Roztrhnutie maternice počas pôrodu

Roztrhnutie maternice je porušením integrity steny jej tela v každom oddelení počas tehotenstva alebo pri pôrode.

Vo Veľkej Británii je ruptúra maternice zriedkavou komplikáciou (1: 1 500 narodení), najmä v porovnaní s inými krajinami (v niektorých regiónoch Afriky 1: 100). Materská úmrtnosť je súčasne 5%, mortalita plodu - 30%. Vo Veľkej Británii, asi 70% prípadov ruptúry maternice v dôsledku zlyhania jaziev z predchádzajúceho cisárskym rezom (pooperačné jazvy od spodného maternicovej ruptúra úseky segmentov sú oveľa menej pravdepodobné, než sú z klasických telesných zárezov). Medzi ďalšie predisponujúce faktory patrí komplikovaná práca v multiparóznych, najmä pri použití oxytocínu; chirurgické zákroky na krčka maternice v anamnéze; narodenie s vysokými pinzetami, vnútorná rotácia pôrodov a extrakcia plodu za panvový koniec.

[1], [2], [3], [4], [5]

Rizikové faktory pre prasknutie maternice

Pre skupinu tehotných žien, ktoré môžu počas tehotenstva a počas pôrodu pretrhnúť maternicu, sú:

• tehotné ženy s maternicovej jazvy po operácii na maternicu (cisársky enukleácie leiomyómov šitie posteľ, enukleácie uzly posteľná koaguláciu po endoskopickom výkonu, zošitie po perforácii steny maternice, na intramurálního tubektomiya vajíčkovodov tehotenstva);
• tehotné ženy po početných potratoch, obzvlášť komplikované zápalovými procesmi maternice;
• mnogogozhavshie tehotné ženy;
• tehotná s ovocím s veľkou telesnou hmotnosťou;
• tehotná s patologickým zasunutím hlavy (čelná, vysoká priama);
• tehotné ženy s patologickou pozíciou plodu (priečne, šikmé);
• tehotné ženy s úzkou (úzkou) panvou;
• Tehotné ženy s kombináciou zúženej panvy a veľkou hmotnosťou plodu;
• tehotné ženy, ktoré boli predpísané látky, ktoré znižujú maternice (oxytocín, prostaglandíny), v súvislosti s maternicovej jazvy na pozadí morfologických zmien v maternicovej steny a rôznych membrán, polyhydramnios, viacpočetného tehotenstva, predchádzajúce viac potratov, pôrodu;
• tehotné ženy s anatomickými zmenami v krčku maternice v dôsledku výskytu jaziev po diatermokoagulácii, kryogestrukcii, plastickej chirurgii;
• tehotné ženy s nádormi maternice, ktoré blokujú výstup z malej panvy. Ak u tehotných žien s jazvou na maternici skončilo narodenie prirodzené
• materské znamienka, je povinné ručne revidovať maternicovú dutinu pre jej integritu ihneď po ukončení pôrodu. Pri revízii maternice sa osobitná pozornosť venuje vyšetreniu ľavej strany maternice, kde sa najčastejšie pretrvávajú ruptúry v ručnom vyšetrení maternicovej dutiny.

Známky a príznaky prasknutia maternice

U väčšiny žien dochádza k prasknutiu maternice počas pôrodu. Len príležitostne môže dôjsť k pretrhnutiu pred pôrodom (zvyčajne kvôli rozdielom medzi jazvami z predchádzajúceho cisárskeho rezu). Zároveň u niektorých žien existuje mierna bolestivosť a citlivosť nad maternicou, zatiaľ čo u iných je bolesť veľmi silná. Intenzita krvácania z vagíny je tiež odlišná. Môže to byť dokonca zanedbateľné (ak sa hlavné množstvo krvi vyleje do brušnej dutiny). Ďalšie prejavy ruptúry maternice sú neobjasnené tachykardia a náhly nástup šoku u matky, zastavenie sťahov maternice, zmiznutie prezentujúca časti z panvice a plodu. V popôrodné maternicovej ruptúra bod pre dlhé alebo kontinuálne krvácanie, napriek dobre zmluvne maternice, krvácanie pokračovala, napriek uzavretie krčka maternice prasklín; o roztrhnutí maternice by sa malo zvážiť, ak sa matka náhle rozvinie šokový stav.

Klinické príznaky ohrozujúce ruptúry maternice s nerovnováhou medzi plodu a panvy rozheniiy (klinicky úzke panvy) sú nadmerné práce, nedostatočné relaxáciu maternice po boji, ostro bolestivé kontrakcie, matky, úzkosť, zachovanie bolesti medzi kontrakcií v časti spodného segmentu maternice, bolesti pri palpácii nižšej maternicovej segment konfigurácia fetálnej anomálie absencia alebo mimo hlavy a vkladanie previa hlava (vrátane zadný pohľad na tylový previa) atď zhdevremennoe, čoskoro pretrhnutiu membrán, rast bezvodný medzera neproduktívny výkonný prevádzku pri plnej alebo takmer úplné zverejnenie krčka maternice, neúmyselne pokusy Amid veľmi nachádzajúce hlavy plodu, krčka maternice edém, pošvy a vonkajšieho genitálu, generické opuch na plodu hlavy, ktorá postupne vyplňuje dutinu malého panvového uzáveru, bráni močeniu; pri dlhodobom podávaní, vzhľad krvi v moči; maternica v presýpacie hodiny, zhoršenie stavu plodu, krvácanie z maternice, Henckel-pozitívny príznak Vasta.

Gistopaticheskie ruptúra maternice vyznačuje nedostatkom jasných symptómov, "tichá" cez. Klinické príznaky hroziacej ruptúry maternice na pozadí morfologických zmien v myometria (gistopaticheskih) sú patologická predbežná doba, ochabnutosť maternice, nedostatok účinku rodostimulyatsii, nadmernej námahy po slabosti kmeňových síl v reakcii narodostimuliruyuschuyu terapie, možno bolesť, vzhľad bolesti trvalého charakteru a miestne mäkkosť po boji v oblasti jazvy na maternicu, alebo do spodnej časti, bolesť trvalá nejasné lokalizácia po Tong a vyžarujúci vo snemu, predčasné, predčasného pretrhnutiu membrán, intrapartum infekcie (chorioamnionitídy, endomyometritis) intrapartum hypoxia, fetálny smrti.

Klinické príznaky ruptúry maternice sú ukončení práce, meniace sa kontúry a tvar maternice, bolesti (rôznorodosť bolesti: boľavé, kŕče v bruchu a krížovej kosti, ostrú bolesť, ktorá sa vyskytuje vo výške pokusov, v kontexte dlhšej neproduktívnych pokusov, s plnou zverejnenie krčka os, pri zmene polohy tela, vyklenutie bolesť brucha, bolesť v epigastriu maternicovej prasknutie v spodnej časti, ktorá je často sprevádzaná nevoľnosti a zvracanie). 

Pri prehmataní brucha došlo k obrovskej celková a miestna bolestivosť; nadúvanie, ostrá bolesť na pohmat a vytesnenie maternice, výskyt ostré bolestivé tvorby maternicovej hrany alebo nad vagína (hematóm), symptóm prekrýva spodnú časť maternice, narodení plodu v bruchu (pohmat jeho časti cez brušnú stenu), príznaky podráždenia peritonea, vonkajšie, vnútorné alebo v kombinácii krvácania, rastúce príznaky hemoragickej šoku, intrauterinná úmrtie plodu.

Medzi maternice príznaky prasknutie, ktorý je diagnostikovaných v ranom popôrodnom období, uvoľnite krvácanie z pôrodného kanála, žiadne známky placentárnu odlúčenie, bolesť žalúdka oblastí, intenzívne bolesti s maternice pohmatom brucha, nevoľnosť, vracanie, symptóm prekryté dolnej časti maternice, symptómy hemoragickej šoku rôzneho stupňa. Palpácia tvorby hrany maternice stanovená (hematómu). Existuje hypertermia.

Klasifikácia ruptúry maternice

1. Patogenéziou:

Spontánne pretrhnutie maternice:

• s morfologickými zmenami v myometriu;
• s mechanickou obštrukciou až po narodenie plodu;
• pri kombinovaných morfologických zmenách myometria a mechanickej obštrukcii až po narodenie plodu. 

Nútené pretrhnutie maternice:

• čisté (s vaginálnym dodaním, vonkajším traumou);
• zmiešané (s rôznymi kombináciami hrubého zásahu, morfologické zmeny myometria a mechanická obštrukcia až po narodenie plodu).

2. Podľa klinického kurzu:

• Riziko pretrhnutia maternice.
• Ohrozujúce prasknutie maternice.
• Roztrhnutie maternice, ku ktorému došlo.

3. Z povahy škody:

• Neúplné pretrhnutie maternice (neprenikne do brušnej dutiny).
• Úplné pretrhnutie maternice (prenikanie do brušnej dutiny).

4. Podľa lokalizácie:

Roztrhnutie v dolnom segmente maternice:

• pretrhnutie prednej steny;
• bočná prestávka;
• zadná stena
• oddelenie maternice od vaginálnych klenieb.

Roztrhnutie v tele maternice.

• pretrhnutie prednej steny;
• prasknutie zadnej steny

Zlomenie dna maternice.

[6], [7]

Taktika manažmentu pri pretrhnutí maternice pri druhoch alebo pôrode

Ak existuje podozrenie na prasknutie maternice počas pôrodu, mala by sa vykonať laparotómia, dieťa by sa malo odstrániť cisárskym rezom a maternica by mala byť podrobená revízii počas tejto operácie.

Zaviesť intravenóznu infúziu matky. Stav ochorenia sa eliminuje naliehavou transfúziou krvi (6 paketov). Pripravte sa na laparotómiu. Rozhodnutie o type operácie, ktorú má vykonať, vykoná starší pôrodník; ak je medzera malá, môže sa uskutočniť šitie (možno súčasne s ligáciou vajíčkovodov); ak prasknutie postihuje cervix alebo vagínu, môžete potrebovať hysterektómiu. V priebehu operácie, s osobitnou starostlivosťou, je potrebné identifikovať močovodíky, aby sa nezačali blikať alebo ligovať. Po operácii predpísať antibiotiká, napríklad ampicilín, 500 mg každé 6 hodín intravenózne a netilmicín, 150 mg každých 12 hodín intravenózne (ak pacient nemá obličkovú chorobu).

Tehotné ženy v riziku v priebehu sledovania priebehu tehotenstva vypracujú plán na podanie (môžu sa meniť počas pozorovania) av období až do 38-39 týždňov. Tehotenstva sa rozhoduje o spôsobe podania (abdominálny alebo prirodzený pôrodný kanál).

Keď histopatické zmeny v myometriu (jazva na maternici) prirodzeným zrodom môžu porodiť ženy, ktoré majú čítanie, ktoré boli v prvej cisársky rez, neopakujte; v histórii jedného cisárskeho rezu bola predchádzajúca cisársky rez vykonaná v dolnom segmente maternice, predchádzajúce narodenie - prostredníctvom prirodzeného pôrodného kanála; normálna okcipitálna prezentácia plodu; keď je palpácia cez predný vaginálny oblúk, je segment dolného segmentu rovnomerný a bezbolestný; ak sa vykonáva ultrazvuk, dolný segment má tvar V a hrubší ako 4 mm, echokonduktivita je rovnaká ako v iných častiach myometria; existuje možnosť naliehavého operatívneho doručenia v prípade komplikácií, je možné monitorovanie pôrodov; bol získaný súhlas s dodaním prostredníctvom prirodzených pôrodných kanálov.

Práca v takýchto prípadoch sa vykonáva pod prísnym dohľadom na stav pôrodnej ženy (príznaky hroziacej praskliny s histopatickými zmenami v myometriu).

U žien s anatomickou a funkčnou neplodnosťou jaternej jazvy sa doručenie uskutočňuje cisárskym rezom v 40. Týždni so zrelými materskými znamienkami.

Príznaky anatomických a funkčných invalidných bachora sú: bolesť v oblasti spodného segmentu, bolesť na pohmat spodného segmentu cez predné pošvovej klenby pri jeho heterogenity ultrazvuku (hrúbka dolného segmentu - menej ako 4 mm, a hrúbka rôznych vedenie zvuku, ballonopodobnaya forma). 

U tehotných žien z rizikovej skupiny, ktorá sa týka roztrhnutia maternice v druhu, sa vynakladá starostlivý dohľad nad rozvojom patrimoniálnej aktivity a stavom ovocia. V prípade komplikácií sa taktika riadenia práce reviduje v prospech chirurgického doručenia.

Za predpokladu, že hrozí ruptúra maternice vlastnosti potrebné na zastavenie práce (kontrakcií maternice, omamné alebo ne-narkotické analgetiká), doprava tehotenstva na operačnom sále, hneď kompletná dodávka chirurgicky (možná dodávka bola vaginálne fetálnym úpravu v úzkej časti alebo výstupnej rovine panvy) ,

Zvláštny cisársky rez v takýchto prípadoch je vylučovanie maternice z dutiny malého panvového kanálika za účelom podrobného preskúmania integrity jeho steny.

Liečba prasknutia maternice, ktorá sa uskutočnila, je nasledovná: matka je okamžite prevezená do operačnej miestnosti; ak je stav ženy veľmi ťažký, situácia v prevádzke sa odohráva v predkovom sále; urýchlene vykonať protišokovú terapiu s mobilizáciou centrálnych žíl, vykonávať laparotómiu a intervenciu primeranú traume. Audit panvovej a brušnej dutiny, brušnej odvodnenie, poskytovať adekvátne infúzie veľkosti krvnej straty a transfúzna terapiu porúch koagulácie korekcie.

Chirurgia sa vykonáva v nasledujúcom množstve šitia ruptúry, po vaginálnej amputacii alebo extirpácii maternice s vajíčkovodmi alebo bez nich. Výška intervencie závisí od veľkosti a lokalizácie diskontinuity. Príznaky infekcie, dĺžka periódy po pretrhnutí, hladina krvnej straty, stav ženy.

Indikácie pre nefrónov šetriace operácii je neúplný ruptúra maternice, kompletné prasknutie malého škár s ostrými hranami, žiadne známky infekcie, non-odolný bezvodý medzera zachovaná kontraktilné funkcií maternice.

Indikácie pre supravaginálnu amputáciu maternice sú čerstvé pretrhnutia jej tela s nerovnými rozdrvenými okrajmi, mierna strata krvi bez príznakov DIC syndrómu a infekcie.

Hysterektómia sa vykonáva v prítomnosti diskontinuity jeho tela alebo dolného segmentu, ktorý prekročil krk drvených okraji, poškodenie ciev zväzok, krčné zlomenina prechod na tele, ako aj, ktoré nie sú v definovaní spodný roh rany.

Vo výskytoch chorioamnionitídy, endometritídy, prítomnosti chronickej infekcie, zápalky sú vylučované spolu s vajíčkami.

Vo všetkých prípadoch chirurgického zákroku na prasknutie maternice alebo cisárskeho rezu na hroziacu ruptúru maternice sa dýcha brušná dutina. Po ukončení operácie je povinná revízia močového mechúra, čriev a močovodov.

Pri podozrení na močový mechúr poranenia zavedený do neho tónované 200 ml kontrastnej látky roztoku na určenie jeho prijatie do rany riadením množstva extrahovaného roztoku nej (s celého močového mechúra - 200 ml).

Ak existuje podozrenie na ureterálne poškodenie, metylenová modrá sa injektuje intravenózne a monitoruje sa vstupom do brušnej dutiny alebo močového mechúra cystoskopiou.

V prípade masívnej straty krvi sa vykonáva ligácia vnútorných ilícií artérie. V prípade veľkej traumy a významnej straty krvi sa uskutoční ligácia vnútorných ilíkálnych artérií predtým, ako sa začne hlavný objem operácie.

Pri absencii skúseného odborníka, ktorý dokáže vykonať ligáciu vnútorných iliakálnych artérií, potrebná operácia na tento čas začína ukončením hlavných ciev pozdĺž rebra maternice.

Brušný odvodnenie sa vykonáva otvorom v zadnej časti maternice klenby po hysterektómii a cez counteropening na úrovni bedrovej kosti, tvorba retroperitoneálny hematómu, a pobrušnice nad nimi nie je zošitá,

V pooperačnom období sa uskutočňuje anti-šok, infúzia-transfúzia, antibakteriálna liečba a prevencia tromboembolických komplikácií.