Ultrazvukové príznaky normálneho tehotenstva

Normálne tehotenstvo

Štúdium normálneho tehotenstva by sa malo vykonávať v prísne definovanom poradí s určením stavu maternice a anatómie plodu.

Odporúča sa nasledujúce poradie výskumu:

1. Vykonajte vyšetrenie dolnej časti brucha a panvových orgánov tehotnej ženy.
2. Preskúmajte ovocie.
3. Odstráňte hlavu plodu (vrátane lebky a mozgu).
4. Vytiahnite chrbticu plodu.
5. Vytiahnite hrudník plodu.
6. Nakreslite brucho plodu a genitálie.
7. Odstráňte končatiny plodu.

Normálne tehotenstvo

Prvé ultrazvukové vyšetrenie (US) by malo zahŕňať celkové vyšetrenie celej spodnej časti brucha tehotnej ženy. Najčastejším nálezom je cysta žltého telieska, ktorá sa zvyčajne zistí pred 12. týždňom tehotenstva a má priemer až 4 cm. Veľmi veľké cysty môžu prasknúť, čo môže spôsobiť krvácanie. Môže sa zistiť aj torzia vaječníka.

Maternicové prívesky, ako aj všetok obsah malej panvy, by sa mali starostlivo vyšetriť na akúkoľvek patológiu, najmä na jazvové zmeny, veľké ovariálne cysty, veľké maternicové myómy, ktoré môžu narušiť normálny vývoj tehotenstva. Ak sa zistí patológia, je potrebné posúdiť veľkosť patologických útvarov a vykonať dynamické pozorovanie.

Ultrazvukové vyšetrenie počas tehotenstva by malo zahŕňať systematické stanovenie anatomických vzťahov u plodu.

S výnimkou prípadov anencefálie nie je možné presne posúdiť orgány plodu až do 17. – 18. týždňa tehotenstva. Po 30. – 35. týždni môže byť posúdenie výrazne ťažšie.

Vyšetrite maternicu na:

1. Určenie prítomnosti plodu alebo viacpočetného tehotenstva.
2. Stanovenie stavu placenty.
3. Určenie polohy plodu.
4. Stanovenie množstva plodovej vody.

Najdôležitejšou súčasťou prenatálnej ultrazvukovej diagnostiky je určenie stavu hlavičky plodu.

Echograficky sa hlava plodu začína zisťovať od 8. týždňa tehotenstva, ale štúdium intrakraniálnej anatómie je možné až po 12 týždňoch.

Technológia

Naskenujte maternicu, aby ste identifikovali plod a hlavičku plodu. Nasmerujte snímač smerom k hlavičke plodu a rezajte v sagitálnej rovine od temena plodu po spodok lebky.

Najprv si vizualizujte „stredovú echo“, lineárnu štruktúru od čela po zadnú časť hlavy plodu. Tvorí ju falx cerebri, stredová drážka medzi dvoma mozgovými hemisférami, a septum pellucidum. Ak sa sken vykoná tesne pod temenom, štruktúra stredovej čiary sa javí ako súvislá a je tvorená falx cerebri. Pod ňou je pred stredovou čiarou definovaná anechoická, obdĺžniková oblasť, ktorá je prvým zlomom v stredovej echo. Toto je dutina septum pellucidum. Bezprostredne za a pod septom sa nachádzajú dve relatívne nízko echoické oblasti, talamus. Medzi nimi sú dve hyperechoické, rovnobežné čiary, spôsobené bočnými stenami tretej komory (zobrazujú sa až po 13. týždni tehotenstva).

Na mierne nižšej úrovni miznú štruktúry stredovej čiary z laterálnych komôr, ale predné a zadné rohy sú stále viditeľné.

Choroidálne plexusy sú definované ako echogénne štruktúry vypĺňajúce laterálne komory. Predné a zadné rohy komôr obsahujú tekutinu, ale choroidálne plexusy nie.

Pri skenovaní 1-3 cm nižšie (kaudálne), blízko hornej časti mozgu, sa pokúste vizualizovať nízkoechogennú štruktúru v tvare srdca s vrcholom smerujúcim do okcipitálnej oblasti - mozgového kmeňa. Bezprostredne vpredu sa určí pulzácia bazilárnej artérie a ďalej vpredu - pulzácia ciev Willisovho kruhu.

Mozoček sa nachádza za mozgovým kmeňom, ale nie je vždy viditeľný. Ak sa zmení uhol roviny skenovania, falx cerebri bude stále viditeľný.

Bezprostredne pod ňou je základňa lebky definovaná ako štruktúra v tvare X. Predné vetvy tejto časti sú krídla klinovej kosti; zadné vetvy sú vrcholy pyramíd spánkových kostí.

Komory sa merajú nad úrovňou definície BPD. Hľadajte úplnú štruktúru stredovej čiary od falx cerebri a dve priamky blízko stredovej čiary vpredu a mierne sa rozbiehajúce vzadu. Toto sú mozgové žily a všimnite si laterálne steny laterálnych komôr. Echogénne štruktúry v komorách zodpovedajú choroidálnemu plexu.

Na určenie veľkosti komôr vypočítajte pomer šírky komôr k šírke mozgových hemisfér v ich najširšom bode. Zmerajte komoru od stredu stredovej štruktúry k laterálnej stene komôr (mozgové žily). Zmerajte mozgové hemisféry od stredovej štruktúry k vnútornému povrchu lebky. Hodnoty tohto pomeru sa líšia v závislosti od gestačného veku, ale považujú sa za normálne, ak nepresahujú 0,33. Vyššie hodnoty by sa mali porovnávať so štandardnými hodnotami pre daný gestačný vek. Ventrikulomegália (zvyčajne s hydrocefalom) si vyžaduje ďalšie hĺbkové vyšetrenie a dynamické pozorovanie. Nevyhnutné je aj monitorovanie dieťaťa v ranom novorodeneckom období.

V prednej časti lebky plodu je možné vizualizovať očné očnice; šošovky budú definované ako jasné hyperechoické body umiestnené v prednej časti. Ak sa vykoná potrebný rez, je možné vizualizovať tvár plodu v sagitálnej alebo frontálnej rovine. Pohyby úst a jazyka je možné určiť po 18. týždni tehotenstva.

Ak to poloha plodu dovoľuje, mal by sa urobiť sagitálny rez spredu, aby sa vizualizovala čelová kosť, horná a dolná čeľusť a ústa.

Skontrolujte, či sú všetky tvárové štruktúry symetrické a vyzerajú normálne, najmä hľadajte rázštep pery a podnebia (to si vyžaduje určitú zručnosť).

Taktiež skenujte zadnú časť lebky a krku, aby ste odhalili zriedkavú meningokélu alebo okcipitálnu encefalokélu. Skenovanie zo stredovej čiary a laterálne pomôže odhaliť cystický hygróm. (Je oveľa jednoduchšie skenovať transverzálne cez zadno-dolnú časť lebky a krku.)

chrbtica plodu

Chrbtica plodu sa začína vizualizovať od 12. týždňa tehotenstva. Detailnejšie ju však možno vyšetriť až od 15. týždňa tehotenstva. V druhom trimestri tehotenstva (12. – 24. týždeň) majú stavce tri samostatné centrá osifikácie: centrálne tvorí telo stavca a dve zadné tvoria oblúky. Oblúky sa vizualizujú ako dve hyperechoické línie.

Priečne skenovanie dokáže zobraziť tri centrá osifikácie a normálnu kožu nad chrbticou, na detekciu meningokély sú potrebné pozdĺžne rezy pozdĺž celej dĺžky chrbtice. Rezy vo frontálnej rovine dokážu jasne určiť vzťah centier zadnej osifikácie.

Vzhľadom na prítomnosť kriviek je ťažké získať kompletný rez chrbtice pozdĺž celej jej dĺžky po 20. týždni tehotenstva.

Hrudný kôš plodu

Priečne rezy sú najužitočnejšie na vyšetrenie hrudníka plodu, ale používajú sa aj pozdĺžne rezy. Úroveň rezu je určená pulzáciou srdca plodu.

Srdce plodu

Srdcová frekvencia plodu sa určuje od 8. týždňa tehotenstva, ale anatómiu srdca je možné podrobne skúmať od 16. – 17. týždňa tehotenstva. Srdce plodu je umiestnené takmer kolmo na telo plodu, pretože prakticky leží na vrchole relatívne veľkej pečene. Prierez hrudníka umožňuje získať obraz srdca pozdĺž dlhej osi, pričom sú zobrazené všetky štyri komory srdca. Pravá komora sa nachádza vpredu, blízko prednej hrudnej steny, ľavá komora je otočená smerom k chrbtici. Normálna srdcová frekvencia je 120 – 180 za 1 minútu, niekedy sa však zistí zníženie srdcovej frekvencie.

Srdcové komory majú približne rovnakú veľkosť. Pravá komora má takmer okrúhly prierez a hrubú stenu, zatiaľ čo ľavá komora je oválnejšia. Vnútrokomorové chlopne by mali byť viditeľné a medzikomorová priehradka by mala byť úplná. Mala by byť viditeľná aj plávajúca chlopňa foramen ovale do ľavej predsiene. (Srdce plodu je viditeľné jasnejšie ako u novorodenca, pretože pľúca plodu nie sú naplnené vzduchom a srdce plodu je možné zobraziť vo všetkých projekciách.)

Pľúca plodu

Pľúca sa zobrazujú ako dva homogénne útvary so strednou echogenitou na oboch stranách srdca. Vyvíjajú sa až koncom tretieho trimestra a v 35. – 36. týždni sa echogenicita pľúc stáva porovnateľnou s echogenitou pečene a sleziny. Keď sa tak stane, považujú sa za zrelé, ale zrelosť pľúcneho tkaniva sa nedá presne posúdiť echograficky.

Fetálna aorta a dolná dutá žila

Fetálnu aortu je možné zobraziť na pozdĺžnych rezoch: hľadajte aortálny oblúk (s jeho hlavnými vetvami), zostupný aortálny oblúk, brušnú aortu a rozdvojenie aorty do iliakálnych artérií. Dolná dutá žila sa zobrazuje ako veľká cieva vstupujúca do pravej predsiene tesne nad pečeňou.

Fetálna bránica

Pri longitudinálnom skenovaní sa bránica prejavuje ako relatívne hypoechoický okraj medzi pečeňou a pľúcami, ktorý sa počas dýchania pohybuje. Je potrebné identifikovať obe hemisféry bránice. To môže byť ťažké, pretože sú dosť tenké.

Brucho plodu

Priečne rezy brucha sú najinformatívnejšie pri vizualizácii brušných orgánov.

Fetálna pečeň

Pečeň vypĺňa hornú časť brucha. Pečeň je homogénna a má vyššiu echogenicitu ako pľúca až do posledných týždňov tehotenstva.

Pupočná žila

Umbilikálna žila sa vníma ako malá, anechoická, tubulárna štruktúra, ktorá vedie od brušného vstupu pozdĺž stredovej čiary nahor cez parenchým pečene do portálneho sínusu. Umbilikálna žila sa v sínuse spája s ductus venosus, ale samotný sínus nie je vždy viditeľný, pretože je v porovnaní so žilou príliš malý. Ak to poloha plodu umožňuje, je potrebné vizualizovať vstup umbilikálnej žily do brušnej dutiny plodu.

Skenujte brušnú dutinu plodu, aby ste určili miesto vstupu pupočnej šnúry do plodu a aby ste zistili integritu brušnej steny.

Obvod brucha plodu

Na výpočet obvodu alebo prierezu brucha za účelom určenia hmotnosti plodu sa merania vykonávajú na časti, kde je zobrazená vnútorná časť pupočnej žily v portálnom sínuse.

Slezina plodu

Slezinu nie je vždy možné zobraziť. Pri vizualizácii sa slezina nachádza za žalúdkom, má kosáčikovitý tvar a hypoechoickú vnútornú štruktúru.

Žlčník plodu

Žlčník nie je vždy viditeľný, ale keď je vizualizovaný, je definovaný ako hruškovitý útvar umiestnený rovnobežne s pupočníkovou žilou v pravej polovici brucha. Vzhľadom na ich tesnú blízkosť v tejto časti sa dajú ľahko zameniť. Pupočníková žila však pulzuje a má spojenia s inými cievami. Žila by sa mala vizualizovať ako prvá. Žlčník sa nachádza napravo od stredovej čiary a končí v uhle približne 40° k pupočníkovej žile. Dá sa sledovať od povrchu pečene hlboko do parenchýmu.

Fetálny žalúdok

Normálny fetálny žalúdok je útvar obsahujúci tekutinu v ľavom hornom kvadrante brucha. Jeho veľkosť a tvar sa líšia v závislosti od množstva plodovej vody prijatej plodom: žalúdok za normálnych podmienok peristaltizuje pomerne aktívne. Ak sa žalúdok u plodu v 20. týždni tehotenstva alebo neskôr nezobrazí do 30 minút od pozorovania, môže to byť spôsobené nedostatočným plnením žalúdka, vrodenou absenciou žalúdka alebo dystopiou žalúdka (napríklad pri vrodenej hernii pažerákového otvoru bránice) alebo v dôsledku absencie spojenia medzi pažerákom a žalúdkom (v prítomnosti tracheoezofageálnej fistuly).

Fetálne črevo

V druhom a treťom trimestri je možné zobraziť viacero tekutinou naplnených slučiek čreva. Hrubé črevo sa zvyčajne zobrazuje tesne pod žalúdkom a javí sa prevažne anechoické a tubulárne. Môže byť identifikovaná haustra. Hrubé črevo je zvyčajne lepšie viditeľné v posledných týždňoch tehotenstva.

Fetálne obličky

Obličky je možné určiť od 12. do 14. týždňa tehotenstva, ale jasne sa zobrazujú až od 16. týždňa. Na priečnych rezoch sa obličky určujú ako zaoblené hypoechoické štruktúry na oboch stranách chrbtice. Vo vnútri sa zobrazujú hyperechoické obličkové panvičky; obličková kapsula je tiež hyperechoická. Obličkové pyramídy sú hypoechoické a javia sa veľké. Normálne sa dá zistiť mierne rozšírenie (menej ako 5 mm) obličkovej panvičky. Je dôležité určiť veľkosť obličiek porovnaním obvodu rezu obličiek s obvodom brucha.

Fetálne nadobličky

Nadobličky sa stávajú viditeľnými od 30. týždňa tehotenstva ako útvar s relatívne nízkou echogenitou nad hornými pólmi obličiek. Majú oválny alebo trojuholníkový tvar a môžu mať polovičnú veľkosť normálnej obličky (oveľa väčšie ako u novorodencov).

Fetálny močový mechúr

Močový mechúr vyzerá ako malý cystický útvar a je rozpoznávaný v panve od 14. – 15. týždňa tehotenstva. Ak sa močový mechúr ihneď nezobrazí, vyšetrenie sa opakuje o 10 – 30 minút. Je dôležité vedieť, že diuréza v 22. týždni tehotenstva je iba 2 ml/h a na konci tehotenstva už 26 ml/h.

Fetálne genitálie

Chlapčenské genitálie sa rozpoznávajú ľahšie ako dievčenské. Miešok a penis sú rozpoznateľné od 18. týždňa tehotenstva a vonkajšie genitálie dievčaťa od 22. týždňa. Semenníky sa v miešku zobrazujú až v treťom trimestri, hoci ak je prítomná malá hydrokéla (toto je normálny variant), dajú sa zistiť skôr.

Rozpoznanie pohlavia plodu ultrazvukom má malý význam, s výnimkou prípadov dedičnej patológie súvisiacej s pohlavím alebo viacpočetných tehotenstiev, v takom prípade je žiaduce určiť zygotnosť a stav placenty.

Pacientke by sa nemalo povedať pohlavie nenarodeného dieťaťa skôr ako v 28. týždni tehotenstva, aj keď sa to dá urobiť skôr.

Končatiny plodu

Končatiny plodu sa zisťujú od 13. týždňa tehotenstva. Každá končatina plodu sa musí vizualizovať a musí sa posúdiť jej poloha, dĺžka a pohyby. Tieto vyšetrenia môžu trvať pomerne dlho.

Konce rúk a nôh plodu sú najľahšie viditeľné. Prsty na rukách sa dajú zobraziť ľahšie ako zápästné kosti alebo metatarzálne kosti, ktoré po narodení osifikujú. Prsty na rukách a nohách sa začínajú zobrazovať od 16. týždňa. Zistenie abnormalít na rukách a nohách je dosť ťažké.

Dlhé kosti majú v porovnaní s inými štruktúrami vysokú echogenitu. Stehenná kosť sa ľahšie vizualizuje kvôli obmedzenému pohybu; rameno sa vizualizuje ťažšie. Dolné končatiny (lýtková a holenná kosť, vretenná a lakťová kosť) sú najmenej viditeľné.

Stehno plodu

Najjednoduchší spôsob zobrazenia stehennej kosti je skenovať pozdĺžne pozdĺž chrbtice až po krížovú kosť: jedna zo stehenných kostí bude v reze. Potom mierne nakloňte snímač, kým sa neprereže celá dĺžka stehennej kosti a nebude možné vykonať merania.

Pri meraní dĺžky kostí je potrebné zabezpečiť, aby bola kosť zobrazená úplne: ak sa rez nezíska po celej dĺžke, namerané hodnoty sa znížia v porovnaní so skutočnými.