Predčasný odtok plodovej vody

Predčasné pretrhnutie membrán - táto spontánna prestávka pred začiatkom pôrodu počas tehotenstva od 22 do 42 týždňov. Frekvencia predčasného vypúšťania plodovej vody je od 10 do 15% v závislosti od obdobia tehotenstva.

Amniotická tekutina je biologicky aktívne prostredie obklopujúce plod, medziprodukt medzi ním a materským telom, ktorý počas celého tehotenstva! A pri pôrode vykonáva rôzne funkcie. Obvykle ich množstvo je asi 600 ml; kolísanie závisí od veku tehotenstva - od 300 ml (20 týždňov) do 1500 ml (40 týždňov). V období sekrécia plodovej vody sú produktom amniotickej epitelu, extravazácia z tlakovej nádoby decidua a fetálnej obličky a placenty odvodené paraplatsentarnym spôsobmi. Po dobu 1 hodiny sa nahradí 200-300 ml plodovej vody a plná doba 3-5 hodín. Okrem toho je plodová voda dôležitou súčasťou ochranného systému, ktorý zabraňuje mechanickým, chemickým a infekčným účinkom. V prípade fyziologického tehotenstva zachováva plodová voda sterilitu. Amniotická tekutina má antimikrobiálnu aktivitu v dôsledku produkcie interferónu fetálnymi membránami, obsahuje lyzozým, protilátky proti určitým typom baktérií a vírusov, imunoglobulíny.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Príčiny predčasného vypúšťania plodovej vody

V etiológii predčasného vypúšťania plodovej vody existuje niekoľko dôvodov:

• infekcie (amnionitída, ivervicitída, streptokoková vaginitída alebo iná etiológia);
• prekrvenie maternice (polyhydramnióza a / alebo preplnené tehotenstvá);
• úzka panva;
• rozšíriteľné vloženie hlavy;
• panvová prezentácia;
• nesprávna poloha plodu;
• malformácie plodu;
• štrukturálne zmeny v tkanivách (kvôli nedostatočnému príjmu kyseliny askorbovej a stopových prvkov, najmä medi);
• poranenia.

Najčastejším faktorom je infekcia. Vzostupná krčná a vaginálna infekcia vedie k zaočkovaniu baktériami, ktoré uvoľňujú kolagenázu, čo znižuje silu a elasticitu membrán.

Boli stanovené priame vzťahy medzi príjmom vitamínu C v tele a stupňom degradácie kolagénu, čo vedie k predčasnému odtoku plodovej vody. Bol nájdený vzťah s hladinou inzulínu podobného faktora vo vaginálnom tajomstve, s nárastom, v ktorom sa riziko predčasného pretrhnutia membrán dramaticky zvyšuje. Výsledok potvrdil úlohu kyseliny askorbovej, a-tokoferolu, retinolu a beta-karoténu pri prevencii predčasného vypúšťania plodovej vody. Okrem toho sa preukázalo, že mechanická pevnosť plodového močového mechúra závisí od obsahu povrchovo aktívneho fosfolipidu (amniotického povrchovo aktívneho činidla).

Pri nástupe pôrodov klesá baktericídna aktivita plodovej vody, môžu oddialiť vývoj mikroorganizmov iba 3-12 hodín a neskôr sa stali živnou pôdou pre ich reprodukciu.

Pri pretrhnutí membrán sa možnosť penetrácie mikroorganizmov do plodovej vody významne zvyšuje až do okamihu dodania. Ak doba trvania bezvodej periódy prekročí 6 hodín, 50% detí sa narodilo nakazených, viac ako 18 hodín - prudko sa zvyšuje očkovanie plodovej vody. Vývoj chorioamnionitídy a infekčných komplikácií po pôrode sa pozoruje v 10 až 15% prípadov napriek pretrvávajúcej prevencii.

Najčastejšou komplikáciou pôrodu pri predčasnom vypúšťaní plodovej vody je slabosť práce. Primárna slabosť pôrodu sa pozoruje 5,7-krát a sekundárna - 4-krát častejšie v porovnaní s fyziologickými pôrodmi. To je vzhľadom k nedostatku zvýšeniu koncentrácie prostaglandínu po predčasné prasknutie membrány, inhibícia procesov peroxidu oxidácie lipidov, nedostatočného počtu oxytocínu, nízku produkciu prostaglandínu choriových buniek vzhľadom k vysokej produkcii progesterónu.

[7], [8], [9]

Diagnóza predčasného vypúšťania plodovej vody

Pri vyšetrení krčka maternice v zrkadlách je výtok amniotickej tekutiny z cervikálneho kanála vizuálne stanovený. V prípade ťažkostí v diagnostike diferenciálne testovaného moču a plodovej vody, plodovej vody zvýšenou sekréciou a cervikálnych žliaz pred pôrodom s použitím jedného alebo viacerých testov, uvedených nižšie:

• nitrazine. Niekoľko kvapiek tekutiny odobratej z vagíny sa aplikuje na pás nitrazínového papiera. Ak je plodová voda, papier je tmavomodrý;
• Púderový test - fenomén tvorby štruktúry listov listov (arborizácia). Bavlníkový tampón sa odoberá z vonkajšieho krčka maternice v cervikálnom kanáliku, tenká vrstva sa aplikuje na čistý šmýkadlo, po ktorom sa liečivo suší na vzduchu počas 5 až 7 minút. Liečivo sa pozerá pod mikroskopom pri malom zväčšení. Určenie kryštalizácie vo forme listovej papradie alebo stromovej štruktúry je potvrdením prítomnosti plodovej vody. "Fern list", ktorý sa tvorí počas arborizácie plodovej vody, má viac vetví ako pri arborizácii hlienu krčka maternice. Test na paprade je považovaný za presnejší ako nitrazín;
• cytológie. Stanovenie buniek plodovej vody vo vaginálnom škvrne poskytuje menej falošných výsledkov ako test nitrazínu a môže byť najpresnejšie na potvrdenie diagnózy;
• Stanovenie pH pomocou testovacieho prúžku. Plodová voda má alkalickú reakciu (pH 7,0 - 7,5) a obsah vagíny je normálny - kyslý (pH 4,0 - 4,4). Sterilný bavlnený tampón sa odoberá z časti vonkajšieho hrdla cervikálneho kanálika, aplikovaného na testovací prúžok. Sfarbenie pásika v modrozelenej (pH 6,5) alebo modrej (pH 7,0) indikuje prítomnosť plodovej vody v testovacom materiáli. Falošné pozitívne výsledky sú možné, ak sú kontaminované krvou, močom alebo antiseptikmi;
• skúmanie škvŕn obsahu citlivého na vlhkosť metódou LS Zeyvang. Na sklíčko potiahnuté 1-2 kvapky obsahu pošvy a pridá 1-2 kvapiek vodného roztoku 1% eozín, nasleduje svetle optického mikroskopu pohľadu pri malom zväčšení. V prípade prasknutia membrány do skúšobnej kvapaliny medzi jasne ružové obsah vaginálne epitelové bunky a erytrocytov určená preťaženie nefarbených enukleovaného fetálnej epidermálne bunky, ktoré nie sú prijímajú atrament náležitú vernix povlak;
• ultrasopografii. Ak sa stanoví dostatočné množstvo amniotickej tekutiny, diagnóza predčasného pretrhnutia membrán nie je istá. V prípade definície podvýživy a ak existuje aspoň jeden pozitívny test plodovej vody, je stanovená diagnóza predčasného vypúšťania plodovej vody.

Spontánna práce (bez toho aby sa snažil jeho indukcia) v plnej období tehotenstva sa vyskytuje u 70% tehotných žien v priebehu prvých 24 hodín od okamžiku detekcie prasknutia membrány, a 90% -. V prvých 48 hodín Nastávajúce konanie v týchto prípadoch, v neprítomnosti kpinicheskih prejavov infekcie a včasná antibiotická profylaxia nezvyšuje frekvenciu hnisavých zápalových komplikácií u pôrodu a novorodencov.

[10], [11]

Liečba tehotných žien s predčasným uvoľňovaním plodovej vody

Je potrebné hospitalizovať v lekárskej starostlivosti v nemocnici III. Pôrodnej asistencie od 22 do 34 týždňov tehotenstva. Pred prevodom tehotné pôrodníc v inštitúciách Level III je Level III starostlivosť vykonáva externá pôrodníckej vyšetrenie, vyšetrenie krčka maternice v zrkadlách a počúvanie na srdce plodu. Po potvrdení predčasného pretrhnutiu membrán by mala začať prevencii syndrómu respiračnej tiesne: intramuskulárne podávaný dexametazón 6 mg každých 12 hodín na kurz - 24 mg (A) alebo betametazón 12 mg každých 24 hodín pre terén - 24 mg (A).

Od 35. Týždňa tehotenstva sa môže doručenie uskutočniť v zariadeniach úrovne II, ak je to potrebné, s volaním poskytovateľa vysokej úrovne zdravotnej starostlivosti.

Hlavné etapy hospitalizácie počas hospitalizácie:

• vytvorenie gestačného veku;
• stanovenie približného času pretrhnutia membrán podľa histórie;
• diagnostika prítomnosti práce metodami externého vyšetrenia;
• vyšetrenie krčka maternice v zrkadlách (vyšetrenie vagíny pri absencii práce a kontraindikácie očakávanej liečby tehotenstva sa nevykonáva);
• potvrdenie diagnózy laboratórnymi metódami v sporných prípadoch;
• Ultrazvuk s definíciou objemu amniotickej tekutiny;
• bakterioskopické vyšetrenie vaginálneho výtoku s Gramovým farbením.

Liečba tehotných žien s predčasným pretrhnutím membrán

V závislosti od obdobia tehotenstva, sprievodnej patológie, pôrodníckej situácie a porodnicko-gynekologických dejín sa vyberajú individuálne referenčné taktiky.

Vo všetkých prípadoch by pacient a jeho rodina mali dostať podrobné informácie o stave tehotnej a plodu, o výhodách možného nebezpečenstva nejakej formy ďalšieho liečenia tehotenstva s obdržaním písomného súhlasu pacienta.

Očakávaná taktika (bez indukcie pracovnej aktivity) sa môže vybrať:

• u tehotných žien s nízkym stupňom predvídateľného perinatálneho a pôrodného rizika;
• s uspokojivým stavom plodu;
• v neprítomnosti klinických a laboratórnych známok chorioamnionitídy (zvýšenie telesnej teploty nad 38 ° C, sa zvláštny pach plodovej vody, fetálny srdcovej frekvencie v priebehu 170 minút pri 1, prítomnosť dvoch alebo viacerých symptómov dáva dôvody pre nastavenie chorioamnionitídy diagnózy);
• pri absencii komplikácií po odtoku plodovej vody (prolaps pupečnej šnúry, prerušenie placenty a prítomnosť iných indikácií pre naliehavé podanie).

Pri výbere očakávanej taktiky »v pôrodníckej nemocnici je potrebné vykonať:

• meranie telesnej teploty tehotnej ženy dvakrát denne;
• stanovenie počtu leukocytov v periférnej krvi v závislosti od klinického priebehu, ale nie menej ako jedenkrát za deň;
• bakterioskopické vyšetrenie vaginálneho výtoku raz za tri dni (s počítaním počtu bielych krviniek v nátere);
• pozorovanie plodu auskultáciou dvakrát denne a ak je to potrebné, zaznamenávanie CTG aspoň raz denne od 32. Týždňa tehotenstva;
• varovať tehotnú ženu o potrebe nezávislého testu fetálnych pohybov a kontaktu s lekárom v službe v prípade zmien v motorickej činnosti plodu (príliš pomalá alebo násilná);
• preventívne podávanie semisyntetických penicilínov alebo cefalosporov 2. Generácie v priemerných terapeutických dávkach od okamihu hospitalizácie počas 5 až 7 dní pri absencii príznakov infekcie u tehotnej ženy.

V období tehotenstva 22-25 týždňov:

• monitorovanie stavu tehotných a plodov bez vnútornej pôrodníckej prehliadky sa vykonáva na úrovni lekárskej starostlivosti III.
• antibiotická terapia od okamihu prijatia do pôrodníckej nemocnice.

V období tehotenstva 26-34 týždňov:

• monitorovanie stavu tehotných a plodov bez vnútornej pôrodníckej prehliadky sa vykonáva na úrovni lekárskej starostlivosti III.
• antibiotická liečba od okamihu prijatia do pôrodníckej nemocnice;
• prevencia syndrómu dychovej tiesne plodu intramuskulárnou injekciou dexametazónu na 12 mg každých 6 hodín (v množstve 24 mg) alebo betametazón 12 mg každých 24 hodín (24 mg rýchlosť). Opakované kurzy prevencie nie sú k dispozícii.

V období tehotenstva 35-36 týždňov:

• možné nastávajúce alebo aktívne taktiky;
• s uspokojivým stavom tehotnej a plodu a chýbajúcimi indikáciami pre operatívne doručenie, sa monitorovanie uskutočňuje bez vnútorného pôrodníckeho vyšetrenia v zdravotníckych zariadeniach II-III úrovne lekárskej starostlivosti;
• antibakteriálna liečba sa začne po 18 hodinách bezvodého obdobia;
• pri absencii vývoja spontánnej pracovnej aktivity sa vykoná interná pôrodnícka skúška o 24 hodín neskôr;
• so zrelým maternicovým maternicovým kĺbom začína indukcia pôrodu ráno (nie skôr ako 6:00) oxytocínom alebo irostaglandínmi;
• s nedospelým krčkom maternice pripravujúcou sa na pôrod pomocou intravaginálnej injekcie prostaglandínu E2;
• v prítomnosti indikácií sa rinorea vykonáva cisárskym rezom.

V tehotenstve 37-42 týždňov:

• pri absencii vývoja spontánnej pracovnej aktivity sa vykoná interná pôrodnícka skúška o 24 hodín neskôr;
• s maturovaným krčkom maternice, indukcia pôrodu ráno (nie skôr ako 6:00) oxytopín alebo prostaglandín E2;
• s nezrelou maternicou maternice pripravujúcou sa na pôrod sa uskutočňuje intravaginálnou injekciou prostaglandínu E2;
• v prítomnosti indikácií je podanie predpísané cisárskym rezom.

Taktika manažmentu tehotných žien v prítomnosti infekčných komplikácií

V prípade vývoja chorioamnionitídy je indikovaný potrat.

V liečebnom režime sa predpisujú generovanie cefalosporínov II-III a metronidazol (alebo ornidazol) 30 minút pred podaním cefalosporínov.

Spôsob dodania sa určuje podľa obdobia tehotenstva, stavu tehotných a plodov, pôrodnej situácie.

V prípade operatívneho podávania sa intenzívna antibiotická terapia uskutočňuje v liečebnom režime aspoň 7 dní.

Tak, predčasný odtok plodovej vody je sprevádzaná radom závažných komplikácií, ktoré vyžadujú taktiku zlepšenie narodenia a predpôrodnej ochrany plodu v tomto stave, prevenciu zápalového ochorenia u puerperálnej a novorodenca, rovnako ako osobitnú pozornosť riadenia raného novorodeneckého obdobia.

Kód ICD-10

Podľa Medzinárodnej klasifikácie chorôb z 10. Revízie (ICD-10) je kód pre predčasné prasknutie membrán 042:

• 042,0 Predčasné pretrhnutie membrán do 24 hodín pred začiatkom pôrodu;
• 042 1 Predčasné pretrhnutie membrán, nástup pôrodu po 24 hodinách bezvodého obdobia;
• 042.2 Predčasné pretrhnutie membrán, oneskorenie pôrodu spojené s liečbou;
• 042.9 Predčasné pretrhnutie membrán, nešpecifikované.