Charakteristika predčasne narodeného dieťaťa

Od roku 1961 sa na odporúčanie WHO všetci novorodenci s hmotnosťou nižšou ako 2500 g označujú ako novorodenci s „nízkou pôrodnou hmotnosťou“. V súčasnosti tento postoj mnohí výskumníci nezdieľa, pretože pri posudzovaní stavu dieťaťa sa vylúčili pojmy „predčasný pôrod“ a „obdobie vnútromaternicového vývoja“. Mnohí výskumníci rozdeľujú novorodencov s nízkou pôrodnou hmotnosťou do troch skupín:

1. novorodenci, ktorých intrauterinná miera rastu bola až do narodenia normálna (telesná hmotnosť zodpovedá gestačnému veku);
2. deti narodené v termíne alebo po termíne, ale s telesnou hmotnosťou, ktorá je nedostatočná pre daný gestačný vek v dôsledku vnútromaternicovej retardácie rastu;
3. predčasne narodené deti, ktoré mali navyše spomalenie vnútromaternicového rastu, teda ich telesná hmotnosť bola nedostatočná v dôsledku predčasného pôrodu aj narušeného vnútromaternicového vývoja.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Dôvod narodenia predčasne narodených detí

Vo väčšine pozorovaní bola intrauterinná retardácia rastu u prvorodičiek spôsobená morfofunkčnými znakmi placenty a rozvojom placentárnej insuficiencie. Porovnávacia analýza kvalitatívnych ukazovateľov a kvantitatívnych charakteristík ukázala, že pri narodení v 28. – 32. týždni mala polovica a pri narodení v 33. – 36. týždni iba tretina placent anomálie tvaru a úponu pupočnej šnúry. V prípadoch, keď tehotenstvo hrozilo ukončením v prvom trimestri, boli zmeny placenty výraznejšie. Rezorpčná plocha placenty sa tak znížila na 3,1 m2 ^pri termíne tehotenstva 28. – 32. týždni a na 5,7 m2 ^pri termíne 33. – 36. týždni.

Pri použití všeobecných metód morfologického vyšetrenia v placentách žien, ktoré porodili predčasne, sa zistilo množstvo zmien, medzi ktoré patria masívne fibrinoidné usadeniny v deciduálnej platničke a intervilóznom priestore s prítomnosťou jednotlivých X-buniek, oblasti kalcifikácie, zvýšenie počtu zmenených terminálnych klkov (sklerotické, edematózne, fibrinoidne zmenené) a zúženie intervilózneho priestoru. Všetky tieto zmeny charakterizovali dystrofické procesy a častejšie sa vyskytovali v placentách žien, ktoré porodili pred 32. týždňom. Zároveň sa zistilo veľké množstvo nezmenených terminálnych klkov so syncytiálnymi „uzlíkmi“ proliferatívneho typu, s rozšírenými, plnokrvnými a subepiteliálne umiestnenými kapilárami. Tieto klky spôsobovali kompenzačno-adaptívne reakcie v placente. Tieto znaky sa častejšie vyskytovali v placentách žien, ktoré porodili po 33. týždni tehotenstva. Stereometrická analýza placent potvrdila prevalenciu dystrofických procesov v placentách počas pôrodov pred 32. týždňom a kompenzačno-adaptívne zmeny počas pôrodov v neskorších štádiách. U žien, ktoré počas tehotenstva prekonali akútne respiračné vírusové ochorenia, histologické vyšetrenie placent okrem vyššie uvedených zmien odhalilo výrazné poruchy uteroplacentárneho krvného obehu vo forme rozsiahlych krvácaní do deciduálnej platničky, intervilózneho priestoru a strómy klkov.

Pri analýze morfometrických údajov placent a ich porovnaní s údajmi o stave predčasne narodených detí pri narodení a v ranom novorodeneckom období sa zistilo, že telesná hmotnosť novorodencov, hmotnosť a morfometrické parametre placenty v závislosti od gestačného veku sú znížené v prípadoch, keď sa deti narodili so známkami vnútromaternicovej rastovej retardácie. Stav detí narodených so známkami hypotrofie sa hodnotil podľa Apgarovej stupnice spravidla pod 5 bodov. Pri morfologickej analýze placenty sa výraznejšia intenzita a prevalencia dystrofických procesov zaznamenali u žien, ktorých deti sa narodili so známkami hypotrofie a pred 32. týždňom tehotenstva. Tieto údaje boli potvrdené stereometrickou analýzou štrukturálnych prvkov terminálnych klkov, kde sa pozoroval pokles relatívnych plôch intervilózneho priestoru. Ak počas histologického vyšetrenia prevládali kompenzačné zmeny v placentách nad dystrofickými, potom boli fyzické údaje detí normálne a zodpovedali gestačnému veku.

Elektrónovo-mikroskopické vyšetrenie placent odhalilo zmeny vo všetkých bunkových štruktúrach choriónu klkov: syncytiotrofoblast, stróma klkov a kapiláry. Mikroklky pokrývajúce syncytiotrofoblast miestami chýbali alebo boli nerovnomerne rozložené na zmenených terminálnych klkoch. Ultraštruktúra sklerotických klkov sa vyznačovala zvýšením počtu kolagénových vlákien v stróme, prebiehajúcich rôznymi smermi, a edematóznych klkov znížením počtu bunkových komponentov s veľkými elektrónovo-opticky transparentnými útvarmi rôznych tvarov a početnými priečkami. Počet kolagénových vlákien okolo kapiláry potvrdil prítomnosť vaskulárnej sklerózy. Zároveň sa zmenili endotelové bunky vystielajúce vnútorný povrch kapiláry. Ich jadrá boli predĺžené, jadrový chromatín bol kompaktne umiestnený pozdĺž periférie, niekedy s deštrukciou cytoplazmy. Všetky tieto zmeny v bunkových prvkoch terminálneho klku potvrdili prítomnosť dystrofického procesu v placentách. Elektrónovo-mikroskopické vyšetrenie placent tiež odhalilo nárast subepiteliálnych ciev a hyperplastických kapilár, zmeny v hustote mikroklkov a výskyt zoskupených jadier syncytiotrofoblastu s opuchnutými mitochondriálnymi bunkami v syncytiu.

Výsledkom štúdie enzymatickej aktivity ATPázy a 5'-nukleotidázy v placentách u predčasne pôrodovaných detí bola závislosť reakčného produktu od zmien v rôznych štruktúrach terminálneho klku. Vysoká enzymatická aktivita sa teda pozorovala na mikroklkoch, vylučujúcich pinocytotické vezikuly, jadrách syncytia, cytotrofoblastoch a endotelových bunkách, teda na nezmenených terminálnych klkoch, kde procesy mali častejšie kompenzačný charakter. Takže tam, kde sa počas ultraštrukturálneho štúdia placenty zistila deštrukcia, bola enzymatická aktivita ATPázy a 5'-nukleotidázy znížená. To platilo najmä pre edematózne, sklerotické a fibrinoidmi zmenené klky. Elektrónovo-mikroskopické štúdium umožnilo opäť určiť prevalenciu dystrofických alebo kompenzačných procesov v placentách žien, ktoré porodili predčasne. Výsledky ultraštrukturálnych a ultracytochemických štúdií potvrdili, že zmeny vyskytujúce sa v placente naznačujú rozvoj placentárnej insuficiencie.

Morfofunkčné štúdie placent u predčasne narodených detí, vykonané pomocou morfometrických a elektrónmikroskopických metód, umožnili odhaliť javy placentárnej insuficiencie. V prípadoch prevahy kompenzačno-adaptačných procesov v placentách nad dystrofickými tehotenstvo prebiehalo priaznivo a predčasne narodené deti sa narodili s fyzickými parametrami zodpovedajúcimi gestačnému veku. V prípadoch výrazných dystrofických zmien v placentách viedol rozvoj placentárnej insuficiencie k intrauterinnej retardácii rastu plodu, komplikovanému priebehu novorodeneckého obdobia u predčasne narodených detí a bol jednou z indikácií na predčasné ukončenie tehotenstva.

Hlavné príznaky predčasného narodenia dieťaťa

Dieťa narodené pred 38. týždňom tehotenstva sa považuje za predčasne narodené. Deti s pôrodnou hmotnosťou nad 2500 g sa podľa medzinárodnej nomenklatúry (Ženeva, 1957) diagnostikujú ako predčasne narodené, ak sa narodili pred 37. týždňom.

Klasifikácia predčasného pôrodu na základe gestačného veku pri narodení

• I. stupeň - 35-37 týždňov tehotenstva.
• II. stupeň - 32. - 34. týždeň tehotenstva.
• Tretie štádium – 29. – 31. týždeň tehotenstva.
• Štádium IV - menej ako 29 týždňov tehotenstva.

Predčasne narodené deti sa vyznačujú vyššou mierou nárastu hmotnosti a výšky v prvom roku života (okrem prvého mesiaca). Do 2-3 mesiacov zdvojnásobia svoju pôvodnú hmotnosť, do 3-5 mesiacov ju strojnásobia a do jedného roka ju zvýšia 4-7-krát. Zároveň extrémne nezrelé deti výrazne zaostávajú v absolútnych rastových a hmotnostných ukazovateľoch („miniatúrne“ deti), 1-3 „koridory“ percentilových grafov. V nasledujúcich rokoch života si hlboko predčasne narodené deti môžu zachovať zvláštne harmonické „oneskorenie“ vo fyzickom vývoji. Fyzický vývoj sa hodnotí pomocou stupnice G. M. Dementyevovej, E. V. Korotkayovej a metódy E. A. Usačevovej, berúc do úvahy gestačný vek.

Neuropsychický vývoj predčasne narodených detí je zvyčajne spomalený v prvých 1,5 rokoch, stupeň tohto oneskorenia závisí od závažnosti predčasného pôrodu, ide o akúsi „normu“ pre nezrelé deti. Pri absencii poškodenia nervového systému sa ani extrémne nezrelé deti do 2 – 3 rokov nelíšia v úrovni psychomotorického vývoja od detí narodených v termíne, hoci mnohé z nich si zachovávajú emocionálnu labilitu, únavu a rýchle vyčerpanie nervových procesov.

Anatomické a fyziologické charakteristiky predčasne narodených detí

Znaky neurologického stavu predčasne narodených detí v štádiu I (35-38 týždňov) bez faktorov zhoršujúcich neurologický stav sa nelíšia od znakov u donosených detí. U detí s predčasne narodenými deťmi v štádiu II-IV závisí morfologický stav od stupňa zrelosti mozgu. Pre deti s predčasne narodenými deťmi v štádiu II-III je charakteristické respiračné zlyhanie (rytmické plytké dýchanie), ktoré pretrváva až do 2-3 mesiacov života. Do 1,5-2 mesiacov života sa prejavuje syndróm „straty tepla“, mramorovaný vzor kože, cyanóza, rýchle ochladenie a syndróm edému.

Deti sú pomalé, motorické reakcie sú znížené. Koncentrácia a počiatočné sledovacie reakcie sa začínajú formovať s uspokojivým prírastkom hmotnosti a absenciou somatických ochorení, objavujú sa od 1,5-2 mesiacov života. Svalová hypotónia je charakteristická do 2-4 týždňov, potom je nahradená zvýšeným tonusom v ohýbačoch končatín.

Nepodmienené reflexy zo skupiny spinálnych automatizmov (reflexy opory, automatická chôdza, plazenie atď.) sa začínajú prejavovať od 1-2 mesiacov života. U predčasne narodených detí III-IV stupňa je ťažké objektívne posúdiť neurologický stav do 1,5-2 mesiacov, pretože vedúcim syndrómom je celková letargia, charakteristická pre depresiu CNS.

Je dôležité mať na pamäti, že pri nesprávnej rehabilitácii môžu následne progredovať aj mierne klinické prejavy vo veku do 3-4 mesiacov života.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Charakteristiky neurologického stavu u predčasne narodených detí

Predčasne narodené deti sú definované ako riziková skupina pre psychoneurologickú patológiu. Pediater by mal venovať pozornosť klinickým prejavom psychoneurologického stavu. U predčasne narodeného dieťaťa sa syndróm zvýšenej neuroreflexnej excitability prejavuje jedným z troch spôsobov.

V prvom prípade je klinický obraz v akútnom období podobný stavu donošeného dieťaťa, následne sa znižuje a postupne mizne do 6-12 mesiacov. V druhom variante sa po roku života vytvára astenoneurotický syndróm. V treťom variante priebehu sa minimálne prejavy syndrómu zvýšenej neuroreflexnej excitability transformujú na konvulzívny syndróm (bez ohľadu na vek). Takéto stavy sa u donošených detí so syndrómom neuroreflexnej excitability prakticky nevyskytujú.

Minimálne klinické zmeny v nervovom systéme predčasne narodeného dieťaťa teda môžu mať nezvratné závažné následky, čo si vyžaduje neustále dynamické monitorovanie pediatrom a špecialistami pomocou inštrumentálnych výskumných metód.

Najčastejšie sa u predčasne narodených detí vyvíja hypertenzný hydrocefalický syndróm, ktorý sa vyskytuje v dvoch variantoch. Priaznivý priebeh - najprv hypertenzné príznaky vymiznú a neskôr sa neobjavia žiadne známky hydrocefalu. Nepriaznivý priebeh - výsledkom je detská mozgová obrna, hydrocefalický a konvulzívny syndróm.

Syndróm útlmu CNS je typický pre deti s III. – IV. stupňom predčasného narodenia. Indikuje nielen neurologické, ale aj somatické problémy, je typický pre subarachnoidálne a parenchymatózne krvácania, poškodenie mozgu bilirubínom, vyskytuje sa pri konjugačnej žltačke u nezrelých predčasne narodených detí.

Kŕčový syndróm sa môže vyskytnúť v prvých dňoch života. Jeho klinický obraz je typický. Niekedy sa v období zotavenia, po 4-6 mesiacoch života, vyskytujú záchvaty apnoe, prudké sčervenanie alebo cyanóza tváre, mramorovaný vzor kože, harlekýnsky symptóm, zvýšené potenie, regurgitácia, kývanie hlavou alebo ohýbanie tela dopredu a dozadu. Tieto prognosticky nepriaznivé príznaky sa môžu prvýkrát objaviť na pozadí interkurentných ochorení, čo naznačuje nezvratné zmeny v centrálnom nervovom systéme. Všetky predčasne narodené deti sú charakterizované syndrómom vegetatívne-viscerálnych dysfunkcií, ktorých závažnosť závisí od stupňa predčasného pôrodu, včasnosti a objemu rehabilitačných opatrení.

Predčasne narodené dieťa vykazuje známky nezrelosti: telesná hmotnosť menej ako 2500 g, dĺžka tela menej ako 45 cm, veľa syrového tuku, nedostatočný vývoj podkožného tuku, chumáč na tele (zvyčajne sa pozoruje iba na ramennom pletenci), krátke vlasy na hlave, mäkké ušné a nosové chrupavky, nechty nepresahujú končeky prstov, pupočný krúžok sa nachádza bližšie k ohanbiu, u chlapcov nie sú semenníky spustené do mieška, u dievčat nie sú klitoris a malé stydké ohanbie pokryté veľkými stydkými ohanbiami, detský plač je tenký (pískavý).

Úroveň zrelosti sa posudzuje pomocou špeciálnej stupnice (WHO, 1976). Obdobie vnútromaternicového vývoja novorodenca je možné posúdiť s presnosťou až na 2 týždne. Pri posudzovaní úrovne zrelosti by sa malo zohľadniť obdobie tehotenstva, v ktorom došlo k pôrodu.

Apgarova stupnica bola navrhnutá pre novorodencov narodených v termíne, ale túto stupnicu možno úspešne použiť aj pre predčasne narodené deti. Zvýšená frekvencia útlmu vitálnych parametrov u predčasne narodených detí koreluje s nízkym hodnotením stavu pri narodení. Podľa mnohých výskumníkov pri telesnej hmotnosti do 1500 g sa stav hodnotí podľa Apgarovej stupnice od 0 do 3 bodov u približne 50 % novorodencov, zatiaľ čo pri hmotnosti 3000 g - iba u 5-7 % novorodencov. Hodnotenie stavu dieťaťa podľa Apgarovej stupnice 5 minút po narodení má veľkú prognostickú hodnotu. Ak zostane nízka, prognóza je nepriaznivá.

V posledných rokoch sa zistilo, že plod vykonáva dýchacie pohyby in utero, ktoré je možné zaznamenať pomocou ultrazvukového zariadenia. Ak tieto pohyby chýbajú alebo sú výrazne oslabené, novorodenci majú väčšiu pravdepodobnosť vzniku ochorenia hyalínovej membrány. V prípade nefropatie alebo cukrovky u matky sa frekvencia epizód dýchacích pohybov u plodu znižuje. Intrauterinné dýchanie je nový parameter, ktorý zrejme umožní presnejšie posúdiť pripravenosť plodu na extrauterinné dýchanie. Mechanizmus prvého nádychu je pomerne zložitý a úloha podnetov v tomto procese nebola dostatočne preskúmaná, najmä u detí narodených v rôznom gestačnom veku. Asfyxia, ktorú možno pozorovať ako krátku epizódu v čase pôrodu, má veľký význam pre excitáciu dýchacieho centra v čase pôrodu. Pokles PO2 a pH, zvýšenie PCO2 stimulujú dýchacie pohyby a spôsobujú impulzy z karotických a aortálnych chemoreceptorov. Takéto krátke epizódy asfyxie, ktoré sa pozorujú počas normálneho pôrodu, sa vyznačujú absenciou metabolickej acidózy. Dlhodobá asfyxia je sprevádzaná výskytom metabolickej a respiračnej acidózy a vedie k depresii dýchacieho centra.

Ďalším dôležitým podnetom pre začiatok dýchania je prudký pokles teploty prostredia, ktoré dieťa obklopuje pri narodení. Pokles teploty stimuluje nervové zakončenia v pokožke dieťaťa, tieto podnety sa prenášajú do dýchacieho centra. Sú intenzívnym stimulátorom dýchania. Nadmerné ochladenie novorodenca však vedie k hlbokému potlačeniu životne dôležitej činnosti dieťaťa. Hmatová stimulácia vytvorená bežným dotykom dieťaťa v momente narodenia tiež stimuluje začiatok dýchania. Konečným výsledkom extrauterinnej aktivity dýchacích svalov je vytvorenie nižšieho tlaku vo vnútri pľúc plodu ako v atmosfére. Negatívny intratorakálny tlak podporuje prúdenie vzduchu do pľúc. Bránica zohráva dôležitú úlohu v normálnom fungovaní pľúc.

Adaptácia kardiovaskulárneho systému na mimomaternicový život prebieha súčasne s adaptáciou pľúc. Expanzia pľúc a dostatočné okysličenie, ku ktorým dochádza u dieťaťa s nástupom dýchacích pohybov, spôsobujú pokles arteriálneho tlaku v pľúcnom obehu v dôsledku expanzie pľúcnych arteriol. V tomto čase sa arteriálny tlak v systémovom obehu výrazne zvyšuje v dôsledku zastavenia prietoku krvi placentárnou kosťou. V dôsledku zmeny pomeru hodnôt arteriálneho tlaku sa vytvárajú podmienky na elimináciu miešania venóznej a arteriálnej krvi, oválne okienko a arteriálny a potom venózny vývod sa uzavrú.

Na posúdenie respiračnej funkcie pri narodení a v nasledujúcich dňoch sa čoraz častejšie používa Silvermanova stupnica, podľa ktorej je respiračná funkcia novorodenca charakterizovaná:

• pohyb hrudníka a stiahnutie prednej brušnej steny počas nádychu;
• stiahnutie medzirebrových priestorov;
• zatiahnutie hrudnej kosti;
• poloha dolnej čeľuste a účasť krídel nosa na dýchaní;
• charakter dýchania (hlučné, so stonmi).

Každý z týchto príznakov sa hodnotí od 0 do 2 bodov podľa toho, ako sa jeho závažnosť zvyšuje. Súčet bodov poskytuje predstavu o respiračnej funkcii novorodenca. Čím nižšie je skóre na Silvermanovej stupnici, tým menej výrazné sú prejavy pľúcnej insuficiencie. Pri dojčení predčasne narodených detí je potrebné udržiavať dostatočné dýchanie a normálnu funkciu pľúc. Obzvlášť dôležité je nenarušiť mechanizmus prvého nádychu, preto by sa všetky manipulácie na odsávanie hlienu z horných dýchacích ciest mali vykonávať mimoriadne opatrne.

Udržiavanie optimálnej teploty okolia je jedným z najdôležitejších aspektov účinnej starostlivosti o predčasne narodené dieťa. Predčasne narodené deti majú anatomické vlastnosti, ktoré ich predisponujú k tepelným stratám, a ich tepelná rovnováha je menej stabilná ako u väčších detí.

Novorodenci s nízkou telesnou hmotnosťou majú relatívne veľký povrch tela. Veľký povrch tela spôsobuje rozsiahlejší kontakt s vonkajším prostredím, čo zvyšuje tepelné straty. Tepelné straty na jednotku hmotnosti u predčasne narodeného dieťaťa s hmotnosťou 1500 g sú 5-krát väčšie ako u dospelého. Ďalšou anatomickou prekážkou pre zachovanie tepla je príliš tenká vrstva podkožného tuku, v dôsledku čoho sa teplo rýchlo prenáša z vnútorných orgánov na povrch kože.

Držanie tela dieťaťa tiež ovplyvňuje rýchlosť tepelných strát. Keď sú končatiny ohnuté, povrch tela a následne aj tepelné straty sa znižujú. Tendencia ohýbať končatiny sa zvyšuje s dĺžkou vnútromaternicového vývoja. Čím je kratšia, tým viac tepla novorodenec stráca. Tieto faktory významne ovplyvňujú schopnosť novorodenca prežiť, rýchlosť zotavenia po asfyxii, účinnosť liečby respiračných porúch a rýchlosť priberania na váhe.

Pod vplyvom chladu sa zvyšuje rýchlosť tepelných strát v dôsledku aktivácie metabolizmu u novorodenca. Tento jav sa pozoruje u donosených aj predčasne narodených novorodencov, hoci u predčasne narodených je rýchlosť tepelných strát o niečo nižšia. Medzi hlavné metabolické poruchy u novorodencov vystavených chladeniu patrí hypoxémia, metabolická acidóza, rýchle vyčerpanie zásob glykogénu a zníženie hladiny cukru v krvi. Zvýšený metabolizmus so sebou prináša zvýšenie spotreby kyslíka. Ak sa obsah kyslíka vo vdychovanom vzduchu nezvýši, potom sa PO2 v krvi zníži. V reakcii na hypotermiu sa uvoľňuje norepinefrín, čo vedie k zúženiu pľúcnych ciev. V tomto ohľade sa znižuje účinnosť pľúcnej ventilácie, čo vedie k zníženiu parciálneho tlaku kyslíka v arteriálnej krvi. V tomto prípade dochádza k rozkladu glykogénu a jeho premene na glukózu za hypoxických podmienok a počas anaeróbnej glykolýzy je rýchlosť rozkladu glykogénu mnohonásobne vyššia ako počas aeróbnej glykolýzy, čo vedie k hypoglykémii. Okrem toho sa počas anaeróbnej glykolýzy tvorí veľké množstvo kyseliny mliečnej, čo vedie k zvýšeniu metabolickej acidózy.

Tieto poruchy sa vyskytujú rýchlejšie, čím je dieťa predčasnejšie, pretože zásoby glykogénu sú nevýznamné a sú obzvlášť znížené u novorodencov s nedostatočným okysličením v dôsledku atelektázy spôsobenej nezrelosťou pľúc a iných respiračných porúch. Pre takýchto novorodencov je udržiavanie tepelného režimu prostredia životne dôležité. Telesná teplota klesá ihneď po narodení. Do istej miery ide o fyziologický proces, pretože na stimuláciu prvého nádychu je nevyhnutná stimulácia kožných receptorov. V bežnej pôrodnej sále sa teplota donoseného novorodenca znižuje o 0,1 °C v konečníku a o 0,3 °C na koži za minútu. U predčasne narodeného dieťaťa sú tieto straty ešte výraznejšie, najmä ak je súčasne prítomná aj respiračná porucha.

Pri odparovaní plodovej vody z tela dieťaťa sa stráca značné množstvo tepla. Aby sa tieto straty znížili, predčasne narodené dieťa by malo byť prijaté v teplých plienkach, utrené a uložené na stole vyhrievanom zhora zdrojom tepla alebo v inkubátore vyhriatom na 32 – 35 °C. Udržiavanie tepelného režimu v prvých dňoch života je pri dojčení predčasne narodených detí prioritnou úlohou.

Predčasne narodené deti sa zle vyrovnávajú so stresovými situáciami, ktoré vznikajú v dôsledku nástupu mimomaternicového života. Ich pľúca nie sú dostatočne zrelé na to, aby vykonávali výmenu plynov a ich tráviaci trakt nedokáže stráviť 20 – 40 % tuku obsiahnutého v mlieku. Ich odolnosť voči infekciám je nízka a zvýšená rýchlosť tepelných strát narúša termoreguláciu. Zvýšená krehkosť kapilár predisponuje ku krvácaniu, najmä do mozgových komôr a krčnej miechy. Najčastejšími ochoreniami, ku ktorým sú predčasne narodené deti predisponované, sú ochorenie hyalínovej membrány, intrakraniálne krvácanie, infekcia a asfyxia.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Komplikácie u predčasne narodených detí

Najzávažnejšou komplikáciou popôrodného obdobia života u predčasne narodeného dieťaťa je ochorenie hyalínovej membrány alebo syndróm respiračnej tiesne. Najčastejšie sa toto ochorenie pozoruje u detí s pôrodnou hmotnosťou 1000 – 1500 g a menej. Vo väčšine prípadov majú novorodenci v pľúcach surfaktant, ktorý zabezpečuje účinné dýchanie. Jeho malé množstvo sa produkuje za účasti metyltransferázy od 22. – 24. týždňa vnútromaternicového života. Po narodení sa produkcia surfaktantu touto cestou zastaví pod vplyvom hypoxie. Syntéza surfaktantu stabilnejším systémom za účasti fosfocholíntransferázy začína v 34. – 35. týždni vnútromaternicového života; tento systém je odolnejší voči acidóze a hypoxii. Pri narodení a krátko po ňom môže predčasne narodené dieťa bez ťažkostí dýchať, ale pretože surfaktant sa spotrebúva a nový systém ho syntetizuje v malých množstvách, nie je vytvorená normálna funkčná reziduálna kapacita pľúc. Alveoly, ktoré sa pri nádychu nafukujú, sa pri výdychu zrútia. Každý ďalší nádych vyžaduje od dieťaťa neuveriteľné úsilie.

S oslabením dieťaťa sa zvyšuje atelektáza, čo vedie k rozvoju hypoxie a hyperkapnie. Keďže prevláda anaeróbna dráha glykolýzy, dochádza k metabolickej acidóze. Hypoxia a acidóza zvyšujú cievny spazmus, v dôsledku čoho sa znižuje prietok krvi do pľúc. Hypoxia a acidóza vedú k poškodeniu kapilár a nekróze alveol. V alveolách a terminálnych respiračných bronchioloch sa tvoria hyalínové membrány z produktov bunkovej smrti, ktoré samy o sebe, bez toho, aby spôsobovali atelektázu, výrazne znižujú elasticitu pľúc. Tieto procesy ďalej narúšajú produkciu povrchovo aktívnej látky. Nedostatočné narovnanie pľúc a zachovanie vysokého odporu pľúcnych ciev vedie k zvýšeniu arteriálneho tlaku v pľúcnom obehu, v dôsledku čoho sa zachováva intrauterinný typ obehu (oválne okno, arteriálny kanálik). Pôsobenie týchto extrapulmonálnych skratov sa prejavuje odklonom krvi z pľúc a: stav dieťaťa sa progresívne zhoršuje. V prípade hrozby predčasného pôrodu a počas pôrodu je potrebné predchádzať ochoreniu hyalínových membrán u dieťaťa (udržiavanie teplotného režimu, dostatočné okysličenie, boj proti acidóze). Moderné metódy intenzívnej starostlivosti môžu výrazne znížiť úmrtnosť pri tomto ochorení. V novorodeneckom období vykazujú predčasne narodené deti známky intrauterinnej rastovej retardácie. Takéto stavy sú najtypickejšie pre deti narodené matkám s extragenitálnou patológiou a toxikózou v druhej polovici tehotenstva. Zároveň, ako ukázali naše štúdie, deti so známkami hypotrofie sa často rodia aj prvorodičkám bez akýchkoľvek iných komplikácií tehotenstva. Hypotrofia sa častejšie zisťuje pri predčasných pôrodoch v 28. – 32. týždni tehotenstva (67 %). Pri pôrodoch v 33. – 36. týždni je frekvencia narodenia detí so známkami intrauterinnej rastovej retardácie iba 30 %.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Vyšetrenie predčasne narodených detí špecialistami

V prvom mesiaci dieťa vyšetrí neurológ, oftalmológ, otorinolaryngológ; všetky predčasne narodené deti podstúpia audiologický skríning. Deťom narodeným s telesnou hmotnosťou 1500 g alebo menej, ako aj všetkým predčasne narodeným deťom, ktoré boli na jednotke intenzívnej starostlivosti alebo umelej pľúcnej ventilácii, sa odporúča nepriama binokulárna oftalmoskopia na zistenie príznakov retinopatie.

Povinné laboratórne a inštrumentálne výskumné metódy

• Všeobecný krvný test v 1 a 3 mesiacoch, v druhej polovici roka.
• Všeobecná analýza moču v 1 a 3 mesiacoch, v druhej polovici roka.
• Koprologické vyšetrenie dvakrát ročne.
• Hladina bilirubínu v krvi sa monitoruje až 1 mesiac, potom podľa indikácie.
• Neurosonografia vo veku do jedného mesiaca, potom podľa indikácie.
• Ultrazvuk bedrových kĺbov vo veku do 3 mesiacov.

Podľa indikácií:

• biochemické krvné testy;
• počítačová tomografia a magnetická rezonancia.

V budúcnosti je potrebné vypracovať individuálny harmonogram dispenzárneho pozorovania v závislosti od stupňa predčasného pôrodu a klinických a funkčných charakteristík zodpovedajúcich zdravotných skupín.

Taktika starostlivosti o predčasne narodené deti v pediatrickej oblasti

Predčasne narodené deti sa zvyčajne sledujú počas prvého roka života podľa schémy stanovenej pre deti 2. a 3. zdravotnej skupiny.

Ambulantné sledovanie predčasne narodených detí v poliklinickom prostredí zahŕňa diferencované sledovanie ich fyzického a neuropsychického vývoja, ukazovateľov periférnej krvi, ako aj systematické vyšetrenia špecialistami (neurológ, ortopéd, oftalmológ a v prípade potreby chirurg, alergológ atď.).

Denný režim sa individuálne predpisuje s oneskorením 2-4 týždne alebo viac v porovnaní s rovesníkmi, berúc do úvahy klinický obraz.

Kŕmny režim sa plánuje individuálne. V prípade prirodzenej výživy je povinné dodatočné predpisovanie fortifikačných látok (Pre-Semp, Frizland Foods, FM-8, materské mlieko fortifikátor), čo sú špecializované proteínovo-minerálne alebo proteínovo-vitamínovo-minerálne doplnky. Pridanie fortifikačných látok do stravy eliminuje nedostatok živín. Je možné zaviesť umelé zmesi na báze hydrolyzátov srvátkových bielkovín (Nutrilak Peptidi MCT, Alfare, Nutrilon Pepti MCT) v objeme 20-30% potreby. V prípade umelej výživy predčasne narodených detí sa používajú špecializované zmesi (Pre NAN, Pre Nutrilak, Per Nutrilon, Humana-O-GA).

Zdravotné a otužovacie postupy sa vykonávajú v závislosti od závažnosti vývojových porúch.

Nevyhnutná je primeraná prevencia krivice a anémie a vypracovanie individuálneho očkovacieho kalendára.

Predčasne narodené deti sú vystavené riziku chorobnosti, detskej úmrtnosti a detského postihnutia, pretože nemožno vylúčiť nezvratné zmeny v centrálnom nervovom systéme, často kombinované s vrodenými chybami.

Očkovanie sa vykonáva podľa individuálneho harmonogramu v závislosti od zdravotného stavu dieťaťa. Väčšina predčasne narodených detí nedostáva BCG vakcínu v pôrodnici. Otázka, kedy začať s očkovaním, sa rieši prísne individuálne, počnúc 2 mesiacmi veku. Spravidla kvôli perinatálnym léziám CNS a častému rozvoju anémie dostávajú predčasne narodené deti BCG vakcínu (alebo BCG-M) po 6 mesiacoch; následné očkovania sa v závislosti od zdravotného stavu dieťaťa vykonávajú v kombinácii (vakcína proti detskej obrne + ADS-M) alebo samostatne; zložka proti čiernemu kašľu (vakcína proti záškrtu, tetanu a pertussis) sa u predčasne narodených detí používa extrémne zriedkavo kvôli jej najväčšej reaktogenite. Prvé očkovanie - BCG sa spravidla vykonáva, keď telesná hmotnosť dosiahne 2200 g. V prípade závažných lézií CNS sa očkovanie odkladá na 6 mesiacov.

Pediater určí čas očkovania spolu s neurológom, berúc do úvahy riziko alergických reakcií a posudzuje úplnosť imunitnej odpovede. Očkovanie detí so zmenenou reaktivitou sa často vykonáva „pod rúškom“ antihistaminík.

Vo všetkých fázach pozorovania predčasne narodeného dieťaťa je nevyhnutná aktívna spoločná práca lekára a rodičov. V prvých dňoch a týždňoch života novorodenca matka spravidla potrebuje psychoterapeutickú korekciu, zmiernenie popôrodného stresu.

Lekár detskej kliniky a návštevnícka sestra monitorujú podmienky domáceho života dieťaťa, včasnosť lekárskych zákrokov (návštevy špecialistov, testy, očkovania, kurzy na stimuláciu psychoemocionálneho a rečového vývoja). Fyzikálne metódy sú dôležité pre rehabilitáciu: rôzne masážne komplexy, gymnastika, cvičenia vo vode, suché ponorenie, hudobná terapia, aromaterapia.

Vhodné, jemné domáce prostredie a pravidelné aktivity s rodičmi, senzorická stimulácia (hračky, uspávanky), hudobná terapia a nácvik základných zručností sú nevyhnutnými podmienkami pre plný vývoj predčasne narodených detí.

Na monitorovanie sa rodine dieťaťa doma poskytnú váhy. Výpočty výživy sa vykonávajú raz za 2 týždne. Patronáž lekárom a zdravotnou sestrou podľa individuálneho rozvrhu počas prvého mesiaca a potom sa v závislosti od zdravotného stavu vykonáva doma alebo v ambulancii.