Manažment obštrukčného pôrodu

Pôrod, posledné štádium tehotenstva, je štádium, v ktorom zodpovednosť za jeho úspešný priebeh pre matku a plod nesie lekár v pôrodnici. Obzvlášť sa zvyšuje pri pôrode komplikovanom prítomnosťou tej či onej patológie u matky. Správne rozhodnutie o taktike vedenia pôrodu v týchto prípadoch by malo byť založené nielen na vysokej úrovni vedomostí a skúseností pôrodníka, ale aj na podrobnom oboznámení sa so všetkými charakteristikami matky, berúc do úvahy jej vek, povolanie, pôrodnícku a rodinnú anamnézu, prítomnosť alebo neprítomnosť určitých tehotenských komplikácií a súvisiacich ochorení, stav plodu a v indikovaných prípadoch aj závery súvisiacich špecialistov. V tomto prípade by mala byť orientácia lekára rýchla.

V prvom rade musí byť jasne definované hlavné postavenie lekára v každom konkrétnom prípade pôrodu - či ho viesť konzervatívne a prirodzene bez chirurgického zákroku; dodržiavať konzervatívno-expectatívnu taktiku s prihliadnutím na možnú potrebu prejsť na chirurgický pôrod, alebo nakoniec považovať chirurgický zákrok za vhodný od samého začiatku.

Okrem toho by ste pri oboznamovaní sa so všetkými údajmi mali predvídať možné komplikácie počas pôrodu a vopred naplánovať vhodné preventívne opatrenia a spolu s anestéziológom odporučiť spôsob úľavy od bolesti pri pôrode. Zároveň treba vziať do úvahy, že nie vždy je možné predvídať všetky komplikácie, ktoré môžu počas pôrodu vzniknúť. Preto môže byť plánovaný dlhodobý plán riadenia pôrodu niekedy v budúcnosti predmetom pomerne významných zmien alebo doplnkov. Vo väčšine prípadov však možno takéto „neočakávané“ komplikácie predvídať, ak sú tehotné ženy pred pôrodom dôkladne vyšetrené a pri zostavovaní plánu riadenia pôrodu sa zohľadnia charakteristiky každej z nich. Problém predvídania a včasnej prevencie komplikácií počas pôrodu je preto v modernom pôrodníctve naďalej relevantný.

Zdokumentovaný plán pôrodu by mal spravidla obsahovať úplnú klinickú diagnózu (obdobie tehotenstva, jeho komplikácie, ochorenia spojené s tehotenstvom, charakteristiky pôrodníckej anamnézy). Nižšie je uvedený záver, ktorý uvádza:

• špecifické črty tohto konkrétneho prípadu, ktoré odôvodňujú taktiku vedenia pôrodu;
• formulovanie taktík riadenia práce;
• odporúčané preventívne opatrenia;
• metóda na zmiernenie bolesti počas pôrodu.

Zahrnutie „prvkov pôrodníckej anamnézy“ do diagnózy má za cieľ zamerať pozornosť lekára na také dôležité údaje pre manažment pôrodu, ako je cisársky rez, habituálna predčasnosť, mŕtvo narodené dieťa v anamnéze atď.

Predpokladá sa, že pôrodný plán by sa mal vypracovať v procese monitorovania tehotnej ženy, berúc do úvahy identifikované prenatálne a prenatálne rizikové faktory. V prvom rade by mal lekár jasne určiť úroveň pôrodnice pre rodiacu ženu. Dôležité je tiež určiť termín pôrodu. Ďalším zásadným aspektom pri zostavovaní pôrodného plánu je podľa autorov výber metódy, určený prognózou pravdepodobných komplikácií. Kvalita predpovedania pôrodu priamo závisí od schopnosti pôrodníka asociatívneho myslenia. Pre určitú kategóriu žien by sa otázka výberu metódy pôrodu mala riešiť z hľadiska plánovaného cisárskeho rezu.

V posledných rokoch sa uskutočnili pokusy o predpovedanie pôrodu pomocou systému bodovania. Do istej miery je tento návrh opodstatnený, ale odporúčané systémy nezohľadňujú množstvo ďalších faktorov, ktoré môžu ovplyvniť výsledok pôrodu.

Faktory, ktoré treba zvážiť pri plánovaní manažmentu komplikovaného pôrodu

Vek. Hlavnú pozornosť treba venovať prvorodičkám vo veku 30 rokov a viac. Inak sa nazývajú staré, niekedy staršie, prvorodičky (v zahraničnej literatúre - zrelé prvorodičky). Nemenej pozornosti by sa mala venovať aj druhej vekovej skupine - mladým prvorodičkám, mladším ako 18 rokov.

Profesia. Profesionálny faktor môže byť dôležitý pre výsledok tehotenstva a pôrodu. V súčasnosti existuje množstvo štúdií o vplyve škodlivých faktorov na matku a plod. V tomto ohľade by mali byť lekári pôsobiaci v priemyselných podnikoch veľmi nápomocní a mali by včas zadať príslušné informácie do výmennej karty tehotnej ženy.

Pôrodnícka anamnéza. Vzťahuje sa na komplikovanú pôrodnícku anamnézu (potraty, mŕtvo narodené deti, skorá detská úmrtnosť, malformácie plodu, habituálny predčasný pôrod, operácie maternice, pôrodná trauma, pôrod telesne a mentálne postihnutých detí, hemolytická choroba atď.).

Jazva na maternici. Je potrebné objasniť trvanie a spôsob operácie - korporálnu alebo v dolnom segmente maternice, aké boli predchádzajúce indikácie pre cisársky rez, ako prebiehalo hojenie operačnej rany (napríklad sekundárne hojenie naznačuje nedostatočnosť jazvy na maternici, ale primárne hojenie nie vždy naznačuje jej úplnosť).

Je dôležité určiť polohu placenty pomocou ultrazvukových údajov, pretože jej umiestnenie v oblasti chirurgickej jazvy je známe ako nebezpečné a predisponuje k jej zlyhaniu; zistiť, či sa počas tohto tehotenstva vyskytujú nejaké klinické prejavy hroziacej ruptúry maternice, pretože sú často stierané. Obzvlášť dôležitý je výskyt bolesti v oblasti chirurgického poľa, zvyčajne lokalizovanej a prudko sa zhoršujúcej počas kontrakcií. Môže byť sprevádzaná stenčením jazvy, výskytom príznakov narušenia životne dôležitej činnosti plodu, slabosťou pôrodu, nepokojným správaním rodiacej ženy atď. Výskyt krvavého výtoku z genitálneho traktu signalizuje už vzniknutú ruptúru maternice.

Zložitejšou otázkou je taktika vedenia pôrodu u žien, ktoré v minulosti podstúpili laparotómiu z dôvodu ruptúry maternice počas pôrodu. L. S. Persianinov poukazuje na potrebu zvážiť otázku primeranosti maternice v každom jednotlivom prípade, vziať takúto tehotnú ženu alebo rodiacu ženu pod osobitný dohľad a včas odhaliť príznaky hroziacej ruptúry. Rovnakú ostražitosť by mali prejavovať rodiace ženy, ktoré v minulosti podstúpili konzervatívnu myomektómiu, najmä s otvorením dutiny maternice, ako aj osoby, ktoré v minulosti prekonali perforáciu maternice a odstránenie vajcovodu s excíziou jeho maternicového konca. Tieto ustanovenia sú dôležité, pretože, ako zdôrazňuje N. N. Vaganov (1993), počet prípadov ruptúry maternice sa doteraz neznížil a dvojnásobné prekročenie európskej úrovne a ukazovateľov úmrtnosti matiek v rozvinutých krajinách diktuje potrebu takejto ostražitosti.