Diagnostické testy na posúdenie priebehu tehotenstva

Stanovenie bazálnej teploty v prvých 12 týždňoch tehotenstva. V prípade priaznivého tehotenstva sa bazálna teplota zvyšuje na 37,2 – 37,4 °C. Teplota pod 37 °C s výkyvmi naznačuje nepriaznivé tehotenstvo. Možnosti tohto testu sú veľmi obmedzené, pretože v prípade nevyvíjajúceho sa tehotenstva, v prípade anembryónie, teplota zostáva zvýšená, pokiaľ žije trofoblast.

Cytologické vyšetrenie vaginálneho výtoku sa v súčasnosti berie do úvahy len zriedka, pretože medzi ženami s potratom je veľa infikovaných cervicitídou, vaginózou, pri ktorých štúdia nie je informatívna, a ak nie je infekcia prítomná, tento test sa môže použiť. Do 12 týždňov tehotenstva cytologický obraz náteru vaginálneho obsahu zodpovedá luteálnej fáze cyklu a karyopyknostický index (KPI) nepresahuje 10 %, v 13. – 16. týždni – 3 – 9 %. Do 39. týždňa zostáva hladina KPI v rozmedzí 5 %. Keď sa objavia príznaky hrozby prerušenia tehotenstva, v náteroch sa súčasne so zvýšením KPI objavujú erytrocyty, čo naznačuje zvýšenie hladiny estrogénov, nerovnováhu vo vzťahoch progesterón-estrogén a výskyt mikro-odlúčenín choriónu alebo placenty.

Dynamické stanovenie hladiny choriového gonadotropínu má veľkú prognostickú hodnotu pre posúdenie priebehu tehotenstva v prvom trimestri. Stanovuje sa v moči alebo krvi v 3. týždni tehotenstva. Jeho obsah v moči sa zvyšuje z 2500-5000 U v 5. týždni na 80 000 U v 7.-9. týždni, klesá na 10 000-20 000 U v 12.-13. týždni a na tejto úrovni zostáva do 34.-35. týždňa, potom mierne stúpa, ale význam tohto zvýšenia nie je jasný.

Keďže choriový gonadotropín produkuje trofoblast, jeho dysfunkcia, odlúčenie, dystrofické a generatívne zmeny vedú k zníženiu hladiny vylučovania choriového gonadotropínu. Pre posúdenie priebehu tehotenstva je dôležitá nielen hodnota choriového gonadotropínu, ale aj pomer maximálnej hodnoty choriového gonadotropínu k gestačnému veku. Príliš skorý výskyt vrcholu choriového gonadotropínu v 5. – 6. týždni, ako aj neskorý výskyt v 10. – 12. týždni a vo väčšej miere absencia vrcholu choriového gonadotropínu naznačujú dysfunkciu trofoblastu, a teda aj žltého telieska tehotenstva, ktorého funkciu podporuje a stimuluje choriový gonadotropín.

Treba poznamenať, že skorý výskyt choriového gonadotropínu a jeho vysoká hladina sa môžu vyskytnúť pri viacpočetných tehotenstvách. Pri nevyvíjajúcich sa tehotenstvách niekedy zostáva choriový gonadotropín na vysokej hladine aj napriek smrti embrya. Je to spôsobené tým, že zostávajúca časť trofoblastu produkuje choriový gonadotropín aj napriek smrti embrya. Ukončenie tehotenstva v prvom trimestri je vo väčšine prípadov dôsledkom zlyhania trofoblastu ako endokrinnej žľazy.

Na posúdenie priebehu tehotenstva sa môže použiť taký test na posúdenie funkcie trofoblastu, ako je stanovenie placentárneho laktogénu v krvnej plazme. Častejšie sa však prezentuje vo vedeckých štúdiách na potvrdenie alebo vyvrátenie vzniku placentárnej insuficiencie ako v klinickej praxi. Placentárny laktogén sa stanovuje od 5. týždňa tehotenstva a jeho hladina neustále rastie až do konca tehotenstva. Pri dynamickom monitorovaní hladiny placentárneho laktogénu je absencia zvýšenia alebo zníženia jeho produkcie nepriaznivým znakom.

V prvom trimestri tehotenstva má stanovenie hladín estradiolu a estriolu veľkú prognostickú a diagnostickú hodnotu.

Pokles hladiny estradiolu v prvom trimestri a estriolu v druhom a treťom trimestri naznačuje rozvoj placentárnej insuficiencie. V posledných rokoch sa však tomuto testu prikladá menší význam a používa sa hlavne na posúdenie placentárnej insuficiencie ultrazvukom a Dopplerovým ultrazvukom fetoplacentárneho a uteroplacentárneho prietoku krvi, pretože sa predpokladá, že pokles estriolu môže byť spôsobený znížením aromatizačných procesov v placente a nie fetálnou tiesňou.

Pri užívaní glukokortikoidov sa zaznamenáva pokles produkcie estriolu.

U žien s hyperandrogenizmom zohráva stanovenie obsahu 17KS v dennom moči dôležitú úlohu pri monitorovaní priebehu tehotenstva a hodnotení účinnosti glukokortikoidnej terapie. Každé laboratórium má svoje vlastné štandardy pre hladinu 17KS, s ktorými by sa mali získané údaje porovnávať. Je potrebné pacientkam pripomenúť pravidlá pre zber denného moču, potrebu diéty bez červenooranžových farbív 3 dni pred zberom moču. Pri nekomplikovanom tehotenstve nie sú žiadne významné výkyvy vo vylučovaní 17KS v závislosti od gestačného veku. Normálne sú výkyvy od 20,0 do 42,0 nmol/l (6-12 mg/deň). Súčasne so štúdiom 17KS sa odporúča stanoviť aj obsah dehydroepiandrosterónu. Normálne je hladina DHEA 10 % vylučovania 17KS. Počas tehotenstva sa významné výkyvy hladiny 17KS a DHEA nevyskytujú. Zvýšenie obsahu 17KS a DHEA v moči alebo 17OP a DHEA-S v krvi naznačuje hyperandrogénnosť a potrebu liečby glukokortikoidmi. Pri absencii adekvátnej liečby je vývoj tehotenstva najčastejšie narušený typom nevyvíjajúceho sa tehotenstva; v II. a III. trimestri je možné intrauterinné úmrtie plodu.

Mimoriadne dôležitým aspektom práce s pacientkami s habituálnym potratom je prenatálna diagnostika. V prvom trimestri, v 9. týždni, sa môže vykonať choriová biopsia na určenie karyotypu plodu a vylúčenie chromozomálnej patológie. V druhom trimestri sa na vylúčenie Downovho syndrómu (ak sa štúdia nevykonala v prvom trimestri) odporúča, aby všetky tehotné ženy s anamnézou habituálneho potratu podstúpili vyšetrenie hladín ľudského choriového gonadotropínu, estradiolu a alfa-fetoproteínu v krvi matky. Vyšetrenia sa vykonávajú v 17. – 18. týždni. Zvýšenie ľudského choriového gonadotropínu nad štandardné parametre pre toto obdobie, zníženie estradiolu a alfa-fetoproteínu sú podozrivé z Downovho syndrómu u plodu. S týmito ukazovateľmi musia všetky ženy a po 35 rokoch, bez ohľadu na získané parametre, podstúpiť amniocentézu s posúdením karyotypu plodu. Okrem tejto analýzy, vo všetkých prípadoch s hyperandrogénnym syndrómom a zaťaženou anamnézou s podozrením na adrenogenitálny syndróm (ak majú manželia v systéme HLAB14, B35-B18 a sú možnými nositeľmi génu adrenogenitálneho syndrómu v rodine), vykonávame štúdiu hladín 17-hydroxyprogesterónu v krvi. Ak sa tento parameter v krvi zvýši, vykonáva sa amniocentéza a stanovenie hladiny 17OP v plodovej vode. Zvýšené hladiny 17OP v plodovej vode naznačujú prítomnosť adrenogenitálneho syndrómu u plodu.

Najinformatívnejším testom na posúdenie priebehu tehotenstva, stavu embrya, plodu a placenty je ultrazvukové vyšetrenie. Vo väčšine prípadov ultrazvuk umožňuje určiť tehotenstvo od 3. týždňa a určiť polohu tehotenstva v maternici alebo mimo nej. V tomto čase je oplodnené vajíčko okrúhly útvar bez echostruktúr, ktorý sa nachádza v hornej alebo strednej tretine dutiny maternice. V 4. týždni tehotenstva je možné identifikovať kontúry embrya. Podľa ultrazvukových údajov sa maternica začína zväčšovať od 5. týždňa a placenta sa začína tvoriť od 6. do 7. týždňa. Cenné informácie o povahe tehotenstva možno získať meraním maternice, oplodneného vajíčka a embrya. Súčasné stanovenie veľkosti maternice a oplodneného vajíčka umožňuje identifikovať niektoré patologické stavy. Pri normálnych veľkostiach oplodneného vajíčka sa pozoruje zmenšenie veľkosti maternice s jej hypopláziou. Zväčšenie veľkosti maternice sa pozoruje pri maternicových myómoch. Viacpočetné tehotenstvo sa zisťuje v skorých štádiách tehotenstva. Na základe veľkosti a stavu žĺtkového vaku možno posúdiť, ako tehotenstvo postupuje v počiatočných štádiách. Echografia je jednou z najdôležitejších metód na diagnostikovanie nevyvíjajúceho sa tehotenstva. Odhaľuje rozmazané kontúry a zmenšenie veľkosti vajíčka, embryo nie je viditeľné a chýba srdcová ani motorická aktivita.

Nemožno sa však spoliehať na jednu štúdiu, najmä v počiatočných štádiách tehotenstva je potrebné dynamické monitorovanie. Ak opakované štúdie tieto údaje potvrdia, potom je diagnóza nevyvíjajúceho sa tehotenstva spoľahlivá.

V neskoršom štádiu sa môžu v dôsledku stavu myometria pozorovať príznaky hrozby ukončenia tehotenstva.

Často sa v prítomnosti krvavého výtoku zisťujú oblasti odlúčenia placenty a medzi stenou maternice a placentou sa objavujú echo-negatívne priestory, čo naznačuje hromadenie krvi.

Malformácie maternice sa lepšie zisťujú počas tehotenstva ako mimo neho. Isthmicko-cervikálna insuficiencia sa diagnostikuje, ak už existuje zmena krčka maternice a prolaps plodového močového mechúra.

Mimoriadne dôležitým aspektom ultrazvuku je detekcia malformácií plodu. Identifikácia znakov placenty, lokalizácia, veľkosť, prítomnosť alebo neprítomnosť placentidy, štrukturálne anomálie, prítomnosť alebo neprítomnosť placentárneho edému, infarkty, stupeň zrelosti placenty atď.

Množstvo plodovej vody: polyhydramnión sa môže vyskytnúť pri malformáciách plodu a infekcii; oligohydramnión je znakom placentárnej insuficiencie. Mimoriadne dôležitým aspektom je prítomnosť odlúčenia placenty, retrochoriálnych hematómov a fenoménu „migrácie“ placenty.

Mimoriadne dôležitou metódou na posúdenie stavu plodu je Dopplerovské vyšetrenie uteroplacentárneho a fetoplacentárneho prietoku krvi, jeho súlad s gestačným vekom. Štúdie sa vykonávajú od 20. do 24. týždňa tehotenstva s intervalom 2 až 4 týždne v závislosti od stavu plodu. Vykonáva sa registrácia spektier kriviek rýchlosti prietoku krvi ľavej a pravej maternicovej artérie, pupočníkovej artérie a strednej mozgovej artérie plodu. Posúdenie kriviek rýchlosti prietoku krvi sa vykonáva analýzou maximálnej systolickej (MSBV) a koncovej diastolickej rýchlosti prietoku krvi (EDBV) s výpočtom ukazovateľov nezávislých od uhla: systolicko-diastolický pomer, index odporu (RI) podľa vzorca:

IR = MSK - KDSK / MSK

, kde index (IR) je informatívny ukazovateľ charakterizujúci periférny odpor skúmaného cievneho systému.

Kardiotokografia - monitorovanie stavu plodu sa vykonáva od 34. týždňa tehotenstva v intervaloch 1-2 týždňov (podľa indikácie).

Analýzu kontraktility maternice je možné vykonať na monitore srdca, pretože CTG záznam je možné vykonávať súčasne so zaznamenávaním kontraktility maternice a je možné ho vykonať aj pomocou hysterografie a tonusometrie.

Hysterogramy sa zaznamenávajú na jedno- alebo trojkanálovom dynamometri. Pre kvantitatívne hodnotenie hysterogramov má zariadenie kalibračné zariadenie, ktorého signál zodpovedá 15 g/cm2 ^. Registrácia sa vykonáva s tehotnou ženou ležiacou na chrbte. Senzor zariadenia je pripevnený k prednej brušnej stene v oblasti tela maternice pomocou pásu. Trvanie individuálneho vyšetrenia je 15 – 20 minút. Hysterogramy sa spracovávajú kvalitatívnymi a kvantitatívnymi analytickými metódami, pričom sa zohľadňuje trvanie, frekvencia a amplitúda jednotlivých kontrakcií.

Tonometria - používa sa tonometer vyvinutý Khasinom AZ a kol. (1977). Zariadenie je vyrobené vo forme dvoch valcov s rôznymi priemermi. Väčší valec je dutý. Druhý valec je menší, referenčná hmotnosť sa nachádza vo vnútri prvého a môže sa voči nemu pohybovať. Stupeň pohybu pohyblivého valca závisí od poddajnosti podpery, na ktorej je umiestnený, a od plochy koncovej časti vnútorného valca. Hĺbka ponorenia pohyblivého valca do podkladovej základne sa zaznamenáva na meracej stupnici tonometra a vyjadruje sa v konvenčných jednotkách. Meranie sa vykonáva, keď žena leží na chrbte. Zariadenie sa inštaluje pozdĺž stredovej čiary brucha na prednú brušnú stenu v projekčnej zóne maternice. Tonus maternice sa meria v konvenčných jednotkách. Ak sú hodnoty tonometra do 7,5 konvenčných jednotiek, tonus maternice sa považuje za normálny a viac ako 7,5 konvenčných jednotiek sa považuje za zvýšenie bazálneho tonusu maternice.

Skúsený klinický lekár samozrejme dokáže palpáciou určiť, či je maternica v tonuse alebo nie, ale pri určovaní účinnosti rôznych metód terapie, pri hodnotení rôznych pozorovacích skupín, nie sú potrebné klinické závery, ale presný digitálny odraz procesu, takže táto metóda hodnotenia je veľmi pohodlná, najmä v podmienkach prenatálnych kliník.

Ďalšie výskumné metódy potrebné na posúdenie priebehu tehotenstva: hodnotenie hemostaziogramu, virologický, bakteriologický výskum, hodnotenie imunitného stavu sa vykonávajú rovnakým spôsobom ako v štúdii pred tehotenstvom.

24-hodinové monitorovanie krvného tlaku. Hemodynamické poruchy prispievajú ku komplikáciám počas tehotenstva. Arteriálna hypertenzia sa eviduje u 5 – 10 % tehotných žien. Arteriálna hypotenzia sa vyskytuje u 4,4 % až 32,7 % tehotných žien. Nadmerný pokles krvného tlaku vedie k hypoperfúzii myokardu, mozgu, kostrových svalov, čo často prispieva ku komplikáciám, ako sú závraty, mdloby, slabosť, únava atď. Dlhodobá hypertenzia, rovnako ako hypotenzia, nepriaznivo ovplyvňuje priebeh tehotenstva. Metóda 24-hodinového monitorovania krvného tlaku (ABPM) u tehotných žien umožňuje presnejšie stanovenie hemodynamických parametrov ako len jednorazové stanovenie krvného tlaku.

Prístroj ABPM je prenosný senzor s hmotnosťou približne 390 g (vrátane batérií), ktorý sa pripevní na opasok pacienta a pripojí k manžete na paži. Pred začatím merania je potrebné zariadenie naprogramovať pomocou počítačového programu (t. j. zadať požadované intervaly merania krvného tlaku, čas spánku). Štandardná metóda ABPM zahŕňa meranie krvného tlaku počas 24 hodín v 15-minútových intervaloch počas dňa a 30-minútových intervaloch v noci. Pacienti vypĺňajú monitorovací denník, do ktorého zaznamenávajú čas a trvanie období fyzickej a duševnej aktivity a odpočinku, čas ukladania do postele a prebúdzania, okamihy jedenia a užívania liekov, nástup a ukončenie rôznych zmien v pohode. Tieto údaje sú potrebné pre následnú interpretáciu údajov ABPM lekárom. Po ukončení 24-hodinového cyklu merania sa údaje prenesú pomocou prepojovacieho kábla do osobného počítača na následnú analýzu, výstup získaných výsledkov na displej monitora alebo na tlačiareň a ich uloženie do databázy.

Pri vykonávaní ABPM sa analyzujú nasledujúce kvantitatívne ukazovatele:

1. Aritmetické priemerné hodnoty systolického, diastolického, stredného arteriálneho tlaku a pulzovej frekvencie (mmHg, údery za minútu).
2. Maximálne a minimálne hodnoty krvného tlaku v rôznych denných dobách (mmHg).
3. Časový hypertenzný index je percento času monitorovania, počas ktorého bola hladina krvného tlaku nad stanovenými parametrami (%).
4. Dočasný hypotonický index - percento času monitorovania, počas ktorého bola hladina krvného tlaku pod stanovenými parametrami (%). Za normálnych okolností by dočasné indexy nemali prekročiť 25 %.
5. Denný index (pomer priemerných denných hodnôt k priemerným nočným hodnotám) alebo stupeň nočného poklesu krvného tlaku a pulzu je rozdiel medzi priemernými dennými a priemernými nočnými hodnotami, vyjadrený v absolútnych číslach (alebo ako percento z priemerných denných hodnôt). Normálny cirkadiánny rytmus krvného tlaku a pulzu sa vyznačuje poklesom počas spánku najmenej o 10 % a denným indexom 1,1. Pokles tohto ukazovateľa je zvyčajne charakteristický pre chronické zlyhanie obličiek, hypertenziu renálneho a endokrinného pôvodu, hypertenziu počas tehotenstva a preeklampsiu. Inverzia denného indexu (jeho záporná hodnota) sa zisťuje pri najzávažnejších klinických variantoch patológie.

Index plochy hypotenzie je plocha ohraničená zdola grafom tlaku v závislosti od času a zhora čiarou prahových hodnôt arteriálneho tlaku.

Variabilita systolického krvného tlaku (SBP), diastolického krvného tlaku (DBP) a srdcovej frekvencie, najčastejšie hodnotená štandardnou odchýlkou od priemeru. Tieto ukazovatele charakterizujú stupeň poškodenia cieľových orgánov pri hemodynamických poruchách.

Denné monitorovanie arteriálneho tlaku v pôrodníckej ambulancii má vysoký diagnostický a prognostický význam. Na základe výsledkov aplikovaného monitorovania arteriálneho tlaku v ambulancii pre potratovú liečbu možno vyvodiť nasledujúci záver:

1. Denné monitorovanie krvného tlaku u tehotných žien umožňuje oveľa informatívnejšiu identifikáciu a posúdenie závažnosti arteriálnej hypotenzie a hypertenzie ako pri epizodických meraniach.
2. Takmer polovica pacientok s potratom (45 %) pociťuje hypotenziu nielen v počiatočných štádiách, ale aj počas celého tehotenstva.
3. Napriek tomu, že problém hypotenzie ako patologického stavu sa v poslednej dobe diskutuje v svetovej literatúre a neexistuje jednoznačný konečný názor na jeho povahu, nepriaznivý vplyv hypotenzie na priebeh tehotenstva a stav plodu je zrejmý. U pacientok s anamnézou potratu sme identifikovali úzky vzťah medzi hypotenziou a prítomnosťou placentárnej insuficiencie a pri prítomnosti ťažkej hypotenzie sa zaznamenáva závažnejšie utrpenie plodu, čo potvrdzujú objektívne metódy funkčnej diagnostiky.
4. Všetky tehotné ženy pociťujú „efekt bieleho plášťa“, ktorý maskuje skutočnú hladinu krvného tlaku, čo vedie k chybnej diagnóze hypertenzie a k neodôvodnenej hypotenznej liečbe, ktorá ďalej zhoršuje stav pacientky a plodu.
5. Opakované denné monitorovanie krvného tlaku počas tehotenstva umožní včasné odhalenie nielen počiatočných príznakov zmien krvného tlaku u pacientok, ale aj zlepší kvalitu diagnostiky placentárnej insuficiencie a vnútromaternicovej tiesne plodu.
6. Ďalšie štúdium priebehu tehotenstva, stavu pacientky a plodu pomocou tejto metódy umožní hlbší prístup k problematike patogenézy arteriálnej hypertenzie, hypotenzie počas tehotenstva, placentárnej insuficiencie. Denné monitorovanie arteriálneho tlaku počas tehotenstva má nielen diagnostický a prognostický, ale aj terapeutický význam, pretože umožňuje určiť individuálnu liečebnú taktiku, jej účinnosť, čím sa znižuje frekvencia tehotenských komplikácií a zlepšuje sa výsledok pôrodu pre plod.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]