Rhesus-konflikt medzi matkou a plodom: pravdepodobnosť, keď sa vyskytne, čo je nebezpečné, čo robiť

Časťou humorálnej imunity tela je systém krvných antigénov. Tak, v plazme membrány erytrocytov je glykoproteín korpuskulárne antigény, z ktorých takmer päťdesiat Rh konfliktu počas tehotenstva často schopné vyvolať alebo aglutinogénom D Rh (Rh).

[1], [2]

Epidemiológia

Predpokladá sa, že negatívny faktor Rh nepredstavuje viac ako 15% európskej populácie, teda asi jednu desiatu budúcu matku - Rh-.

V baskičtách Španielska prevalencia Rh krvi negatívneho typu dosahuje 35%; Afričania - 4%; pre obyvateľov Blízkeho východu - 2-4%; obyvateľov juhovýchodnej Ázie a regiónu Ázie a Tichomoria - menej ako 1%.

Podľa oficiálnych údajov v Spojených štátoch Ph- je definovaný v 16-17% bielych, 7-8% afrických Američanov, 2-3% amerických indiánov. V tomto prípade, podľa odborníkov z Americkej asociácie pre tehotenstvo, Rh-nekompatibilné tehotenstvo vedúce k izoimunizácii (aloimunizácia) a Rh-konflikt, predstavujú takmer 20% všetkých tehotenstva v krajine. V 13 manželstvách zo 100 detí sa narodili matky s Rh - od otcov s Rh +; jeden z tisíc detí sa narodí s fetálnym hemolytickým ochorením.

V Európe je asi 13% novorodencov vystavených riziku inkompatibility Rhesus a polovica z nich má komplikácie, ale v preventívnej liečbe toto číslo nepresahuje 1%.

Riziko konfliktu v krvnej skupine ABO počas tehotenstva sa odhaduje z rôznych zdrojov rôznymi spôsobmi: od 2% do 16%.

[3], [4], [5]

Príčiny rhesus konflikt

Podmienky vzniku Rh nekompatibility medzi matkou a plodom, nie je dôvod Rhesus konflikt počas tehotenstva, vzhľadom na to, že tehotná žena krv Rh negatívna (Rh-), a to nenarodené dieťa, rovnako ako jeho otec, pozitívny (Rh +).

Hoci väčšina populácie má Rh +, v krvi niektorých ľudí tento aglutinogén D (klastra diferenciácie CD240D), ktorý má vysoký stupeň imunogenicity, jednoducho chýba. Toto je recesívna vlastnosť, ktorá je zdedená d-alelou RHD génu, ktorý kóduje transmembránový proteín červených krviniek RhD.

Prítomnosť D-antigénu v krvi nenarodeného dieťaťa a spôsobuje nezlučiteľnosť plodu a konflikt matka-Rh. Dedičstvo Rh faktora dieťaťa a pravdepodobnosť rhesus-konfliktu sú graficky znázornené v tabuľke:

Rhesus faktor matky	Rhesus faktor otca	Rhesus faktor dieťaťa	Pravdepodobnosť konfliktu Rhesus
Ph +	Ph +	Ph + (75%) alebo Ph- (25%)	Chýbajúce
Ph	Ph +	V 50% tehotenstiev Ph + v 50% Ph-	50%
Ph +	Ph	Ph + alebo Ph-	Chýbajúce
Ph	Ph	V 100% tehotenstiev Ph-	Chýbajúce

Krv faktor Rh - jedna z najdôležitejších krvné skupiny ABO a má prvoradý význam nielen v pôrodníctve. Môže nastať konflikt Rh transfúziu krvi, keď sa pacient s Rh- transfúziu krvi darcu s krvou Rh +. To vedie k produkcii protilátok na antigény červených krviniek a tvoria hyperreaktivita humorálnu imunitu (senzibilizácie), ktorý pri následnom transfúzie krvnej plazmy a erytrocytov aglutináciou vyvoláva plná transfúznej prúdom.

Navyše, nezlučiteľnosť môže vzniknúť ako konflikt v ABO krvnej skupine. Tento systém umožňuje erytrocytov antigén protilátky, podľa ktorých sú endogénne alloagglyutininy: G-globulín antigény A (a-aglutiníny) alebo B (β-aglutiníny). Môžu sa vyrábať počas akéhokoľvek tehotenstva, vrátane prvého. Na rozdiel od tvorby protilátok Rh v konflikte Rh rhesus nepotrebujú podnety druhej konfliktnej tehotenstva, tj faktora senzibilizácie tela.

Táto tabuľka pre ABO krvné skupiny dáva predstavu o dedičstve krvnej skupiny dieťaťom a kombináciách krvných skupín matky a otca, ktoré spôsobujú nezlučiteľnosť medzi matkou a plodom. Pripomeňme si, že nulová krvná skupina (0) zodpovedá tradičnej skupine I, A-II, B-III a AB-IV.

Matka krvná skupina	Otcovská krvná skupina	Krvná skupina dieťaťa	Pravdepodobnosť konfliktu
0	0	0	Chýbajúce
А	0	A alebo 0	Chýbajúce
V	0	B alebo 0	Chýbajúce
AB	0	A alebo B	Chýbajúce
0	А	0 alebo A	Nie viac ako 50%
А	А	0 alebo A	Chýbajúce
V	А	0, A, B alebo AB	Nie viac ako 50%
AB	А	A, B alebo AB	Chýbajúce
0	V	0 alebo B	Nie viac ako 50%
А	V	0, A, B alebo AB	Nie viac ako 50%
V	V	0 alebo B	Chýbajúce
AB	V	0, B alebo AB	Chýbajúce
0	AB	A alebo B	Vysoký
А	AB	A, B alebo AB	Nie viac ako 50%
V	AB	A, B alebo AB	Nie viac ako 50%
AB	AB	A, B alebo AB	Chýbajúce

Ako sa ukázalo, až 30% pacientov s negatívnym Rh nevykazuje žiadne príznaky isoserologickej inkompatibility, dokonca ani vtedy, keď do krvného obehu vstúpi významné množstvo Rh-pozitívnej krvi.

Riziko Rh-senzibility po prvom tehotenstve znižuje súčasne nezlučiteľnosti ABO typu krvi (asi 5%), ktorá sa predpokladá, hematológia, môže byť výsledkom rýchle využitie nezlučiteľných červených krviniek a v dôsledku toho znížiť celkový vplyv na obsah D-antigénu.

[6], [7], [8]

Rizikové faktory

Okrem skutočné negatívny Rh faktor krvi medzi matkou a Rh-pozitívnej krvi plodu, rovnako ako jeho nulové krvných skupín a krvnou skupinou A alebo B, dieťa otec, pôrodníkov odkazujú na tieto rizikové faktory pre senzibilizáciu a následný vývoj Rh konfliktu, ako s predchádzajúcimi potraty, mimomaternicové (mimomaternicové) alebo nevydareného potratu; Rhesus-konflikt sa vyvíja po potrate, po odlúčení placenty; Rhesus konflikt po pôrode aj po pôrode cisárskym rezom; po invazívnych prenatálnej diagnostické postupy (amniocentéza, amniotickej tekutiny plot pre výskum a ďalšie.).

Významné riziko Rh-konfliktov v prítomnosti anamnézy tehotnej transfúzie krvnej plazmy s Rh +, rovnako ako príznaky tupých brušných zranení (ťažké modriny).

Podľa klinických pozorovaní sa amniotické intrauterinné krvácanie pozoruje u 15-50% tehotenstiev a ich frekvencia sa zvyšuje s vývojom tehotenstva a vo väčšine prípadov sa vyskytuje počas pôrodu.

Situácia je komplikovaná významným množstvom transplacentárneho krvácania a veľmi vysokým stupňom materskej imunoreaktivity.

[9], [10], [11], [12], [13]

Patogenézy

Krv z Rh + z obehového systému embrya a plodu môže vstúpiť do krvného obehu matky s Rh-, ktorú lekári nazývajú transplacentárny priechod embryonálnych erytrocytov. A patogenézy Rh konfliktu je, že absencia D-antigénu v krvi matky vyvoláva reakciu na jeho prítomnosť tele matky alergické podobným krvi - a scitlivenie vzniku RhD-IgG protilátky.

Hlavným imunoglobulínom v Rh faktori je IgG, ktorý tvorí takmer 80% všetkých izotypov sérových protilátok, ktoré poskytujú sekundárnu imunitnú odpoveď. Vyššia hustota a antigénne determinanty D-antigén na povrchu fetálnych erytrocytov je tým výraznejší, čím matiek imunitnú reakciu - izoimunizácia (isoserological nekompatibilitou alebo aloimunizace). Tiež si prečítajte článok  Rhesus-sensitization počas tehotenstva

Počas aktuálnej a všetky následné tehotenstvo protilátky sú schopné preniknúť do krvi plodu, a prípade, že hladina je dostatočne vysoká, vytvorené komplexy antigén-protilátka s Rh-pozitívnych fetálnych červených krviniek, a hemolýza dochádza (zničenie) dieťa erytrocytov v krvi. Fetálna hemolytická anémia plodu sa vyvíja s konfliktom Rh.

Súčasne Rhesus konflikt počas prvého tehotenstva zvyčajne nie je ohrozený a rozdiel Rh faktorov rodičov nespôsobuje problémy so zdravím dieťaťa. Imunológovia pripisujú k tomu, že zodpovedajúce protilátky jednoducho nemajú čas byť produkovaný (pamätať obdobie tehotenstva prirodzené fyziologické imunosupresie) pre prechovávanie prvorodené v budúcej matky. To však môže byť len vtedy, ak v tehotenstve neboli žiadne špecifické okolnosti (ktoré sú v časti Rizikové faktory).

Vo väčšine prípadov sa v druhom tehotenstve vyskytol konflikt rhesus, konflikt Rh v treťom tehotenstve atď. Priraďte to k tomu, že v priebehu času dochádza k izoimunizácii: v krvi ženy s Rh - už existuje dostatok protilátok, ktoré môžu napadnúť červené krvinky dieťaťa. A zakaždým, keď problémy môžu byť vážnejšie. Riziko sa zvyšuje s multiplicitou, keď sa konflikt Rhesus vyvíja v tehotenstve dvojčiat - v prípade zdedeného otca Rh +.

[14], [15], [16],

Príznaky rhesus konflikt

Ihneď je potrebné poznamenať, že príznaky Rh konfliktu u tehotných žien nie sú k dispozícii, to znamená, izoimunizácia nastávajúca matka neprejavuje, a jeho Rhesus nezlučiteľnosť s ovocím sám nevydáva. A priebeh tehotenstva v prípade fyziologického konfliktu s rhesus sa prakticky nelíši od tehotenstva u žien s Rh +. Rovnako dochádza k zmene hormonálneho pozadia, charakteristického pre obdobie tehotenstva, toxikóza konfliktu Rh alebo opuch mäkkých tkanív sa nestane silnejšou, atď.

Ale vedenie tehotenstvo s Rh konfliktu vyžaduje pôrodník-gynekológ, nielen odbornosť, ale aj maximálnu pozornosť stavu nastávajúce matky a dôsledného vykonávania tehotné ženy všetky lekárske predpisy, najmä včasné dodanie krvných testov. Vzhľadom k tomu, jediný objektívne dôkazy vznikajúce problémy - zvýšené protilátky s Rh konfliktu, ktoré začínajú byť produkovaný v tele budúcej matky na D-antigénu v krvi plodu (pozri nižšie -. Časti Diagnostika v tehotenstve Rh konfliktu).

Rhesus konflikt na začiatku tehotenstva (od 6-8 týždňov), je možné, ako krv plodu sa začína vyvíjať na asi tri týždne po implantácii embrya v maternici, a Rh-antigénu identifikovanej na membránach červených krviniek v ranej fáze 40 dní po počatí.

Typická počiatočná odpoveď na RhD IgG antigén je pomalá, niekedy sa vyskytuje po piatich až šiestich mesiacoch. V tomto prípade je konflikt Rhesus diagnostikovaný v neskorom tehotenstve. Ale v následných tehotenstvách sa účinok materských antigénov na fetálny erytrocyk začína 4-8 týždňov skôr.

Tiež príslušné odborné obavy o vývoji Rh konfliktu na konci druhého trimestra je viazaný spôsobiť polyhydramnios (zvýšený objem plodovej vody), charakteristické Rh senzibilizáciu a vývoj plodu  plodu erytroblastóza.

Obvykle sú narodené s Rh-konfliktom (pri absencii kontraindikácií v dôsledku iných patológií) sú prirodzené. Ak je však dieťa vo vážnom stave, predpísaný cisársky rez je predpísaný pre konflikt Rh (v 37. Týždni). Ale v obidvoch prípadoch je dojčenie s Rh-konfliktom zakázané.

Prvé známky rozvoja Rh-konfliktu v plodu sa môže stanoviť pomocou ultrazvuku vnútorných orgánov štátu, ako sleziny, pečene, srdca (bude zvýšená). Môže tiež existovať silnejšia placenta a v brušnej dutine plodu na ultrazvuku sa zobrazuje nahromadenie tekutiny.

Komplikácie a následky

Nepochybne, najzávažnejšie a život ohrozujúce dôsledky a komplikácie konfesie Rhesus počas tehotenstva prechádzajú organizmu dieťaťa.

Dôsledky pre dieťa (ako počas vývoja plodu, novorodeneckej a detskej periódy) sa prejavujú v hematologických poruchách sprostredkovaných IgG:

• hemolytická choroba novorodeneckej alebo fetálnej erytroblastózy (P55 v ICD-10);
• Rh-izoimunizácia plodu a novorodenca (P55.0 podľa ICD-10);
• AB0-izoimunizácia plodu a novorodenca (P55.1 podľa ICD-10).

Anémia s Rh konfliktu, nedostatok srdce a hydrocefalus - opuch podkožných tkanív plodu hlavy, tela mäkkých tkanív, pleurálny a perikardiálny výpotok a ascites. V závažných prípadoch môže viesť k hemolýze extramedulárne hematopoézy a retikuloendoteliálneho klírens fetálnych erytrocytov - s hepatosplenomegália a funkcie pečene (ktoré znižujú tvorbu krvných proteínov) klesla.

Mierne zvýšené hladiny bilirubínu v sére je znázornená skutočnosť, že žltačka u novorodencov s Rh konfliktu, ale hladín bilirubínu (pigment červených krviniek, produkt hemolýzy) by mala byť neustále monitorovaná.

Výrazne vyššia bilirubín u novorodencov Rh konfliktu môže spôsobiť kernikteru (P57.0 ICD-10), ktorý sám o sebe prejavuje nielen žltnutie kože a očné bielko, stuhnutosť svalov, kŕče, kŕmenie ťažkosti a ďalšie.

Nekonjugovaná hyperbilirubinémia počas neonatálneho obdobia môže viesť k poškodeniu mozgu a čiastočnej dysfunkcii. Je to spôsobené neurotoxickým účinkom vysokých koncentrácií bilirubínu v krvi na šedú mozgovú látku. Škody môžu byť buď malé alebo smrteľné, čo vedie k smrteľnému výsledku.

Rhesus konflikt počas tehotenstva má dôsledky pre matku. Po prvé, vývoj protilátok RhD IgG pokračuje v priebehu života a má negatívny vplyv na všetky následné tehotenstvá - ak má budúce dieťa Rh faktor pozitívny. A to ohrozuje závažnejší priebeh fetálnej erytroblastózy plodu a novorodenca.

Po druhé, kvôli edému plodu v prvých mesiacoch tehotenstva sa často vyskytujú potraty pri Rh-konflikte. Fetálna smrť plodu - stagnujúce tehotenstvo v dôsledku konfliktu s rhesusom - zaznamenajú pôrodné asistentky v 8-10% prípadov.

Mimochodom, IVF sa môže uskutočniť s Rh-konfliktom, avšak pri tehotenstve môžu vzniknúť rovnaké problémy ako s prirodzeným počatím.

[17], [18]

Diagnostika rhesus konflikt

Analýza krvných skupín a faktora Rh sa rieši raz - pri prvej návšteve predentálnej kliniky o tehotenstve. Ak sú ženy Rh negatívne, otec dieťaťa by mal tiež urobiť krvný test a presne stanoviť Rh.

Diagnóza konfesie rhesus počas tehotenstva sa vykonáva na základe početných laboratórnych testov krvi budúcej matky.

Krvný test na Rh-konflikt je antiglobulinový test Coombs, u ktorého sa vyšetruje venózna krv tehotnej ženy; táto analýza umožňuje detegovať sérové protilátky matky na fetálny D-antigén a jeho pozitívny výsledok je znakom ich rhesusovej nezlučiteľnosti. A u novorodencov s Rh-konfliktom sa táto analýza vykoná bezprostredne po pôrode s cieľom odhaliť hemolytickú anémiu.

V akom týždni sú testy na Rh-konflikt? Pri prvej návšteve pôrodníka-gynekológa sú tehotné ženy s Rh- umiestnené na osobitný účet a dostanú sa odporúčanie na analýzu krvi protilátok v Rhesusovom konflikte. Má sa odovzdať na obdobie 7-8 týždňov.

Pravidelne stanovuje titre pre konflikt Rh, lekár sleduje vývoj Rh-senzitizácie a jej intenzitu. Ak je počiatočný výsledok negatívny (analýza nepreukázala prítomnosť protilátok IgG-anti-D), potom sa má opakovať v 20. Týždni tehotenstva. Počas nasledujúcich 10 týždňov sa titre stanovujú každé štyri týždne; od 30. Do 36. Týždňa - raz za dva týždne; v poslednom mesiaci - týždenne.

Nižšie je uvedená tabuľka s titrami protilátok RhD IgG v konflikte Rh (so štandardným výkladom ukazovateľov):

1: 4	Zisťuje sa senzibilizácia rhesusu tehotnej ženy.
Nad 1: 8	Zvýšenie hladiny Rh-senzitizácie, ktorá nevyžaduje invazívnu diagnostickú intervenciu
01:16	Zvýšené riziko plodu; je potrebné študovať plodovú tekutinu (amniocentézu)
01:32	Vývoj intrauterinnej hemolýzy a hydrocefalusu plodu, vysoké riziko jeho smrti; Pre bilirubín je potrebná analýza amniocentézy a pupočníkovej krvi.
1:64 a vyššie	Vyžaduje dopplerometriu prietoku krvi v strednej intrakraniálnej tepne plodu; môže nastať potreba ukončenia tehotenstva alebo skorého doručenia

Analýza pupočníkovej krvi sa vykonáva na určenie krvnej skupiny a rhesus plodu; hematokritu; hladinu hemoglobínu, bilirubínu a feritínu v krvi, ako aj množstvo albumínu, retikulocytov, krvných doštičiek a neutrofilov. Možno bude potrebné analyzovať plodovú kvapalinu pre obsah bilirubínu v ňom.

Inštrumentálna diagnostika zahŕňa dopplerografiu, dopplerometriu rýchlosti prúdenia krvi (v srdci, pupočníkovej a intrakraniálnej tepne plodu); KTG (kardiotokografia) sa vykonáva na vyhodnotenie práce srdca plodu.

Dňa 18. Týždňa začína robiť ultrazvuk s Rh konfliktu - aspoň päťkrát alebo šesťkrát, a, ak je to nutné, a sledovať stav plodu, nenechajte si ujsť jeho zhoršuje (zvyšovanie edém) a vyhnúť sa také opatrenia, predčasné ukončenie tehotenstva - potrat v prípade konfliktu Rh.

Viac informácií v materiáli -  Rhesus konflikt počas tehotenstva - Diagnóza

[19], [20], [21]

Liečba rhesus konflikt

Čo znamená liečba Rh-konfliktu v tehotenstve? Ide o opatrenia zamerané na prevenciu následkov Rh-inkompatibility u matky a vývoja hemolytickej choroby u plodu.

Senzibilizácia u matky a produkcia protilátok v dôsledku Rh rhesus sa môže zastaviť zavedením Rh humánneho imunoglobulínu Rho (D). Ide o špeciálne vytvorený imunoglobulín na prevenciu Rh-konfliktu, pozostávajúci z protilátok IgG ľudskej krvnej plazmy a schopný preniknúť do placenty. Mechanizmus účinku je zabrániť tomu, aby ľudský imunitný systém rozpoznal tento antigén Rhesus.

. Obchodný názov lieku: RhoGAM, KamRho, Rhophylac (R), Partobulin SDF, rezonátor, Gamulin Rh, HypRho-D, atď. Sa zavádza do / m - 300 g; trvanie jednej dávky je 2-4 týždne. Liečba sa zvyčajne predpisuje od 26 do 28 týždňov v pravidelných intervaloch počas druhej polovice tehotenstva a tiež počas prvých troch dní po pôrode. Možné vedľajšie účinky zahŕňajú bolesť v mieste vpichu, alergické reakcie, horúčku, bolesť hlavy, zníženie hladiny erytrocytov v krvi.

Prevencia tehotenstvo Rh konfliktu v nemocnici vykonáva v prípadoch, keď sa prieskum ukázal nárast titrov protilátok a chcú, aby ich odstránenie z matkinej krvi, ktorý je držať plazmaferéza s Rh konfliktu.

Okrem toho, v klinickej praxi sa vykonáva plodu v maternici transfúzia krvi s Rh konfliktu, ktorý je substitúcia gematransfuziyu cez pupočníkovej žily a je považovaný v pôrodníckej praxi metódou voľby v posledných troch desaťročiach. Obdobie je od 22. Do 34. Týždňa tehotenstva.

Liečba hemolytickej choroby u novorodenca začína bezprostredne po pôrode. Prečítajte si viac o tom -  hemolytická choroba novorodencov

Prevencia

K dnešnému dňu je prevencia rhesus konfliktov vzniknutých počas tehotenstva, je použitie rovnakého imunoglobulínu RhO (D).

Niektorí si môžu myslieť, že ide o očkovanie alebo očkovanie proti Rh-konfliktom počas tehotenstva. Ale nie je to tak. Tento imunoglobulín je predpísaný na prevenciu imunitnej odpovede na Rh-pozitívnu krv u ľudí s Rh-negatívnym krvným typom. Liečivo sa môže tiež použiť na liečbu imunitnej trombocytopenickej purpury.

Imunoglobulín sa podáva ženám s Rh - okamžite po potrate, potrat, mimomaternicovom tehotenstve a akejkoľvek inej manipulácii, nejako súvisiacej s koncepciou a hrozbou izoimunizácie. Jeho pôsobenie je obmedzené na 4-6 týždňov.

[22], [23], [24], [25]

Predpoveď

Cez všetky pokroky modernej medicíny, 100% pozitívne prognóza pre narodenie zdravých detí v pary, v ktorom žena Rh negatívna krv a muž - áno, nemožné. Po konflikte Rh je dôsledkom reakcia imunitného systému v krvi a v červených krvinkách nielen prenos kyslíka do tkanív, ktoré je na výstupe z oxidu uhličitého, poskytujú adenosintrifosfát (ATP) všetky biochemické procesy v tele, ale tiež vykazujú imunomodulačnú aktivitu.

[26], [27], [28]