Liečba mimomaternicového tehotenstva

Cieľom liečby je odstránenie mimomaternicového tehotenstva. Hlavný spôsob liečenia mimomaternicového tehotenstva je považovaný za chirurgický zákrok.

Zavedenie laparoskopického chirurgického zákroku do praxe viedlo k zníženiu počtu operácií laparotómie pri mimomaternicovom tehotenstve z celkového počtu chirurgických zákrokov. Rozsah chirurgickej intervencie (tubotómia alebo tubektómia) sa rozhoduje individuálne. Pri rozhodovaní o tom, či sa má uskutočniť operácia uchovávajúca orgán, je potrebné vziať do úvahy povahu operačného prístupu (laparoskopiu alebo laparotómiu) a nasledujúce faktory:

• pacientovu túžbu mať v budúcnosti tehotenstvo;
• morfologické zmeny v stene trubice ("staré" mimomaternicové tehotenstvo, zriedenie steny rúrky po celej fetálnej studni);
• opakované tehotenstvo v skúmavke, ktorá bola predtým podrobená operácii uchovávajúcej orgán;
• mimomaternicové tehotenstvo po rekonštrukčných a plastických operáciách na vajíčkovodoch pre tubulárny peritoneálny faktor neplodnosti;
• lokalizácia vajíčka plodu v intersticiálnom oddelení vajíčkovodu;
• výrazný proces adhézie panvových orgánov.

Indikácie pre hospitalizáciu

• Latencia menštruácie, prítomnosť krvácanie z pohlavných orgánov a brušné bolesti rôzneho charakteru a intenzity prípadného ožarovania (v boku v oblasti triesla, riť).
• Oneskorenie menštruácie, absencia krvavého vypúšťania z genitálneho traktu a pozitívne výsledky HGT v krvi bez ohľadu na prítomnosť alebo absenciu ultrazvukových príznakov mimomaternicového tehotenstva.
• Oneskorenie menštruácie, odhodlanie v dvojručnom vyšetrení pastosity v klenbách (vľavo alebo vpravo).
• Identifikácia ultrazvukových príznakov mimomaternicového tehotenstva.

Chirurgická liečba mimomaternicového tehotenstva

V súčasnosti majú gynekológovia na celom svete spoločný názor na liečbu tubulárneho mimomaternicového tehotenstva: akonáhle sa diagnostika zistí, pacient by mal byť podrobený chirurgickej liečbe. Súčasne prebieha aktívna diskusia, objasnenie a zdokonaľovanie tradičných metód a vývoj nových metód chirurgických zákrokov. Povaha operácie sa riadi mnohými faktormi: lokalizácia vajíčka, závažnosť lézií v postihnutej a kontralaterálnej trubice, rýchlosť straty krvi, celkového zdravotného stavu, veku pacienta tzv túžbu mať budúce tehotenstvo.

Ak prerušenie tehotenstva nastane v tanečnej sále v dôsledku roztrhnutia trubice alebo prípadov potratu potrubia sprevádzaného ťažkým krvácaním, časový faktor je prvou prioritou pri poskytovaní núdzovej starostlivosti. Môžete počítať s úspechom, ak sa interakcia chirurga-gynekológa a anesteziológ-resuscitátora vykonáva jasne a rýchlo. Anesteziológ uskutočňuje resuscitačné opatrenia v krátkom čase "zamerané na odstránenie pacienta zo šoku, dosiahnutie relatívnej stabilizácie jej stavu a začiatok anestézie. Tentoraz by mal byť gynekológ pripravený na chirurgickú intervenciu. Výberovou operáciou v tejto situácii je odstránenie plodu, to znamená maternice. Život ohrozujúci stav pacienta určuje potrebu operatívnej intervencie v troch etapách:

1. brušné krvácanie, zastavenie krvácania;
2. resuscitačné opatrenia;
3. pokračovanie operácie.

Brušné pitve možno vykonať akýkoľvek prístup, ktorá je vlastníkom chirurgovi lepšie: nižšia stredná laparotómia, priečny rez suprapubická na Pfannenshtnlyu alebo čiernej farbe. Rana rýchlo odstrániť zasiahnutú rúrku a dal hemostats na matkou a mezosalpinks konca. Táto operácia sa dočasne zastaví, kým anestéziológ neoznámi možnosť pokračovania. V tomto bode je prevádzková lekár môže pomôcť anesteziológa v resuscitácii a poskytnúť jej krvi odobratej z brušnej dutiny. Autoflood reinfusion nepredstavuje technickú zložitosť. Na operačných sestier by mal byť vždy pripravený sterilný sada skladajúca sa zo sklenenej nádoby (s výhodou odstupňované), lievik-cup kopček n. Nádoba sa naleje 100-200 ml izotonického roztoku chloridu sodného, a cez lievik pokryté ôsmich vrstiev mulicu namočeným s rovnakým roztokom, filtruje krv, nabral z dutiny brušnej. Pre reinfúzi povolené používať externe nezmenenej krvi (žiadne hemolýza hojnej tukové inklúzie) v akútnom krvácaním "(predpis nástupu príznakov nie je viac ako 12 hodín), v neprítomnosti príznakov infekcie (normálna telesná teplota, zodpovedajúce stavu z brušných orgánov). Infúzia autológnej krvi pomáha rýchlo, aby pacienta z šoku, nevyžaduje predbežné určenie krovi- skupinu a Rh vzťah, vykonávanie testu na kompatibilitu.

Najrozumnejšie je začať opätovnú infúziu krvi po aplikácii hemostatických svoriek. Je však celkom prijateľné a dokonca vhodné s masívnym krvácaním na zabránenie okamžitej transfúzie, aby sa zabránilo strate krvi. V takýchto prípadoch, po otvorení peritoneu, sú hrany zdvihnuté štyrmi nástrojmi, rýchlo odobraté krv, pripravené vylievať z brušnej dutiny. Potom rozšíriť rez peritoneu, odstrániť vajíčkovod, aplikovať hemostatické svorky a zbierať zvyšnú krv.

Pokračujte v operácii iba so súhlasom anestéziologa. Odstráňte potrubie. Svorky na jej maternicovom konci a mesosalpinex sú nahradené ligatúrami. Peritonizácia sa zvyčajne vykonáva s použitím okrúhlych maternicových väzov. Potom, za pokračujúcej plnohodnotnej anestézie, zvyšky tekutej krvi a zrazenín sa opatrne odstránia. Bridlicová stena je vrstvená šitá tesne.

Chirurgia salpingektómie sa vykonáva u niektorých žien a pri absencii masívneho krvácania. V takýchto prípadoch sú pre ňu indikácie významné patologické zmeny v maternicovej trubici v dôsledku poškodenia tehotenstva alebo predchádzajúceho zápalu. Odstránenie je predmetom trúby u žien, ktoré nemajú záujem o udržanie reprodukčnej funkcie a viac ako 35 rokov.

Operácie podľa starého vajíčkovodov tehotenstva organizovanému peritubal zamatochnoy alebo hematóm môže byť pomerne ťažké, pretože z adhéziou sa slučkami čriev, žľazy, maternice a jeho väzov. Jemné hroty sú starostlivo oddelené tupou cestou, hustou - ostré. Hematóm by sa mal z kapsuly odstrániť, ale mal by byť vykonaný veľmi opatrne. Je lepšie opustiť časť kapsuly na stenu čreva, než spôsobiť jej zranenie. Po uvoľnení príloh sa musia starostlivo skontrolovať pomocou tufu, opatrne odstrániť z povrchu vaječníkov staré krvné zrazeniny a zvyšky kapsuly. Vo veľkej väčšine prípadov sa to dá dosiahnuť a rozsah operácie sa obmedzuje na salpingektómiu. Ak je vaječník poškodený, buď ho buď resect, alebo úplne odstrániť prílohy.

Operácie organickej obsluhy pre tŕňové tkanivo sa môžu uskutočňovať za nasledujúcich podmienok:

• uspokojivý stav pacienta s kompenzovanou stratou krvi v čase operácie;
• zdravotný stav pacienta, ktorý nebráni budúcemu tehotenstvu a pôrodu;
• minimálne zmeny v maternicovej trubici (ideálny stav - progresívne tehotenstvo);
• želanie ženy zachovať reprodukčnú funkciu;
• vysoká kvalifikácia lekára.

Najrozšírenejšia konzervatívna činnosť v špecializovaných inštitúciách, kde sa mikrochirurgické techniky používajú na liečbu tubulárneho mimomaternicového tehotenstva. Najčastejšie z nich sú: salpingotómia, vykonávaná v ampulárnej alebo ismickej časti trubice; segmentálna resekcia ismického oddelenia s aplikáciou end-to-end anastomózy. Pre úspešné vykonanie mikrochirurgické zákrokov vyžaduje operačného mikroskopu, špeciálne nástroje, biologicky neaktívne šijacieho materiálu (nylonovým vláknom alebo deksonovye 6-0 alebo 8-0). So salpingo-geológiou sa rez uskutočňuje na protišmykovom okraji rúrky s ihlovou elektródou s minimálnym rezným prúdom. Fetálne vajíčko sa opatrne odstráni pomocou pinzety alebo elektrického čerpadla. Opatrne koagulujte všetky krvácajúce cievy. Rezy sú šité dvoma radom švov.

Ak je vajíčko plodu umiestnené v ampulárnej komore blízko pili, potom nie je potrebné otvoriť potrubie. Fetálne vajíčko môže byť jemne vytlačené, starostlivo preskúmané fetálne jamky, koagulovať cievy. Takáto operácia je možná v bežnej nonspecializovanej nemocnici, ktorá je docela prístupnými prvkami mikrochirurgie.

Segmentálna resekcia s anastomózou od konca ku koncu sa uskutočňuje s istmickou graviditou. Na obidvoch stranách potrubného úseku, ktorý obsahuje vajíčko plodu, sa aplikujú miniatúry. Prostredníctvom mezosalpinxu sa vykoná nylonová ligatúra 6-0, ktorá vloží ihlu pod jednu svorku a prepichne pod druhú. Zmenený úsek potrubia je vyrezaný. Ligatúra je utiahnutá. Krvácajúce lode koagulujú. Konce rúrok sú spojené dvoma radmi švov: prvý rad - cez svalovú vrstvu a sérosu, druhý - sivý.

V prípade, že podmienky pre vykonávanie mikrochirurgické operácie tam, a pacient je veľký záujem na zachovaní reprodukčnej funkcie, je možné obmedziť resekcii modifikované časti rúrky s ligační bránkovej tyče neabsorbovateľných obväzov. Mikrochirurgické zotavenie vajíčkovod anastomóza bezpečne uložené po častiach vyrobených po 6 mesiacov, ak je pacient, ako trúbka iba, alebo sa po 12 mesiacov, v prípade, že pacient nemá otehotnieť, ak sú uložené, ale druhý defektné rúrky.

Úspech operácií šetrenia orgánmi je vo veľkej miere zabezpečovaný opatreniami zameranými na zabránenie procesu adhézie. Patria medzi ne:

1. starostlivé odstránenie brušnej dutiny kvapalnej krvi a zrazenín;
2. konštantné navlhčenie pracovného poľa izotonickým roztokom chloridu sodného;
3. udržiavanie pooperačného obdobia na pozadí hydroperitoneu vytvoreného podaním roztoku dextrolu (polyglucínu).

Za malých termínov tehotenstva, keď priemer vajíčkovodu nepresahuje 4 cm alebo s abnormálnym tehotenstvom s malým poškodením trubice a strednou stratou krvi, možno laparoskopické podmienky vykonávať jemné operácie. Najčastejším variantom intervencie v týchto podmienkach je salpingolotómia. Prístroj sa vloží do prídavného rezu v oblasti suprapubic. Pomocou elektrického koagulátora alebo laseru na báze oxidu uhličitého sa oddelí stenu rúry; vajíčko sa opatrne odstráni elektrickým čerpadlom alebo pinzetou; miesta krvácania koagulovať. Autori, ktorí majú skúsenosti s takýmito operáciami, poukazujú na niekoľko výhod tejto metódy: minimálne zranenie brušnej steny, krátka hospitalizácia, rýchla obnova pracovnej kapacity, vysoké percento zachovania plodnosti.

V posledných rokoch boli v literatúre uvedené správy o možnosti neoperatívnej liečby progresívnej mimomaternicovej tehotenstva malých termínov. Krátke cykly metotrexátu alebo steroidných prípravkov s antiprogestrónnym účinkom vedú k resorpcii vajíčka plodu bez poškodenia sliznice membrány. Táto terapeutická oblasť je určite sľubná a vyžaduje komplexnú štúdiu.

Liečba brušnej mimomaternicovej tehotenstva akéhokoľvek pojmu je iba chirurgická. Povaha chirurgickej intervencie je extrémne široká a nepredvídateľná. Závisí od obdobia tehotenstva a od miesta implantácie vajíčka plodu. V počiatočných štádiách prerušeného tehotenstva brucha je dostatočné malé vyrezanie tkanív miesta krvácania a uloženie niekoľkých stehov. V takýchto situáciách hlavnou ťažkosťou nie je technická implementácia operácie, ale detekcia lokalizácie tehotenstva. Miesto implantácie sa najčastejšie nachádza na peritoneu dutiny maternice a konečníka.

Pri vysokých tehotenský placentárnu klky prenikajú hlboko do základovej tkanive, takže máte, spolu s placentou na odstránenie placenty: produkovať amputáciu alebo hysterektómii, odstránenie prívesky resekcii čreva amputovaná časť väčšieho omentum atď Často pre úspešnú operáciu vyžaduje spoj .. účasť chirurga a gynekológa.

Liečba tehotenstva vaječníkov je samozrejme chirurgická. Existujú rôzne varianty operácií: od resekcie vaječníkov až po odstránenie prídavných látok. Výber rozsahu intervencie závisí od stupňa poškodenia vaječníkov.

Salpingotomy

Zvážte hlavnú operáciu na tubách na mimomaternicové tehotenstvo. Podmienky:

• zachovanie plodnosti;
• stabilná hemodynamika;
• veľkosť vajíčka plodu je <5 cm;
• fetálne vajíčko je umiestnené v ampulárnom, infundibulárnom alebo ismtnom oddelení.

Extruzia plodového vajíčka sa produkuje, keď je lokalizovaná v fimbriálnej časti rúrky. Rozpustenie uterinného uhla sa uskutočňuje, keď je vajíčko plodu lokalizované v intersticiálnej časti trubice.

Indikácie:

• obsah CGT> 15 000 IU / ml;
• ektopické tehotenstvo v anamnéze;
• veľkosť vajíčka plodu je väčšia ako 5 cm.

Pri iných patologických zmenách v druhej skúmavke (hydrosalpinx, saktosalpinks) sa odporúča obojstranná salpingektómia. Možnosť je potrebné s pacientom vopred prediskutovať a získať písomný súhlas na stanovené množstvo chirurgického zákroku.

Konzervatívne metódy liečby mimomaternicového tehotenstva

Podmienky pre konzervatívnu liečbu mimomaternicového tehotenstva:

• progresia tehotenstva v truse;
• veľkosť fetálneho vajíčka nie je väčšia ako 2 až 4 cm.

Predpokladá sa, že lieková terapia mimomaternicového tehotenstva je sľubná. Metóda však nebola široko používaná, najmä kvôli nízkej frekvencii diagnostiky progresívnej tuberkulózy. V modernej praktickej gynekológii sa chirurgická metóda liečby považuje za prioritu.

Vo väčšine prípadov, konzervatívnej liečbe pacientov s mimomaternicové tehotenstvo metotrexát sa používa, používa len zriedka: chlorid draselný, hypertonického dextrózu, prostaglandín drogy, mifepristonu. Lieky používa parenterálne a topicky (zavádzaného do vajcovodu pomocou bočnej pošvovej klenby pod vplyvom ultrazvuku alebo laparoskopia katetrizácia Transcervikálny vajcovodu).

Metotrexát - skupina antimetabolitového protinádorového činidla, ktoré inhibuje dihydrofolátreduktázy zúčastňujú obnovenie jeho tetrahydrolistovej (transportéry uhlíka fragmenty požadovanej pre syntézu purínových nukleotidov a ich deriváty). Medzi vedľajšie účinky potrebné poznamenať, leukopénia, trombocytopénia, aplastickej anémie, ulceratívna stomatitída, hnačka, hemoragická enteritída, alopécia, dermatitída, zvýšené pečeňové enzýmy, hepatitída, zápal pľúc. Pri mimomaternicovom tehotenstve sa liek podáva v nízkych dávkach a nespôsobuje vážne vedľajšie účinky. Ak je naplánované niekoľko podaní metotrexátu, je predpísaný kalciumfolinát. Je protijed k metotrexátu, čo znižuje riziko vedľajších účinkov (dávka by mala byť rovná dávke metotrexátu, vstúpila do 1 hodiny).

[1], [2]

Schéma č. 1

Metotrexát v dávke 1 mg / kg / deň IM / deň, kalciumfolinát v dávke 0,1 mg / kg / deň IM denne, začínajúc 2. Deň liečby. Metotrexát sa zruší, ak sa obsah ß-podjednotky CGT v sére zníži o 15% denne. Kalciumfolinát sa podáva poslednýkrát deň po zrušení metotrexátu. Na konci liečby sa koncentrácia ß-podjednotky CGT stanovuje týždenne až do normalizácie. Ak sa beta-podjednotka CGT prestala znižovať a došlo k zvýšeniu, metotrexát sa opakovane podával. Účinnosť liečby podľa tejto schémy je 96%.

Schéma č. 2

Metotrexát sa podáva raz v dávke 50 mg / m ², folinát nie je uvedená. Účinnosť liečby podľa tejto schémy je 96,7%.

Účinnosť a pravdepodobnosť normálneho tehotenstva po uplatnení dvoch schém sú približne rovnaké. Indikácie pre vymenovanie metotrexátu.

• Zvýšený obsah β-podjednotky HGT v krvnom sére po operácii konzervovania orgánov na vajíčkovom tkanive vykonávaný na mimomaternicové tehotenstvo (pretrvávajúce mimomaternicové tehotenstvo).
• Stabilizácia alebo zvýšením koncentrácie p-podjednotky hCG v sére počas 12-24 hodín po oddelené dilatácie a kyretáž alebo vákuovým odsatím, ak je veľkosť vajíčka v maternici je menšia ako 3,5 cm.
• Stanovenie vaginálne priemeru ultrazvukové vajíčka, ktorá nie je väčšia ako 3,5 cm v maternici pri obsahu p-podjednotky hCG v sére vyššia ako 2000 IU / L v neprítomnosti vajíčka alebo hromadenie tekutiny v maternici.

Pacient je pozorovaný ambulantne. So silnou dlhotrvajúcou bolesťou v brušnej dutine sa určuje hematokrit a vykoná sa vaginálny ultrazvuk, ktorý umožňuje zistiť, či sa trubica zlomila. Na posúdenie stavu plodového vajíčka na pozadí liečby metotrexátom sa ultrazvuk nevykoná. Vyhodnotiť výsledky ultrazvuku v mimomaternicové tehotenstvo by mali byť opatrní, pretože hromadenie tekutiny v lícovej teliesko sáčku je pozorované ako vo vývoji a prerušil mimomaternicové tehotenstvo. Pri rýchlom zmiernení hematokritu alebo hemodynamických porúch je indikovaná chirurgická liečba. Po liečbe metotrexátom sa odporúča antikoncepcia počas 2 mesiacov.

Avšak pri zohľadnení vedľajšieho účinku metotrexátu, ak je to potrebné, opakované podanie v dostatočne veľkých dávkach na liečbu EB, sa viacerí vedci snažili zlepšiť túto techniku. V roku 1987 W. Feichtinger a Kemeter vyriešili tento problém a poskytli maximálny účinok s minimálnou dávkou metotrexátu použitím lokálnych injekcií lieku pod kontrolou transvaginálneho monitorovania. Liečivo sa injikuje do lumen fetálneho vajíčka po predbežnej aspirácii plodovej vody. Jedna dávka je od 5 do 50 mg a je určená gestačným vekom. A. Fujishita a kol. Na zvýšenie terapeutického účinku metotrexátu sa použila jeho suspenzia vrátane ultra-tekutého lipidolu s fosfatidylcholínom. Podľa autorov používanie suspenzie znižuje výskyt pretrvávajúceho tehotenstva o 44% v porovnaní s použitím čistého metotrexátu.

Avšak praktické skúsenosti a údaje z literatúry nás presvedčujú, že ultrazvukové salpingo-centy sú spojené s vysokým rizikom poškodenia vaskulárnej siete mesosalpinxu a vajíčkovodu. Preto je v súčasnosti odporúčané vykonať laparoskopickú salpingostenózu.

Výhody laparoskopickej tubuskopie

• Objektívne posúdenie stavu tehotnej maternice.
• Určenie najbezpečnejšieho bodu prepichnutia potrubia.
• Poskytnutie hemostázy injekciou hemostatických látok do mezosalpiniek a / alebo bodovej koagulácie oblasti navrhovanej punkcie. Organizačné a terapeutické technológie umožňujúce vykonávať orgánovo-šetriace operácie tráviaceho tehotenstva.
• Včasná liečba pacienta v konzultácii s ženami alebo na klinike.
• Vykonávanie diagnostických opatrení (β-CGT, ultrazvuk) a pozorovanie nie dlhšie ako 2 dni v konzultačných a polyklinických ženách.
• Včasná hospitalizácia a laparoskopia najneskôr 24 hodín po hospitalizácii.
• Celodenná endoskopická služba v nemocnici.

[3], [4], [5], [6]

Sledovanie

Ženy, ktoré prešli mimomaternicovým tehotenstvom, potrebujú pravidelné sledovanie v mieste svojho bydliska. Pacienti s nerealizovanou reprodukčnou funkciou sa ukazujú pomocou kontrolnej laparoskopie na objasnenie stavu vajíčkovodov po 3 mesiacoch po operáciách šetrenia orgánmi.

Dlhodobé výsledky liečby mimomaternicového (ektopického) tehotenstva nemožno považovať za bezpečné. V 25-50 % prípadov ženy zostávajú neplodné, u 5 až 30 % majú opakované tehotenstvo v truse. Táto zmena závisí od štatistických charakteristík klinického priebehu mimomaternicové tehotenstvo (plodovmestilnscha poškodzujúce povahu a stupeň straty krvi) na množstvo a umenie chirurgickej liečby, úplnosti a trvanie rehabilitácie v pooperačnom období. Najpriaznivejším výsledkom sú chirurgické zákroky, ktoré sa vykonávajú s použitím mikrochirurgických techník pred porušením tehotenského stavu.

V pooperačnom období sa plánuje individuálny liečebný plán pre každého pacienta vrátane súboru opatrení, ktoré fungujú v troch smeroch:

1. všeobecný vplyv na telo vymedzením fondov, ktoré zvyšujú nešpecifické ochranné sily, stimulujú hemopoézu, posilňujú anabolické procesy;
2. absolvovanie fyzioterapie;
3. uskutočňovanie priebehu hydrotubácií.

Lieky podávané k prvému pooperačný deň, fyzioterapia a gidrotubatsiyu - 4-5 dní (ihneď po zastavení krvácania z pohlavného ústrojenstva). Opakované kurzy rehabilitačnej liečby by sa mali vykonávať najskôr 3, 6, 12 mesiacov po operácii. Po celú dobu sa žena musí chrániť pred tehotenstvom.

Rehabilitačné opatrenia sú preukázané tým, ktorí sú chorí. V ktorom sú odstránené obidve rúrky a nie je potrebné obnoviť plodnosť. Je známe, že takýto kontingent žien má často neuroendokrinné zmeny, ovariálnu dysfunkciu a vegetačné zmeny. Takýto pacient poukazuje na použitie sedatív, vitamínov, regulačnej fyzioterapie a hormonálnych liekov.