Bradykardia plodu na začiatku a na konci tehotenstva

Bradykardia je zníženie srdcovej frekvencie v porovnaní s normou (60 – 90 úderov za minútu). Mierna odchýlka neovplyvňuje zdravie človeka, ale je signálom vývoja patológie v tele. Rovnako by sa srdcový tep plodu v maternici mal pohybovať v určitom rozmedzí. Pokles na 110 – 120 úderov naznačuje bradykardiu plodu. Srdcová frekvencia < 100 úderov za minútu môže byť prítomná u 5 % plodov s arytmiou. [ 1 ]

Štandardná pôrodnícka definícia fetálnej bradykardie bola trvalá srdcová frekvencia plodu <110 úderov za minútu počas aspoň 10 minút. Frekvencia plodu sa mení s gestačným vekom a významne klesá s postupujúcim tehotenstvom z mediánu 141 úderov za minútu (medzikvartilný rozsah 135 – 147 úderov za minútu) <32 týždňov tehotenstva na 137 úderov za minútu (medzikvartilný rozsah 130 – 144 úderov za minútu) >37 týždňov tehotenstva.[ 2 ]

Príčiny bradykardia plodu

Existuje niekoľko dôvodov, prečo sa takáto diagnóza môže vyvinúť. Medzi ne patria:

• nízke hladiny hemoglobínu v krvi;
• infekčné choroby;
• dlhotrvajúca a závažná toxikóza;
• zamotanie pupočnej šnúry;
• odlúčenie placenty;
• vývojové chyby embryonálnych orgánov;
• polyhydramnión alebo oligohydramnión;
• vplyv materských protilátok na vodivosť srdcových buniek.
• dôsledok kombinovanej spinálno-epidurálnej analgézie počas indukcie pôrodu infúziou oxytocínu. [ 3 ], [ 4 ]
• Predčasná amniotómia (40 %) významne koreluje s fetálnou bradykardiou. [ 5 ]

Krátke epizódy prechodného spomalenia plodu, ktoré ustúpia v priebehu niekoľkých minút, sú bežné, najmä v druhom trimestri, a považujú sa za benígne. Pretrvávajúca bradykardia plodu počas tehotenstva môže byť spôsobená sínusovou, nízkou predsieňovou alebo junkčnou bradykardiou, blokovanou predsieňovou bigeminiou alebo atrioventrikulárnym blokom a vyžaduje si vyšetrenie na ich rozlíšenie.

Rizikové faktory

Medzi faktory, ktoré prispievajú k rozvoju fetálnej bradykardie, patria:

• nezdravý životný štýl ženy: fajčenie, alkohol, zlá výživa, nedostatok čerstvého vzduchu;
• užívanie liekov, ktoré majú škodlivý vplyv na plod;
• chronické patológie nastávajúcej matky, najmä srdca a pľúc;
• žijúci v ekologicky znevýhodnených oblastiach;
• vážne stresové situácie.

Patogenézy

Nepravidelný srdcový rytmus je spojený s predčasnými impulzmi dosahujúcimi myokard. Je to spôsobené zníženým automatizmom sínusového uzla, ktorý sa nachádza pri ústí dutej žily, ktorá ústi do pravej predsiene. Takáto arytmia môže byť trvalá alebo prechodná.

Druhá možnosť je menej nebezpečná, pretože je spôsobená dočasnými poruchami funkcie srdca, napríklad stláčaním ciev v dôsledku nepríjemnej polohy plodu.

Pretrvávajúca alebo patologická bradykardia ohrozuje plod dlhotrvajúcou hypoxiou. Pretrvávajúca intrauterinná bradykardia je v prenatálnom období zriedkavá. Zvyčajne je spojená so sínusovou bradykardiou spôsobenou fetálnou tiesňou, predsieňovými extrasystolami a vrodenou úplnou srdcovou blokádou. [ 6 ]

Najdôležitejšie je pozorovanie pretrvávajúcej bradykardie, ktorá sa zvyčajne pripisuje jednému z nasledujúcich mechanizmov: (1) sínusová bradykardia; (2) atriálna bigémia; a (3) kompletná srdcová blokáda (CHB).

Sínusová bradykardia sekundárna k progresívnej fetálnej hypoxii je pôrodníckym stavom. Srdcové etiológie sínusovej bradykardie sú menej časté, ale zahŕňajú syndróm dlhého QT intervalu v dôsledku extrémne predĺženej repolarizácie a vrodenú absenciu alebo dysfunkciu sínusového uzla, ako napríklad pri izomérii uška ľavej predsiene (Ho a kol., 1995). Srdcové príčiny sa diferencujú na základe následných echokardiografických a postnatálnych elektrokardiografických nálezov.

Viaceré nevodivé PAC môžu viesť k nepravidelnej, pomalej komorovej frekvencii pod 100 úderov za minútu. Srdcová frekvencia sa stáva pravidelnou, ak je každý druhý úder blokovaný PAC, čo definuje nevodivú predsieňovú bigeminiu. Pri M-móde alebo Dopplerovom zázname predsieňovej bigeminie je predsieňová frekvencia nepravidelná (striedavé sínusové a predčasné údery), zatiaľ čo komory bijú pravidelne pomalou frekvenciou (60 – 80 úderov za minútu), čo je polovica predsieňovej frekvencie. Predsieňová bigeminia môže pretrvávať niekoľko hodín, ale je klinicky benígna a nakoniec vymizne bez liečby.

Ireverzibilná kompletná srdcová blokáda, najčastejší prejav poruchy vedenia vzruchov u plodu, predstavuje takmer polovicu všetkých závažných fetálnych arytmií pozorovaných vo fetálnej kardiológii. Na echokardiografii je predsieňová frekvencia normálna a pravidelná, ale komory bijú nezávisle oveľa pomalšie (40 – 80 úderov za minútu) v dôsledku zlyhania AV vedenia. Srdcová blokáda je najčastejšie spojená buď so štrukturálnym ochorením srdca, alebo s materskými anti-Ro autoprotilátkami. Tento stav so sebou nesie významné riziko úmrtnosti, pretože plod musí prekonať pomalú komorovú frekvenciu, stratu koordinovaného príspevku predsiení k plneniu komôr a pravdepodobne aj základné srdcové ochorenie alebo karditídu. Prítomnosť základného štrukturálneho ochorenia srdca, edém plodu, slabá kontraktilita a komorová frekvencia pod 50 úderov za minútu sú spojené so zlým výsledkom tehotenstva.

Najčastejšou asociáciou fetálneho CHF so štrukturálnym srdcovým ochorením je nevyvážený defekt atrioventrikulárneho septa spojený s ľavostrannou izomerizmom, ktorý je takmer univerzálne fatálny bez ohľadu na voľbu perinatálnej starostlivosti. Fetálne CHF bez štrukturálneho srdcového ochorenia má lepšiu prognózu a je spôsobené najmä transplacentárnym prechodom materských autoprotilátok namierených proti fetálnym ribonukleoproteínom Ro/SSA. Protilátky proti Ro sú prítomné u približne 2 % tehotných žien. U podobného percenta (1 – 2 %) plodov tieto protilátky spôsobia zápal AV uzla a myokardu. Zapálené tkanivá sa potom môžu zahojiť fibrózou, ktorá môže spôsobiť srdcový blok, endokardiálnu fibroelastózu a dilatačnú kardiomyopatiu. Srdcový blok, najčastejšia kardiovaskulárna komplikácia spojená s protilátkami (Jaeggi a kol., 2010).

Pretrvávajúca fetálna bradykardia je relatívne zriedkavá. Medzi základné mechanizmy patrí vrodená skreslená aktivácia predsiení alebo získané poškodenie sinoatriálneho uzla. Frekvencia sínusového uzla môže byť potlačená napríklad (1) izomériou ľavej a pravej predsiene, (2) zápalom a fibrózou v normálnom sínusovom uzle u pacientov s vírusovou myokarditídou alebo kolagénovými vaskulárnymi poruchami (protilátky SSA/Ro[+] alebo SSA/Ro a SSB/La[+]) alebo (3) liečbou matky β-blokátormi, sedatívami alebo inými liekmi. Fetálna terapia nie je potrebná na liečbu sínusovej alebo nízkoatriálnej bradykardie, ale odporúča sa pozorovanie.

Príznaky bradykardia plodu

Je veľmi ťažké podozrievať fetálnu bradykardiu v maternici. U novorodenca sú prvé príznaky vyjadrené nasledujúcimi príznakmi: novorodenec zamrzne, pokožka zbledne, získa modrastý odtieň, niekedy sa vyskytnú kŕče, apnoe - zastavenie dýchacích pohybov.

• Bradykardia na začiatku a v neskorom tehotenstve

Fetálna bradykardia v ranom štádiu tehotenstva (do 8 týždňov) s vysokou pravdepodobnosťou naznačuje chromozómovú abnormalitu. Môže to byť predzvesť Patauovho syndrómu (prítomnosť patologického 13. chromozómu), Downovho syndrómu (trizómia 21. chromozómu) alebo Edwardsovho syndrómu (trojnásobenie 18. páru chromozómov).

Poruchy srdcového rytmu v prvom trimestri tehotenstva naznačujú kardiovaskulárne ochorenia. Takto sa prejavujú vrodené srdcové chyby.

V druhom a treťom trimestri tehotenstva bradykardia najčastejšie naznačuje placentárnu insuficienciu, keď je v nej narušený prietok krvi. Plod nedostáva v dostatočnej miere živiny a kyslík potrebné pre jeho vývoj a dochádza k hypoxii. Trpia tým všetky orgány vrátane srdca.

• Bradykardia počas pôrodu u plodu

Normálny pôrod a rovnaký stav plodu nespôsobujú významné odchýlky v srdcovej frekvencii bez ohľadu na jeho predloženie. Pokles bazálneho rytmu na 100 úderov za sekundu alebo menej počas 5-6 minút naznačuje hypoxiu plodu. V tomto prípade musia lekári rozhodnúť o núdzovom pôrode.

Komplikácie a následky

Sínusová bradykardia je takmer vždy spojená so závažnými vývojovými poruchami dieťaťa v maternici. Je to spojené s hrozbou predčasného pôrodu, možným krvácaním v 3. trimestri tehotenstva. Dieťa sa môže narodiť s vrodenou srdcovou chybou, mať deformácie.

Progresívna bradykardia na 68 – 56 úderov za minútu môže spôsobiť úmrtie plodu. Celková úmrtnosť môže byť 20 % (37 %, ak sa zohľadní ukončenie tehotenstva). Rizikovými faktormi úmrtnosti boli vrodené srdcové chyby, hydrops a/alebo dysfunkcia komôr.[ 7 ]

Diagnostika bradykardia plodu

Chromozomálna abnormalita sa zisťuje krvným testom na hCG a PAPP-A (dvojitý test). Diagnóza sa objasňuje choriovou biopsiou, amniocentézou a kordocentézou.

Od 18. týždňa tehotenstva lekár počúva srdcový tep plodu stetoskopom. Pre presnejšiu diagnostiku sa používajú inštrumentálne metódy: fetálna magnetokardiografia, [ 8 ] ultrazvuk, CTG (kardiotokografia). [ 9 ]

Vedúcou a niekedy aj hlavnou metódou na určenie porúch srdcového rytmu je ultrazvukové skenovanie. Na rozlíšenie od iných patológií sa používajú jeho rôzne režimy:

• v M-móde sa vyšetrujú komory a predsiene a určujú sa ich kontrakčné rytmy;
• Pulzný Dopplerov ultrazvuk zachytáva tepnu a žilu a dokáže zaznamenať prietok krvi do mitrálnej chlopne a jej odtok do aorty a pozorovať renálne, pľúcne a pupočné cievy.

Závažné srdcové abnormality vrátane bradykardie sa zisťujú v 18. – 22. týždni tehotenstva.

Kardiotokografia sa vykonáva po 32 týždňoch. Pomocou špeciálnych senzorov umiestnených na bruchu tehotnej ženy sa zaznamenáva srdcová aktivita plodu počas 15-45 minút a hodnotí sa v bodoch do 10. Indikátor 6-7 bodov indikuje hypoxiu plodu, pod 6 - jeho kritický stav.

Fetálny elektrokardiogram (fEKG) dokáže detegovať signály QRS komplexu plodu už v 17. týždni tehotenstva; táto technika je však obmedzená minimálnym pomerom signálu k šumu plodu. Ten je ovplyvnený skorým štádiom tehotenstva, materskými zvukmi, ako sú kontrakcie maternice, stupňom elektrickej izolácie spôsobenej okolitým tkanivom (vernix caseosa) a odporom kože.[ 10 ]

Liečba bradykardia plodu

Krátke epizódy bradykardie, ktoré trvajú nie dlhšie ako 2 minúty, sa považujú za benígne, prechodné, nevyžadujú si neustále monitorovanie, liečbu a spravidla nevedú ku komplikáciám počas tehotenstva.

Závažnejšia forma patológie niekedy vyžaduje intrauterinný chirurgický zákrok, niekedy sa korekcia vykonáva po narodení dieťaťa.

V prípade placentárnej insuficiencie je nastávajúca matka liečená v nemocnici, pričom sa predpisujú lieky, ktoré zlepšujú uteroplacentárny prietok krvi, ako aj lieky zamerané na liečbu základného ochorenia, ktoré viedlo k tomuto stavu.

Odôvodnenie liečby izolovanej intrauterinnej CHB plodu je primárne zamerané na inhibíciu zápalu myokardu sprostredkovaného protilátkami, zvýšenie srdcového výdaja plodu a zlepšenie prežitia. Ukázalo sa, že materský dexametazón zlepšuje neúplný atrioventrikulárny blok plodu, dysfunkciu myokardu a pleurálny výpotok. Beta-sympatomimetiká, ako je salbutamol a terbutalín, sa môžu použiť na zvýšenie srdcovej frekvencie plodu a kontraktility myokardu. Publikované údaje z Nemocnice pre choré deti v Toronte (Jaeggi a kol., 2004) naznačujú zlepšenie prežitia nad 90 % pri CHB spojenej s protilátkami, ak sa v čase diagnózy anomálie začala liečba vysokými dávkami dexametazónu u matky a udržiavala sa počas celého tehotenstva a ak sa pridala β-adrenergná látka, keď bola srdcová frekvencia plodu pod 50 – 55 úderov za minútu. [ 11 ]

Prevencia

Miernej bradykardii sa dá predísť preventívnymi opatreniami, ako je vyhýbanie sa stresu, prechádzky na čerstvom vzduchu, dodržiavanie spánkového režimu, konzumácia zdravej stravy s potravinami bohatými na vitamíny a minerály a prestať fajčiť a piť alkohol.

Predpoveď

Deti s prechodnou bradykardiou majú priaznivý postnatálny výsledok. V prípade sínusovej bradykardie niektorí novorodenci vyžadujú terapeutickú alebo kardiochirurgickú korekciu. U tých, ktorých patológia je spôsobená neurologickými, respiračnými, hemodynamickými poruchami, metabolickou acidózou, je možný nepriaznivý výsledok - závažné zdravotné problémy a dokonca aj smrť. V prípade dlhotrvajúcej intrauterinnej bradykardie plodu zlepšil pôrod núdzovým cisárskym rezom do 25 minút dlhodobý neurologický výsledok novorodenca. [ 12 ] Pôrod v špeciálnom perinatálnom centre zlepšuje prognózu.