Taktika prípravy na tehotenstvo u pacientok s hyperandrogenizmom

V prípade nejasných klinických údajov, ak existuje podozrenie na hyperandrogénizmus, je potrebné vykonať test s ACTH (Synacthen-depot). Nedostatočné zvýšenie obsahu kortizolu, DHEA a 17OP naznačuje latentnú, neklasickú formu adrenogenitálneho syndrómu.

Nadobličkový hyperandrogénizmus

Podľa funkčných diagnostických testov:

• NLF striedajúc sa s anovuláciou;
• Infekcia ako príčina potratu a NLF je vylúčená;
• Žiadne vnútromaternicové zrasty;
• Karyotypové znaky môžu alebo nemusia byť prítomné;
• Neexistuje žiadna HLA kompatibilita;
• Žiadne autoimunitné poruchy;
• Podľa ultrazvukových údajov sú vaječníky nezmenené;
• Existuje androidný typ stavby tela, široké ramená, úzke boky, hirsutizmus;
• Hormonálne parametre odhaľujú zvýšenie hladiny 17KS (niekedy iba v druhej fáze cyklu), DHEA-S, 17OP sú zvýšené alebo tieto ukazovatele sú na hornej hranici normy;
• Anamnéza neživotaschopných tehotenstiev.

V takejto situácii je potrebné objasniť zdroj hyperandrogénie. Vykonajte dexametazónový test - pokles hladín 17KS, 17-OP a DHEA-S o 80-90% znamená, že zdrojom androgénov sú nadobličky.

Pri diagnostikovaní adrenálneho hyperandrogenizmu pozostáva príprava na tehotenstvo z predpisovania dexametazónu v dávke 0,125 mg až 0,5 mg pod kontrolou 17KS v moči alebo 170P a DHEA-S v krvi. U väčšiny pacientok sa po začatí užívania dexametazónu normalizuje menštruačný cyklus, pozoruje sa normálna ovulácia a tehotenstvo (často na pozadí dexametazónového testu). Súčasne s dexametazónom sa predpisujú metabolické liečebné komplexy alebo vitamíny pre tehotné ženy s ďalšou tabletou kyseliny listovej.

Ak k otehotneniu nedôjde do 2 – 3 cyklov, ovuláciu možno stimulovať klostilbegidom alebo klomifénom v dávke 50 mg od 5. do 9. dňa cyklu počas užívania dexametazónu.

Alternatívnou metódou prípravy na tehotenstvo môže byť podanie antikoncepcie s antiandrogénnym účinkom - Diana-35 počas dvoch alebo troch cyklov. A v cykle, keď sa plánuje tehotenstvo - dexametazón od 1. dňa cyklu.

Podľa výskumných údajov 55 % pacientok s adrenálnym hyperandrogenizmom otehotnelo iba počas liečby dexametazónom. Priemerná dĺžka rehabilitačnej terapie bola 2,4 cyklu. Počas tehotenstva by všetky pacientky s adrenálnym hyperandrogenizmom mali pokračovať v užívaní dexametazónu v individuálne zvolenej dávke, ktorá spravidla nepresahuje 0,5 mg (zvyčajne 1/2 alebo 1/4 tablety).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Príprava na tehotenstvo u pacientok s ovariálnym hyperandrogenizmom

• Anamnéza: neskorá menarcha, poruchy menštruačného cyklu, ako je primárna alebo sekundárna oligomenorea, často sekundárna amenorea. Tehotenstvá sú zriedkavé a sú prerušené neživotaschopným tehotenstvom s dlhými obdobiami neplodnosti medzi tehotenstvami;
• Podľa funkčných diagnostických testov prevažne anovulácia a veľmi zriedkavo ovulačné cykly s NLF;
• Zaznamenáva sa hirsutizmus, akné, strie, pigmentové znaky, zafarbenie hlasu, morfometrické znaky a vysoký index telesnej hmotnosti;
• Hormonálne testovanie odhaľuje zvýšené hladiny testosterónu, často zvýšené hladiny LH a FSH, pomer LH/FSH je väčší ako 3; hladina 17KS je zvýšená;
• Ultrazvuk odhaľuje polycystické vaječníky;
• Infekcia je vylúčená alebo vyliečená. Vzhľadom na to, že 2/3 pacientok s hyperandrogénnym syndrómom majú počas tehotenstva isthmicko-cervikálnu insuficienciu, je pre ne otázka endometriálnej infekcie mimoriadne aktuálna;
• Žiadne autoimunitné poruchy;
• Žiadna HLA kompatibilita;
• Karyotypové znaky môžu alebo nemusia byť prítomné.

Na objasnenie pôvodu hyperandrogénie sa odporúča vykonať kombinovaný funkčný test s dexametazónom a hCG. Test je založený na priamej stimulácii ovariálnej funkcie choriovým gonadotropínom, ktorý produkuje androgény, so súčasným účinkom dexametazónu na hypofyzárno-nadobličkový systém. Dexametazón sa predpisuje v dávke 0,5 mg 4-krát denne počas 3 dní od 6. dňa menštruačného cyklu. Následne sa v nasledujúcich 3 dňoch podáva intramuskulárne choriový gonadotropín v dávke 1500 – 3000 IU súčasne s dexametazónom v rovnakej dávke. Hladiny androgénov sa stanovujú na 5. deň cyklu (východiskový stav), 8. deň po podaní dexametazónu a 11. deň cyklu po podaní choriového gonadotropínu. Pri ovariálnej forme hyperandrogénie sa po podaní choriového gonadotropínu pozoruje zvýšenie hladín androgénov.

Príprava na tehotenstvo začína podávaním gestagénov v druhej fáze cyklu. Keďže Duphaston a Utrozhestan nepotláčajú vlastnú ovuláciu, ich použitie je výhodnejšie ako iné gestagény. Podľa výskumu gestagény potlačením LH znižujú hladinu androgénov. Ďalší názor vyjadrujú Hunter M. a kol. (2000) - že gestagény neznižujú hladinu androgénov, ale podporujú sekrečnú transformáciu endometria.

Duphaston v dávke 10 mg 2-krát denne, Utrozhestan 100 mg 2-krát denne sa predpisujú od 16. dňa cyklu počas 10 dní, 2-3 cykly za sebou pod kontrolou bazálnych teplotných tabuliek. Potom sa dexametazón predpisuje v dávke 0,5 mg, kým sa hladina 17 KS normalizuje. Treba poznamenať, že hladina testosterónu sa pri predpisovaní dexametazónu nemení. Dexametazón znižuje hladinu nadobličkových androgénov, čím sa znižuje ich celkový účinok. V ďalšom cykle (ak nedôjde k otehotneniu) sa ovulácia stimuluje klostilbegidom v dávke 50 mg od 5. do 9. dňa cyklu. V ďalšom cykle, ak nedôjde k otehotneniu, sa dávka môže zvýšiť na 100 mg a stimulácia sa môže opakovať ďalšie 2 cykly. V tomto prípade sa deriváty progesterónu predpisujú opäť v II. fáze cyklu. Pri liečbe klostilbegidom je potrebné sledovať folikulogenézu:

• počas ultrazvuku v 13. až 15. deň cyklu sa zaznamená dominantný folikul - nie menej ako 18 mm, hrúbka endometria nie je menšia ako 10 mm;
• podľa rektálneho teplotného grafu - dvojfázový cyklus a druhá fáza je najmenej 12-14 dní;
• hladina progesterónu v strede druhej fázy je vyššia ako 15 ng/ml.

Príprava pacientok so zmiešaným hyperandrogenizmom na tehotenstvo

Zmiešaná forma hyperandrogénizmu je extrémne podobná ovariálnej forme hyperandrogénizmu, ale počas hormonálneho testovania sa zisťuje:

• zvýšené hladiny DHEA;
• mierna hyperprolaktinémia;
• neexistuje spoľahlivý nárast 17OP;
• hladina 17KS bola zvýšená iba u 51,3 % pacientov;
• zvýšená hladina LH, znížená hladina FSH;
• ultrazvukové vyšetrenie odhalilo typický obraz polycystických vaječníkov u 46,1 % a mikrocystické zmeny u 69,2 %;
• pri zvýšenej hladine 17KS sa pozoruje hirsutizmus a nadmerná telesná hmotnosť (BMI - 26,5+07);
• V dexametazónovom teste s hCG sa zaznamenáva zmiešaný zdroj hyperandrogénnosti, tendencia k zvýšeniu 17KS, spoľahlivé zvýšenie testosterónu a 17OP po stimulácii hCG na pozadí supresie dexametazónom.

Pacienti so zmiešanou formou hyperandrogenizmu majú v anamnéze stresové situácie, úrazy hlavy a encefalogramy často odhaľujú zmeny v bioelektrickej aktivite mozgu. Títo pacienti sa vyznačujú hyperinzulinémiou, poruchami metabolizmu lipidov a zvýšeným krvným tlakom.

Hyperinzulinémia často vedie k rozvoju cukrovky II. typu (diabetus mellitus).

Príprava na tehotenstvo u žien so zmiešaným pôvodom hyperandrogénie začína úbytkom hmotnosti, normalizáciou metabolizmu lipidov a sacharidov, diétou, pôstnymi dňami, fyzickými aktivitami a užívaním sedatív (peritol, difenín, rudotel). Užitočné sú akupunktúrne sedenia. V tejto fáze prípravy na tehotenstvo sa odporúča predpísať perorálnu antikoncepciu, ako je Diana-35, a liečiť hirsutizmus.

Pri normálnych hladinách glukózy, inzulínu a lipidov sa odporúča predpísať gestagény v druhej fáze cyklu na pozadí užívania 0,5 mg dexametazónu a následne stimulovať ovuláciu klostilbegidom. Pri zvýšenej hladine prolaktínu zaraďujeme do schémy stimulácie ovulácie parlodel od 10. do 14. dňa cyklu v dávke 2,5 mg 2-krát denne. Ak nie je účinok liečby, v prípade neúspechu otehotnenia sa podobná terapia vykonáva maximálne 3 cykly a potom sa môže odporučiť chirurgická liečba polycystických vaječníkov.

Pri príprave na tehotenstvo, bez ohľadu na formu hyperandrogénie, sa odporúča predpísať komplexy metabolickej terapie. Je to nevyhnutné vzhľadom na to, že glukokortikoidy, aj v malých dávkach, majú imunosupresívny účinok a väčšina pacientok s habituálnym potratom, bez ohľadu na jeho pôvod, je vírusonosičkami. Aby sa zabránilo exacerbácii vírusovej infekcie počas užívania dexametazónu, odporúča sa používať komplexy metabolickej terapie, ktoré zmiernením tkanivovej hypoxie zabraňujú replikácii vírusu. Podľa našich údajov v dôsledku prípravy došlo k otehotneniu u 54,3 % pacientok. Trvanie prípravy bolo v priemere 6,7 cyklov.