Lekárske metódy na prípravu tehotných žien na pôrod

V literatúre sa diskutuje o vhodnosti prípravy krčka maternice estrogénmi, vitamínmi a ATP. Viacerí výskumníci tvrdia, že steroidné hormóny aktivujú procesy dozrievania krčka maternice a senzibilizácie myometria, zatiaľ čo iní nemajú dôkazy o účasti steroidných hormónov na týchto procesoch. V zahraničných klinikách sa estrogény na prípravu krčka maternice na pôrod nepoužívajú.

Spôsob prípravy. Jeden z estrogénových prípravkov (najčastejšie folikulín alebo sinestrol) sa podáva intramuskulárne v množstve 20 tisíc jednotiek dvakrát denne. Terapia trvá najmenej 2-3 a nie dlhšie ako 10-12 dní. Dlhodobé užívanie estrogénov je kontraindikované, ak má tehotná žena príznaky zlyhania pečene (exacerbácia chronického ochorenia pečene infekčného a neinfekčného pôvodu, závažný priebeh neskorej toxikózy, ako je hepatopatia atď.).

Použitie lidázy. Podávanie estrogénov by sa spravidla malo kombinovať s použitím lidázy v množstve 0,1 g suchej látky zriedenej v 5 ml 0,5% roztoku novokaínu jedenkrát denne. Účinok lidázy je zosilnený estrogénmi.

Použitie antispazmodík:

• extrakt z belladony (hustá belladonna) vo forme rektálnych čapíkov, 0,015 g 2-krát denne;
• no-shpa v tabletách s hmotnosťou 0,04 g 2-krát denne perorálne alebo vo forme 2% roztoku 2 ml intramuskulárne, tiež 2-krát denne;
• dibazol v práškovej forme 0,02 g 3-krát denne perorálne alebo vo forme 0,5% roztoku 6 ml intramuskulárne 2-krát denne;
• spasmolitín v tabletách 0,005-0,1 2-krát denne perorálne;
• halidor v tabletách 0,05-0,1 2-krát denne perorálne alebo 2 ml intramuskulárne 2-krát denne.

Použitie látok stimulujúcich procesy tkanivového metabolizmu. Na zvýšenie oxidačno-redukčných procesov v tele, doplnenie jeho energetických zdrojov a zvýšenie výkonnosti myometria sa odporúča podávať 5-10% roztok glukózy parenterálne, intravenózne, kvapkovo v množstve 500-1000 ml, roztoky vitamínov skupiny C a skupiny B, ako aj kokarboxylázu alebo ATP. Bezprostredne pred plánovanou indukciou pôrodu sa predpisujú prípravky vápnika (glukonát vápenatý intramuskulárne alebo intravenózne). Podávanie týchto liekov sa musí kombinovať s kyslíkovou terapiou.

Infúzna terapia Sigetinom

Bola vyvinutá metóda na prípravu tehotných žien na pôrod so sigetínom v optimálne účinnej dávke 200 mg intravenózne, kvapkovo. Na tento účel sa 20 ml 1% roztoku sigetínu rozpustí v 500 ml izotonického roztoku chloridu sodného alebo v 5% roztoku glukózy a podáva sa intravenózne, kvapkovo s frekvenciou 10-12 kvapiek za minútu počas niekoľkých hodín.

Metóda podávania sigetínu je najviac indikovaná pri absencii pripravenosti na pôrod v kombinácii s príznakmi zhoršenej vitálnej aktivity plodu a fetoplacentárnej insuficiencie. Naše údaje sú v súlade s prácou D. Deriho (1974), ktorý používal sigetín 2 tablety 3-krát denne (celková dávka bola 600 mg). Použitie sigetínu bolo vo všetkých prípadoch účinné a jeho účinok je prípravný, pričom následné trvanie pôrodu je kratšie ako pri použití iných estrogénov a hodnotenie stavu detí podľa Angarovej stupnice bolo vyššie ako 8 bodov a v 85 % - 10 bodov, čo prevyšuje ukazovatele stavu novorodencov narodených vo fyziologických podmienkach.

Priemerná dĺžka liečby je 3-4 dni. Sigetin urýchľuje proces dozrievania krčka maternice, má mierny normalizačný účinok na kontraktilnú aktivitu maternice a priaznivý vplyv na plod.

Antioxidanty a antihypoxanty

Vyvinuli sme triádu liekov s antioxidačnými vlastnosťami - unitiol, kyselinu askorbovú a tokoferol (vitamín E).

Spôsob podania: 5% roztok unitiolu - 5 ml v kombinácii s 5 ml 5% roztoku kyseliny askorbovej sodnej sa podáva intravenózne kvapkaním v 5% roztoku glukózy v množstve 500 ml. Tokoferol - perorálne v kapsulách po 0,2 g 3-krát denne. Priebeh prípravy je 4-6 dní. Indikácie: neskorá toxikóza tehotenstva pri absencii biologickej pripravenosti na pôrod, príprava na pôrod, najmä v kombinácii s príznakmi zhoršenej vitálnej aktivity plodu.

Najúčinnejšie antihypoxanty sú amtizol a trimín. Tieto lieky sa používajú v dávkach 50 – 100 mg/kg telesnej hmotnosti, respektíve 15 mg/kg, na prípravu na pôrod. Amtizol a trimín zlepšujú stav krčka maternice, mierne zvyšujú aktivitu maternice a zlepšujú stav plodu, pravdepodobne v dôsledku zlepšeného okysličenia matky a plodu a zlepšených energetických procesov v myometriu. Údaje z hysterografie ukazujú, že amtizol nezvyšuje bazálny tonus maternice, ale len mierne zvyšuje frekvenciu a amplitúdu kontrakcií maternice. Antihypoxanty teda zjavne zlepšujú zhoršenú regionálnu hemodynamiku a energetický metabolizmus v maternici.

Relaxín

Relaxín pôsobí prevažne na krčok maternice, ale zároveň má relaxačný účinok na myometrium inhibíciou regulácie myozínu. Použitie relaxínu nie je sprevádzané žiadnymi vedľajšími účinkami. Relaxín vo viskózovom géli v dávke 2 mg, zavedený do krčka maternice, výrazne zlepšuje dozrievanie krčka maternice. Relaxín je tiež účinný u viac ako 80 % tehotných žien, keď sa podáva ako pesar v dávke 2 – 4 mg.

Je dôležité poznamenať, že lokálna (vaginálna) aplikácia relaxínu a prostaglandínov má rovnaký klinický účinok a spôsobuje rovnaký typ histologických zmien na krčku maternice.

Dôvod použitia relaxínu na účely dozrievania krčka maternice je nasledovný:

• krčok maternice ako cieľový orgán pre relaxín obsahuje receptory pre polypeptidy;
• Relaxín spôsobuje dozrievanie krčka maternice nielen v pokusoch na zvieratách, ale aj pri klinickom použití;
• Relaxín sa vylučuje vo zvýšenom množstve počas obdobia dozrievania krčka maternice.

Izolácia čistého relaxínu u ľudí, zavedenie bravčového relaxínu do praxe a ďalšie štúdium jeho vplyvu na procesy dozrievania krčka maternice, kontraktilnú aktivitu myometria a stav plodu a novorodenca teda môžu poskytnúť účinnú a bezpečnú metódu prípravy rizikových tehotných žien na pôrod.

Prostaglandíny

Ako ukazujú najnovšie výskumy, vznik maternicových kontrakcií, dozrievanie krčka maternice a začiatok pôrodu sú regulované množstvom faktorov, medzi ktorými ústredné miesto patrí prostaglandínom.

Pri klinickom použití prostaglandínov skupín E a F je potrebné pamätať na hlavné klinické prejavy účinku prostaglandínov.

Účinky prostaglandínu E2:

• znižuje systémový arteriálny tlak;
• priamo rozširuje malé tepnice v rôznych orgánoch;
• inhibuje účinok presorických hormónov;
• zlepšuje prekrvenie mozgu, obličiek, pečene, končatín;
• zvyšuje glomerulárnu filtráciu, klírens kreatinínu;
• znižuje reabsorpciu sodíka a vody v renálnych tubuloch a zvyšuje ich vylučovanie;
• znižuje pôvodne zvýšenú schopnosť krvných doštičiek agregovať sa;
• zlepšuje mikrocirkuláciu;
• zvyšuje okysličenie krvi;
• vedie k resorpcii čerstvých ischemických ložísk v oblasti očného pozadí a znižuje množstvo čerstvých krvácaní v sietnici, čo je dôležité pre tehotné ženy s cukrovkou.

Účinky prostaglandínu F2a:

• zvyšuje systémový arteriálny tlak, zvyšuje arteriálny tlak v pľúcnej artérii;
• znižuje saturáciu krvi kyslíkom;
• znižuje prietok krvi v orgánoch;
• priamo zvyšuje tonus ciev mozgu, obličiek, srdca a čriev;
• zosilňuje vazokonstrikčný účinok presorických hormónov;
• zvyšuje natriurézu a diurézu.

Aby sme pripravili tehotné ženy na pôrod, v rôznych pôrodníckych situáciách sme vyvinuli nasledujúce metódy podávania prostaglandínového gélu s prostenónom (prostaglandín E2):

• intravaginálne podanie prostaglandínov spolu s karboxymetylcelulózou;
• u vysoko rizikových tehotných žien (príznaky fetálnej dysfunkcie, placentárna insuficiencia atď.) bola vyvinutá metóda kombinovaného použitia beta-adrenergných agonistov (partusisten, alupent, brikanil, ginepral) spolu s prostaglandínmi na vylúčenie prípadov hyperstimulácie maternice alebo zhoršenia stavu plodu;
• zavedenie gélu s prostaglandínmi v prípade predčasného odtoku vody a nezrelého krčka maternice;
• na liečbu slabej pôrodnej aktivity v dôsledku nedostatočnej pripravenosti tela na pôrod (dozrievanie alebo nezrelosť krčka maternice), najmä u žien v pôrode pred poskytnutím liekmi navodeného spánku a odpočinku.

Na získanie gélu bola vyvinutá nasledujúca metóda: 0,6 g jemne nastrúhanej karboxymetylcelulózy sodnej sa rozpustí v 7 ml destilovanej vody v sterilnej penicilínovej fľaštičke. Po utesnení sa fľaštička umiestni do autoklávu, kde sa uchováva 20 – 25 minút pri teplote 120 °C a tlaku 1,2 atmosféry. Gél sa skladuje pri teplote + 4 °C. Bakteriologické štúdie ukázali, že pri takomto spracovaní a skladovaní zostáva sterilný 2 – 3 mesiace. Prostenón (PGEz) sa do gélu pridáva bezprostredne pred použitím.

Prostaglandínový gél sa zavádza do zadného vaginálneho fornixu pomocou injekčnej striekačky cez polyetylénový katéter. Katéter sa zavádza do vagíny pod kontrolou prsta vyšetrovacej ruky. Po zavedení gélu sa tehotnej žene odporúča zostať v lôžku so zdvihnutou panvou približne 2 hodiny. Ak existujú dôkazy o hypertonicite maternice, je potrebné vložiť ruku do vagíny a odstrániť gél.

V súčasnosti sa beta-adrenergné agonisty podávajú pred zavedením gélu, aby sa zabránilo hyperstimulácii maternice u tehotných žien s vysokým rizikom perinatálnej patológie.

Spôsob prípravy tehotných žien na pôrod s vaginálne podávaným prostaglandínom spolu s infúziami beta-adrenergných agonistov. 10 ml prípravku obsahujúceho 0,5 mg partusisténu alebo 1 ml alupentu (0,5 mg) alebo 1 ml brikanilu (0,5 mg) sa rozpustí v 500 ml roztoku glukózy (5 %) alebo izotonickom roztoku chloridu sodného a podáva sa intravenózne kvapkovo rýchlosťou 10 – 12 kvapiek za 1 minútu, v priemere, počas 4 – 5 hodín. Najskôr 10 minút po začatí infúzie beta-adrenergného agonistu sa do zadného vaginálneho fornixu pomocou štandardnej injekčnej striekačky cez polyetylénový katéter vstrekne gél s 3 mg prostaglandínu E2 alebo 15 – 20 mg PGF-2. Predpokladom pre predpisovanie beta-adrenergných agonistov je absencia kontraindikácií pre ich použitie.

Metóda prípravy na pôrod podľa E. T. Mikhailepka, M. Ya. Chernega (1988) počas 7-10 dní je nasledovná:

• linetol 20,0 2-krát denne (ráno a večer pred jedlom);
• glutatión 100 mg 2-krát denne 30 minút po užití linetolu;
• kyslík - inhalácia (najlepšie v hyperbarických podmienkach) 5-6 l za minútu počas 30 minút 2-krát denne;
• ultrafialové ožarovanie bedrovej oblasti (suberytemálna dávka jedenkrát denne);
• heparín 2500 U intramuskulárne na 3. a 6. deň prípravy tehotnej ženy na: pôrod;
• Folliculin 300 U intramuskulárne jedenkrát denne. Linetol je možné nahradiť Arachidenom alebo Essentiale alebo Intralipidom.

Prof. N. G. Bogdaškin a N. I. Beretyuk (1982) vyvinuli nasledujúci súbor terapeutických opatrení, ktoré sa aplikujú 7 – 10 dní pred pôrodom:

• sinestrol 300-500 ME na 1 kg telesnej hmotnosti intramuskulárne jedenkrát denne;
• linetol 20 ml 2-krát denne perorálne po jedle;
• vitamín B1 1 ml S% roztoku intramuskulárne jedenkrát denne;
• vitamín B6 1 ml 5% roztoku intramuskulárne jedenkrát denne;
• ATP 1 ml 1% roztoku intramuskulárne jedenkrát denne;
• galaskorbín 1,0 perorálne 3-krát denne;
• glukonát vápenatý 10 ml 10% roztoku intravenózne jedenkrát denne;
• kyselina askorbová 5 ml 5% roztoku intravenózne jedenkrát denne;
• okysličenie po dobu 20 minút 2-krát denne;
• albumín 100 ml 10% roztoku intravenózne každý druhý deň pri hypoproteinémii.

Lieky obsahujúce polynenasýtené mastné kyseliny sú netoxické. Niekedy sa pri ich užívaní pozorujú dyspeptické príznaky (nevoľnosť); v prvých dňoch je možná kašovitá stolica. Tieto príznaky zvyčajne samy od seba prejdú a nevyžadujú si ukončenie liečby. V prípade hnačky sa však treba užívaniu liekov vyhnúť. Tehotné ženy trpiace cholecystitídou niekedy pociťujú zvýšenú bolesť v oblasti žlčníka; v týchto prípadoch sa treba vyhnúť aj ďalšiemu užívaniu liekov.

Adrenergné látky

Beta-blokátory.

IV Duda (1989) vyvinul schémy prenatálnej prípravy tehotných žien na pôrod.

Schémy prenatálnej prípravy s indukciou pôrodu.

Päťdňová schéma.

1. deň: estrogény (folikulín alebo sinestrol) 140 – 150 IU na 1 kg telesnej hmotnosti 4-krát intramuskulárne; chlorid vápenatý (1 polievková lyžica 10 % roztoku 3 – 4-krát) a galaskorbín (1,0 g 3-krát denne) perorálne;

2. deň: estrogény 160-180 IU na 1 kg telesnej hmotnosti 3-krát intramuskulárne; chlorid vápenatý a galaskorbín v rovnakých dávkach;

3. deň: estrogény 200 IU na 1 kg telesnej hmotnosti 2-krát intramuskulárne; chlorid vápenatý a galaskorbín v rovnakých dávkach;

4. deň: estrogény 200 – 250 IU raz intramuskulárne; chlorid vápenatý a galaskorbín v rovnakých dávkach;

5. deň: ricínový olej (50-60 ml perorálne); po 2 hodinách očistný klystír; 1 hodinu po klystíre obzidan (5 mg v 300-400 ml izotonického roztoku chloridu sodného pri 20-40 mcg/min intravenózne alebo 20 mg každých 20 minút 5-6-krát perorálne (alebo anaprilín v tabletách v rovnakej dávke); chlorid vápenatý (10 ml 10% roztoku intravenózne) sa podáva na začiatku podávania obzidanu a opäť s rozvojom pôrodu; glukóza (20 ml 40% roztoku) sa podáva po začiatku pôrodu.

Trojdňová schéma.

1. deň: estrogény 200 IU na 1 kg telesnej hmotnosti 2-krát intramuskulárne, chlorid vápenatý a galaskorbín rovnakým spôsobom ako v 5-dňovom režime;

2. deň: estrogény 200-250 IU na 1 kg telesnej hmotnosti raz intramuskulárne, chlorid vápenatý a galaskorbín rovnakým spôsobom ako v 5-dňovom režime;

3. deň: vykonajte všetky rovnaké činnosti ako v 5. deň 5-dňového programu.

Dvojdňová schéma.

1. deň: estrogény 200 – 250 IU na 1 kg telesnej hmotnosti raz intramuskulárne; chlorid vápenatý a galaskorbín perorálne, ako v 5-dňovom režime;

Na druhý deň sa vykonávajú všetky rovnaké aktivity ako na piaty deň 5-dňového programu.

Jednodňová schéma.

Poskytuje súbor aktivít navrhnutých na 5. deň 5-dňového programu.

Pri použití anaprilínu (obzidan, inderal, propranolol) je potrebné zohľadniť kontraindikácie a nežiaduce účinky na plod a novorodenca. Podľa moderných odporúčaní domácich a zahraničných autorov je kontraindikovaný počas tehotenstva a laktácie, pretože po prechode placentárnou bariérou je liek fetotoxický a vedie k depresii, polycytémii, hypoglykémii a bradykardii u novorodencov trvajúcej niekoľko dní. Počas laktácie propranolol prechádza do mlieka a môže viesť k bronchospazmu, bradykardii, hypogénii, vrodenému srdcovému zlyhaniu a hypoglykémii u novorodencov, ale tieto účinky sa nevyskytujú vždy.

Anaprilín je kontraindikovaný u tehotných žien so sínusovou bradykardiou, atrioventrikulárnym blokom, závažným srdcovým zlyhaním, bronchiálnou astmou a sklonom k bronchospazmu, diabetes mellitus s ketoacidózou a poruchami periférneho arteriálneho prietoku krvi. Je nežiaduce predpisovať anaprilín na spastickú kolitídu. Opatrnosť je potrebná aj pri súbežnom užívaní hypoglykemických liekov (riziko hypoglykémie).

Existujú náznaky, že anaprilín (a iné betablokátory) sa nemajú používať v kombinácii s verapamilom (izoptínom) kvôli možnosti závažných kardiovaskulárnych porúch (kolaps, asystólia).

Beta-adrenergné agonisty.

Beta-adrenergné agonisty sa používajú v nasledujúcich indikáciách:

• na účely prípravy tehotných žien v prípade absencie biologickej pripravenosti na pôrod;
• u tehotných žien s vysokým rizikom perinatálnej patológie v kombinácii s prostaglandínovými gélmi (E2 a F2a);
• počas vyvolania pôrodu a nezrelého krčka maternice.

Spôsob prípravy partusisténu u tehotných žien. 10 ml prípravku obsahujúceho 0,5 mg partusisténu sa rozpustilo v 500 ml 5 % roztoku glukózy alebo izotonického roztoku chloridu sodného. Partusisten sa podával intravenózne kvapkovo rýchlosťou 15 – 30 kvapiek za minútu. Následne, bezprostredne po ukončení intravenóznej infúzie prípravku, sa tento predpísal vo forme tabliet s dávkou 5 mg 6-krát denne. Na zníženie tachykardie a zosilnenie účinku sa tehotným ženám podával finoptín (verapamil) 40 mg 2 – 3-krát denne. Príprava tehotných žien sa vykonávala 5 dní.

Z vedľajších účinkov by mal lekár venovať osobitnú pozornosť nasledujúcim:

• tachykardia;
• zmena krvného tlaku;
• znížené hladiny draslíka v sére;
• možnosť zadržiavania vody v tele;
• možné zmeny v srdcovom myokarde;
• zvýšená glukoneogenéza.

Kontraindikácie.

Absolútne.

• horúčka;
• infekčné choroby u matky a plodu;
• intrauterinná infekcia;
• hypokaliémia;
• kardiovaskulárne ochorenia: myokarditída, myokardiopatia, poruchy vedenia vzruchov a srdcového rytmu;
• tyreotoxikóza;
• glaukóm.

Relatívna.

• cukrovka (cukrovka);
• rozšírenie krčného ústia o 4 cm alebo viac na začiatku tokolýzy pri predčasnom pôrode;
• predčasné pretrhnutie membrán;
• tehotenstvo kratšie ako 14 týždňov;
• hypertenzné stavy počas tehotenstva s krvným tlakom 150/90 mm Hg a vyšším;
• fetálne malformácie.

Glukokortikosteroidy a prekurzory syntézy norepinefrínu - L-Dopa

Glukokortikoidy zvyšujú mitotický index v bunkách vagíny a epitelu krčka maternice, inhibujú syntézu prostacyklínov, znižujú stupeň postnatálnej hypoxie u predčasne narodených detí, zvyšujú syntézu glomerulárnych prostaglandínov a hladiny kyseliny arachidónovej, urýchľujú vývoj obličiek plodu bez ovplyvnenia trvania tehotenstva. Mnohí moderní autori odporúčajú opatrnosť pri prenatálnom podávaní kortikosteroidov, pretože môžu spôsobiť poškodenie mozgu u plodov potkanov a makakov rézus. Zároveň Brown a kol. (1993) zistili, že nová vysokoafinitná 11beta-hydroxysteroidcehydrogenáza v placente a obličkách (?) zabraňuje účinku glukokortikoidov na plod a v obličkách na mineralokortikoidné receptory. Má vysokú afinitu ku glukokortikoidom.

V slabo kontrahovanej maternici sa kortikosteroidné hormóny viažu odlišne na kortikosteroidné receptory, čo by malo nepochybne upútať pozornosť a stimulovať aktívne hľadanie odpovede na otázku úlohy kortikosteroidných hormónov pri regulácii kontrakcií myometria a ich využitia na prevenciu a liečbu slabého pôrodu.

L-Dopa nie je kontraindikovaná počas tehotenstva.

Bola vyvinutá nová metóda prípravy tehotných žien na pôrod: prekurzor norepinefrínu, L-Dopa, sa používa v dávke 0,1 g 3-krát denne počas 3-5 dní v kombinácii s intramuskulárnym podaním 50 mg hydrokortizónu alebo dexametazónu v dávke 0,5 mg 4-krát denne, tiež počas 3-5 dní.

Antagonisty vápnika

Metodika prípravy tehotných žien na pôrod s nifedipínom. Nifedipín sa používa v dávke 30 mg perorálne a potom 10 mg každé 4 hodiny počas 3 dní. Pred a po použití sa starostlivo posudzuje stav mäkkých pôrodných ciest, stav plodu a kontraktilná aktivita maternice pomocou kardiotokografie a klinických údajov. Nevyhnutnou podmienkou pre použitie nifedipínu je: donosené tehotenstvo, nezrelý alebo dozrievajúci krčok maternice. Je indikovaný tehotným ženám, u ktorých je kontraindikované použitie iných metód, najmä najčastejšie používaných beta-adrenergných agonistov. Najvhodnejšie je použiť túto metódu pri hypertenzných formách neskorej toxikózy tehotenstva, pri prítomnosti sprievodných extragenitálnych ochorení, najmä kardiovaskulárnych ochorení: hypertenzia a jej kombinácia s neskorou toxikózou tehotenstva, endokrinné ochorenia (diabetes mellitus, ochorenie štítnej žľazy, srdcové chyby, vegetatívne-vaskulárna dystónia hypertenzného typu atď.).

Nifedipín pravdepodobne vedie k dozrievaniu krčka maternice vďaka svojmu relaxačnému účinku na myometrium a zlepšeniu uteroplacentárneho prietoku krvi, čo podporuje zmenu hladiny vápnika v myocytoch, najmä prechod z medzibunkového prostredia do bunky, v dôsledku čoho sa znižuje obsah iónov Ca2 ⁺ v krvnom sére.

Nifedipín je teda vysoko účinný pri príprave tehotných žien na pôrod, bez negatívneho vplyvu na telo matky, stav plodu a novorodenca.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]