Infekcia HIV a túžba stať sa rodičom

Od roku 1996 viedli zlepšenia v antiretrovírusovej terapii k významnému predĺženiu a zvýšeniu kvality života ľudí žijúcich s HIV/AIDS, aspoň v krajinách, kde je HAART široko dostupná. HIV infekciu možno teraz považovať za chronické, ale liečiteľné ochorenie. Toto prehodnotenie choroby dalo mnohým ženám a mužom infikovaným HIV nádej na plnohodnotný život vrátane možnosti robiť si plány do budúcnosti, o ktorých predtým nemohli ani snívať. Patrí sem aj možnosť plánovaného rodičovstva. Teraz je možné minimalizovať riziko infekcie neinfikovaného partnera u diskordantných párov a riziko infikovaného dieťaťa. Úspechy dosiahnuté pri znižovaní rizika intrauterinného prenosu HIV prispeli k posilneniu pozitívneho postoja k plánovanému tehotenstvu u séropozitívnych žien. V mnohých európskych krajinách už boli etické a právne rozdiely v tejto otázke prekonané.

Pár, v ktorom je aspoň jeden z partnerov infikovaný HIV, môže teoreticky realizovať svoju túžbu mať deti rôznymi spôsobmi, od počatia dieťaťa nechráneným pohlavným stykom až po použitie rôznych metód umelého oplodnenia, inseminácie darcovskými spermiami alebo adopcie. Páru sa spravidla neodporúča nechránený pohlavný styk, pretože najdôležitejšie je zabrániť infekcii neinfikovaného partnera a budúceho dieťaťa.

Pravdepodobnosť prenosu HIV počas každého nechráneného heterosexuálneho aktu je 1/1000 (z muža na ženu) alebo menej ako 1/1000 (z ženy na muža). Takéto hodnoty sotva možno považovať za platný argument pri poradenstve konkrétnemu páru.

Pravdepodobnosť prenosu HIV sa mnohonásobne zvyšuje v prítomnosti vysokej vírusovej záťaže alebo iných pohlavne prenosných chorôb. Vírusová záťaž v spermiách alebo genitálnych sekrétoch nie je vždy úmerná vírusovej záťaži v krvnej plazme a HIV možno zistiť v spermiách, aj keď je vírusová záťaž v krvnej plazme pod detekovateľnou úrovňou.

Inými slovami, partnerov by malo odrádzať od nechráneného pohlavného styku, aj keď pár tvrdí, že je bezpečný, pretože infikovaný partner má nedetekovateľnú vírusovú záťaž. Dôsledné používanie kondómov znižuje riziko prenosu HIV u heterosexuálnych párov o 85 % a nepoužívanie kondómov počas ovulácie sa navrhuje ako možná metóda počatia u nesúrodých párov. Mandelbrot a kol. (1997) uviedli, že z 92 nesúrodých párov, ktoré používali nechránený pohlavný styk počas najplodnejšieho obdobia na počatie, sa nakazilo 4 % párov. Hoci k infekcii došlo iba u párov, ktoré hlásili nekonzistentné používanie kondómov počas iných (neplodných) období, dostupné údaje nemôžu potvrdiť bezpečnosť tejto metódy počatia.

Pre niektoré páry môže byť inseminácia darovanými spermiami bezpečnou alternatívou, ale kvôli regulačným obmedzeniam je táto služba dostupná iba v malom počte zdravotníckych zariadení. Napríklad vo Veľkej Británii neexistujú žiadne obmedzenia pre insemináciu darovanými spermiami, zatiaľ čo v Nemecku táto možnosť nie je dostupná pre každého. Okrem toho väčšina párov chce, aby ich dieťa bolo geneticky príbuzné s oboma rodičmi. Adopcia je v mnohých krajinách len teoretickým riešením, pretože HIV infekcia u jedného z manželov zvyčajne komplikuje proces adopcie a v niektorých krajinách je úplne nemožná (napríklad v Nemecku).

Na minimalizáciu rizika prenosu HIV sa odporúčajú nasledujúce metódy počatia:

• Ak je žena HIV vírusom, môže si sama vpichnúť spermie partnera do vagíny alebo sa uchýliť k iným metódam umelého oplodnenia.
• Ak je muž infikovaný HIV, umelé oplodnenie partnerky by sa malo vykonať s použitím spermií predtým purifikovaných z HIV.

V niektorých (väčšinou európskych) krajinách sa služby IVF pre diskordantné páry začali poskytovať až v posledných rokoch a právo HIV-infikovaných ľudí na IVF bolo vo Francúzsku teraz zakotvené v zákone. Rovnaký prístup k IVF pre HIV-infikovaných mužov a ženy je uznaný vo väčšine, ale nie vo všetkých, týchto krajinách.

HIV infekcia a tehotenstvo: Bezpečnosť používania vyčistených spermií

Techniku premývania spermií HIV-infikovaných mužov pred insemináciou ich neinfikovaných partneriek prvýkrát opísali Semprini a kol. v roku 1992. Prvé inseminácie s HIV-premytými spermiami (t. j. premytými živými spermiami) boli vykonané v Taliansku v roku 1989 a v Nemecku v roku 1991. Do polovice roka 2003 bolo vykonaných viac ako 4 500 inseminácií s premytými spermiami s použitím rôznych techník in vitro fertilizácie; tento zákrok (vrátane viacnásobného) podstúpilo viac ako 1 800 párov. V dôsledku toho sa narodilo viac ako 500 detí a v zdravotníckych zariadeniach, ktoré prísne dodržiavali techniku premývania a testovania spermií na HIV pred zákrokom in vitro fertilizácie, nebol zaznamenaný ani jeden prípad sérokonverzie.

Natívny ejakulát má tri hlavné zložky – spermie, plazmu spermií a sprievodné jadrové bunky. Vírus bol izolovaný zo semennej tekutiny a v sprievodných bunkách a dokonca aj v imobilných spermiách bola nájdená DNA HIV. Na základe výsledkov viacerých štúdií sa dospelo k záveru, že životaschopné pohyblivé spermie spravidla nie sú nosičmi HIV.

Pohyblivé spermie je možné izolovať z ejakulátu pomocou štandardizovaných metód. Po oddelení spermií od semennej plazmy a pridružených buniek sa dvakrát premyjú tekutým živným médiom a potom sa umiestnia do čerstvého živného média a inkubujú sa 20 – 60 minút. Počas tejto doby pohyblivé spermie plávajú na povrch média, ktorého vrchná vrstva (supernatant) sa odoberie na oplodnenie. Aby sa zabezpečila neprítomnosť vírusových častíc v supernatante, testuje sa na prítomnosť nukleovej kyseliny HIV pomocou vysoko citlivých metód detekcie HIV. Detekčný prah najcitlivejších metód je 10 kópií/ml. Keďže je teoreticky možné, že supernatant obsahuje HIV v množstvách nepresahujúcich detekčný prah, metóda purifikácie spermií sa v súčasnosti považuje za vysoko účinný spôsob, ako znížiť riziko prenosu HIV na minimum, ale nie za úplne bezpečnú metódu.

Väčšina európskych zdravotníckych zariadení poskytujúcich služby umelého oplodnenia diskordantným párom je členmi siete CREATHE (Európska sieť centier poskytujúcich reprodukčnú pomoc párom so sexuálne prenosnými infekciami), ktorá umožňuje spoločné úsilie o zlepšenie účinnosti a bezpečnosti metód oplodnenia, ako aj udržiavanie spoločnej databázy. Existujú vážne dôvody dúfať, že sa čoskoro nahromadia dostatočné klinické skúsenosti s umelým oplodnením purifikovanými spermiami, ktoré potvrdia bezpečnosť a spoľahlivosť tejto metódy.

HIV infekcia a tehotenstvo: Predporodné poradenstvo

Počas úvodnej konzultácie je potrebné nielen poskytnúť podrobné informácie o všetkých dostupných metódach oplodnenia, diagnostickom vyšetrení pred oplodnením, indikáciách a priaznivých podmienkach pre postup umelého oplodnenia, ale venovať aj dostatočnú pozornosť psychosociálnym problémom páru. Je veľmi dôležité prediskutovať finančnú situáciu rodiny, existujúce psychosociálne problémy, dôležitosť sociálnej podpory od ostatných členov rodiny alebo priateľov, hovoriť o plánoch a perspektívach ďalšieho rodinného života vrátane toho, čo sa stane v prípade straty schopnosti pracovať alebo úmrtia jedného z manželov. Počas rozhovoru sa odporúča prejaviť súcit, podporu a pochopenie, pretože vyjadrenie pochybností o práve páru mať deti alebo nepresvedčivá túžba stať sa rodičmi môže páru spôsobiť psychickú traumu. V mnohých prípadoch je potrebné pripomenúť manželom riziko prenosu HIV počas nechráneného pohlavného styku nielen v prípade žiadosti o riešenie reprodukčných problémov, ale vždy, keď s nimi hovoríte. V prípadoch, keď sa do poskytovania pomoci HIV-infikovaným ľuďom nezapájajú profesionálne psychologické služby, odporúča sa nadviazať spoluprácu s organizáciami poskytujúcimi poradenské služby HIV-infikovaným ľuďom, ako aj so svojpomocnými skupinami.

Počas konzultácie je potrebné hovoriť o rôznych problémoch, ktoré sa môžu odhaliť počas diagnostického vyšetrenia alebo vzniknúť počas umelého oplodnenia, a o spôsoboch ich riešenia, ako aj prediskutovať všetky pochybnosti a obavy, ktoré pár má. Napríklad, mnoho párov sa obáva, že výsledky vyšetrenia ukážu nemožnosť mať deti.

Ak je muž HIV-infikovaný, pár by mal vedieť, že riziko prenosu HIV sa dá minimalizovať, ale nie úplne eliminovať. Žena infikovaná HIV by mala byť informovaná o riziku vertikálneho prenosu HIV a potrebných opatreniach na jeho prevenciu. V každom prípade by mal byť pár upozornený, že ani pri použití najmodernejších metód umelého oplodnenia nemožno zaručiť tehotenstvo.

HIV infekcia a tehotenstvo: infekcia u mužov

Po rozhodnutí počať dieťa pomocou umelého oplodnenia musí pár podstúpiť komplexné vyšetrenie, aby sa zistila integrita reprodukčných funkcií a prítomnosť infekčných chorôb. Lekár, ktorý pár na umelé oplodnenie odporučil, musí poskytnúť aj informácie o priebehu HIV infekcie u muža. Je potrebné vylúčiť HIV infekciu u partnerky. V niektorých prípadoch musia byť partneri pred oplodnením najprv vyliečení z infekcií pohlavných ciest.

Po oddelení živých spermií a testovaní výslednej suspenzie na HIV je možné použiť ktorúkoľvek z troch metód umelého oplodnenia v závislosti od stavu reprodukčného zdravia páru - intrauterinnú insemináciu (IUI), oplodnenie in vitro konvenčnou metódou (IVF) alebo metódu zavedenia spermie do cytoplazmy vajíčka (ICSI) s následným prenosom embrya do dutiny maternice. Podľa odporúčaní prijatých v Nemecku by sa pri výbere metódy oplodnenia mali zohľadniť výsledky gynekologického a andrologického vyšetrenia, ako aj preferencie manželov. Zistilo sa, že pravdepodobnosť úspechu IUI sa znižuje, ak boli premyté spermie zmrazené (kryokonzervované). Spermie sa musia zmraziť v tých zariadeniach, kde nie je možné rýchlo získať výsledky PCR na HIV zo vzorky premytej suspenzie spermií, a preto sa inseminácia nemôže vykonať v deň odberu spermií. Táto okolnosť v kombinácii so skutočnosťou, že niektorí HIV-infikovaní muži majú zlú kvalitu spermií, vedie k tomu, že v niektorých prípadoch sa odporúča IVF alebo ICSI.

Pár musí byť upozornený na nasledujúce dôležité okolnosti:

• Premývanie spermií s následným testovaním na HIV výrazne znižuje riziko infekcie, ale úplne ju neodstraňuje. Podľa nedávnych štúdií je však riziko infekcie len teoretické a nemožno ho vyjadriť v percentách.
• Pri umelom oplodnení je mimoriadne dôležité používať kondómy. Infekcia ženy v ranom štádiu tehotenstva zvyšuje riziko prenosu HIV na dieťa.
• Väčšina párov, ktoré v Európe vyhľadávajú služby umelého oplodnenia, si ich musí zaplatiť sama. Cena služby závisí od použitej metódy a pohybuje sa od 500 do 5 000 eur za pokus. Výnimkou je Francúzsko, kde páry dostávajú tieto služby bezplatne. V Nemecku môžu zdravotné poisťovne preplatiť časť nákladov, ale nie sú povinné tak urobiť.

Ani použitie najzložitejších techník umelého oplodnenia nemôže zaručiť úspešný výsledok.

Po úspešnom zákroku IVF sú žena a jej dieťa sledovaní 6 – 12 mesiacov po narodení (v závislosti od zdravotníckeho zariadenia), pričom sa pravidelne určuje ich HIV status.

HIV infekcia a tehotenstvo: infekcia u žien

HIV-pozitívne ženy, ktoré nemajú reprodukčné dysfunkcie, môžu počať dieťa zavedením spermií svojho partnera do genitálneho traktu. Podľa klinických štandardov prijatých v Nemecku sa páru odporúča podstúpiť vyšetrenie na zachovanie reprodukčnej funkcie a ďalšie vyšetrenia uvedené v tabuľke 1 (ako je to v prípade diskordantného páru, v ktorom je muž HIV pozitívny). V niektorých prípadoch môže byť potrebná stimulácia vaječníkov. Pri vykonávaní stimulácie vaječníkov je potrebný vysoko kvalifikovaný dohľad, aby sa vylúčil výskyt viacpočetných tehotenstiev.

Je veľmi dôležité presne určiť okamih ovulácie (napríklad pomocou ultrazvuku alebo rýchlych močových testov na LH). Jednoduchý a lacný spôsob, ako zistiť, či sú cykly ovulačné, ktorý je vhodný pre ženy s pravidelnou menštruáciou, je merať bazálnu telesnú teplotu denne počas troch mesiacov pred prvým pokusom o otehotnenie pomocou injekcie spermií.

V deň ovulácie môžu páry mať buď chránený pohlavný styk s použitím kondómu bez spermicídnej lubrikácie a potom vložiť ejakulát do vagíny, alebo získať spermie masturbáciou a buď ich vložiť do vagíny injekčnou striekačkou bez ihly, alebo umiestniť kryt so spermiami na krčok maternice. To môže pomôcť vyhnúť sa vonkajšiemu zasahovaniu do procesu počatia.

Neodporúča sa vykonávať viac ako dve inseminácie počas jedného cyklu, pretože počet pohyblivých spermií sa môže s každým ďalším pokusom znižovať. Okrem toho môže pár pociťovať psychické nepohodlie v dôsledku nadmerného počtu pokusov o otehotnenie.

Po roku neúspešných pokusov o otehotnenie samostatne musí pár podstúpiť vyšetrenie na reprodukčné poruchy a určiť indikácie pre použitie metód umelého oplodnenia.

HIV infekcia a tehotenstvo: reprodukčná dysfunkcia

Predbežné údaje, ktoré nedávno získali viaceré zdravotnícke zariadenia, naznačujú, že HIV-pozitívne ženy majú zrejme vyššiu mieru reprodukčnej dysfunkcie ako HIV-negatívne ženy rovnakého veku. V niektorých prípadoch môžu ženy otehotnieť iba umelým oplodnením. V závislosti od reprodukčného zdravia páru sú metódami voľby IVF a ICSI.

Mnohé zdravotnícke zariadenia v Európe poskytujú služby umelého oplodnenia v prípadoch, keď je muž v páre infikovaný, ale HIV pozitívna žena nemôže takúto službu dostať všade.

Podľa nedávnych údajov zo Štrasburgu bolo 48 HIV pozitívnych žien, z ktorých 22 malo reprodukčné dysfunkcie, zaradených do miestneho programu asistovanej reprodukcie počas 30-mesačného obdobia. Počas tohto obdobia deväť z nich otehotnelo po procedúrach asistovanej reprodukcie; narodilo sa šesť detí.

Služby umelého oplodnenia pre HIV pozitívne ženy sa poskytujú v Belgicku, Francúzsku, Nemecku, Veľkej Británii a Španielsku.

HIV infekcia a tehotenstvo: infekcia u oboch partnerov

Čoraz viac HIV-konkordantných párov (párov, v ktorých sú obaja partneri infikovaní HIV) vyhľadáva reprodukčné poradenstvo. V niektorých prostrediach sa týmto párom ponúka aj asistovaná reprodukcia. Jedným zo spôsobov, ako otehotnieť, je nechránený pohlavný styk v najplodnejšom období, stále však pretrváva kontroverzia o riziku prenosu mutovaných, voči liekom rezistentných kmeňov vírusu z jedného partnera na druhého. Týmto párom by sa malo ponúknuť predporodné poradenstvo a diagnostické testovanie v rovnakom rozsahu ako HIV-konkordantným párom. Pred počatím by mal pár dôkladne vyšetriť ich lekár, špecialista na HIV, ktorý by mal poskytnúť podrobnú správu o zdravotnom stave každého partnera.

HIV infekcia a tehotenstvo: psychosociálne aspekty

• Viac ako desaťročie skúseností v oblasti reprodukčného poradenstva preukázalo dôležitosť poskytovania profesionálnej psychosociálnej podpory párom pred, počas a po službách asistovanej reprodukcie.
• Približne každý tretí pár sa po dôkladnej diskusii vzdá svojho zámeru mať dieťa. Schválenie túžby stať sa rodičmi zo strany konzultanta, poskytnutie páru príležitosti prediskutovať základné predpoklady, ktoré stoja za túžbou mať dieťa, ako aj empatia k aktuálnej psychosociálnej situácii prispievajú k tomu, že pár je schopný počas konzultačného procesu rozpoznať existenciu rôznych prekážok brániacich realizácii svojich plánov a bude tiež schopný robiť plány do budúcnosti, za predpokladu, že sa ich túžba z nejakého dôvodu nenaplní.
• Neúspechy pri dosahovaní svojich snov (napríklad viacnásobné neúspešné pokusy o umelé oplodnenie alebo potraty) môžu spôsobiť frustráciu a beznádej. Páry, nútené vyrovnať sa so svojimi ťažkosťami samy, sa niekedy rozhodnú počať dieťa nechráneným pohlavným stykom a odmietnuť ďalšie lekárske zákroky. V závislosti od postoja partnerov k riziku infekcie môže byť takéto rozhodnutie výsledkom starostlivého plánovania alebo sa môže zrodiť spontánne zo zúfalstva.
• Prítomnosť duševných porúch u jedného alebo oboch partnerov (napr. zneužívanie návykových látok, psychóza) môže byť indikáciou aspoň na odloženie umelého oplodnenia. V takýchto prípadoch je potrebné kontaktovať špecialistu na stanovenie diagnózy a ďalšie pozorovanie.
• Často sa stáva, že pri vedení lekárskeho a psychosociálneho poradenstva pre páry, ktoré imigrovali do nejakej krajiny, sa ich túžbe stať sa rodičmi neprikladá dostatočný význam. Prítomnosť jazykovej bariéry, vzájomné ťažkosti v komunikácii, neznalosť kultúrnych zvláštností a odmietanie „cudzieho“ spôsobu života vedú u párov k pocitom diskriminácie, odcudzenia, bezmocnosti a zúfalstva.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]