Vitrektómia pars plana

Pars plana vitrektomia je mikrochirurgický zákrok, pri ktorom sa odstraňuje sklovec, aby sa zabezpečil lepší prístup k poškodenej sietnici. Najčastejšie sa vykonáva cez tri samostatné otvory v pars plana.

Ciele vitrektomie

• Excízia zadnej hyaloidnej membrány až po zadný okraj sklovcovej bázy v očiach s odlúčením sietnice je najdôležitejšou úlohou. Takzvaná „hlavná“ vitrektómia, pri ktorej PHM a súvisiace sietnicové membrány zostávajú neporušené, je opodstatnená iba v prípadoch endoftalmitídy.
• Zmiernenie vitreoretinálnej trakcie disekciou vitreoretinálnej membrány a/alebo retinotómiou.
• Manipulácia a adhézia sietnice.
• Vytvorenie priestoru vo vnútri vitrifikovanej dutiny pre následnú vnútornú tamponádu.
• Rôzne účely (v závislosti od prípadu): odstránenie zakaleného sklovca, katarakty, vykĺbených úlomkov šošovky alebo vnútroočných cudzích teliesok.

Indikácie pre vitrektomiu

Regmatogénne odlúčenie sietnice

Nekomplikované odlúčenie sietnice: Hoci je skléral buckling zvyčajne účinný, primárna vitrektómia sa používa častejšie, pretože má nasledujúce výhody:

• Menej manipulácií, pretože niekedy nie je potrebné vykonávať sklerálnu indentáciu.
• Po opätovnom pripojení sietnice sa môže vykonať kryokoagulácia alebo laserová koagulácia, čo znižuje vplyv deštruktívnej energie.
• Tamponáda s jedným alebo druhým prostriedkom zabezpečuje pooperačné zablokovanie trhliny sietnice zvnútra.

Komplikované odlúčenia sietnice, pri ktorých sa trhliny sietnice nedajú uzavrieť jednoduchým vtlačením skléry kvôli ich veľkej veľkosti, ak sú lokalizované v zadnom póle a v kombinácii s PVR.

Trakčné odlúčenie sietnice

Pri proliferatívnej diabetickej retinopatii je vitrektomia indikovaná, ak odlúčenie sietnice postihuje makulu alebo ju ohrozuje; možno ju kombinovať s vnútornou panretinálnou laserovou koaguláciou. Kombinované trakčne-rhegmatogénne odlúčenie sietnice by sa malo operovať okamžite, aj keď makula nie je postihnutá, pretože je možný veľmi rýchly únik subretinálnej tekutiny postihujúcej makulu.

Pri penetrujúcich poraneniach je cieľom vitrektomie rehabilitácia zraku a zníženie trakcie, ktorá predisponuje k odlúčeniu sietnice.

Príprava

• Infúzna kanyla sa zavedie do inferotemporálneho sklerotomického otvoru vo vzdialenosti 3,5 mm od limbu;
• Vytvoria sa 2 ďalšie otvory na sklerotómiu zodpovedajúce meridiánom na 10. a 2. hodine, cez ktoré sa zavedie vitreotóm a hrot z optických vlákien;
• Zadná hyalínová membrána a sklovec v strede sa odstránia.

Disekcia membrán lokálnych retinálnych záhybov je nasledovná:

• koniec vertikálnych rezacích nožníc sa zasunie do membrány medzi dva susedné záhyby sietnice a membrána sa ťahá smerom k „zúbkovanej“ čiare, kým sa neodtrhne od povrchu sietnice;
• vykonať vnútornú výmenu tekutiny a vzduchu s následnou retinopexiou zlomenín sietnice;
• základňa sklovca je podopretá širokou sklerálnou sponou;

Po disekcii membrány môže byť potrebná pomocná retinotómia, ak sa pohyblivosť sietnice považuje za nedostatočnú na opätovné pripojenie.

V určitých prípadoch môže byť potrebná excízia subretinálnych membrán.

Nástroje

Nástroje sú dodávané v súprave; okrem vitreotómu je potrebných niekoľko ďalších nástrojov. Priemer osi väčšiny nástrojov je rovnaký, čo umožňuje ich vzájomnú výmenu a zavádzanie cez sklerotomický otvor.

• Vitreotóm má vnútornú gilotínovú čepeľ, ktorá vibruje frekvenciou 800-krát za minútu.
• Intraokulárne osvetlenie je zabezpečené hrotom z optických vlákien.
• Infúzna kanyla.
• Medzi ďalšie nástroje patria nožnice a pinzeta, výtoková ihla, endolaser a nepriamy oftalmoskop.

Tamponádové látky

Ideálna látka by mala mať vysoké povrchové napätie, byť opticky transparentná a biologicky inertná. Pri absencii takejto ideálnej látky sa v súčasnosti používajú nasledujúce látky.

Najčastejšie sa používa vzduch, ktorý je zvyčajne postačujúci v nekomplikovaných prípadoch. Je ľahšie dostupný, ale musí sa filtrovať, aby sa odstránili mikroorganizmy. Jeho hlavnou nevýhodou je rýchla resorpcia: 2 ml bublina sa resorbuje do 3 dní, zatiaľ čo chorioretinálna fúzia vyvolaná laserom alebo kryokoaguláciou trvá približne 10 dní.

V komplikovaných prípadoch vyžadujúcich dlhodobú vnútroočnú tamponádu sa uprednostňujú expandujúce plyny. Trvanie zadržania bublín v oku závisí od koncentrácie plynu a vstrekovaného objemu. Napríklad:

• Stabilizácia zadnej časti sietnice počas disekcie epiretinálnej membrány v očiach s PVR.
• Narovnanie obrovskej trhliny sietnice.
• Posunutie dislokovaných fragmentov šošovky alebo vnútroočnej šošovky smerom dozadu.

Silikónový olej má nízku gravitáciu a môže plávať. Umožňuje kontrolovanejšie chirurgické manipulácie a možno ho použiť pri dlhodobej pooperačnej vnútroočnej tamponáde.

Technika

Proliferatívna vitreoretinopatia. Cieľom operácie je odstránenie transvitreálnej trakcie vitrektomiou, povrchová trakcia disekciou membrán, čo zabezpečí pohyblivosť sietnice a následné uzavretie zlomov,

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Pooperačné komplikácie vitrektomie

Zvýšený vnútroočný tlak môže byť spôsobený nasledujúcimi dôvodmi.

• Nadmerné množstvo zavedeného plynu
• Včasný glaukóm vyvolaný akumuláciou silikónového oleja v prednej komore.
• Neskorý glaukóm vyvolaný možným zablokovaním trabekulárneho aparátu silikónovým olejom v prednej komore. Tomu sa dá vyhnúť, ak sa silikónový olej včas odstráni buď cez pars plana pri fakických očiach, alebo cez limbus pri afaktických očiach.
• Tieňové bunky alebo steroidný glaukóm.

Katarakta môže byť spôsobená:

• Použitie plynu. Zvyčajne prechodné a kontrolované použitím nízkych koncentrácií a malých objemov plynu.
• Použitie silikónového oleja. Vyvíja sa takmer vo všetkých prípadoch. V tomto prípade je indikované odstránenie silikónového oleja v kombinácii s extrakciou katarakty.
• Neskoré zhutnenie jadra, ktoré sa niekedy vyvíja v priebehu 5-10 rokov.

K opakovanému odlúčeniu sietnice dochádza najčastejšie po absorpcii plynu (3 – 6 týždňov po operácii) alebo po odstránení silikónového oleja. Hlavné príčiny sú:

• Opakovaný výskyt starej trhliny v dôsledku nedostatočnej chirurgickej disekcie v očiach s PVR alebo reproliferáciou epiretinálnych membrán je najčastejší pri PDR.
• Nové alebo zmeškané zlomeniny, najmä okolo sklerotomických otvorov pre pars plana vitrektomiu,

Včasné odstránenie silikónového oleja je spojené s 25 % rizikom opakovaného odlúčenia sietnice v očiach s PVR a obrovskými slzami a 11 % rizikom v očiach s PDR.