ultrazvuk plodu

Ultrazvukové vyšetrenie (USS) je vysoko informatívna, neškodná metóda vyšetrenia, ktorá umožňuje dynamické sledovanie plodu. USS sa vykonáva pri podozrení na viacpočetné tehotenstvo, polyhydramnión, mimomaternicové a nevyvíjajúce sa tehotenstvo, hydatidóznu molu, syndróm retardácie rastu plodu a vrodené malformácie, ako aj pri patológii placenty (abnormálne prichytenie, predčasné odlúčenie a placentárna insuficiencia). Najoptimálnejšie obdobia na vyšetrenie sú prvý trimester, 16. – 20. a 28. – 34. týždeň tehotenstva. V prípade komplikovaného tehotenstva sa USS vykonáva kedykoľvek.

Monitorovanie vývoja tehotenstva je možné už od najskorších štádií. V 3. týždni tehotenstva sa v dutine maternice vizualizuje oplodnené vajíčko s priemerom 5-6 mm. V 4.-5. týždni sa embryo deteguje ako lineárna echopozitívna štruktúra s dĺžkou 6-7 mm. Hlavička embrya sa identifikuje od 8.-9. týždňa ako samostatný anatomický útvar okrúhleho tvaru s priemerným priemerom 10-11 mm. Rast embrya je nerovnomerný. Najvyššie tempo rastu sa zaznamenáva na konci prvého trimestra tehotenstva. Najpresnejším ukazovateľom gestačného veku v prvom trimestri je dĺžka od temena ku kostrču.

Posúdenie vitálnej aktivity embrya v raných štádiách je založené na registrácii jeho srdcovej a motorickej aktivity. Použitie M-metódy umožňuje registrovať srdcovú aktivitu embrya od 4. do 5. týždňa. Srdcová frekvencia sa postupne zvyšuje zo 150-160/min v 5. až 6. týždni na 175-185/min v 7. až 8. týždni, po čom nasleduje pokles na 150/min do 12. týždňa. Motorická aktivita sa zisťuje od 7. až 8. týždňa. Existujú 3 typy pohybov: pohyby končatín, trupu a kombinované pohyby. Absencia srdcovej a motorickej aktivity naznačuje smrť embrya. Ultrazvukové vyšetrenie v prvom a druhom trimestri tehotenstva umožňuje diagnostikovať neživotaschopné tehotenstvo, anembryóniu, rôzne štádiá spontánneho potratu, hydatidóznu molu, mimomaternicové tehotenstvo, vývojové anomálie maternice, viacpočetné tehotenstvo. Ultrazvukové vyšetrenie má nepopierateľnú výhodu u tehotných žien s maternicovými myómami a patologickými formáciami vaječníkov.

Pri hodnotení vývoja plodu v druhom a treťom trimestri tehotenstva sa hlavný dôraz kladie na nasledujúce fetometrické parametre: biparietálny priemer hlavičky, priemerný priemer hrudníka a brucha a dĺžka stehennej kosti. Biparietálny priemer hlavičky plodu sa určuje s najlepšou vizualizáciou M-štruktúry od vonkajšieho povrchu horného obrysu temennej kosti po vnútorný povrch dolného obrysu. Priemerný priemer hrudníka a brucha sa meria na úrovni srdcových chlopní plodu a v mieste, kde pupočná žila vstupuje do brušnej dutiny. Na určenie dĺžky stehennej kosti je potrebné snímač posunúť na panvový koniec plodu a zmenou uhla a roviny skenovania dosiahnuť najlepší obraz pozdĺžneho rezu stehna. Pri meraní stehna sa kurzory umiestnia medzi jeho proximálny a distálny koniec.

Ultrazvukové vyšetrenie je jednou z najpresnejších metód diagnostiky syndrómu retardácie rastu plodu. Echografická diagnostika syndrómu je založená na porovnaní fetometrických parametrov získaných počas vyšetrenia so štandardnými parametrami pre daný gestačný vek. Optimálnou a zároveň spoľahlivou metódou na určenie očakávanej hmotnosti plodu pomocou ultrazvuku je vzorec založený na meraní biparietálnej veľkosti hlavy a obvodu brucha plodu.

Možnosti moderného ultrazvukového zariadenia umožňujú s vysokou presnosťou posúdiť aktivitu rôznych orgánov a systémov plodu, ako aj prenatálne diagnostikovať väčšinu vrodených vývojových chýb.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Ultrazvuková placentografia

Ultrazvuková placentografia pomáha určiť umiestnenie placenty, jej hrúbku a štruktúru. Placenta sa nachádza prevažne na prednom alebo zadnom povrchu dutiny maternice s prechodom na jednu z jej bočných stien. V menšom percente pozorovaní je placenta lokalizovaná v oblasti fundusu maternice. Lokalizácia placenty v rôznych štádiách tehotenstva je variabilná. Zistilo sa, že frekvencia nízkej placentácie pred 20. týždňom tehotenstva je 11 %. Následne spravidla dochádza k „migrácii“ placenty z dolného segmentu do fundusu maternice. Preto je vhodné definitívne posúdiť umiestnenie placenty až na konci tehotenstva.

Pri nekomplikovanom tehotenstve sa I. štádium placentárnej štruktúry zisťuje hlavne od 26. týždňa tehotenstva, II. štádium od 32. týždňa a III. štádium od 36. týždňa. Výskyt echografických znakov rôznych štádií placentárnej štruktúry pred stanoveným časom sa považuje za predčasné „starnutie“ placenty.

Stanovenie biofyzikálneho profilu plodu

Na základe ultrazvukových údajov a záznamov srdcovej aktivity plodu mnohí autori používajú koncept „biofyzikálneho profilu plodu“, ktorý zahŕňa analýzu 6 parametrov: výsledky nestresového testu (NST) počas kardiotokografie a 5 indikátorov určených počas skenovania v reálnom čase [dýchacie pohyby plodu (FRM), motorická aktivita (MA), tonus plodu (T), objem plodovej vody (AFV), stupeň zrelosti placenty (DPM).

Maximálne skóre je 12 bodov. Vysoká citlivosť a špecificita testu biofyzikálnych funkcií plodu sa vysvetľuje kombináciou markerov akútnych (NST, respiračné pohyby, motorická aktivita a tonus plodu) a chronických (objem plodovej vody, stupeň zrelosti placenty) porúch vnútromaternicového vývoja plodu. Reaktívny NST aj bez ďalších údajov naznačuje priaznivú prognózu, zatiaľ čo pri nereaktívnom NST má prvoradý význam posúdenie ďalších biofyzikálnych parametrov plodu.

Indikácie na stanovenie fetálneho BFP zahŕňajú riziko vzniku placentárnej insuficiencie, intrauterinnej rastovej retardácie, fetálnej hypoxie a novorodeneckej asfyxie. Vyšetreniu podliehajú tehotné ženy s OPG gestózou, ženy trpiace dlhodobou hrozbou ukončenia tehotenstva, s diabetes mellitus a hemolytickým ochorením plodu. Vyhodnotenie fetálneho BFP možno použiť na predpovedanie infekčných komplikácií pri predčasnom pretrhnutí membrán. Stanovenie fetálneho BFP na získanie objektívnych informácií je možné už od samého začiatku tretieho trimestra tehotenstva.

Dopplerovská štúdia prietoku krvi v systéme matka-placenta-plod. V pôrodníckej praxi je najrozšírenejšia kvalitatívna analýza kriviek rýchlosti prietoku krvi, ktorých ukazovatele nezávisia od priemeru cievy a hodnoty uhla ozvučenia. V tomto prípade sa hlavný význam prikladá ukazovateľom, ktoré určujú pomer rýchlostí prietoku krvi v rôznych fázach srdcového cyklu - systolicko-diastolický pomer (SDR), pulzačný index (PI), index odporu (RI):

SDO= MSK/KDSK, PI= (MSK-KDSK)/SSK, IR= (MSK-KDSK)/MSK,

Kde MSV je maximálna systolická rýchlosť prietoku krvi, KDSV je terminálna diastolická rýchlosť prietoku krvi a MV je priemerná rýchlosť prietoku krvi. Zvýšenie cievneho odporu, ktoré sa prejavuje predovšetkým poklesom diastolickej zložky prietoku krvi, vedie k zvýšeniu číselných hodnôt vyššie uvedených indexov.

Použitie moderného ultrazvukového zariadenia s vysokým rozlíšením nám umožňuje vyhodnotiť prietok krvi vo väčšine ciev plodu (aorta, pľúcny kmeň, dolná a horná dutá žila, arteriálny duktus, spoločná, vnútorná a vonkajšia krčná tepna, predná, stredná a zadná mozgová tepna, renálne tepny, pečeňové a pupočné žily, ako aj tepny horných končatín). Najväčší praktický význam má štúdium krvného obehu v maternicových tepnách a ich vetvách (oblúkovitá, radiálna), ako aj v pupočníkovej tepne. Analýza prietoku krvi vo fetálnej aorte s patologickými krivkami rýchlosti prietoku krvi (BFC) v pupočníkovej tepne umožňuje posúdiť závažnosť porúch geodynamiky plodu.

Základom mechanizmu, ktorý zabezpečuje konštantnosť prietoku krvi maternicou počas progresie tehotenstva, je zníženie preplacentárneho odporu voči prietoku krvi. To sa dosahuje procesom invázie trofoblastov, ktorý pozostáva z degenerácie svalovej vrstvy, hypertrofie endotelových buniek a fibrinoidnej nekrózy koncových častí špirálových artérií, ktorá je zvyčajne úplne ukončená do 16. – 18. týždňa tehotenstva. Zachovanie vysokej rezistencie maternicových artérií, spôsobené narušením alebo absenciou invázie trofoblastov, je hlavným morfologickým substrátom pre poruchy uteroplacentárneho obehu.

Normálne sa CSC v maternicových artériách po 18. – 20. týždni tehotenstva vyznačuje prítomnosťou dvojfázových kriviek s vysokou diastolickou rýchlosťou prietoku krvi. Počas druhej polovice nekomplikovaného tehotenstva zostávajú číselné hodnoty indexov odrážajúcich odpor cievnej steny pomerne stabilné s určitým poklesom do konca tehotenstva. Pri nekomplikovanom tehotenstve hodnoty SDO v maternicových artériách po 18. – 20. týždni neprekračujú 2,4. Charakteristickými znakmi patologického CSC v maternicových artériách sú pokles diastolickej zložky prietoku krvi a výskyt dikrotického zárezu v skorej diastolickej fáze. Súčasne sa zaznamenáva spoľahlivý nárast hodnôt SDO, IR a PI.

Normálne sa v druhej polovici nekomplikovaného tehotenstva pozoruje spoľahlivý pokles ukazovateľov vaskulárneho odporu v pupočníkovej artérii (UA), ktorý sa prejavuje poklesom číselných hodnôt SDO, IR, PI. Do 14. – 15. týždňa tehotenstva sa diastolický prietok krvi zvyčajne nezobrazuje (s frekvenčným filtrom 50 Hz) a po 15. – 16. týždni sa neustále zaznamenáva.

Pokles indexov cievneho odporu v AP počas druhého a tretieho trimestra tehotenstva naznačuje zníženie cievneho odporu placenty, ktoré je spôsobené intenzívnym rastom jej terminálneho lôžka v dôsledku vývoja a vaskularizácie terminálnych klkov placenty. Pri nekomplikovanom tehotenstve hodnoty SDO v AP nepresahujú 3,0.

Najnovšou metódou založenou na Dopplerovom efekte je farebné Dopplerovské mapovanie (CDM). Vysoké rozlíšenie metódy uľahčuje vizualizáciu a identifikáciu najmenších ciev mikrocirkulácie. Použitie CDM umožňuje študovať prietok krvi vo vetvách maternicovej tepny (až po špirálové tepny), koncových vetvách pupočníkovej tepny a intervilóznom priestore, čo nám umožňuje študovať znaky vzniku a vývoja intraplacentárnej hemodynamiky a tým včas diagnostikovať komplikácie spojené so vznikom placentárnej insuficiencie.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Normálne parametre plodu na ultrazvuku

Chrbtica plodu sa vizualizuje ako samostatné echopozitívne útvary zodpovedajúce telám stavcov. Je možné identifikovať všetky časti chrbtice vrátane krížovej kosti a kostrče.

Pri vyšetrení srdca plodu sa používa štvorkomorový rez, získaný striktne transverzálnym skenovaním hrudníka na úrovni cípových chlopní. V tomto prípade sa pomerne jasne vizualizujú pravá a ľavá komora, pravá a ľavá predsieň, medzikomorové a medzipredsieňové septa, cípy mitrálnej a trikuspidálnej chlopne a chlopňa oválneho otvoru. Treba poznamenať, že od konca druhého trimestra a počas celého tretieho trimestra tehotenstva sa pozoruje funkčná prevaha pravej komory nad ľavou, čo súvisí so zvláštnosťami vnútromaternicového krvného obehu.

Registrácia dýchacích pohybov plodu pomáha určiť ich zrelosť (zrelosť dýchacích svalov a nervového systému, ktorý ich reguluje). Od 32. do 33. týždňa sa dýchacie pohyby plodu stávajú pravidelnými a vyskytujú sa s frekvenciou 30 – 70 pohybov/min. Dýchacie pohyby sú súčasné pohyby hrudníka a brušných stien. Pri komplikovaných tehotenstvách sa počet dýchacích pohybov zvyšuje na 100 – 150/min alebo klesá na 10 – 15/min; v tomto prípade sa zaznamenávajú jednotlivé kŕčovité pohyby, čo je znakom chronickej intrauterinnej hypoxie.

Použitie echografie umožňuje presnú identifikáciu žalúdka, obličiek, nadobličiek a močového mechúra plodu. V normálnom tehotenstve je produkcia moču u plodu 20 – 25 ml/hodinu.

Od 18. – 20. týždňa tehotenstva je možné určiť pohlavie plodu. Spoľahlivosť určenia mužského pohlavia sa blíži k 100 % a ženského pohlavia až k 96 – 98 %. Identifikácia ženského plodu je založená na vizualizácii stydkých pyskov ohanbia vo forme dvoch hrebeňov v priereze a mužského plodu na určení mieška so semenníkmi a/alebo penisom.