Srdcová stimulácia

Pacemiovou stimuláciou je použitie impulzného elektrického prúdu na zavedenie určitého rytmu srdcových kontrakcií do srdca. Takýto externý ovládač kardiostimulátora je potrebný, keď interné stimulátory (srdcové bunky so špeciálnymi vlastnosťami generujú elektrické impulzy, ktoré spôsobujú kontrakcie srdca) a vodivý systém nemôže poskytnúť normálnu funkciu srdca.

[1]

Indikácie pre stimuláciu

Vedenie dočasnú stimuláciu znázornené atrioventrikulyanyh blokádu pri vyšších stupňov s počtom komorových kontrakcií menej ako 40-45 za minútu, sprevádzaný ťažkými hemodynamické poruchy pridružené poruchy srdcového rytmu (ventrikulárna paroxyzmálna tachykardia), Stokes-Adams útoky-Morgagni, progresívne obehové nedostatočnosť, atď

Nepoužívajte defibriláciu so zavedenou asystolou (predtým opísaný škodlivý účinok defibrilačného výboja na myokard). V tomto prípade by sa na pozadí masáže a umelého vetrania srdca malo uchýliť k vonkajšej, endokardiálnej alebo vnútroezofázickej elektrickej stimulácii srdca. Niekedy je to jediný spôsob, ako zachrániť život pacienta v prípadoch, keď je farmakoterapia úplne neúčinná.

Pacemy je zriedka účinný pri úplnej asystole bez P zubov na elektrokardiograme (preto sa neodporúča ako rutinná metóda).

Treba pamätať na to, že kardiostimulácia bude účinná len vtedy, ak je myokard stále schopný reagovať na stimulačné impulzy.

Vývoj elektrických impulzov v srdci

Ľudské srdce má funkcie automatizmu, excitability, vodivosti a kontraktility. Automatizmus sa chápe ako schopnosť vedenia srdca nezávisle vytvárať impulzy, ktoré indukujú myokard na kontrakciu.

Centrom automatizácie prvého rádu je sinusový uzol nachádzajúci sa v pravom predsieni pri sútoku dutých žíl. Rytmus z tohto uzla sa nazýva sínusový rytmus. Tento rytmus je normou pre všetkých zdravých ľudí.

V prítomnosti patologických zmien v myokardu by mohlo byť zdrojom rytmus atrioventrikulárny uzol - centrum automacie druhého rádu (40-60 produkuje impulzy za minútu). Ak je porucha atrioventrikulárneho uzla pre generovanie impulzov, ktoré môžu spôsobiť kontraktilitu myokardu (alebo porušenie impulzov z neho), práca centra zahŕňa automatizmus tretieho rádu - vedenie komorového systému, ktorý je schopný produkovať hybnosti 20-50 za minútu.

Vykonávanie impulzov na myokard

Z impulzu sínusového uzla šíri pozdĺž myokardu predsieňou, a potom prechádza atrioventrikulárneho uzla, zväzok komorového systému, His a vodivé. Intraventrikulárne vodivý systém je rozdelený do pravého ramienka bloku, hlavný kmeň ľavé rameno ramienka bloku a jeho dve vetvy (predné a zadné) a Purkyňova vlákna, ktoré prenášajú hybnosť srdcových svalových vlákien. Najzraniteľnejšie časti vodivého systému sú atrioventrikulárny uzol, pravá noha zväzku a ľavá predná vetva. Porušenie normálnej vodivosti sínusového pulzu pozdĺž vodivého systému srdca sa môže pozorovať po celej dráhe jeho prechodu.

V závislosti od úrovne, v ktorej došlo k impulznému vedeniu, rozlišujte:

• porušenie predsieňovej predsieňovej vodivosti (blokáda sínusového pulzu v predsieni);
• porušenie atrioventrikulárneho vedenia (atrioventrikulárny blok);
• porušenie intraventrikulárneho vedenia (intraventrikulárne blokády).

[2], [3], [4]

Atrioventrikulárna blokáda

Atrioventrikulárne blokády sa vyznačujú oneskorením alebo prerušením impulzov z predsiení cez atrioventrikulárny uzol. Zväzok Jeho a jeho nohy do komôr. Atrioventrikulárne blokády sú neúplné (I a II stupne) a úplné (stupeň III alebo úplné priečne upchanie). Atrioventrikulárna blokáda sa často vyvíja pri myokarditíde, ischemickej chorobe srdca, predávkovaní srdcovými glykozidmi a podobne.

Parciálny atrioventrikulárny blok stupňa I je charakterizovaný iba predĺžením PQ intervalu nad 0,20 s a nemá žiadne klinické prejavy.

Nekompletná atrioventrikulárna blokáda stupňa II je charakterizovaná závažnejšími abnormalitami srdcového vedenia, čo vedie k jednej alebo viacerým komorovým kontrakciám.

Existujú tri typy atrioventrikulárnej blokády stupňa II. Pri type I (Mobitz I) sa elektrokardiogram postupne predlžuje s periodickým pádom komorových komplexov (periódy Wenkebach-Samoilov).

V druhom type (Mobitz II) sa zaznamená periodická strata komorových komplexov bez zvýšenia dĺžky PQ intervalu.

V čase prechodu neúplnej blokády môže dôjsť k ventrikulárnej fibrilácii a náhlej smrti.

Pri stupni blokády III jeden z predsieňových komplexov nedosahuje komory, v dôsledku čoho komory a atria kontrahujú nezávisle. Frekvencia kontrakcií komôr môže byť nižšia ako 40-50 úderov za minútu. Celková priečná blokáda sa niekedy vyskytuje asymptomaticky, ale častejšie srdcové zlyhanie, závraty alebo mdloby môžu byť kŕče (Adams-Stokes-Morgagniho syndróm).

Osobitná pozornosť by sa mala venovať atrioventrikulárnym blokádám vysokého stupňa u pacientov s infarktom myokardu. Kompletný atrioventrikulárny blok (atrioventrikulárna blokáda stupňa III) sa vyskytuje u 5-7% pacientov.

Prognosticky výhodnejší je jeho vývoj u pacientov s koronárnou artériou zadnej steny ľavej komory. Kardiostimulátor sa najčastejšie nachádza v atrioventrikulárnom uzle. Na elektrokardiograme nie je komplex QRS rozšírený, srdcová frekvencia prekračuje 40 za minútu. Blokáda prechádza nezávisle niekoľko dní.

Pri úplnej priečnej blokáde u pacientov s predným infarktom je prognóza výrazne horšia. To je spôsobené tým, že existuje rozsiahla nekróza anteropostexálnej oblasti ľavej komory s ťažkým zlyhaním ľavej komory alebo kardiogénnym šokom. Kardiostimulátor sa často nachádza pod atrioventrikulárnym uzlom. Komplex QRS je deformovaný a rozšírený, srdcová frekvencia je nižšia ako 40 za minútu.

[5], [6], [7], [8]

Čo je kardiostimulátor?

Metódy elektrokardiostimulácie sú rozdelené na:

• podľa charakteru žiadosti:
  • terapeutické krokovanie;
  • diagnostické pacemaking;
• lokalizácia:
  • externá stimulácia (perkutánna);
  • transesofageálne (elektróda sa nachádza v pažeráku);
  • pacemaking myokardu (elektróda sa nachádza v stene srdca);
  • endokard (elektróda umiestnená vo vnútri srdca);
• podľa trvania:
  • dočasná stimulácia;
  • konštantné kardiostimulácia.

Postup pri elektrickej stimulácii

Najčastejšie v dôsledku závažnosti ochorenia a hrozby úplného zastavenia obehu sa kardiostimulácia obvykle vykonáva v dvoch fázach. Po prvé, ako dočasné opatrenie začína vonkajšia elektrická stimulácia, pri ktorej sa vyžaduje veľmi málo času. Neskôr po stabilizácii hemodynamických parametrov sa centrálna žila prepichne a cez ne sa zavedie endokardiálna elektróda do oblasti hrotu pravej komory.

Externá stimulácia

Dočasná externá stimulácia je relatívne jednoduchá metóda, ktorá umožňuje zachrániť život pacienta v núdzovej situácii. Pre jeho realizáciu používa rovnaké resuscitáciu multifunkčné komplexy, ktoré defibrilácie, ktoré majú vo svojom zložení moduly kardiostimulátora (Zoll M-série, Defigard 5000 Schiller et al.).

Externá srdcová stimulácia spôsobuje bolestivé kontrakcie kostrových svalov, čo pacientovi spôsobuje nepríjemné alebo bolestivé pocity.

Moderné univerzálne lepiace defibrilačné elektródy môžu tieto negatívne prejavy znížiť, pretože poskytujú dobrý kontakt s pokožkou a pri použití štvorcovej vlny s veľkosťou 40 ms redukujú bolestivé kontrakcie svalov spôsobené vysokou hustotou prúdu.

Príprava. Je potrebné odstrániť vlasy z miesta aplikácie elektród pomocou holiaceho strojčeka alebo nožnice. Odstráňte prebytočnú vlhkosť z pokožky pacienta. Pripojte elektródy na elektrokardiografické monitorovanie (ak táto funkcia nie je poskytovaná automaticky zariadením kardiostimulátora).

[9], [10], [11], [12], [13], [14]

Poloha elektród

Považovaný za optimálnu aplikácie predozadný elektród, vyznačujúci sa tým, chrbtová elektróda (+) uložená na oblasti ľavej lopatky a prekordiálna elektródy (-) - v blízkosti ľavého dolného okraja hrudnej kosti. Takéto usporiadanie elektród sa častejšie používa, keď nastane "periarestná arytmia".

Ak je stimulácia vykonáva počas resuscitácie, tým viac sa ukazuje štandardnej polohy elektród, jednu z elektród, umiestnených na prednom povrchu pod kľúčnej kosti hrudníka na pravom okraji hrudnej kosti, a druhý na medzirebier úroveň V pozdĺž prednej axilárnej línie (elektróda pripevňovacie miesta pre EKG v olovo V5-V6). To sa robí tak, aby sa neprerušovali resuscitačné opatrenia a že elektródy nezasahujú do ich vykonávania.

Režimy stimulácie

Spravidla sa pri používaní kardiostimulácie používajú režimy dopytu (na požiadanie) a pevnej rýchlosti.

V režime "fix" modul dodáva stimulačné impulzy s nastaveniami prúdu a frekvencie nastavenými vodivým kardiostimulátorom. Zvolená srdcová frekvencia zostáva konštantná a nie je ovplyvnená vlastnou srdcovou aktivitou pacienta. Použitie tohto režimu je uprednostňované pri zastavení zastavenia srdca.

V režime "na požiadanie" stimulátor nezačne pulzovať, kým srdcová frekvencia neprekročí vopred stanovenú frekvenciu rytmu.

Ak sa frekvencia samokontrakcií zníži pod stimulačnú frekvenciu, kardiostimulátor začne vysielať stimulačné impulzy.

Ak chcete dosiahnuť adekvátnu stimuláciu myokardu, použite spínače stimulačnej frekvencie a nastavenie stimulačného prúdu (zvyčajne sú továrenské nastavenia 70 stm / min a 0 tA). Dosiahnutie "elektrického zachytenia" je indikované sprievodom každého elektrického stimulu s následným širším komplexom QRS, čo naznačuje zníženie komôr. Prítomnosť "mechanického zachytenia" je dokázaná vyobrazením palpovateľného pulzu na pozadí elektrického snímania. Po namontovaní elektrických a mechanických chápadiel sa odporúča zvýšiť intenzitu prúdu o 10% väčšiu spotrebu prúdu (bezpečný limit).

Endokardiálna stimulácia

Dočasná endokardiálna stimulácia sa môže uskutočňovať nesením endokardiálnej elektródy cez katéter na centrálnu venóznu katetrizáciu. Technicky najjednoduchší a najpohodlnejší spôsob prepichnutia sondy cez podkľúčové žily, najmä ľavú.

[15], [16], [17], [18], [19], [20],

Spôsob inštalácie elektród

Elektróda cez žily sa uskutočňuje v pravom srdci, kde sa dostáva do kontaktu s endokardom predsiene alebo komory. Najčastejšie používaným prístupom je podkľúčová žila. Viedeň kanylovaný podklíčkové katéter a je inštalovaný s vnútorným priemerom 3 mm a dĺžkou 40 cm. Kontakt s katétrom v komorovej dutiny pravého je definovaný prudký nárast žilového tlaku a výskyt pulzácie. Prostredníctvom lumenu katétra sa vloží dočasná endokardiálna elektróda, katéter sa odstráni. Stimulácia sa uskutočňuje pomocou elektródy z externého stimulanta.

Kontrolu správnosti situácie

Správnosť polohy elektródy je potvrdená sledovaním röntgenovú alebo zmeny EKG vzor počas skúšobnej stimulácie (komorovej stimulácie priamo svedčí EKG vzor blokády vetvy ľavého ramienka).

Režimy stimulácie

Veľkosť impulzov sa vyberá individuálne. Najprv je zvolená minimálna sila impulzov, ktorá spôsobuje kontrakciu srdca (to znamená individuálny prah citlivosti). Hodnota pracovných impulzov je spravidla nastavená nad prahovú hodnotu o 150 - 200%. Optimálna poloha distálnej časti elektródy v trabekulárnych svaloch hrotu pravej komory sa zvažuje. Prahová pevnosť impulzov je zvyčajne od 0,8 do 1 mA a pracovný výkon nepresahuje 1,5-2 mA. Nesprávne usporiadanie elektród vedie k zvýšeniu prahového prúdu. Táto metóda je pomerne jednoduchá a môže byť použitá (ak je k dispozícii vhodné zariadenie) v prednormálnej fáze.

[21], [22], [23]

Trvanie udalosti

Trvanie elektrostimulácie závisí od charakteru a trvania porúch rytmu. Po obnovení srdcového rytmu by elektróda mala zostať na mieste 2-3 dni (v prípade recidívy). Ak sa po ukončení elektrickej stimulácie vyskytnú výrazné príznaky poruchy obehu, je potrebné rozhodnúť o otázke implantácie trvalého kardiostimulátora.

[24], [25], [26]

Intrapidesophageal pacemaking

Elektróda je vedená cez pažerák a je umiestnená v polohe, ktorá poskytuje najlepšie "zachytávanie" činnosti srdca. Táto metóda sa zriedkavo používa pri resuscitácii.

Pacemy s určitými poruchami rytmu a vedenia srdca

Pacemy je vhodný nielen pre asystol, ale pre srdcovú frekvenciu menej ako 50 za minútu. Obvykle sa robí za kompletný atrioventrikulárny blok, bradykardia a bradykardiou (chorý sinus syndróm, neúplné atrioventrikulárny blok vysoký stupeň). Pri ťažkých hemodynamických poruchách je potrebné aj pri 50-60 úderoch za minútu.

Pacemy sa používa na zastavenie paroxyzmálnych tachyarytmií v prípade neúčinnej farmakoterapie. Používajú sa nasledujúce možnosti elektrostimulácie:

• nadbytočné kardiostimulácia (potlačenie ektopických ohniská excitácie super-rýchlou transesofageálnou srdcovou stimuláciou s frekvenciou 500-1000 impulzov za minútu);
• naprogramovaný stimulačný jediný elektrický impulz (stimulácia produkovaný jeden pulz použitie čas, ktorý je synchronizovaný s zuba R, vyznačujúci sa tým, že vzdialenosť medzi zubom a elektrické stimuly automaticky zvýšiť až do ďalšieho impulzu nie je odtrhnúť záchvatu tachykardia);
• (aplikácia spárovaných stimulov, každý druhý impulz, nepodporovaný kontrakciou srdca, predĺženie refraktérnej periódy po predchádzajúcej nezávislej excitácii, zníženie počtu komorových kontrakcií).

Kardiostimulácia u pacientov s infarktom myokardu

Dočasná stimulácia u pacientov s infarktom myokardu má svoje vlastné zvláštnosti spôsobené prechodnou povahou vzniknutých porúch. Kardiostimulácia by sa preto mala vykonať s prihliadnutím na dostupnú elektrickú aktivitu srdca pacienta. Nemali by sme dovoliť, aby srdce bolo súčasne ovplyvnené prirodzeným kardiostimulátorom (sínusovým uzlom) a kardiostimulátorom. Predpokladá sa, že táto situácia je plná vývoja vážnych porušení srdcového rytmu (až do ventrikulárnej fibrilácie).

Kardiostimulácia u pacientov s infarktom myokardu je indikovaná, ak:

• Útoky Adams-Stokes-Morgagni;
• najmä progresívne zlyhanie obehu;
• atrioventrikulárna blokáda sprevádzaná ďalšími poruchami rytmu (paroxyzmy komorovej tachykardie);
• počet komorových kontrakcií menej ako 40-45 za minútu.

Trvanie dočasnej endokardiálnej elektrostimulácie závisí od trvania porúch rytmu. Zvyčajne s akútnym infarktom myokardu sú poruchy atrioventrikulárneho vedenia dočasné. Najčastejšie blokády, ktoré sa vyskytujú v akútnom období, prechádzajú nezávisle alebo pod vplyvom liečby liekom. Menej často sa atrioventrikulárne vedenie obnoví.

Ak sa po vypnutí elektrostimulátora vyskytnú príznaky poruchy obehu alebo iné poškodenie funkcie čerpania srdca, mali by ste premýšľať o implantácii konštantného vodiča kardiostimulátora.

V prípade dočasnej stimulácie sa odporúča pravidelne ju zastaviť, aby sa posúdil vlastný rytmus srdca pacienta.

Zvyčajne zostáva elektróda na mieste počiatočného podávania počas 3-5 dní (až do dvoch týždňov) po normalizácii rytmu (v závislosti od existujúcich porúch).

Kardiostimulácia a farmakoterapia

Pacemová stimulácia vo väčšine prípadov umožňuje rýchlo "ukladať" srdce takmer akejkoľvek frekvencie, a preto má významné výhody oproti liečbe liekom u pacientov s núdzovými stavmi. Môže sa rýchlo spustiť a v prípade potreby okamžite prerušiť.

Kardiostimulácia v žiadnom prípade nezasahuje do farmakoterapie. Naopak, na pozadí elektrostimulácie sa nemôže báť zhoršenia atrioventrikulárnej blokády spôsobenej použitím antiarytmických a iných liekov.

[27], [28], [29], [30]

Implantovateľné kardioverter-defibrilátory

Implantovateľné kardioverter-defibrilátory sú najefektívnejším prostriedkom prevencie náhlej smrti u pacientov s život ohrozujúcimi ventrikulárnymi arytmiami.

Tieto zariadenia pozostávajú z dvoch hlavných častí: generátor impulzov (obsahuje zdroj energie, kondenzátory, elektronické obvody a pamäť) a systém elektród v kontakte so srdcom. Elektródy poskytujú diagnózu tachyarytmií priebežným sledovaním srdcového tepu, defibriláciu a kardioverziu, a v niektorých modeloch a vykonávať časté kardiostimulátor pre úľavu od tachyarytmií a zrýchľuje sa bradyarytmiami.

Zariadenia sa podávajú transvenózne. V tunely vytvorené pod kožu elektródami sa privádza do generátora, ktorý je implantovaný do vrecka pre neho vytvorili pod kožu alebo pod sval v hornej časti brucha, alebo, ak je priestor dovolí, pod pectoralis sval na ľavej strane.

Prítomnosť implantovaného kardioverter-defibrilátora u pacienta nezasahuje do kardiopulmonálnej resuscitácie.

Mechanická stimulácia

S výraznou bradykardiou, ktorá určuje klinické prejavy zastavenia obehového ústrojenstva, je znázornená mechanická stimulácia myokardu zúžením hrudníka. Táto metóda bude najúčinnejšia u pacientov so zastavením komorovej aktivity na pozadí ochrany predsieňovej aktivity.

Mechanická stimulácia (piatrová stimulácia) sa vykonáva presným zdvihom na prekordiálnu oblasť vľavo od hrudnej kosti. Búchanie sa aplikuje z výšky približne 10 cm a pacienta, ktorý je vedomý, by mal byť uspokojivo uspokojený. V prípade, že prvý razníky nevedú k vzniku (QRS-komplexov v EKG, je potrebné zmeniť bod štrajku, so zameraním na vzhľad elektrokardiograficheskh príznaky ventrikulárnej kontrakcie. Pri vykonávaní "mechanické zachytenie" a zjavné známky komorových kontrakcií malo zníženie sily štrajku na minimum, pri ktorej kontraktilná činnosť komôr stále pretrváva.

Mechanické vyvíjanie kardiostimulátorov je menej účinné ako elektrická stimulácia. Ak počas perfúzie nedôjde k perfúznemu rytmu, je potrebné ihneď spustiť kompresiu hrudníka a ventiláciu pľúc.

Zvyčajne sa používa metóda mechanickej stimulácie počas dodávky a prípravy zariadení na stimuláciu.

Komplikácie stimulácie

Komplikácie stimulácie sú málo. Hlavnými prekážkami transvenóznej endokardiálnej stimulácie sú flebitída. U pacientov s ťažkým flebitídy a tromboflebitídy sa vyvíja niekoľko dní po inštalácii sondy (najmä cez končatiny periférnej žily), a to aj v prípade, že celý proces sa vykonáva v súlade s pravidlami aseptické a antiseptické. V zriedkavých prípadoch sa môže vyskytnúť sepsa.

Mechanické podráždenie srdcovej steny so zavedením sondy môže spôsobiť extrasystoly. Toto zriedkavo vyvoláva iné arytmie až do ventrikulárnej fibrilácie.

[31], [32], [33], [34]