Monitorovanie objektívnych ukazovateľov stavu rodiacich žien

Dynamika ukazovateľov kardiorespiračného systému

Je známe, že počas tehotenstva a pôrodu dochádza k funkčnej reštrukturalizácii kardiorespiračného systému, ktorá odráža rastúcu záťaž dýchacích a obehových orgánov a je najvýraznejšia u tehotných žien, ktorých tehotenstvo a pôrod prebiehajú na pozadí pôrodníckej a extragenitálnej patológie.

Stanovenie indexov funkcie dýchacieho a obehového systému by sa malo vykonávať za podmienok čo najbližších bazálnemu metabolizmu: v poloľahlej polohe a najskôr 6 hodín po akejkoľvek farmakoterapii. Odporúča sa vyšetriť ženy pomocou analyzátorov plynov. Pri hodnotení hemodynamiky sa odporúča použiť nepriamy Fickov princíp s rebreathingom. Centrálna hemodynamika sa hodnotí metódou integrálnej reografie s použitím modifikovaného prístroja RG-1-01.

Je potrebné určiť respiračnú frekvenciu (RR), minútový respiračný objem (MRV), dychový objem (TV), predpokladanú vitálnu kapacitu pľúc (PVC), predpokladaný minútový respiračný objem (PMRV) podľa Dembo-Antoniho, pomer MRV k PMRV v percentách, o koľko MR prevyšuje PMRV, funkčný mŕtvy priestor (FDS) z Bohrovej rovnice, minútovú alveolárnu ventiláciu (MAV), alveolárny objem (AV), respiračnú účinnosť (RE) a účinnosť ventilácie (VE). Je potrebné vyhodnotiť tvar kapnogramu, veľkosť alveolárnej plateau, Van Meurtonov index, uhol kapnogramu, rýchlosť vymývania CO2 z mŕtveho priestoru, pomer hodnôt nádychu/výdychu, určiť bod nástupu alveolárnej fázy výdychu, zmerať frakčnú koncentráciu CO2 vo vydychovanom vzduchu (FeCO2), v alveolárnom vzduchu (FAS02) a v momente ukončenia difúzie počas dýchania (ФуС02). Je potrebné vypočítať parciálny tlak CO2 v alveolárnej panvičke (РАС02), v arteriálnej (РаС02) a venóznej (РУС02) krvi.

Hlavnými faktormi určujúcimi krvný obeh ako funkciu a jeho účinnosť sú: objem cirkulujúcej krvi (OBV); srdcový výdaj (minútový objem srdca - MOV); celkový periférny odpor (CPR). Uvedené ukazovatele prechádzajú počas tehotenstva významnými zmenami.

Počas normálneho tehotenstva dochádza v obehovom systéme k charakteristickým zmenám. Zvýšenie telesnej hmotnosti tehotnej ženy, zvýšenie vnútrobrušného tlaku s rastom maternice, vyššia poloha bránice a s tým spojená zmena polohy srdca, tvorba uteroplacentárneho („tretieho“) kruhu krvného obehu vyžadujú, aby obehový systém prešiel výraznou reštrukturalizáciou a adaptáciou na nové prevádzkové podmienky.

Počas tehotenstva dochádza k zvýšeniu respiračnej frekvencie (RR) o 1/3, čo nie je rozhodujúce pre ventiláciu. Naopak, zvýšenie VR o 1/3 je rozhodujúce pre adaptáciu dýchacieho systému počas tehotenstva. Prítomnosť hyperventilácie počas tehotenstva je spojená so zvýšením MV, AO a pomeru MV/DMV. Hyperventilácia sa dosahuje najmä zvýšením VR a v menšej miere RR. Potrebná ventilácia je zabezpečená optimálnou kombináciou VR, RR, AO a FMP. MAV sa zvyšuje o 70 %. U tehotných žien sa do dýchania zapájajú dolné časti pľúc, kde sa zlepšuje pomer ventilácie a perfúzie. Charakteristickými znakmi tehotenstva sú hyperventilácia a respiračná alkalóza.

Hemodynamika - dochádza k kompenzačnému zvýšeniu srdcovej frekvencie, znižuje sa venózny návrat krvi a dochádza k jej ukladaniu. Vytvára sa eukinetický typ krvného obehu. Hyperventilácia slúži v týchto podmienkach na udržanie objemového zaťaženia ľavých častí srdca. V hemodynamickom systéme je najinformatívnejším ukazovateľom systolický arteriálny tlak na pravej ruke, ktorý odráža srdcový výdaj a zvýšený tonus veľkých tepien.

U rodiacich žien po abdominálnom pôrode zostávajú ukazovatele vonkajšieho dýchania a funkcie krvného obehu v 1., 2. a 3. deň hyperventilácia s minútovým objemom dýchania presahujúcim takmer 1,5-násobok, respiračná alkalóza, hypokapnia s nedostatočnou respiračnou kompenzáciou metabolickej acidózy v dôsledku výraznej nerovnomernosti (dýchania) ventilácie. Zmeny hemodynamiky u rodiacich žien, ktoré rodili cisárskym rezom, smerujú k formovaniu hypodynamického typu krvného obehu s minútovým objemom krvného obehu presahujúcim 1,5-2-násobok.

Pri fyziologickom tehotenstve je typické dvojnásobné zvýšenie koeficientu využitia kyslíka v prvý deň pooperačného obdobia. Hodnota minútového respiračného objemu naznačuje významnú hyperventiláciu (7-8 l/min), takmer rovnakú ako predoperačná úroveň. Zaznamenáva sa hypodynamický typ krvného obehu so zvýšením odporového zaťaženia (celkový periférny odpor je o 79 % vyšší ako počas tehotenstva).

Druhý deň po cisárskom reze dochádza k stabilizácii takmer všetkých ukazovateľov kardiorespiračného systému, s výnimkou celkového periférneho cievneho odporu, ktorý sa v porovnaní s 1. dňom pooperačného obdobia významne (o 58 %) znižuje; hypodynamický typ krvného obehu sa zachováva.

Na 3. deň sa prejavujú príznaky latentného parenchymatózneho respiračného zlyhania spojeného so zhoršením pomeru ventilácie a perfúzie; hypodynamický typ krvného obehu sa udržiava so zvýšením systolického objemu (o 43 %) a zvýšením (o 35 %) celkového periférneho odporu v porovnaní s 2. dňom pooperačného obdobia.

Cisársky rez teda vedie k oslabeniu regulácie kardiorespiračného systému u rodiacich žien v skorom pooperačnom období. U väčšiny žien s fyziologicky prebiehajúcim tehotenstvom je hemodynamická regulačná linka najviac náchylná na dekompenzáciu, takmer u všetkých rodiacich žien s diabetes mellitus - linka výmeny plynov, u väčšiny žien, ktoré prekonali neskorú tehotenskú toxikózu, sú pravdepodobné poruchy v regulačnej linke krvného obehu aj v regulačnej linke ventilácie.

Tieto údaje sú dôležité pre dodržiavanie zásad infúzno-transfúznej terapie zameranej na korekciu funkcií kardiorespiračného systému, pri určovaní adekvátnych objemov a zloženia podávaných roztokov a ich optimálnych pomerov.

Monitorovanie ukazovateľov vodnej bilancie

Vodná bilancia je pomer medzi množstvom vody vstupujúcej do tela a množstvom z neho vylúčeným. Vodná bilancia úzko súvisí s elektrolytovou rovnováhou. Priemerný denný príjem tekutín je 2,5 litra, z toho 1,2 – 1,5 litra pochádza z pitia, 0,8 – 1 liter z potravy. Pri oxidačných procesoch sa v tele tvorí približne 0,3 litra vody. Za patologických stavov je vodná bilancia niekedy vážne narušená. To vedie buď k stavu dehydratácie (dehydratácie) tela, ak strata tekutín prevyšuje ich príjem, alebo naopak k hyperhydratácii, ak sa prijme viac tekutín, ako sa vylúči.

Pre pôrodnícku prax je dôležité zvážiť celkové množstvo tekutín, ktoré možno tehotnej žene podať počas pôrodu. Celkové množstvo tekutín podávaných rodiacej žene každú hodinu, vrátane dextrózy (glukózy) na infúziu a roztoku oxytocínu (ak sa plánuje vyvolanie pôrodu), by malo byť v priemere 75 – 150 ml/hodinu. Ženy so srdcovým alebo obličkovým ochorením by mali dostávať menšie množstvo tekutín; pre dôkladnejšie monitorovanie príjmu tekutín môže byť vhodné zaviesť centrálny venózny katéter.

Elektrolyty. Je dôležité poznamenať, že z fyziologického aj klinického hľadiska je výmena vody a sodíka v tele úzko prepojená. Počas tehotenstva sa telesná hmotnosť zvyšuje čiastočne v dôsledku hromadenia tuku (v skorých štádiách tehotenstva) a hlavne v dôsledku vody. Celkové množstvo vody sa do konca normálneho tehotenstva zvýši o 7,5 litra, čo nie je sprevádzané opuchmi. Veľká pozornosť by sa mala venovať patogenéze porúch metabolizmu vody a soli pri niektorých tehotenských komplikáciách (neskorá toxikóza atď.). Počas tehotenstva je zadržiavanie vody v tele spojené so zvýšením obsahu sodíka, a tým sa udržiava nová úroveň osmotického tlaku charakteristická pre tehotenstvo. Počas tehotenstva je mechanizmus stimulovaný tak z hľadiska zvýšenia vylučovania sodíka, ako aj jeho uchovávania. Zmeny metabolizmu sodíka počas tehotenstva úzko súvisia s hyperventiláciou. Pri neskorej toxikóze tehotenstva sa teda znižuje prietok krvi obličkami a glomerulárna filtrácia a voda a sodík sa zadržiavajú. Počas normálneho tehotenstva je väčšina vody mimo buniek.

Metabolizmus draslíka. Regulácia rovnováhy draslíka je mimoriadne dôležitá pre udržanie homeostázy. Za normálnych podmienok človek prijíma s jedlom 60 – 100 mmol draslíka denne; z tohto množstva sa 5 až 10 mmol vylúči stolicou, menej ako 5 mmol potom a zvyšok močom. Celkové zásoby draslíka v tele sú približne 40 – 45 mmol/kg telesnej hmotnosti. Z tohto množstva sa 90 % draslíka nachádza v intracelulárnom priestore a ľahko vstupuje do výmeny, pričom 2 % sa nachádzajú v extracelulárnych tekutinových priestoroch; zvyšných 8 % draslíka sa nachádza v kostnom tkanive a nezúčastňuje sa rýchlych metabolických procesov. Normálna koncentrácia draslíka v extracelulárnej tekutine sa pohybuje od 3,6 do 5 mmol/l. Intracelulárna koncentrácia tohto iónu je od 140 do 160 mmol/l.

Hyperkalcémia. Zvýšená koncentrácia vápnika v sére sa dá definovať ako zvýšenie koncentrácie vápnika v sére nad hornú hranicu normálu (odporúčaná hladina). Horné hranice koncentrácie vápnika odporúčané rôznymi laboratóriami sa od seba mierne líšia a najčastejšie uvádzané hodnoty sú v rozmedzí 8,5 až 10,5 mg% (2,15 – 2,60 mmol/l).

Vápnik je v krvnom obehu prítomný v troch formách: ionizovaný, viazaný na bielkoviny a komplexný. Komplexná frakcia tvorí približne 10 % celkového vápnika a je zlúčeninou vápnika s fosfátovými, hydrogenuhličitanovými, citrátovými a ďalšími iónmi. Frakcia viazaná na bielkoviny tvorí približne 40 %, pričom albumín je hlavným väzbovým proteínom. Ionizovaná frakcia tvorí približne 50 % celkového obsahu vápnika v krvnom sére. Považuje sa za fyziologicky aktívny, ktorý je nielen pod kontrolou humorálnych mechanizmov, ale ovplyvňuje aj sekréciu hormónov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]