Hypervitaminóza D

Toxický účinok vysokých dávok vitamínu D je známy už od roku 1929. Hypervitaminóza D sa môže vyskytnúť pri neprimeranom predpisovaní lieku bez zohľadnenia individuálnej citlivosti na „šokové“ dávky. Individuálne reakcie na podanie vitamínu D môžu byť spôsobené genetickými faktormi aj zmenami, ku ktorým došlo v tele dieťaťa pod vplyvom faktorov prostredia.

Predávkovanie vitamínom D má priamy aj nepriamy toxický účinok na detský organizmus - narušením homeostázy fosforu a vápnika a rozvojom hyperkalcémie. Nadmerný príjem vitamínu D do krvi vedie k prudkému zvýšeniu absorpcie vápnika v čreve a spôsobuje resorpciu kostí.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Príznaky hypervitaminózy D

Príznaky hypervitaminózy D sú dobre preskúmané a vyzerajú ako akútna toxikóza alebo chronická intoxikácia (rozdiely závisia od veku dieťaťa, trvania podávania vitamínu D). Akútna toxikóza sa najčastejšie vyskytuje u detí v prvej polovici života, keď sú im v krátkom časovom období predpísané veľké dávky vitamínu D. V druhej polovici roka sa môže vyvinúť chronická intoxikácia (pri dlhodobom užívaní malých dávok vitamínu D). Hlavné príznaky sú: anorexia, hypotrofia, asténia, nevoľnosť, vracanie, vývojové oneskorenie, zápcha, polyúria, polydipsia, dehydratácia a kŕče. Stupeň poškodenia nervového systému sa pohybuje od miernej inhibície až po ťažké kómatické stavy.

• Existujú tri stupne hyperkalcémie:
• prvý stupeň - obsah vápnika v krvi je stabilný na hornej hranici normy, intenzívne sa vylučuje močom (Sulkovichova reakcia +++), klinický obraz je mierna toxikóza, polyúria, polydipsia, úbytok hmotnosti;
• druhý stupeň - obsah vápnika v krvi je vyšší ako normálne, ale nepresahuje 12 mg%, Sulkovichova reakcia je +++ alebo ++++, v klinickom obraze - ťažká toxikóza, polyúria, dystrofia;
• tretí stupeň - obsah vápnika v krvi je viac ako 12 mg%, ťažká toxikóza a povinné poškodenie obličiek.

Intenzita kardiovaskulárneho poškodenia sa líši od menších funkčných porúch až po ťažkú myokarditídu s obehovým zlyhaním. V prípade poškodenia pečene môže byť zvýšená aktivita sérových transamináz, možná je dysproteinémia, môže byť zvýšená hladina cholesterolu v krvi, môže byť narušený pomer α- a β-lipoproteínov; boli opísané patologické typy glykemických kriviek. Poškodenie obličiek sa líši od menších dysurických javov až po akútne zlyhanie obličiek; charakteristická je leukocytúria, mierna hematúria a proteinúria; často sa vyskytuje sekundárna infekcia a rozvoj pyelonefritídy; nefrokalcinóza: oxalát-kalcifikačná urolitiáza. S progresiou týchto ochorení sa vyvíja chronické zlyhanie obličiek.

Poškodenie dýchacieho systému a gastrointestinálneho traktu je zriedkavé.

Diagnóza hypervitaminózy D

Diagnóza hypervitaminózy D sa stanovuje pri zistení komplexu biochemických zmien (hyperkalciúria, hyperkalcémia, hypofosfatémia a hyperfosfatúria, možná je acidóza). Rádiologicky možno zistiť intenzívne ukladanie vápnika v epifyzeálnych zónach tubulárnych kostí a zvýšenú pórovitosť diafýz. Kosti lebky sú zhutnené. Veľká fontanela sa predčasne uzatvára. Dôležité sú anamnézne údaje o príjme vitamínu D, najmä vo vysokých dávkach.

Sulkovichov test sa široko používa v diagnostike. Pri hyperkalciúrii zmes Sulkovichovho činidla s dvojnásobným množstvom moču okamžite spôsobí hrubý zákal, zatiaľ čo u zdravých detí sa mierny mliečny zákal objaví okamžite alebo po niekoľkých sekundách.

Test však nie je dostatočne spoľahlivý, preto je v pochybných prípadoch potrebné súčasne skontrolovať hladinu vápnika a fosforu v krvi.

Po hypervitaminóze D sa často vyvíja nefropatia: chronická pyelonefritída, intersticiálna nefritída, tubulopágia. 

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Taktika liečby hypervitaminózy D u detí

Hypervitaminóza D môže mať atypický priebeh. Ak existuje podozrenie na intoxikáciu spôsobenú prípravkami vitamínu D, je potrebné okamžite prestať užívať prípravok a prestať podávať vápenaté soli. Z detskej stravy sa vylučujú produkty bohaté na vápnik: plnotučné kravské mlieko, kefír, tvaroh, ak je to možné, nahradiť ich odsatým materským mliekom (frakčné kŕmenie). Predpísať dostatok čaju, 5% roztok glukózy a predpísať vitamín A v dávke 5000 – 10 000 IU (2 kvapky 2 – 3-krát denne, vitamíny B, E). Súčasne je potrebné urobiť Sulkovichov test, vyšetriť obsah vápnika v krvnom sére pacienta. Akútna toxikóza vitamínom D sa lieči v nemocničnom prostredí; okrem vyššie uvedených opatrení sa predpisuje kvapkové podávanie tekutín (5% roztok glukózy, 0,9% roztok chloridu sodného) podľa dennej potreby.

V prípadoch ťažkej intoxikácie sú indikované glukokortikoidy na podporu vylučovania vápnika močom. Prednizolón sa predpisuje v dávke 1,0 – 1,5 mg na 1 kg telesnej hmotnosti denne počas 8 – 12 dní.

Dôležitý je správne organizovaný všeobecný hygienický režim, aeroterapia, masáže, terapeutická gymnastika, individuálna starostlivosť. Po vymiznutí príznakov intoxikácie je možné rozšíriť stravu pacienta.

Deti, ktoré utrpeli intoxikáciu vitamínom D, by mali byť sledované v poliklinike 2-3 roky. Pravidelne je potrebné vyšetriť moč a testy funkcie obličiek, venovať pozornosť stavu kardiovaskulárneho systému a sledovať elektrokardiografické ukazovatele.

Ako predchádzať hypervitaminóze D?

Prevencia hypervitaminózy D úzko súvisí s racionálnou prevenciou krivice. Pri predpisovaní akýchkoľvek prípravkov vitamínu D je dôležité pamätať na jeho možný toxický účinok, preto by sa dávka mala stanoviť čo najpresnejšie, pričom by sa mali zhrnúť všetky zdroje príjmu vitamínu D. Vývoj hypervitaminózy je inhibovaný súčasným podávaním vitamínov A a B.

Pri vykonávaní prevencie je dôležité zohľadniť individuálnu citlivosť dieťaťa na vitamín D; na objasnenie je potrebné starostlivo zhromaždiť anamnézu a systematicky sledovať stav dieťaťa. Predčasne narodeným a umelo a zmiešane kŕmeným deťom sa počas užívania vitamínu D pravidelne (raz týždenne) vykonáva Sulkovichov test na zistenie prvých príznakov intoxikácie.