Bakteriálne príčiny zlyhania tehotenstva

Okrem vírusovej infekcie zohráva pri ukončení tehotenstva významnú úlohu aj bakteriálna infekcia a bakteriálno-vírusové asociácie.

V posledných rokoch boli publikované štúdie, ktoré poukazujú na úlohu porúch normálnej mikroflóry genitálneho traktu pri predčasnom ukončení tehotenstva. Pri sporadických ukončeniach je infekcia hlavnou príčinou straty, najmä v druhom a treťom trimestri tehotenstva. Chorioamnionitída je zvyčajne výsledkom ascendentnej infekcie, ktorá je typickejšia pre druhý trimester tehotenstva. Infekcia môže priamo postihnúť plod a pravdepodobne je spôsobená aktiváciou prozápalových cytokínov, ktoré majú cytotoxický účinok. Strata tehotenstva môže byť spojená s hypertermiou, zvýšenými hladinami prostaglandínov a predčasným pretrhnutím plodového močového mechúra v dôsledku mikrobiálnych proteáz.

Pokiaľ ide o habituálne potraty, úloha infekcie vyvoláva mnoho kontroverzných otázok a mnohí sa domnievajú, že infekcia pri habituálnych potratoch nehrá takú úlohu ako pri sporadických potratoch. V posledných rokoch však mnohé štúdie preukázali dôležitú úlohu infekcie pri habituálnych potratoch.

Bakteriálna vaginóza sa vyskytuje u takmer polovice žien s habituálnym potratom infekčného pôvodu.

Chlamýdiová infekcia sa podľa mnohých výskumníkov vyskytuje u 57,1 % a 51,6 % žien s potratom. Navrhuje sa skríningové vyšetrenie žien plánujúcich tehotenstvo na prítomnosť chlamýdií. Podľa niektorých autorov sa účinok chlamýdií uskutočňuje prostredníctvom zápalových cytokínov. Väčšina výskumníkov sa však domnieva, že chlamýdiová infekcia je častejšia u pacientok s neplodnosťou ako u žien s potratom.

Podľa mnohých autorov je streptokok skupiny B často spájaný s retardáciou rastu plodu a periodicky sa zisťuje v cervikálnych kultúrach u 15 – 40 % tehotných žien. Infekcia môže viesť k predčasnému pretrhnutiu plodovej vody, predčasnému pôrodu, chorioamnionitíde a bakteriálnej popôrodnej endometritíde. Ochorenia novorodencov sa vyskytujú u 1 – 2 % infikovaných matiek. Novorodenci, najmä predčasne narodené deti, trpia ochoreniami spôsobenými streptokokom skupiny B – zápalom pľúc, meningitídou, sepsou, ktoré sú veľmi závažné.

Podľa väčšiny výskumníkov nie je potrat charakterizovaný monoinfekciou, ale kombinovanou urogenitálnou infekciou, ktorá sa často vyskytuje v subklinickej forme, čo sťažuje jej detekciu.

Aby sme objasnili úlohu oportúnnych mikroorganizmov v vzniku potratu, spoločne s mikrobiologickým laboratóriom sme vykonali širokú škálu druhovej identifikácie mikroorganizmov (zástupcov oportúnnych druhov saprofytov, patogénov) vaginálnej mikrocénózy, krčka maternice a endometria mimo tehotenstva u troch skupín žien: s habituálnym potratom jasne infekčného pôvodu (chorioamnionitída, endometritída, infikovaný plod), s nevyvíjajúcim sa tehotenstvom bez zjavných príznakov infekcie a u zdravých fertilných žien.

Mikrobiologické štúdie sterov z endometriálnej pásky u žien v troch skupinách ukázali, že asymptomatická perzistencia mikroorganizmov v endometriu bola zistená u 67,7 % žien s infekčným pôvodom potratu, u 20 % žien s anamnézou nevyvíjajúceho sa tehotenstva a v kontrolnej skupine nebola zistená. V endometriu bolo zistených viac ako 20 typov oportúnnych mikroorganizmov. Celkovo bolo izolovaných 129 kmeňov, vrátane obligátnych anaeróbov, ktoré predstavovali 61,4 % (bakteroidy, eubaktérie, peptostreptokoky atď.), mikroaerofilov - 31,8 % (prevládali genitálne mykoplazmy a difteroidy) a fakultatívnych anaeróbov - 6,8 % (streptokoky skupiny D, B, epidermálny stafylokok). Iba 7 žien malo monokultúry, zatiaľ čo zvyšok mal asociácie 2-6 typov mikroorganizmov. Kvantitatívne hodnotenie rastu mikroorganizmov ukázalo, že masívne očkovanie (10³ ^-10⁶ CFU ^/ ml) endometria sa vyskytlo iba u 6 z 50 žien s pozitívnymi výsledkami kultivácie endometria. Všetky tieto ženy mali aeróbno-anaeróbne asociácie a mykoplazmy s prevahou koliformných baktérií alebo streptokokov skupiny D. Tieto pacientky mali najzaťaženejšiu anamnézu z hľadiska počtu spontánnych potratov. U zvyšných žien sa množstvo mikroflóry v endometriu pohybovalo v rozmedzí 10² ^-5x10⁶ CFU ^/ ml homogenátu endometria.

Bola stanovená jasná súvislosť medzi prítomnosťou mikroorganizmov v endometriu a morfologickými zmenami v štruktúre endometria. Histologické overenie diagnózy „chronickej endometritídy“ sa vykonalo, keď boli v endometriálnej stróme získanej v I. fáze menštruačného cyklu zistené infiltráty pozostávajúce prevažne z lymfocytov, plazmatických buniek, ako aj histocytov a neutrofilov, čo je v súlade s údajmi z literatúry. Histologické príznaky chronického zápalového procesu sa zistili u 73,1 % vyšetrených žien v hlavnej skupine a u 30,8 % žien v porovnávacej skupine a u žien v kontrolnej skupine sa nezistili.

Pri porovnaní výsledkov paralelného histologického a mikrobiologického vyšetrenia endometria získaného v prvej fáze menštruačného cyklu sa zistilo, že v prípadoch izolácie mikroorganizmov z endometria boli histologické príznaky zápalu zistené v 86,7 % prípadov. Zároveň sa pri histologickej diagnóze chronickej endometriitídy zistili sterilné endometriálne kultúry u 31,6 % žien. Tieto výsledky naznačujú na jednej strane vedúcu úlohu oportúnnych mikroorganizmov v pretrvávaní zápalového procesu v endometriu a na druhej strane neúplnú detekciu pôvodcov chronickej endometriitídy, primárne zrejme spôsobenej vírusovou a chlamýdiovou etiológiou, keďže približne 1/3 overených histologických diagnóz chronickej endometriitídy nebola potvrdená izoláciou patogénu.

Okrem toho sa zistilo, že pri pretrvávaní mikroorganizmov v endometriu malo 70 % žien prejavy dysbiózy vo vaginálnej mikrocénóze. Zároveň v skupine žien so sterilnými endometriálnymi kultúrami zloženie vaginálnej mikrocénózy spĺňalo kritériá normy u prevažnej väčšiny pacientok (73,3 %).

Dysbiotické prejavy vo vaginálnej mikrocénóze pozostávajú z prudkého poklesu množstva laktoflóry, prevahy mikroorganizmov ako sú gardnerely, bakteroidy, fuzobaktérie, vibriá, t. j. v tejto skupine žien prevládala vo vaginálnej mikroflóre obligátna anaeróbna zložka, zatiaľ čo v skupine žien so sterilnými endometriálnymi kultúrami bola vedúcou zložkou vo vaginálnej mikrocénóze laktobacily.

Čo sa týka mikroflóry krčka maternice, sterilné kultúry výtoku boli v oboch skupinách relatívne zriedkavé (u 8 % a 37,8 % žien v hlavnej a porovnávacej skupine, ale štatisticky významne menej často v hlavnej skupine žien). V prípadoch, keď sa u žien v hlavnej skupine zistí rast mikroorganizmov v cervikálnom hliene, sú asociácie viacerých bakteriálnych druhov výrazne častejšie. U žien s pretrvávajúcimi mikroorganizmami v endometriu sa v krčku maternice 4-krát častejšie nachádzajú takéto hlavné patogény hnisavo-zápalových procesov, ako sú Escherichia, Enterokoky, genitálne mykoplazmy a obligátne anaeróby (bakteroidy, peptostreptokoky). Gardnerella, Mobiluncus a Clostridia sa v krčku maternice nachádzajú iba u pacientok s pretrvávajúcimi mikroorganizmami v endometriu.

Vývoj dysbiotických procesov v mikrocénóze dolných genitálnych ciest je hlavným patogenetickým článkom v mechanizme ascendentnej infekcie endometria, najmä u pacientok s isthmicko-cervikálnou insuficienciou. Vzhľadom na to, že zloženie vaginálnej mikrocénózy je hormonálne závislý stav, zníženie úrovne vaginálnej kolonizačnej rezistencie môže súvisieť s hormonálnou insuficienciou, ktorá sa vyskytla u väčšiny našich pacientok.

Nedávne štúdie ukázali, že lokálna imunita sa mení na pozadí chronickej endometritídy. Ak sú v endometriu zdravých žien mimo tehotenstva B-, T-, NK-bunky a makrofágy prítomné v nevýznamnom množstve, potom pri chronickej endometritíde dochádza k prudkej aktivácii bunkových a humorálnych zápalových reakcií na lokálnej úrovni. To sa prejavuje zvýšením infiltrácie endometria leukocytmi, počtom T-lymfocytov, NK-buniek a makrofágov, prudkým zvýšením titrov IgM, IgA a IgG. Aktivácia lokálnych imunitných reakcií môže viesť k narušeniu placentácie, invázii a vývoju choriónu a v konečnom dôsledku k ukončeniu tehotenstva, ak k nej dôjde na pozadí chronickej endometritídy.

Dlhodobo pretrvávajúca vírusovo-bakteriálna infekcia môže viesť k zmene antigénnej štruktúry infikovaných buniek v dôsledku samotných infikovaných antigénov obsiahnutých v štruktúre povrchových membrán a k tvorbe nových bunkových antigénov určených bunkovým genómom. V tomto prípade sa vyvinie imunitná odpoveď na heterogenizované autoantigény, čo vedie k vzniku autoprotilátok, ktoré na jednej strane majú deštruktívny účinok na bunky samotného tela, ale na druhej strane sú ochrannou reakciou zameranou na udržanie homeostázy. Autoimunitné reakcie, vírusovo-bakteriálna kolonizácia endometria patria medzi najčastejšie etiologické faktory spôsobujúce rozvoj chronickej formy DIC syndrómu.

V prípade tehotenstva môžu autoimunitné reakcie a aktivácia infekcie viesť k rozvoju diseminovanej intravaskulárnej koagulácie, výskytu lokálnej mikrotrombózy v oblasti placenty s tvorbou infarktov a následným odlúčením placenty.

Chronická zmiešaná vírusovo-bakteriálna infekcia u pacientok s habituálnym potratom, ktorá dlhodobo pretrváva v tele a zostáva asymptomatická, teda vedie k aktivácii hemostázy a imunitného systému na lokálnej úrovni, ktoré sa priamo podieľajú na procesoch smrti a odmietnutia vajíčka.

V podmienkach chronickej endometritídy počas gestačného procesu môže imunitný systém, evolučne určený na rozpoznávanie a elimináciu cudzích antigénov, spôsobiť nedostatočnú reakciu matkinho tela na vývoj tehotenstva.

Nedávne štúdie ukázali, že u viac ako 60 % žien s habituálnym potratom produkujú krvné bunky (lymfokíny a monocyty) po inkubácii s trofoblastovými bunkami in vitro rozpustné faktory, ktoré majú toxický účinok na procesy vývoja embrya a trofoblastu. U žien s intaktnou reprodukčnou funkciou a u ktorých boli potraty spôsobené genetickými alebo anatomickými dôvodmi, sa tento jav nezistil. Biochemický výskum odhalil, že embryotoxické vlastnosti patria cytokínom produkovaným CD4+ bunkami typu 1 a najmä interferónu.

Interferónový systém vznikol vo fylogenéze súčasne s imunitným systémom, ale od imunitného systému sa líši. Ak je cieľom imunitného systému udržiavať stálosť proteínového prostredia tela, jeho funkciou je rozpoznávať a ničiť cudzie substráty, ktoré prenikli do tela, vrátane vírusov a baktérií, potom interferón chráni telo pred šírením cudzej genetickej informácie a vlastný genetický materiál pred deštruktívnymi účinkami. Na rozdiel od imunitného systému nemá interferónový systém špecializované orgány a bunky. Existuje v každej bunke, pretože každá bunka môže byť infikovaná a musí mať systém na rozpoznávanie a elimináciu cudzej genetickej informácie vrátane vírusových nukleových kyselín.

V závislosti od zdroja produkcie sa interferóny delia na

• Typ I – neimunitný (zahŕňa α-IFN a β-IFN). Tento typ interferónu produkujú všetky jadrové bunky vrátane neimunokompetentných;
• Typ II – imunitný – γ-IFN – jeho produkcia je funkciou imunokompetentných buniek a realizuje sa v procese imunitnej odpovede.

Každý typ interferónu má svoj vlastný gén. Gény interferónu sú lokalizované na chromozómoch 21 a 5. Normálne sú v represovanom stave a na ich aktiváciu je nevyhnutná indukcia. IFN vylučovaný v dôsledku indukcie je uvoľňovaný bunkami do krvi alebo okolitej medzibunkovej tekutiny. Spočiatku sa predpokladalo, že hlavnou biologickou úlohou interferónu je jeho schopnosť vytvoriť stav imunity voči vírusovej infekcii. V súčasnosti sa zistilo, že účinok interferónov je oveľa širší. Aktivujú bunkovú imunitu zvýšením cytotoxicity prirodzených zabíjačov, fagocytózy, prezentácie antigénov a expresie antigénov histokompatibility, aktivácie monocytov a makrofágov atď. Antivírusový účinok interferónu je spojený s jeho indukciou syntézy dvoch enzýmov vo vnútri bunky - proteínkinázy a 2-5' oligoadenylátsyntetázy. Tieto dva enzýmy sú zodpovedné za vyvolanie a udržanie stavu imunity voči vírusovej infekcii.

Hoci interferónový systém nezabraňuje prenikaniu vírusovej častice do tela, výrazne obmedzuje jej šírenie. Zároveň antiproliferatívne a imunomodulačné účinky interferónu môžu významne prispieť k realizácii antivírusového účinku interferónu. Interferónový systém dokáže blokovať proliferáciu buniek infikovaných vírusom a súčasne konfigurovať takmer všetky články imunitného systému na elimináciu patogénu. Takto je prepojená interakcia imunitného systému a interferónového systému. V tomto prípade je interferón prvou líniou obrany proti vírusu a imunitný systém vstupuje do hry o niečo neskôr. V závislosti od dávky interferónu ovplyvňuje produkciu protilátok B bunkami. Proces tvorby protilátok je regulovaný T-pomocníkmi. T-pomocníci sa v závislosti od antigénov hlavného histokompatibilného komplexu, ktoré sú na nich exprimované, delia na dva podtypy Th1 a Th2. Cytokíny, medzi ktoré patrí γ-IFN, potláčajú tvorbu protilátok. Všetky typy interferónov stimulujú prakticky všetky funkcie makrofágov a podporujú funkčnú aktivitu NK buniek, ktoré vykonávajú nešpecifickú a antigén-dependentnú lýzu buniek infikovaných vírusom.

Počas fyziologického tehotenstva dochádza ku komplexnej reštrukturalizácii interferónového systému v závislosti od gestačného veku. V 1. trimestri viacerí autori zaznamenávajú aktiváciu interferóngenézy s jej následným poklesom v 2. a 3. trimestri. Počas tehotenstva je interferón produkovaný nielen krvnými bunkami matky, ale aj bunkami a tkanivami fetálneho pôvodu. Podľa svojich fyzikálnych a biologických vlastností patrí trofoblastový interferón k IFN-a a je stanovený v krvi matky a plodu. V 1. trimestri trofoblast produkuje 5-6-krát viac interferónu ako v 3. trimestri. Pod vplyvom vírusov trofoblast vylučuje zmes interferónov.

Jednou z funkcií interferónu počas tehotenstva je zabrániť transplacentárnemu šíreniu vírusovej infekcie. Počas vírusovej infekcie sa hladina interferónu zvyšuje v krvi matky aj plodu.

Ďalší patogenetický mechanizmus antivírusovej aktivity trofoblastového interferónu je spojený s jeho schopnosťou indukovať expresiu antigénov triedy I hlavného histokompatibilného komplexu na trofoblaste. To vedie k zvýšenej aktivite buniek zapojených do interakcie s vírusmi: cytotoxických T buniek, makrofágov, NK buniek a tým k aktivácii lokálnych zápalových zmien, ktorými sa zabraňuje šíreniu vírusovej infekcie z matky na plod. Nadmerná aktivácia zápalových cytokínov, vrátane interferónov, veľkou dávkou infekcie však môže viesť k rozvoju imunitných reakcií zameraných na elimináciu patogénu so súčasným narušením normálneho vývoja a funkcie trofoblastu a placenty.

V poslednej dobe sa interferón-γ považuje za cytotoxický faktor u žien s habituálnym potratom. Je známe, že normálny stav interferónu sa vyznačuje nízkym obsahom v sére (> 4 U/ml) a výraznou schopnosťou leukocytov a lymfocytov produkovať tieto proteíny v reakcii na induktory. Za normálnych podmienok sa všetky typy interferónu syntetizujú v určitom proporcionálnom vzťahu. Nepomer v produkcii rôznych typov interferónu môže viesť k rozvoju patologického procesu. Akútne vírusové infekcie vedú k prudkému zvýšeniu hladiny interferónu v sére, pričom sa súčasne aktivujú intracelulárne antivírusové mechanizmy závislé od interferónu. V primárnej epizóde genitálneho herpesu nie je rýchlosť aktivácie interferónového systému v antivírusovej obrane dostatočne vysoká na to, aby spomalila šírenie vírusu. To môže byť zrejme jedným z dôvodov chronicity tohto ochorenia.

Pri opakujúcich sa vírusových infekciách sa pozoruje potlačenie procesov interferonogenézy, čo sa prejavuje v pozadiových ukazovateľoch sérového interferónu v kombinácii s výrazne potlačenou schopnosťou lymfocytov a leukocytov produkovať α-, β- a γ-interferón. Tento stav interferónového systému sa nazýva interferón-deficitný.

Pri zmiešanej chronickej vírusovej infekcii je stav IFN charakterizovaný prakticky úplnou absenciou schopnosti leukocytov produkovať γ-IFN.

Pri autoimunitných poruchách je stav imunitného systému a interferónu najčastejšie charakterizovaný prítomnosťou inverzných korelácií: pri normálnej alebo dokonca zvýšenej úrovni fungovania imunitného systému sa zaznamenáva inhibícia vzniku interferónu.

Autoimunitné patológie aj chronické vírusové ochorenia sa teda vyznačujú hlbokým potlačením tvorby interferónov – stavom deficitu interferónu. Rozdiel medzi nimi spočíva iba v opačnej dynamike sérového interferónu: pri autoimunitných stavoch je tento zvýšený, pri chronických zmiešaných vírusových infekciách zostáva v rámci základných hodnôt.

Stupeň potlačenia produkcie interferónu naznačuje závažnosť chronického procesu a potrebu adekvátnej terapie s prihliadnutím na zistené zmeny parametrov stavu IFN.

Ako už bolo spomenuté, T-pomocné bunky sa delia na dva typy v závislosti od exprimovaných antigénov hlavného histokompatibilného komplexu, ako aj od typu vylučovaných cytokínov: Th1 a Th2. TM bunky vylučujú IL-2, TNF-beta, IFN-γ, ktoré stimulujú procesy bunkovej imunity. Th2 bunky vylučujú il-4, il-5, il-10, ktoré inhibujú reakcie bunkovej imunity a podporujú indukciu syntézy protilátok. Počas normálne sa vyvíjajúceho tehotenstva, počnúc skorými štádiami, v krvi prevládajú cytokíny Th2 – regulačné. Sú vylučované fetoplacentárnym komplexom počas všetkých troch trimestrov a sú súčasne stanovené v deciduálnom tkanive aj v placentárnych bunkách. Cytokíny Th1 (IFN-γ a il-2) sa syntetizujú v nevýznamných množstvách v porovnaní s množstvom cytokínov v prvom trimestri a v druhom a treťom trimestri sú sotva stanovené. Cytokíny Th1 a Th2 sú v antagonistických vzťahoch. To vysvetľuje prítomnosť vysokých hladín Th2 počas normálneho tehotenstva. Predpokladá sa, že cytokíny Th2 blokujú bunkové imunitné odpovede, podporujú vývoj a inváziu trofoblastov a stimulujú steoidogenézu (progesterón, hCG). Súčasná prítomnosť malého množstva γ-IFN je nevyhnutná na obmedzenie invázie trofoblastov.

V prípade klinickej hrozby potratu sa cytokínový profil mení smerom k prevahe γ-IFN a il-2 s minimálnym obsahom H-4 a il-10. Väčšina T-helperov v endometriu žien s habituálnym potratom patrí k typu Th1. Tento variant cytokínovej odpovede je sprevádzaný produkciou il-2, γ-IFN a táto odpoveď nezávisí od veku ani od počtu predchádzajúcich tehotenstiev.

Prozápalové cytokíny aktivujú cytotoxické vlastnosti NK buniek a fagocytárnu aktivitu makrofágov, ktoré sa nachádzajú vo zvýšenom množstve v endometriu a deciduálnom tkanive pacientok s chronickou endometritídou a môžu mať priamy škodlivý účinok na trofoblast. Je známe, že Th1 cytokíny inhibujú syntézu ľudského choriového gonadotropínu. Stručne povedané, procesy, ktoré indukujú prozápalové cytokíny, inhibujú a v konečnom dôsledku môžu zastaviť vývoj tehotenstva v jeho skorých štádiách, čím sa podieľajú na patogenéze habituálneho potratu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]