 15 mm proximálne.

Operácia začína hraničným rezom okolo penisu glans, ustupujúc 5-7 mm od koronálnej slimy. Na ventrálnom povrchu je rez pozdĺžne predĺžený do uhla pohľadu. Potom sa pokožka penisu zmobilizuje pred prechodom do šourka pozdĺž ventrálneho povrchu. Na chrbtových a bočných povrchoch sa mobilizácia kože uskutočňuje do penis-symfizického priestoru s ligou. Suspenzorium penis.

V ďalšom štádiu sa uretroplastika produkuje s použitím technológie F III a medzera z hypospadického meatus do penoskálneho uhla sa uskutočňuje pomocou Duplayovej metódy. N. Hodgson ponúka úlomky oficiálnej močovej trubice, aby sa šiť koniec na uretrálny katéter č. 8 CH. Je známe, že počet pooperačných komplikácií s použitím terminálnych anastomóz dosahuje 15-35%. Aby sa minimalizovali komplikácie, v súčasnosti sa používa princíp onlay-tube alebo onlay-tube-onlay. Porucha rany sa šitím spojeným švovým švom. Operácia je tradične ukončená aplikáciou obväzov s glycerolom (glycerínom).

Kombinované princíp uretroplastika v proximálnom Hypospadias formy sa môže tiež pozostávať z ostrovčekových tubulyarizirovannogo kože klapky vnútornej vrstvy predkožky (zásada Duckette) a metódy Duplay a technológie Asopa v kombinácii s metódou Duplay.

[31], [32], [33], [34]

Metóda uretroplastiky F-II

Táto metóda operatívnej korekcie hypospadií je založená na princípe vyvinutom N. Hodgsonom (1969-1971). Podstatou je však modifikácia známej metódy. Používa sa v prednej a strednej forme hyposodia.

U 50% pacientov s distálnej hypospádia s diagnózou kongenitálnou stenózou zvukovodu chirurgia začínajú s obojstranným bočným meatotomy z Duckette. Dĺžka rezov sa pohybuje od 1 do 3 mm v závislosti od veku pacienta a závažnosti stenózy. Rezná línia pre-rozdrviť typu hemostatická svorka "komár", a po disekciu zvukovodu uložiť uzlového švu v mieste rezu, ale iba v prípade, že značka úniku krvi z okraja rany. Po odstránení stenózy sa meatus dostáva do hlavnej fázy operačnej pomôcky.

Na ventrálnom povrchu penisu sa urobí incízia v tvare písmena U so spletenim medzery pozdĺž proximálneho okraja. V klasickej verzii sa šírka základnej chlopne rovná polovici dĺžky obvodu močovej trubice. Modifikovaný rez na ventrálnej ploche sa uskutočňuje pozdĺž okraja skapínovej dutiny, ktorá nie vždy zodpovedá polovici dĺžky obvodu močovej trubice. Najčastejšie tvar tohto rezu pripomína vázu s rozšíreným hrdlom, úzkym krkom a zväčšenou základňou.

V týchto prípadoch je opačná chlopňa (chlopňa) vytvorená takým spôsobom, že keď sa aplikuje náplasť, získa sa dokonale hladká trubica. Na tých miestach, kde sa predĺženie vytvorilo na základnej chlopni, sa vytvorí zúžení na donorovej klapke a naopak.

V tvare rez na hrbolček povrchu sa vykonáva s cieľom maximalizovať zadržania hlavy tkanivom pre konečnej fáze glanuloplastiki a pohodlnejší prístup k spojivového mezhkavernoznoy brázdy oddeľujúcej hubovité tkanive žaluďa penisu a cavernosa.

Mobilizácia pokožky penisu sa uskutočňuje štandardnou technológiou až do uhla šupiny penu. V prípadoch, keď hlboká dorzálna žila penisu má perforujúcu cievu spojenú s chlopňou kože, chirurgovia ju nemajú prekročiť. Maximálne zachovanie žilovej angioarchitektoniky penisu umožňuje znížiť stázu žíl a následne znížiť stupeň edému penisu v pooperačnom období. Za týmto účelom sa perforačná nádoba mobilizuje na úroveň, kde sa chrbtová chlopňa voľne nezapadá, bez toho, aby došlo k najmenšiemu napätiu po premiestnení klapky kože na ventrálny povrch. V prípadoch, keď nie je možná mobilizácia chlopne kvôli napätiu cievy, je žila bandážovaná a rozdelená medzi ligatúry bez koagulácie. Koagulácia perforovanej nádoby môže viesť k trombóze hlavných žilových kmeňov.

Predbežná náplasť na vytvorenie močovej trubice je vyrezaná na hrúbku kože vonkajšieho listu predka. Disekovanie výlučne pokožky bez poškodenia podkožného tkaniva, bohatého na krvné cievy, ktoré kŕmia prechial klapkou.

Kmeň penisu sa pohybuje podľa techniky Tiersch-Nesbit. Vzhľadom na prítomnosť meatotomických rezov bolo nevyhnutné upraviť princíp šitia kožných chlopní. Pričom základný uzol sa aplikuje na šve 3 hodiny podmienené spojením od pravého okraja otvoru, a potom sa v priebehu zosieťovania uretrálne chlopne chrbtovej klopové prišitá k tunica albuginea v tesnej blízkosti ventrálnej hrane. Táto technika vám umožňuje vytvoriť uzavretú linku na uretrálne sutúry bez technických komplikácií a vyhnúť sa pruhom moču.

Podľa metódy navrhovanej N. Hodgsonom zostáva ventrálny povrch glans penisu vopred pripravenou kožou, ktorá vytvára zjavnú kozmetickú chybu s dobrým funkčným výsledkom. Neskôr, keď pacient vstúpi do sexuálneho života, tento druh hlavy spôsobuje bezproblémové otázky a dokonca aj odsudzovanie zo strany sexuálnych partnerov, ktoré naopak. Niekedy vedie k nervovým poruchám a rozvoju komplexu menejcennosti u pacienta, ktorý podstúpil operáciu.

Pri úprave záverečnej etapy tejto operácie (F-II) ponúkame riešenie tohto problému. Podstata spočíva v umelom deepitelizatsii distálnej močovej trubice pomocou mikrochirurgické nožničky a zošívanie okraje žaluďa močovej trubice vytvorené, táto technika umožňuje simulovať prirodzený vzhľad žaluďa penisu.

Pre tento mikrochirurgické nožnice zakrivených v rovine vyrobenej vyrezaním epidermis bez zachytenie základnej tkaniva, aby sa udržala kožných štepov ciev, k odchýlenie 1-2 mm od umelej zvukovodu, na výrobu projekcie level meepitelizatsiyu koronálnej sulcus. Potom sa bočné okraje rany na hlavu penise sú zosieťovaný navzájom cez založená močová trubica prerušená stehy bez napínacieho kožné tkanivo, teda podarí uzavrieť ventrálnej povrch žaluďa, ktorý umožňuje priblížiť vzhľad žaluďa na fyziologickom stave. Posledná fáza operácie sa nelíši od štandardnej metódy popísanej vyššie.

Metóda uretroplastiky s hypospadiami bez hypospadie typu IV (F-IV, FV)

Jedno vyhotovenie korekcia hypospádia bez typu Hypospadias IV - substitúcia technológia dysplastické močovej trubice fragment v závislosti od typu operácie N. Hodgson (F-IV) a Ducken (F V). Princíp činnosti je udržiavať baňatý močovej trubice a substitúcia dysplastické fragment kmeňové časti močovej trubice z vkladacieho kožu chrbta penisu alebo predkožky pre vnútornú vrstvu pediklovaným dvojitý uretrálne anastomóza onlay-rúrky onlay.

Operácia F-IV začína hraničným rezom okolo penisu glans. Koža na ventrálnom povrchu s hypospadiami bez hypospadií sa často nezmení, preto sa pozdĺž ventrálneho povrchu nevytvára žiadna pozdĺžna rez. Koža z penisu sa odstráni ako podstavec do základne kmeňa. Vykoná sa excízia povrchových vláknitých šnúr. Potom vyrezali dysplastickú uretrálnu trubicu bez korpusu z koronárnej drážky až do začiatku hubovitého tela močovej trubice. V niektorých prípadoch sa vláknitá chord nachádza medzi dysplasticou uretrou a kavernóznymi telieskami. Chordu je odstránený bez akýchkoľvek problémov kvôli širokému prístupu. Stupeň opravy kmeňa penisu sa určuje pomocou testu umelých erekcií.

Ďalším krokom na dorzálnej povrch klapky klapky kože vyrezať obdĺžnikový tvar, ktorého dĺžka zodpovedá veľkosti šírky defektu močovej trubice - dĺžka obvodu močovej trubice s ohľadom na vek pacienta.

Potom v proximálnej a vzdialenejšej časti vytvorenej chlopne sú vytvorené dva otvory, ktoré ďalej posúvajú kmeň penisu. Epiteliálna chlopňa je na katéter prišitá kontinuálnym stehom, ktorý sa uvoľňuje o 4 až 5 mm od koncov chlopne. Táto technika umožňuje zväčšiť plochu prierezu koncových anastomózy a tým znižujú výskyt stenózy uretry, ako skúsenosť chirurgickej liečby hypospádia ukázala, že takmer vo všetkých prípadoch je zúženie močovej trubice sa vyskytuje práve v oblasti koncových spojov.

Potom sa penis pohybuje pozdĺž Nesbitu dvakrát: najskôr cez proximálny otvor na chrbtový povrch a potom cez distálny otvor na ventrálnu stranu. Poslednému pohybu predchádza aplikácia anastomózy typu onlay-tube medzi proximálnym koncom oficiálnej močovej trubice a hypospadickým meatusom. Potom, čo sa aplikuje druhá pohyblivá hlaveň penis skrz distálny otvor distálnej anastomózy medzi vyprázdňovaciemu koncu močovej trubice a nový predný koniec vlastného močovej trubice na capitate karty rúrky-onlay princípe ako prvý. Uretrálne anastomózy sa aplikujú na uretrálny katéter č. 8-10 SN.

Na uzavretie defektu pokožky na dorzálny povrch penisu sa vykonáva šetriaca mobilizácia bočných okrajov rannej chrbtovej chlopne. Potom sa rana uzavrie šitím okrajov spolu so spojeným švom. Zvyšky pokožky okolo hlavy sú tiež spojované s distálnym okrajom mobilizovanej chlopne nepretržite. Porucha na ventrálnom povrchu penisu je pokrytá pozdĺžnym intradermálnym stehom. Pri vykonávaní uretroplastiky sa má vyhnúť najmenšiemu napätiu tkaniva, čo vedie k marginálnej nekróze a divergencii švovej línie.

Na korekciu hypospadií bez hypospadií v kombinácii s dyspláziou drenážneho kanála sa môže použiť aj modifikovaná operácia Duckett (FV).

Určujúcim faktorom pre túto operáciu - rozvinutý predkožky, u ktorého je šírka vnútornej vrstvy je dostatočná na vytvorenie chýbajúce fragment močovej trubice. Charakteristickým bod tejto operácie v porovnaní s klasickou operáciu Duckett - úspora capitate močovú trubicu dvojitý uretrálne anastomózy onlay-rúrky onlay po vytvorení umelého močovej trubice predkožky vnútornej vrstvy a presunúť do ventrálního povrchu prvku. Uzavretie defektu pokožky sa uskutočňuje podľa princípu opísaného vyššie.

Spôsob uretroplastiky s použitím bočnej chlopne (F-VI)

Táto úprava operácie Broadbent (1959-1960)). Hlavný rozdiel tejto technológie spočíva v celkovej mobilizácii kavernóznych tiel u pacientov s posterior hypospadias. Metóda zahŕňa aj oddelenie kožných chlopní použitých na vytvorenie oficiálnej močovej trubice s hypospadickým meatusom. V technológii Broadbent sa používa uretrálna anastomóza na princípe Duplay av modifikovanej verzii princíp end-to-end, onlay-tube alebo onlay-tube-onlay.

Operácia začína hraničným rezom okolo penisu glans. Potom sa rez zväčšuje pozdĺž ventrálneho povrchu k hypospadickému medzikusu s okrajom druhého, ktorý ustupuje o 3 až 4 mm od okraja. Po mobilizácii kože penisu na základňu kmeňa s prienikom lig. Penis suspenzía produkuje vyrezanie vláknitého akorda.

Odhadnutie skutočného deficitu močovej trubice po penisu je narovnávané, je zrejmé, že zvyčajne výrazne prevyšuje zásobu plastového materiálu trupu vlastného penisu. Preto, aby sa vytvorila oficiálna močovina pozdĺž celej dĺžky, sa používa jeden z okrajov kožnej rany, ktorý má minimálne príznaky ischémie. K tomu sú umiestnené štyri držiaky v zamýšľanej zóne vytvorenia klapky. čo zodpovedá dĺžke deficitu močovej trubice. Potom značka označuje hranice chlopne a vytvára rezy pozdĺž obrysov. Hĺbka rezu pozdĺž bočnej steny by nemala presahovať hrúbku samotnej kože, aby sa udržala cievna stopka. Tvar klapky je tvorený technológiou onlay-tube-onlay opísanou vyššie.

Obzvlášť dôležitým bodom je izolácia cievneho pedikúla, pretože hrúbka plnohodnotnej chlopne neumožňuje vždy ľahkú manipuláciu. Na druhej strane, dĺžka cievneho pedikúla by mala byť dostatočná na voľné otáčanie novej močovej trubice na ventrálnej ploche obrátením línie uretrálnej sutúry smerom k telových telies. Uretra je tvorená princípom onlay-tube-onlay. Po premiestnení močovej trubice na ventrálny povrch sa axiálne otáčanie kmeňa penisu niekedy vyskytuje 30-45 *, ktoré sa odstráni otáčaním kožného štepu v opačnom smere. Operácia je ukončená aplikáciou kompresného obväzu s glycerolom (glycerínom).

[35], [36], [37], [38], [39]

Metóda korekcie hypospadií podľa princípu onlay-tube-onlay a onlay-tube (F-VIII, F IX)

Stenóza močovej rúry je jednou z najváženejších komplikácií, ktoré vznikajú po jej plastike v zadnej a strednej forme hypospadie. Buzhirovanie uretra a endoskopická disekcia zúženej časti močovej trubice často vedie k relapsu stenózy a nakoniec k druhej operácii.

Stenóza močovej rúry sa zvyčajne vytvára v oblasti proximálnej uretrálnej anastomózy, ktorá je prekrývajúca na princípe konca konca. Pri hľadaní racionálnej metódy korekcie defektu bola vyvinutá metóda, ktorá umožňuje zabrániť použitiu terminálnej anastomózy nazývanej onlay-tube-onlay.

Operácia sa spúšťa z obrázku. K tomu, klapka pripomínajúca písmeno a je vyrezaná pozdĺž ventrálneho povrchu glans penisu. Šírka chlopne je vytvorená podľa vekového priemeru močovej trubice, to je polovica dĺžky obvodu močovej rúry. Následne sa rez zväčšuje pozdĺž stredovej čiary ventrálnej plochy kmeňa od základne rezu v tvare písmena U až po hypospadický meatus. Ustupujúc h = 5-7 mm od jeho vzdialeného okraja. Kožná klapka s uhlom v distálnom smere sa prerezáva okolo zväzku. Šírka chlopne je tiež polovice dĺžky obvodu močovej trubice. Ďalším krokom je hraničný rez okolo glans penis pred zlúčením rezných línií na ventrálnom povrchu.

Koža trupu penisu sa mobilizuje podľa princípu opísaného vyššie. Potom sa vláknité tkanivo vyrezá, až kým sa nerozsvieti telieska. Po ktorom začnú vytvárať oficiálnu uretru.

Na chrbtovej ploche klapky kožky je vytvorený figový ostrov, ktorý sa podobá na dvojručný valček. Dĺžka celej dorzálnej chlopne je vytvorená v závislosti od nedostatku močovej trubice. Proximálny fragment úzke klapky vo svojej šírke a dĺžke musí byť v súlade s proximálnom kožné ostrove ventrálnej plochy a distálnej úzky fragment kože mobilizované nastaviť podobné distálnej drieku penisu. Základným momentom v procese vytvárania klapiek zostáva presný pomer uhlov rezu. Je to priestorové pochopenie konfigurácie budúcej močovej trubice, ktorá umožňuje vyhnúť sa stenózu v pooperačnom období.

Kožný ostrovček, vytvorený na chrbtovej kožnej chlopni, sa mobilizuje pomocou dvoch mikrochirurgických pinzet. Potom v zákrute chlopne, tupým spôsobom, je vytvorené okno, cez ktoré sú nahé telesné telieska preložené dorzálne. Proximálny úzky chrbtovej fragment ligován proximálnej brušnej onlay na princípe neustáleho intradermálne stehu do bodu, je znázornené na obrázku číslo 3. Východiskovým bodom na dorzálnej a ventrálnej klapky musí zodpovedať. Hlavný fragment oficiálnej močovej trubice je tiež nepretržite prišitý do trubice. Distálna časť je vytvorená podobne ako pri proximálnom obrázku v zrkadle. Uretra je vytvorená na uretrálnom katétri # 8 SN.

Princíp onlay-tube-onlay sa používa v neupravenej hlave penisu, keď chirurg má pochybnosti o stave jeho uzavretia. U pacientov s dobre vyvinutou hlavou sa používa princíp onlay-tube (obrázok 18-96).

Aby sa to dosiahlo, je jeden kožný ostrovček vystrihnutý na ventrálnom povrchu, ktorý hraničí s mečom podľa vyššie opísaného princípu. Na dorzálnom povrchu je vytvorená chlopňa pripomínajúca jednostranný valček, rukoväť smerujúca k základňu trupu penisu. Po vytvorení uretrálnej trubice sa distálne oddelenie úradu uretry deepithelizuje dostatočne na to, aby zatvorilo mobilizované okraje hlavy nad močovou trubicou. Okraje hlavy sú spojené cez nodulárne švy nad vytvorenou močovodou. Nakolené kavernózne telá sú pokryté mobilizovanou kožou penisu.

Metóda uretroplastiky u detí s zadnou formou hypospadie s použitím urogenitálneho sínusu (F-VII)

Často sa u detí s ťažkými formami hypospadií zistí urogenitálny sínus, normálne sa počas tvorby pohlavných orgánov sínus transformuje na prostatu a zadnú uretru. Avšak u 30% pacientov s ťažkými formami hypospadií sa zachová sínus. Veľkosti sínusu sú premenlivé a môžu sa pohybovať od 1 do 13 cm a čím je stupeň porušenia sexuálnej diferenciácie vyšší, tým väčší je sinus. Prakticky všetci pacienti s výrazným sínusom nemajú prostatu a deferens sú buď úplne vymazané alebo otvorené do sínusu. Vnútorná výstelka urogenitálneho sínusu je spravidla zastúpená urotelím prispôsobeným účinku moču. Vzhľadom na túto okolnosť vznikla myšlienka použiť tkanivo urogenitálneho sínusu na chirurgickú operáciu uretry.

Po prvýkrát bola táto myšlienka implementovaná u pacienta s pravým hermafrodizmom s karyotypom 46 XY a vírusovými pohlavnými orgánmi.

V klinickom vyšetrení bolo dieťaťu diagnostikované perinálne hypospadie, prítomnosť gonád v scrote vpravo a gonády v inguinálnom kanáli vľavo. Počas operácie pri revízii inguinálneho kanála vľavo sa odhalia ovotesti, potvrdené histologicky. Zmiešaných gonád, s ženskými a mužskými pohlavnými bunkami. Zmiešaná gonáda bola odstránená. Urogenitálny sín je izolovaný, mobilizovaný a distálne sa otáča.

Potom sa sinus modeluje v trubici podľa princípu "Mustarde" až do uhla šupiny. Distálne oddelenie oficiálnej uretra sa vytvorilo podľa metódy Hodgson III.

Operácia uretrálneho kanála pomocou techník tkanivového inžinierstva (FVX)

Potreba používať plastový materiál bez vlasových folikulov je diktovaná vysokou frekvenciou dlhodobých pooperačných komplikácií. Rast vlasov v močovej trubici a tvorba konkrementov v lúmeni vytvorenej močovej rúry vytvárajú pre život pacienta významné problémy a veľké ťažkosti pre plastického chirurga.

V súčasnej dobe sa stále viac a viac rozšírené v oblasti plastickej chirurgie prijímajú technológie založené na úspechoch tkanivového inžinierstva. Na základe princípov liečenia pacientov s popáleninami využívajúcimi alogénne keratinocyty a fibroblasty vznikla myšlienka používania autológnych kožných buniek na korekciu hypospadií.

Za týmto účelom je pacient odstránený z oblasti pokožky v skrytej oblasti 1 až 3 cm2, ponorený do konzervačnej látky a dodaný do biologického laboratória.

Pri použití ľudských keratinocytov, ako epitel-mezenchýme vzťahy nemajú druhovú špecificitu (Cunha et al, 1983: .. Hatten et al, 1983), 1x2 cm vo veľkosti Scraps kože umiestnenej v Dulbecco obsahujúcom gentamicín (0 16 mg / ml), alebo 2000 U / ml penicilínu a 1 mg / ml streptomycínu, pripravenej kožné klapky nareže na 3x10 mm prúžky. Premyté v roztoku pufra sa umiestni do 0,125% roztoku dispáza v DMEM médiu a inkubované pri 4 ° C počas 16-20 hodín, alebo 2% roztokom dispáza po dobu 1 hodiny pri teplote 37 "C. Potom sa epidermis oddelí od dermis bazálnej línie membrána. Výsledná suspenzia sa napipetuje epidermálne keratinocyty sa filtruje cez nylonové sito a peletovanie odstreďovaním pri 800 otáčkach za minútu po dobu 10 minút. Potom sa supernatant sa dekantuje a peleta sa resuspendujú v kultivačnom médiu a nasadené do plastových fľaštičiek (Costaf) pri koncentrácii 200 tisíc. Lepidlo prúd / ml média a potom 3 dni keratinocyty kultivované v kompletnom médiu:. DMEM: F12 (2: 1) s 10% fetálnym teľacím sérom 5 ug / ml inzulínu Rozpustný (ľudský genetickým inžinierstvom), 10 "6 M izoproterenol * 3. 5 μg / ml transferínu. Bunky potom boli pestované v médiu DMEM: F12 (2: 1) s 5% sérom, 10 ng / ml epidermálneho rastového faktora, inzulínu a transferínu a pravidelne sa meniace médium. Po vytvorení laminovaného zásobníku bunky odstránené suprabazálních diferencovaných keratinocytov, ktorá bola kultúra inkubovaná po dobu troch dní bez Ca v médiu DMEM Potom keratinocytov kultúra prenesená do kompletného média a o deň neskôr, boli nanesené na povrchu živé tkanivá ekvivalenty vytvorené fibroblastov v kolagénového gélu väzňov.

Príprava ekvivalentu živého tkaniva

Mesenchymálna báza transplantovaného kolagénového gélu s fibroblastmi sa pripraví tak, ako je opísané skôr a naliata do Petriho misiek s hubovitou špongiou. Konečná polymerizácia gélu s vnútornou časťou huby a fibroblastov je pri 37 ° C počas 30 minút v CO2 inkubátore. Nasledujúci deň sa epidermálne keratínocyty vysádzajú na povrchu dermálneho ekvivalentu v koncentrácii 250 000 buniek / ml a kultivujú sa 3-4 dni v inkubátore s CO2 v prostredí s úplným zložením. Jeden deň pred transplantáciou sa živý ekvivalent prenesie do kompletného média bez séra.

V dôsledku toho sa dosiahne trojrozmerná štruktúra buniek na biologicky odbúrateľnej matrici počas niekoľkých týždňov. Dermálny ekvivalent je dodávaný do klinickej laboratórií a je tvorený do močovej trubice, šitím do trubice alebo použitím inlayového princípu pre uretropláziu. Najčastejšie táto technológia nahrádza perineálne a scrotalové úseky oficiálnej uretry, kde je najväčšia hrozba rastu vlasov. Uretrálny katéter sa odstráni 10. Deň. Po 3 až 6 mesiacoch sa distálna uretroplázia uskutočňuje jedným z vyššie opísaných spôsobov.

Pri vyhodnocovaní výsledkov operatívnej liečby hypospadií je potrebné venovať pozornosť funkčným a kozmetickým aspektom, ktoré umožňujú minimalizovať psychologické traumy pacienta a optimálne ho prispôsobiť spoločnosti.

Prevencia

Prevencia tejto choroby by sa mala považovať za vylúčenie liekov, vonkajších environmentálnych faktorov a potravín, ktoré zabraňujú normálnemu vývoju plodu a sú v literatúre označované ako "disruptory". Disruptory sú chemické zlúčeniny, ktoré narušujú normálny hormonálny stav tela.

Tie zahŕňajú všetky druhy hormónov, ktoré blokujú syntézu alebo nahrádzať svojím hormónov v tele, ako je hrozba potratu gynekológov často používajú hormonálna terapia - zvyčajne ženské telo hormóny, ktoré zase blokujú syntézu mužských hormónov zodpovedných za tvorbu reprodukčných orgánov. Tiež uvedené disruptory hormonálnej chemických látok do tela tehotnej s jedlom (zelenina a ovocie sú liečení insekticídy, fungicídy).

[40], [41], [42], [43]