Prevencia tromboembolizmu u pacientov s fibriláciou predsiení: problém pri výbere perorálneho antikoagulancia

Fibrilácia predsiení (AF) je jednou z hlavných príčin mŕtvice u starších osôb. Jej výskyt je 4,5 miliónov ľudí v Európskej únii a viac ako 3 milióny ľudí v Spojených štátoch s predpokladaným nárastom počtu Američanov s fibriláciou predsiení na 7,5 milióna ľudí od roku 2050. Incidencia fibrilácie predsiení sa zvyšuje s vekom, preto v súvislosti so starnutím populácie sa problém má cardioembolic zdvih sa neustále zvyšuje.

[1], [2], [3], [4], [5]

Prevencia mŕtvice u pacientov s nevalvulárnou fibriláciou predsiení a chronickým ochorením obličiek

Chronická choroba obličiek (CKD) sa často vyskytuje u pacientov s fibriláciou predsiení a môže ovplyvniť metabolizmus liekov, frekvenciu krvácania a mŕtvice. Preto výber bezpečnej a účinnej liečby fibrilácie predsiení vyžaduje presné posúdenie funkcie obličiek.

Randomizovanej štúdie, prevenciu mozgovej mŕtvice / systémové tromboembolizmus podporujú použitie perorálnych antikoagulancií u pacientov s glomerulárnej filtrácie aspoň 30 ml / min / 1,73 m2. V klinických štúdiách s antiagreganciami a perorálne antikoagulanciá u pacientov s fibriláciou predsiení boli vylúčení pacienti s ťažkou renálnou funkciou (GF menej ako 30 ml / min / 1,73 m2), avšak výsledky liečby týchto pacientov nie sú k dispozícii.

Retrospektívna analýza 46 štúdií kohorty (n = 41 425) u pacientov nutne s fibriláciou predsiení hemodialýze, nájdené zvýšenie mortality v dôsledku liečby warfarínom (relatívne riziko 1,27), klopidogrel (relatívne riziko 1,24) a kyselinu acetylsalicylovú ( relatívne riziko 1,06).

U pacientov s fibriláciou predsiení užívajúcich perorálne antikoagulanciá musí byť aspoň raz ročne na stanovenie úrovne kreatinínu a glomerulárnej počtu filtrácie. Pri chronické ochorenie obličiek a glomerulárnej filtrácie viac ako 30 ml / min / 1,73 m2 antitrombotická terapia sa vykonáva v závislosti na vyhodnotenie rizika mŕtvice CHADS2, ako sa odporúča pre pacientov s fibriláciou predsiení a normálnou funkciou obličiek. Keď je rýchlosť glomerulárnej filtrácie 15-30 ml / min / 1,73 m2 v neprítomnosti antitrombotickej terapie dialýzy vykonáva rovnakými zásadami, ale prednostné liek je warfarín v neprítomnosti údaje o nových antikoagulantov u pacientov s chronickým ochorením obličiek. Odporúča sa zvážiť možnosť zníženia dávky vybraného lieku. Keď fibrilácie predsiení u pacientov s glomerulárnej filtrácie menej ako 15 ml / min / 1,73 m2 a hemodialyzovaných sa neodporúča perorálne antikoagulanciá a kyselinu acetylsalicylovú, pre prevenciu mozgovej mŕtvice.

Predpovedanie rizika mŕtvice

Je známe, že riziko vzniku cievnej mozgovej príhody a systémovej embolizácie u paroxyzmálnej, perzistentné a permanentný fibriláciou predsiení nelíši významne väčší vplyv na neho majú iné klinické faktory. Podľa výpočtov riziká systému CHADS2 cievnej mozgovej príhody u pacientov s fibriláciou predsiení je priradené skóre 1 v prítomnosti srdcového zlyhania, hypertenzia, vek 75 rokov a diabetes, rovnako ako 2 body - v cievnej mozgovej príhody alebo tranzitórneho ischemického ataku v histórii. Každý ďalší skóre CHADS2 stupnice sprevádzaná zvýšeným ročným výskytom mŕtvice asi o 2,0% (z 1,9% na 0 bodov na 18,2% pri 6 bodov). Zmeny týkajúce sa podrobného posúdenia rizika u pacientov s nízkym počtom bodov zahrnutých v roku 2010 European Society of Cardiology odporúčania pre fibriláciu predsiení ako systém CHA2DS2-Vasca. S podobnosťami s CHADS2, nový systém sa odhaduje na 2 body veku pacienta s fibriláciou predsiení nad 75 rokov a navyše dáva 1 bod za veku 65-74 rokov, kardiovaskulárnych ochorení (infarkt myokardu, periférne arteriálnej choroba, veľké plakov v aorte) a žena poschodie. Odporúčanie Európskej kardiologickej spoločnosti predpokladá aplikáciu CHADS2 predovšetkým, je CHA2DS2-VASCO - aktualizovať pravdepodobnosť jeho zdvih pri nízkym rizikom (skóre 0-1 CHADS2).

Riziko krvácania

Účinnosť antitrombotickej liečby na prevenciu ischemickej cievnej mozgovej príhody by mala byť vyvážená s rizikom veľkého krvácania, najmä intracerebrálneho, často vedúceho k smrti. Riziko krvácania závisí od vlastností špecifických antitrombotických liekov a rôznych charakteristík pacientov. Hemoragické riziko sa zvýši so zvyšujúcou sa antitrombotickou intenzitou terapie, postupne sa zvyšuje od:

1. kyseliny acetylsalicylovej (75-325 mg / deň) alebo klopidogrelu (75 mg / deň) v monoterapii, ďalej
2. kombináciou kyseliny acetylsalicylovej a klopidogrelu
3. dabigatran 110 mg dvakrát denne
4.  dabigatran 150 mg dvakrát denne, antagonisty rivaroxabanu a vitamínu K.

Apiksabanom liečba je spojená s nižším rizikom krvácania ako antagonistov vitamínu K pre posledný riziko krvácania závisí na medzinárodného normalizovaného pomeru (MHO) v priebehu liečby, sledovanie kvality, trvanie liečby (vysoké riziko v priebehu niekoľkých prvých týždňov), rovnako ako stability stravovacie správanie a užívanie liekov, ktoré môžu zmeniť aktivitu terapie. Riziko krvácania je pravdepodobne vyššie vo všeobecnej klinickej praxi ako v prísne kontrolovaných klinických štúdiách.

Odporúčania Európskej kardiologickej spoločnosti pre predsieňovú fibriláciu 2010 zahŕňajú systém výpočtu rizika krvácania HAS-BLED. Pacienti zaradení 1 bod za prítomnosti hypertenzie, mŕtvice, alebo s anamnézou krvácania, labilný MHO, u starších pacientov (65 rokov), pečene alebo obličiek, použitie liečivá, ktoré podporujú krvácanie, alebo zneužívania alkoholu. Riziko krvácania sa môže pohybovať od 1% (0-1 bodov) do 12,5% (5 bodov).

Mnohé z faktorov, ktoré určujú riziko cievnej mozgovej príhody u pacientov s fibriláciou predsiení, zatiaľ čo predpovedať riziko krvácania, ale prvé je zvyčajne komplikácie druhej tvrdší. Asi 70% úderov spojené s fibriláciou predsiení, viesť k úmrtiu alebo k trvalému ťažkým neurologickým deficitom, zatiaľ čo krvácanie zriedka viesť k smrti, a je menej pravdepodobné, že opustí trvalé následky u tých, ktorí prežili. Iba s nízkym rizikom mŕtvice v spojení s vysokým rizikom krvácania (napr u mladých pacientov s fibriláciou predsiení bez ďalších rizikových faktorov pre cievne mozgové príhody, ale s vyšším rizikom závažného krvácania v dôsledku zhubného bujnenia, krvácanie histórie, vysoké riziko úrazu) riziká / pomer prínosu nie v prospech antitrombotickej liečby. Okrem toho pacientovej preferencie s fibriláciou predsiení, sú dôležité pri rozhodovaní o spôsobe liečby pre prevenciu tromboembolizmu.

Warfarinín perorálne antikoagulanciá

Užitočnosť aplikácie kyseliny acetylsalicylovej v prevencii tromboembolickej choroby u pacientov s fibriláciou predsiení v pochybnosť. Na rozdiel od toho warfarín považuje za vysoko účinný liek na prevenciu cievnej mozgovej príhody u pacientov s fibriláciou predsiení, čo znižuje riziko tejto komplikácie o 68% a celkové úmrtnosti - o 26%. Avšak viac ako polovica pacientov, ktorí prejavili warfarín, nikdy nebral, a asi polovica pacientov liečených antikoagulačnej, opustil ju, zatiaľ čo pokračuje v liečbe len asi polovica MHO je v terapeutickom rozmedzí. V dôsledku toho sa iba malá časť pacientov s fibriláciou predsiení dostatočne lieči warfarínom. Stupeň zvýšenie MHO zvolenej dávky warfarínu je nepredvídateľný, pretože z mnohých faktorov, ktoré majú vplyv na farmakokinetiku a farmakodynamiku liekov. Stanovenie MHO, často upraví dávku warfarínu vyžaduje aspoň raz za mesiac, s väčšou pravdepodobnosťou zachovajú postavu v cieľovom rozmedzí 2,0-3,0. Aj s starostlivú kontrolu dobre organizovaných vyšetrovaní terapeutickom rozmedzí niekoľkých MHO odhalilo približne 65% prípadov, a u pacientov s fibriláciou predsiení výskytu krvácania je o 3,0% ročne. Bolo vytvorených niekoľko nových perorálnych antikoagulancií, aby sa predišlo niektorým problémom spojeným s používaním warfarínu. Dabigatran (Pradaxa, Boehringer Ingelheim), rivaroxaban (Xarelto, Bayer) a apixabán (Eliquis, Pfizer / Bristol-Myers Squibb), bola hodnotená v rozsiahlych klinických štúdiách a zistilo sa, že sú bezpečné a účinné.

Majú antikoagulačný účinok, reverzibilne inhibujú trombín (dabigatran) alebo faktor Ha (rivaroxaban a apixaban). Maximálne hladiny koncentrácie v krvi a antikoagulačný účinok týchto liekov sa pozorujú krátko po požití. Po zrušení týchto antikoagulancií je ich účinok rýchlo oslabený. Odporúčané dávky sa u jednotlivých pacientov nemenia, monitorovanie antikoagulačného účinku sa nevyžaduje. Zníženie dávky je indikované u pacientov so zníženou funkciou obličiek, starším vekom alebo s nízkym indexom telesnej hmotnosti. Všetky nové perorálne antikoagulanciá majú dve nevýhody: laboratórna kontrola ich antikoagulačného účinku je zložitá úloha, prostriedky na rýchlu elimináciu ich účinkov ešte nie sú k dispozícii.

Účinnosť a bezpečnosť dabigatranu je uznávaný v Spojených štátoch, Kanade a Európe pre prevenciu cievnej mozgovej príhody a systémovej embolizácie u pacientov s fibriláciou predsiení a flutter predsiení. Štúdia RE-LY 18,113 pacientov s fibriláciou predsiení (priemerné skóre CHADS2 - 2,1) boli náhodne rozdelené na dabigatran (110 mg alebo 150 mg dvakrát denne, dvojito slepá) alebo warfarín (cieľovej úrovne MHO - 2,0- 3,0), ktoré boli použité otvorenou metódou v priemere 2,0 roka. Primárne koncový bod (mŕtvica alebo systémové embólie) bola zaznamenaná pri frekvencii 1,69% ročne počas liečby warfarínom, 1,53% za rok - dabigatran 110 mg (relatívneho rizika warfarínu oproti 0,91, p = 0,34) a 1, 11% ročne - dabigatran 150 mg (relatívne riziko proti warfarínu 0,66, p <0,001). Hlavnej ceny krvácania bol 3,36% ročne na warfarín skupiny, 2,71% - dabigatran 110 mg (relatívneho rizika proti Warfarín 0,8; p = 0,003) a 3,11% - dabigatran 150 mg (relatívne riziko proti warfarínu 0 , 93, p = 0,31). Celkový výskyt cievnej mozgovej príhody, systémovej embólie, pľúcna embólia, infarkt myokardu, úmrtie alebo závažné krvácania bol 7,64% ročne počas liečby s warfarínom, 7,09% za rok - dabigatranu 110 mg (relatívne riziko warfarín oproti 0,92, P = 0,10) a 6,91% za rok - dabigatranu 150 mg (relatívne riziko warfarín oproti 0,91; p = 0,04). U pacientov liečených dabigatranom, zaznamenal veľa krvácanie zo zažívacieho traktu, to zdvojnásobuje pravdepodobnosť dyspepsii.

Rivaroxaban je schválený v USA, Kanade a Európe pre prevenciu cievnej mozgovej príhody a systémovej embolizácie u pacientov s fibriláciou predsiení / flutter predsiení. V dvojito zaslepenej štúdii raketová AF 14,264 pacientov s fibriláciou predsiení (priemerné skóre CHADS2 - 3,5), boli randomizovaní do rivaroxabanu 20 mg jedenkrát denne (15 mg jedenkrát denne počas kreatínu klírens 30-49 ml pre / min) alebo warfarínom (MHO - 2,0-3,0), ktoré monitorujú výsledky liečby v priemere 1,9 roka. Kľúčový ukazovateľ výkonnosti (cievna mozgová príhoda a systémová tromboembólia) predstavoval 2,2% ročne v liečených warfarínom a 1,7% ročne - rivaroxabanu (relatívne riziko warfarínu oproti 0,79; p = 0,015). Frekvencia závažného krvácania bol 3,4% ročne vo warfarínu skupine oproti 3,6% v rivaroxabanu skupine (relatívne riziko 1,04, p = 0,58). V liečbe rivaroxabanom bolo významne menej intrakraniálne, ale viac gastrointestinálneho krvácania. Infarkt myokardu frekvencia bola 1,12% za rok pre warfarín oproti 0,91% za rok - rivaroxabanu (relatívneho rizika 0,81, p = 0,121). Všeobecnú klinickú nadradenosť warfarínu o súčet všetkých nepriaznivých výsledkov ako dabigatranu v dávke 110 mg v RE-LY, nové antikoagulačné sa nedostali. Krvácanie z nosa a hematúria boli významne častejšie u pacientov liečených rivaroxabanom.

Apixaban sa ešte neodporúča na prevenciu mozgovej príhody pri fibrilácii predsiení. V dvojito slepej štúdie Aristotleových 18,201 pacientov s fibriláciou predsiení (priemerné skóre CHADS2 - 2,1), boli randomizovaní do apixabán 5 mg dvakrát denne (2,5 mg dvakrát denne u pacientov 80 rokov a starších, s hmotnosťou 60 kg alebo menej, plazmatický kreatinín 133 μmol / l alebo viac) alebo warfarín (MHO 2,0-3,0) v priemere za 1,8 roka. Frekvencia hlavné výsledky (mŕtvica alebo systémové embólie) bola 1,60% za rok v skupine s warfarínom oproti 1,27% za rok - apixabán (relatívneho rizika 0,79, p = 0,01). Hlavná krvácanie rýchlosť bola 3,09% ročne a warfarínu oproti 2,13% - apiksabanom (relatívneho rizika 0,69, p <0,001), sa štatisticky významnému zníženiu intrakraniálneho a gastrointestinálne krvácanie. Celkový výskyt cievnej mozgovej príhody, systémovej embólie, veľkého krvácania a smrti z akejkoľvek príčiny bola 4,11% za rok s warfarínom oproti 3,17% za rok - apiksabanom (relatívne riziko 0,85; p <0,001), a celková úmrtnosť 3, 94% oproti 3,52% (relatívne riziko 0,89, p = 0,047). Infarkt myokardu bol zaznamenaný pri frekvencii 0,61% ročne u pacientov užívajúcich warfarín oproti 0,53% za rok - apixabán (relatívneho rizika 0,88, p = 0,37). Žiadny vedľajší účinok nebol pozorovaný častejšie u pacientov užívajúcich apixaban.

V dvojito slepej štúdie Averroes 5599 pacientov s fibriláciou predsiení (skóre priemeru CHADS2 - 2,0), ktoré z rôznych dôvodov nemohli byť priradené warfarín boli účastníci randomizovaní do liečebnej apiksabanom 5 mg dvakrát denne (2,5 mg dvakrát deň u jednotlivých pacientov) alebo s kyselinou acetylsalicylovou (81 - 325 mg / deň) v priemere za 1,1 rokov. Štúdia bola prerušená predčasne kvôli zjavným rozdielom vo výsledkoch liečby. Frekvencia hlavné výsledky (mŕtvica alebo systémové embólie) bol 3,7% ročne U pacientov liečených kyseliny acetylsalicylovej proti 1,6% ročne - apixabán (relatívne riziko 0,45, p <0,001). Hlavná krvácanie rýchlosť bola 1,2% ročne pri príjme kyselinu acetylsalicylovú a 1,4% - apixabán (relatívne riziko 1,13, p = 0,57) sa žiadne významné rozdiely vo výskyte intrakraniálneho a gastrointestinálneho krvácania.

Porovnanie iného faktora Xa inhibítora Edoxabanu s warfarínom prebieha v randomizovanej štúdii ENGAGE AF-TIMI 48 s fázou III, ktorá zahŕňala viac ako 20 000 pacientov s fibriláciou predsiení.

Tak apiksaban, dabigatran 150 mg a rivaroxaban účinnejší ako warfarín zabraňujú mozgovej príhode a systémovému tromboembolizmu u pacientov s fibriláciou predsiení. Apixaban a dabigatran v dávke 110 mg spôsobujú menšie krvácanie ako warfarín a dabigatran 150 mg alebo rivaroxaban nie je nič iné ako warfarín. Akákoľvek z nových antikoagulancií je oveľa menej pravdepodobné, že spôsobí intrakraniálne krvácanie v porovnaní s warfarínom.

Pacienti senilného veku

Vek nad 75 rokov je rizikovým faktorom ischemickej cievnej mozgovej príhody a veľkého krvácania. V štúdii RE-LY sa účinnosť dávky 150 mg dabiga-tran u pacientov vo veku 75 rokov a starších a menej ako 75 rokov významne nelíšila, no nový antikoagulant spôsobil viac krvácania u staršej vekovej skupiny. Preto by mal byť pacientom starším ako 75 rokov predpísaný dabigatran v dávke 110 mg. Rivaroxaban a apixaban preukázali podobnú schopnosť zabrániť tromboembolizmu a spôsobiť veľké krvácanie u pacientov vo veku 75 rokov a starších a tiež vo veku menej ako 75 rokov. Zdá sa však, že je rozumné znížiť dávku niektorého z nových antikoagulancií, najmä dabigatranu, u pacientov starších ako 75 rokov a určite viac ako 80 rokov.

Ischemická choroba srdca

Je známe, že warfarín liečbu (MHO 1,5 alebo viac) primárnu prevenciu koronárnych komplikácií rovnako účinne ako použitie kyseliny acetylsalicylovej. V sekundárnej prevencie po infarkte myokardu warfarínu monoterapiu (MHO 2,8-4,8) zabraňuje koronárnych príhod, ako je kyselina acetylsalicylová. Výhodou kombinácie kyseliny acetylsalicylovej a klopidogrelu v prvom roku po akútnymi koronárnymi syndrómami (s perkutánna koronárna intervencia alebo bez) v porovnaní so samotným warfarínom alebo jeho kombinácii s kyselinou acetylsalicylovou.

Neexistujú žiadne špecifické randomizovanej kontrolované štúdie antitrombotickej terapie u pacientov s fibriláciou predsiení, ktorí tiež trpia ischemickou chorobou srdca (ICHS). U pacientov, ktorí súčasne zobrazené perorálne antikoagulanciá pre prevenciu mŕtvice a antiagregačné terapia pre prevenciu koronárnych príhod, takzvané "triple terapia" (orálny antikoagulačný, kyselina acetylsalicylová a derivát thienopyridinu), nové perorálne antikoagulanciá neboli v porovnaní s placebom alebo aspirín so stabilnou CAD, akútne koronárne syndrómy alebo perkutánne koronárne zákroky. Medzitým sa v štúdii porovnávajúcej novej orálnej antikoagulačnej warfarínom u pacientov s fibriláciou predsiení, frekvenciu koronárnych príhod v podskupine pacientov, ktorí trpia ischemickou chorobou srdca významne nelíšili.

Použitie dabigatranu v štúdii RE-LY bol sprevádzaný tendenciou k zvýšeniu infarktu myokardu v porovnaní s liečbou warfarínom (relatívneho rizika 1,27, p = 0,12), ale celková úmrtnosť znížená, ak nový antikoagulans. U pacientov s ischemickou chorobou srdca / Infarkt myokardu dabigatran nezvýšil celkový výskyt infarktu myokardu, nestabilnej anginy pectoris, srdcového zlyhania a srdcovej smrti v porovnaní s warfarínom (relatívneho rizika 0,98, p = 0,77) znižuje výskyt cievnej mozgovej príhody alebo systémovej embólie ( relatívne riziko 0,88, p = 0,03). V raketových-AF ukázala štúdia trend smerom k zníženiu výskytu infarktu myokardu, pričom rivaroxaban, a návrh Aristotleova - apixabán. Dostupné údaje nenaznačujú, opatrenia na zníženie na prevenciu cievnej mozgovej príhody u pacientov s fibriláciou predsiení liečených ischemickou chorobou srdca, a nepotvrdzujú obavy vyšším rizikom koronárnych príhod v prípade nových antikoagulanciá, v porovnaní s warfarínom.

Štúdia tri randomizovanej fázy II s cieľom nájsť optimálnu dávku antikoagulantu v novej časti trojkombináciou proti aspirín / clopidogrel vykazovali významné zvýšenie krvácania v "trojitej terapie". Zároveň významné rozdiely riziko závažných koronárnych ischemických komplikácií boli pozorované. Pacienti s ochorením koronárnych tepien v týchto štúdiách bolo mladších účastníkov súčasného výskumu pre liečbu fibrilácie predsiení, zatiaľ čo nová perorálne antikoagulanciá s warfarínom, a nemal jasnú indikáciu pre antikoagulačnej terapie. III Fáza štúdie ATLAS ACS 2 - TIMI 51 pomocou rivaroxaban v "trojitej terapie" proti kombinácia kyseliny acetylsalicylovej a navyše klopidogrelom preukázali štatisticky významné zníženie primárneho cieľa (celkom KV smrť, infarkt a mŕtvica), ale významné zvýšenie frekvencie krvácanie v novej antikoagulačnej skupine.

Podobná štúdia fázy III lieku APPRAISE-2, v ktorej sa apixaban bola použitá, bola prerušená predčasne kvôli vysokému výskytu veľkého krvácania. Riziko krvácania sa prirodzene zvýši pridaním akéhokoľvek nového perorálneho antikoagulancia k dvojitej antiagregačnej liečbe, podobne ako pri užívaní warfarínu ako súčasť "trojitej terapie".

Zdá sa, že u pacientov s fibriláciou predsiení / predsieňový flutter medzi stabilné CAD antitrombotické terapia by mala byť zvolená s ohľadom na riziko mŕtvice (kyselinu acetylsalicylovú pre väčšinu pacientov s 0 bodov pre CHADS2 a antikoagulačnej pre väčšinu pacientov s jedným alebo viacerými bodmi na CHADS2). U pacientov s fibriláciou predsiení / flutter predsiení, ktorí trpia akútneho koronárneho syndrómu, a / alebo podrobené perkutánna koronárna intervencia, by mali byť antitrombotickú liečbu, ktorý je vybraný na základe vyváženého hodnotenia rizika mŕtvice, opakované koronárne príhody, ako je krvácanie spojené s použitím kombinácie antitrombotickej terapie, že u pacientov s vysokým rizikom mŕtvice môžu zahŕňať aspirín, klopidogrel a antikoagulačnej.

[6]

Obmedzenie účinku nových perorálnych antikoagulancií

V súčasnosti neexistujú žiadne špeciálne lieky, ktoré by blokovali účinok nových perorálnych antikoagulancií. V prípade predávkovania sa odporúča rýchlo odobrať sorbent, ktorý bude viazať liek na žalúdok. Od hemodialýzy sa odporúča odstrániť z krvi dabigatran, ale nie iné perorálne antikoagulanciá, ktoré sa viac aktívne viažu na plazmatické bielkoviny. Faktory zrážanlivosti krvi, ako sú koncentráty protrombínového komplexu alebo aktivovaného faktora VII, sa odporúčajú v prípade nekontrolovaného krvácania pri liečbe všetkými novými perorálnymi antikoagulanciami.

Voľba perorálneho antikoagulancia

Konkurenčný boj medzi perorálnymi antikoagulanciami sa dynamicky rozvíja pod dôkladnou pozornosťou špecialistov. Závery na základe nepriameho porovnania nových liekov medzi sebou môžu byť nesprávne, pretože medzi štúdiami existujú značné rozdiely. Súčasné priame porovnania nových perorálnych antikoagulancií vo veľkých randomizovaných štúdiách sa neplánujú. Z tohto dôvodu je nutné vziať do úvahy, k záveru, že každá z troch nových antikoagulantov podstatne účinnejšie ako warfarín u akéhokoľvek rizika tromboembolickej choroby u pacientov s fibriláciou predsiení, ale ich prevaha je zrejmé najmä pri vyššom počte bodov CHA2DS2-Vasca. Všetky nové perorálne antikoagulanciá spôsobujú menej intrakraniálne krvácanie v porovnaní s warfarínom.

Pravdepodobnými kandidátmi pre liečbu dabigatran, rivaroxabanu alebo apiksabanom sú pacienti, ktorí nechcú, aby sa warfarín, noví pacienti nedostávajú perorálne antikoagulanciá a pacientom s labilným MHO počas liečby warfarínom. Pacienti so stabilným MHO s terapiou warfarínom sa môžu preniesť na jedno z nových liekov, ale v súčasnosti to nie je hlavný cieľ. Sebaurčenie MHO doma samotnými pacientmi, rýchlo získava popularitu v Európe a USA, je účinný spôsob, ako udržať mieru antikoagulačnej krvi v terapeutickom rozmedzí a mala by viesť k lepším výsledkom liečby warfarínom.

Pri výbere medzi aktuálne dostupných dabigatranu a rivaroxabanu by mal najprv zvážiť určité obmedzenia (problematika využitia v závažnej chronické ochorenie obličiek je potrebné znížiť dávku v starobe) a určitý komfort druhý (ktoré dostávali raz denne).

Prof. S. G. Kanorsky. Prevencia tromboembólie u pacientov s fibriláciou predsiení: problém pri výbere perorálneho antikoagulancia / / International Medical Journal - №3 - 2012