Infekcia HIV a túžba stať sa rodičmi

Od roku 1996 zlepšenia antiretrovírusovej terapie viedli k výraznému zvýšeniu trvania a kvality života osôb žijúcich s HIV / AIDS, prinajmenšom v krajinách, kde je HAART široko dostupný. Doposiaľ možno infekciu HIV považovať za chronickú, ale liečiteľnú chorobu. Takáto revízia názorov na túto chorobu dala mnohým ľuďom infikovaným vírusom HIV, ženám a mužom nádej žiť celý život vrátane možnosti zostavenia takýchto plánov do budúcnosti, ktorých splnenie nemohlo ani skoro snívať. Patrí sem možnosť plánovania rodiny. V súčasnosti je možné minimalizovať riziko infekcie neinfikovaného partnera v nezhodných pároch a riziko infikovaného dieťaťa. Úspechy dosiahnuté pri znižovaní rizika intrauterinného prenosu HIV prispeli k posilneniu pozitívneho postoja k plánovanému tehotenstvu u séropozitívnych žien. V mnohých európskych krajinách sa etické a právne rozdiely v tejto otázke už prekonali.

Pár, v ktorom aspoň jeden z infikovaného HIV partnera, môže teoreticky realizovať svoju túžbu mať deti v mnohých ohľadoch, od počatia dieťaťa pri nechránenom pohlavnom styku používať rôzne metódy umelého oplodnenia, inseminácia darcov spermií alebo adopciu. Pár sa spravidla pokúša odradiť od nechráneného sexuálneho styku, pretože prevencia infekcie neinfikovaného partnera a budúceho dieťaťa je najdôležitejšia.

Pravdepodobnosť prenosu HIV pre každý nechránený heterosexuálny pohlavný styk je 1/1000 (od muža po ženu) alebo menej ako 1/1000 (od ženy po človeka). Takéto hodnoty sotva môžu slúžiť ako závažný argument pri poskytovaní poradenstva konkrétnemu páru.

Pravdepodobnosť prenosu HIV sa mnohonásobne zvyšuje na pozadí vysokej vírusovej záťaže alebo v prítomnosti iných pohlavne prenosných chorôb. Hodnota vírusovej záťaže vo spermy, alebo výlučkov pohlavného ústrojenstva, nie je vždy úmerné vírusovej záťaže v krvnej plazme, a HIV môžu byť detekované v spermiách, aj keď vírusová záťaž v krvnej plazme pod detekovateľnú úroveň.

Inými slovami, partneri by mali byť odradení od vykonávania nechránených sexuálnych činov, aj keď manželia tvrdia, že ich bezpečnosť v tom, že infikovaný partner má nezistiteľnú vírusovú záťaž. Kontinuálne používanie kondómov znižuje riziko prenosu HIV u heterosexuálnych párov o 85% a odmietnutie používať kondómy počas ovulácie bolo navrhnuté ako jedna z možných metód koncepcie pre nezhodných párov. Mandelbrot a kol. (1997) uviedlo, že z 92 nezhodných párov, ktorí používali nechránený pohlavný styk na nástup konceptu v najplodnejších obdobiach, 4% manželov uzavrelo partnera. Napriek skutočnosti, že infekcia sa vyskytla iba u párov, ktorí hlásili príležitostné používanie kondómov počas iných časových období (ktoré nie sú pri koncepcii priaznivé), dostupné údaje nemôžu potvrdiť bezpečnosť tejto metódy koncepcie.

U niektorých párov môže byť inseminácia darcovskou spermiou alternatívnou bezpečnou metódou, ale z dôvodu regulačných obmedzení poskytuje táto služba veľmi malý počet zdravotníckych zariadení. Napríklad v Spojenom kráľovstve neexistujú žiadne obmedzenia týkajúce sa postupu inseminácie darcovskými spermiami, zatiaľ čo v Nemecku túto možnosť nemožno použiť všetci. Okrem toho väčšina párov chcela, aby ich dieťa bolo geneticky spojené s oboma rodičmi. Prijatie v mnohých krajinách je len teoretická východiská, pretože prítomnosť infekcie HIV u jedného z manželov spravidla komplikuje postup prijímania a v niektorých krajinách to úplne znemožňuje (napríklad v Nemecku).

Aby sa minimalizovalo riziko prenosu HIV, odporúčajú sa nasledujúce metódy koncepcie:

• Ak je žena HIV infikovaná, môže vstúpiť do spermií svojho partnera do pošvy alebo sa môže uchýliť k iným metódam umelého oplodnenia.
• Ak je človek infikovaný vírusom HIV, potom by sa malo vykonať umelé oplodnenie partnera s vopred vyčisteným spermou z HIV.

V niektorých (väčšinou európskych) krajinách boli služby na umelé oplodnenie nezhodných párov zavedené až v posledných rokoch a práve teraz bolo vo Francúzsku právne predpisované právo na infekciu HIV na umelú insemináciu. Rovnaké príležitosti na používanie metód umelého oplodnenia mužmi a ženami infikovanými vírusom HIV sú vo väčšine týchto krajín uznávané, ale nie vo všetkom.

Infekcia HIV a tehotenstvo: bezpečné používanie vyčistených spermií

Opis technológie na čistenie spermií u HIV infikovaných mužov pred insemináciou ich neinfikovaných partnerov bol prvýkrát publikovaný v Semprini et al. V roku 1992. Prvé inseminovanie spermií bez HIV (tj vyprané živé spermie) sa uskutočnilo v Taliansku v roku 1989 a v Nemecku v roku 1991. Do polovice roku 2003 bolo vykonaných viac ako 4500 inseminácií s premytými spermiami s použitím rôznych metód umelého oplodnenia; Viac ako 1800 párov bolo podrobených takémuto postupu (aj opakovane). V dôsledku toho sa narodilo viac ako 500 detí a v zdravotníckych zariadeniach, ktoré prísne dodržiavali technológiu čistenia a testovania spermií na HIV pred postupom umelého oplodnenia, neboli zaznamenané žiadne prípady sérokonverzie.

Existujú tri hlavné zložky natívneho ejakulátu - spermie, spermoplazma a sprievodné jadrové bunky. Z vírusu sa izoloval vírus a vložená HIV DNA bola detegovaná v sprievodných bunkách a dokonca aj v nehybných spermiách. Na základe výsledkov niekoľkých štúdií sa dospelo k záveru, že životaschopné mobilné spermie spravidla nemajú HIV samy osebe.

Pohyblivé spermie sa môžu izolovať z ejakulátu štandardizovanými metódami. Po separácii spermií zo spermií a sprievodných buniek sa dvakrát premyjú kvapalným živným médiom a potom sa umiestnia do čerstvého živného média a inkubujú 20 až 60 minút. Počas tejto doby sa mobilné spermie plávajú na povrch média, ktorého horná vrstva (supernatant) sa odoberie na oplodnenie. Na overenie neprítomnosti vírusových častíc v supernatante sa testuje na prítomnosť nukleovej kyseliny HIV použitím vysoko citlivých metód detekcie HIV. Pri najcitlivejších metódach je prah detekcie 10 kópií / ml. Vzhľadom k tomu, je teoreticky možné, že supernatant obsahuje HIV v množstve nepresahujúcom prah detekcie, spôsob čistenia spermie je v súčasnej dobe považovaný za vysoko výkonné metódy zníženie rizika prenosu HIV na minimum, ale nie tak celkom bezpečná metóda.

Väčšina európskych zdravotnícke zariadenia, poskytovatelia služieb inseminácie nesúhlasných párov sú zahrnuté v CREATHE (European Network Sieť centier poskytovať reprodukčného pomôcť párom s pohlavne prenosných chorôb - Európskej sieti zdravotníckych zariadení, ktoré poskytujú inseminačné párov trpiacich infekciou, pohlavne prenosné infekcie ), čo nám umožňuje spojiť úsilie v práci s cieľom zvýšiť účinnosť a bezpečnosť techník hnojenia, ako aj udržiavať spoločnú databázu. Existujú dobré dôvody na nádej, že bude čoskoro získal dostatok klinické skúsenosti s umelou insemináciou so spermiami čistí, čo potvrdzuje bezpečnosť a spoľahlivosť tejto metódy.

Infekcia HIV a tehotenstvo: poradenstvo pred počatím

Počas úvodnej konzultácie by mala nielen poskytovať informácie o všetkých dostupných metód oplodnenie, diagnostické vyšetrenia pred oplodnením, a svedectvo priaznivých podmienok pre postup umelého oplodnenia, ale tiež dať dostatočnú pozornosť na psychosociálne problémy párov. Je dôležité diskutovať finančnej situácie rodín s psychosociálnymi problémami, význam sociálnej podpory od ostatných členov rodiny či priateľov hovoriť o svojich plánoch a výhľadoch rodinného života, vrátane toho, čo sa stane v prípade invalidity alebo úmrtia manžela. Je doporučené počas rozhovoru ukázať súcit, podporu a pochopenie, ako vyjadrenie pochybností ohľadom práv párov mať deti, alebo nájsť nepresvedčivé svoju túžbu stať sa rodič môže spôsobiť psychické trauma dvojicu. V mnohých prípadoch je potrebné pripomenúť manželom riziko prenosu HIV v nechránenom sexuálnom styku, a to nielen v prípade riešenia problémov s reprodukciou, ale vždy, keď s nimi rozprávajú. Kde pomáha HIV-pozitívny neláka profesionálne služby poskytujú psychologickú podporu, je odporúčané, aby spolupracovali s organizáciami, ktoré poskytujú poradenské služby pre HIV-pozitívne, rovnako ako s svojpomocných skupín.

Počas konzultácií by malo byť povedané o rôznych problémoch, ktoré by mohli vzniknúť pri diagnostickom vyšetrení alebo byť v procese oplodnenia in vitro, a spôsoby ich riešenia, rovnako ako diskutovať o všetky pochybnosti a obavy plynúce z páru. Napríklad veľa párov sa obáva, že výsledky prieskumu ukážu, že nemajú deti.

Ak je človek infikovaný vírusom HIV, potom by si mal pár uvedomiť, že riziko prenosu HIV môže byť minimalizované, ale nie úplne vylúčené. Žena infikovaná vírusom HIV musí byť informovaná o riziku vertikálneho prenosu HIV a potrebných preventívnych opatreniach. V každom prípade by mal byť pár upozornený, že aj pri najnovších metódach umelého oplodnenia nemožno zaručiť nástup tehotenstva.

Infekcia HIV a tehotenstvo: infekcia u človeka

Po rozhodovaní o počatí dieťaťa pomocou umelého oplodnenia by mal pár podstúpiť komplexné vyšetrenie bezpečnosti reprodukčných funkcií a prítomnosti infekčných chorôb. Lekár, ktorý pošle pár na umelé oplodnenie, by mal tiež poskytnúť informácie o priebehu infekcie HIV u človeka. Je potrebné vylúčiť infekciu HIV z partnera. V niektorých prípadoch sa pred začatím oplodnenia musia partneri najskôr zotaviť z infekcií pohlavných orgánov.

Po oddelení živých spermií a testovanie výsledná suspenzia HIV môže použiť ľubovoľný z týchto troch metód umelé oplodnenie, v závislosti na reprodukčnom zdraví páry - vnútromaternicové inseminácie (IUI), oplodnenie in vitro konvenčné spôsob (IVF) alebo injekciou spermie do cytoplazmy vajíčka (ICSI) s následným prenosom embrya do dutiny maternice. Podľa odporúčania prijaté v Nemecku, pri výbere spôsobu oplodnení by mala byť považovaná za výsledky gynekologické a andrologickej vyšetrenie, rovnako ako manželia preferencie. Zistilo sa, že pravdepodobnosť úspechu ICU klesá, ak sa premyté spermie zmrazia (kryokonzervácia). Zmraziť spermie účty v tých zariadeniach, kde neexistuje žiadny spôsob, ako rýchlo získať výsledky PCR na vzorke HIV vypraného suspenzie spermií, a preto nemôže byť vykonaná v deň inseminácie odberu spermií. Táto skutočnosť v kombinácii so skutočnosťou, niektorí HIV-pozitívnych mužov trpí kvalita spermií, čo vedie k tomu, že v niektorých prípadoch sa odporúča, IVF alebo ICSI.

Pár musí byť upozornený na nasledujúce dôležité okolnosti:

• Umytie spermií s následným testovaním na HIV významne znižuje riziko infekcie, ale nevylučuje to úplne. Avšak podľa výsledkov nedávnych štúdií je riziko infekcie iba teoretické a nemôže byť vyjadrené ako percento.
• Na pozadí umelého oplodnenia je mimoriadne dôležité neustále používať kondómy. Infekcia ženy na začiatku tehotenstva zvyšuje riziko prenosu HIV na dieťa.
• Väčšina párov, ktorí podávajú žiadosť o európske lekárske inštitúcie pre služby na umelú insemináciu, musí za ne platiť. Náklady na službu závisia od použitej metódy a sú od 500 do 5000 eur za pokus. Výnimkou je Francúzsko, kde sú tieto služby bezplatne poskytované párom. V Nemecku môžu zdravotné poisťovne znášať časť nákladov, nie sú však povinní tak urobiť.

Dokonca ani aplikácia najkomplikovanejších metód umelého oplodnenia nemôže zaručiť úspešný výsledok.

Po úspešnej procedúre inseminácie sa žena a jej dieťa pozorujú 6-12 mesiacov po pôrode (v závislosti od lekárskej inštitúcie) a pravidelne určujú ich status HIV.

Infekcia HIV a tehotenstvo: infekcia u žien

HIV-pozitívne ženy, ktoré nemajú reprodukčné poškodenie, môžu počať dieťa injekciou spermií partnera do genitálneho traktu. Podľa klinických noriem prijatých v Nemecku, sa odporúča dvojice, ktoré majú byť testované na zachovanie reprodukčné funkcie a ďalších prieskumov sú uvedené v tabuľke 1 (ako nesúhlasných pár kde muž je HIV-pozitívny). V niektorých prípadoch môže byť potrebné stimulovať vaječníky. Pri stimulácii vaječníkov je potrebné vysokokvalifikované pozorovanie, aby sa vylúčila nástup viacnásobného tehotenstva.

Je veľmi dôležité presne určiť okamih ovulácie (napríklad pomocou ultrazvuku alebo rýchlej analýzy moču na LH). Jednoduchý a lacný spôsob, ako určiť, či ovulačný cyklus, ktoré je vhodné pre ženy s pravidelným menštruačnom cykle, je denná meranie bazálnej teploty počas troch mesiacov pred prvou pokus koncepcie zavedením spermií.

V deň ovulácie, môže pary stráviť alebo chránený pohlavný styk za použitie kondómu bez spermicídnym mazivá, a potom vstúpi ejakulátu v pošve, alebo na získanie spermií pomocou masturbácie a buď vložiť ju do pošvy injekčnej striekačky bez ihly, alebo dať na čiapku krčka maternice spermií. Takže sa môžete vyhnúť vonkajšiemu rušeniu v procese počatia.

Počas jedného cyklu sa neodporúča vykonať viac ako dve inseminácie, pretože počet mobilných spermií s každým ďalším pokusom sa môže znížiť. Okrem toho môžu mať dvojica psychické nepohodlie v dôsledku nadmerného počtu pokusov o počatie.

Po jednom roku neúspešných nezávislých pokusov o počatie páru je potrebné podstúpiť vyšetrenie reprodukčných porúch a určiť indikácie použitia metód umelého oplodnenia.

Infekcia HIV a tehotenstvo: poškodenie reprodukcie

Predbežné údaje, ktoré boli nedávno získané od niekoľkých lekárskych inštitúcií, naznačujú, že HIV pozitívne ženy majú viac reprodukčného poškodenia než ženy HIV-negatívne rovnakej vekovej skupiny. V niektorých prípadoch môžu ženy počať len prostredníctvom umelého oplodnenia. V závislosti od stavu reprodukčného zdravia manželov sú metódy voľby IVF a ICSI.

Mnohé lekárske inštitúcie v Európe poskytujú služby umelého oplodnenia, keď je človek nakažený dvoma, ale HIV-pozitívna žena nemôže vždy získať takúto službu.

Podľa údajov získaných nedávno zo Štrasburgu bolo do lokálneho programu IVF zahrnutých 48 HIV-pozitívnych žien do 30 mesiacov, z ktorých 22 bolo poškodených reprodukciou. Počas tohto obdobia malo 9 z nich tehotenstvo po procedúre umelého oplodnenia; bolo narodených šesť detí.

Služby umelého oplodnenia pre HIV-pozitívne ženy sú poskytované v Belgicku, Francúzsku, Nemecku, Veľkej Británii a Španielsku.

Infekcia HIV a tehotenstvo: infekcia u oboch partnerov

Stále viac partnerov s HIV súhlasom (páry, kde sú obaja partneri infikovaní vírusom HIV), hľadajú reprodukčné poradenstvo. V niektorých zdravotníckych zariadeniach sú tieto páry tiež vybavené umelými inseminačnými službami. Jedným zo spôsobov, koncepcia drží nechránený pohlavný styk v čase najvýhodnejších pre počatie, ale do dnešného dňa diskusie o riziku prenosu mutovaným kmeňom vírusov udržuje odolný voči drogám, z jedného partnera na druhú. Takýmto párom by sa malo pred poradenstvom ponúknuť poradenstvo a diagnostické vyšetrenie v rovnakom objeme ako páry s nezlučiteľnými vírusmi HIV. Pred koncepciou by mali byť manželia dôkladne vyšetrení od ošetrujúceho lekára, špecialistu na HIV, ktorý musí zostaviť podrobnú správu o zdravotnom stave každého z manželov.

Infekcia HIV a tehotenstvo: psychosociálne aspekty

• Skúsenosti s reprodukčným poradenstvom, ktoré sa nahromadili už viac ako desať rokov, poukazujú na to, že je dôležité, aby sa páry s odbornou psychosociálnou podporou poskytovali pred, počas a po poskytovaní služieb umelého oplodnenia.
• Približne každý tretí pár odmieta úmysel porodiť dieťa po dôkladnom rozhovore. Schválenie poradcu si želá, aby sa stal rodičia, dávať páru príležitosť prerokovať základné predpoklady, na ktorých je túžba mať dieťa, a empatia o aktuálnom psychosociálnej situácie prispela k tomu, že pár bude môcť spracovať konzultácii uvedomiť existenciu rôznych prekážok v realizácii plánov, rovnako ako byť schopný vybudovať plány do budúcnosti, za predpokladu, že ich žiadosť z nejakého dôvodu sa neuskutoční.
• Poruchy na ceste k realizácii vášho sna (napríklad niekoľko neúspešných pokusov o umelú insemináciu alebo potraty) spôsobujú sklamanie a pocit beznádeje. Nútení sa vyrovnať s ťažkosťami, páry niekedy rozhodujú o počatí nechráneným pohlavím a odmietajú ďalšie lekárske zákroky. V závislosti od postoja partnerov k riziku infekcie môže byť takéto rozhodnutie výsledkom starostlivého plánovania a môže sa zrodiť spontánne kvôli zúfalstvu.
• Prítomnosť duševných porúch v jednom alebo oboch partneroch (t.j. Zneužívanie návykových látok, psychóza) môže slúžiť ako indikácia prinajmenšom na odloženie realizácie umelého oplodnenia. V takýchto prípadoch musíte kontaktovať špecialistu na diagnostiku a následné sledovanie.
• Často sa stáva, že počas lekárskeho a psychosociálneho poradenstva pre páry, ktoré prisťahovali do krajiny, ich túžba stať sa rodičmi nemá dostatočnú dôležitosť. Prítomnosť jazykovej bariéry, vzájomné ťažkosti v komunikácii, ignorovanie kultúrnych charakteristík a odmietanie "cudzieho" spôsobu života vedú k pocitom diskriminácie, odcudzenia, bezmocnosti a zúfalstva v pároch.

[1], [2], [3], [4]