Barrettov pažerák: liečba

Je známe, že Barrettov pažerák sa môže vyskytnúť u pacientov s progresiou GERD, ale jeho vývoj je možný aj u pacientov, ktorí netrpia týmto ochorením. Sú známe hlavné princípy liečby liekov u pacientov s GERD, ktoré, ako ukázali naše skúsenosti, môžu byť použité pri liečbe pacientov s GERD komplikovanými Barrettovým pažerákom. Pátranie pokračuje z najlepších možností pre liečbu týchto pacientov, ktorého cieľom - odstránenie nielen klinických prejavov GERD, ale aj odstránenie všetkých morfologických rysov veril charakteristické Barrettova pažeráka, a tak zlepšiť kvalitu života pacientov. Často sa predpokladá, že liečba Barrettovho pažeráka závisí hlavne od prítomnosti a rozsahu dysplázie, ale nie je vždy možné "zastaviť" progresiu dysplázie a jej opačný vývoj.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Liečba liekov Barrettov pažerák

Základné farmakoterapia pacientov s Barrettova pažeráka je zameraný na inhibíciu kyseliny v žalúdku a odstránenie (zníženie frekvencie a intenzity) gastroesofageálny refluxnej choroby. Prednosť je pri liečbe pacientov priradených inhibítory protónovej pumpy (omeprazol, pantoprazol, lanzoprazol, rabeprazol alebo ezomeprazol), používaných pri liečbe pacientov, najčastejšie v štandardnej terapeutickej dávky (čo zodpovedá 20 mg, 40 mg, 30 mg, 20 mg a 20 mg 2-krát za deň). Treba pamätať na to, že pomocou inhibítorov protónovej pumpy nemožno dosiahnuť 100% inhibíciu kyseliny v žalúdku.

Ak je odolnosť proti inhibítory protónovej pumpy, dosahujúce v niektorých populácií 10%, liečba Barrettova pažeráka, ktoré majú byť použité antagonistu antagonistov histamínových H2-receptorov (ranitidínu alebo famotidín, v danom poradí, 150 mg a 20 mg 2 x denne). V takýchto prípadoch je použitie ranitidínu alebo famotidín pri vyšších dávkach v liečbe pacientov s GERD Barrettova pažeráka je úplne oprávnené obdobie vyjadrená zhoršenia pacientov po dobu 1-2 týždňov, a potom postupne znižovať dávky liekov ako rekonvalescencie.

Inhibícia kyseliny v žalúdku vedie k zníženiu v nej nielen celkový objem kyseliny, ale obsah okyslenie dvanástnika, čo zase prispieva k inhibíciu izolácie proteázy, najmä trypsínom. Avšak patologický účinok žlčových kyselín (solí) na sliznicu pažeráka zostáva. V tejto predĺženej inhibícia žalúdočnou kyselinou inhibítora protónovej pumpy vedie k zníženiu celkového objemu obsahu žalúdka v dôsledku zníženia sekrécie žalúdočnej kyseliny, a tým aj vyššia koncentrácia žlčových kyselín (zníženie, riedenie 'kyseliny chlorovodíkovej). Počas tohto obdobia, žlčové kyseliny (soli) získajú základný význam v rozvoji adenokarcinómu pažeráka. V takýchto prípadoch pažeráka liečby Barrettova mal použiť kyseliny ursodeoxycholovej (Ursosan), má pozitívny vplyv na žlčových varu pod spätným chladičom a žlčových gastritída refluxná ezofagitída (jedna kapsula pred spaním).

Pre absorpciu žlčových kyselín v liečbe, ak je to potrebné, ďalej vhodné použiť a neabsorbovateľných antacidá (fosfalugel, Almagel Neo Maalox a kol.), 3-4 krát denne, jednu hodinu po podaní. To bude absorbovať žlčové kyseliny, ktoré prichádzajú s duodenogastric reflux do žalúdka, a potom do pažeráka.

Pre rýchlejšie odstránenie pálenie záhy (spaľovanie) a / alebo bolesť na hrudi a / alebo epigastrické a prítomnosť symptómov nasýtenia liečbu Barrettova pažeráka musí zahŕňať použitie prokinetickú (domperiodon alebo metoklopramid), v danom poradí, pre 10 mg trikrát denne 15-20 minút pred jedlom. V prítomnosti pacientov s príznakmi súvisiace s precitlivenosťou žalúdka rozťažiteľnosťou (prepadom vzhľad gravitácie a opuch epigastrické vyskytujúce sa počas alebo bezprostredne po jedle), sa odporúča pri liečbe pacientov navyše zahŕňajú enzýmové prípravky, ktoré neobsahujú žlčových kyselín (pankreatín , penzital, kreon atď.).

Zmiznutie klinických symptómov, je to možné u pacientov s GERD u Barrettova pažeráka v dôsledku liečby, nie ako údaj o úplné uzdravenie. Liečba pažeráka najmä inhibítory protónovej pumpy Barrettov preto by mali pokračovať: znížiť finančné náklady v budúcnosti - repliky (všeobecné) omeprazol (. Pleo-20 ultop, romisek, gastrozol et al) alebo kópia lansoprazolu (lantsid, lanzap, gelikol) ako aj kópie pantoprazolu (sanpraz) kópií ranitidínu (Ranisan, zantak et al.) alebo famotidín (Famosan, gastrosidin, kvamatel et al.).

Použitie ranitidínu vo vysokých dávkach (600 mg denne), na liečbu pacientov s GERD s Barrettova pažeráka je odôvodnené (vzhľadom k vysokej pravdepodobnosti vedľajších účinkov), iba v prípade, sú pacienti s precitlivenosťou famotidín (60-80 mg na deň), alebo inhibítory protónovej pumpy. Terapia eliminuje na určitú dobu symptómov GERD u väčšiny pacientov, zvyšok - na zníženie ich účinnosti a frekvenciu výskytu. U niektorých pacientov, výsledok liečby (s zmiznutie endoskopických známky ezofagitídy hojenie vredov a pažerákových erózií), bez príznakov, ktoré sú považované za charakteristické pre GERD, ostatní pacienti znamená znížený výskyt citlivosť bolesť reflux nie je sprevádzaný bolesti a pálenie záhy.

S ohľadom na možnosť rôznych faktorov, ktoré vedú k vzniku Barrettova pažeráka s predĺženou liečbu pacientov je výhodné periodicky striedajú lieky, ktoré inhibujú produkciu kyseliny v žalúdku, prípravok má tieniace a cytoprotektívny opatrení, ktoré zabraňujú sliznice pažeráka pred agresívnymi žlčových kyselín a pankreatických enzýmov, ako je napríklad použitie sukralfátu gél (gél Sukru) 1,0g jednu hodinu pred raňajkami večer pred spaním po dobu najmenej 6 týždňov a. Avšak možnosť takejto liečbe pacientov s Barrettova pažeráka nie je doposiaľ jasná, hoci použitie tohto lieku v liečbe niektorých pacientov s GERD dáva určitý pozitívny účinok. Kým ešte často ponúkajú liečbu Barrettova pažeráka s inhibítormi protónovej pumpy (v niektorých prípadoch v kombinácii s prokinetickým). Avšak, argument môže byť na základe týchto skutočností, - zobrazenom pažeráka adenokarcinóm a po odstránení gastroezofageálny reflux a dostatočné inhibícia kyseliny chlorovodíkovej, čo je možné, ale len na chvíľu po zrušení drog. Zdá sa, že budete potrebovať pomerne dlhú liečbu pacientov.

Pomerne málo, a to aj v prípade, že je permanentná liek pažeráka inhibítory protónovej pumpy Barrettov (počas dynamického sledovania) histologické štúdie bioptických materiálu nedokáže odkrytie častí "plazivej" vrstevnatého dlaždicového epitelu pažeráka do jednovrstvové cylindrického epitelu v žalúdku alebo v čreve v termináli pažeráka, čo do istej miery to ukazuje na účinnosť liečby. Bohužiaľ, "antirefluxné" terapia nemá žiadny vplyv na viac či menej významné dĺžky úsekov metaplazirovannogo cylindrický epitel v pažeráku, detekovateľné pri endoskopických štúdií (s prevedením biopsia) a v dôsledku toho nie je znížená a riziko adenokarcinómu pažeráka.

Adenokarcinóm pažeráka a môže po odstránení viditeľný cez obyčajné endofibroskop patologickými zmenami sliznice pažeráka sa objaví. Je dôležité pravidelne vykonávať dynamické vyšetrenie pacientov s Barrettovým pažerákom. Rôzne návrhy na načasovanie následných vyšetrení pacientov s povinnej hornej časti zažívacieho endoskopie s biopsiou a následné histologické vyšetrenie biopsie materiály o koncovej časti pažeráka, - v tomto poradí v pravidelných 1-2-3-6 mesiacov alebo po dobu jedného roka. Tento postreh, podľa nášho názoru, by malo byť pomerne aktívny od lekára: podiel pacientov, úspešne liečených pre GERD (s diagnostikovanou Barrettova pažeráka), počas nasledujúcich nadväzujúcich vyšetrenia v dobrom zdravotnom stave (bez klinických príznakov refluxnej ezofagitídy) nie je príliš ochotný prijať (alebo odmietnuť) sa zúčastňuje klinické a endoskopické vyšetrenie, a to najmä v prípadoch, keď pacienti majú zníženú citlivosť na bolesť (prítomnosť gastroezofageálny reflux D na sprevádzaná výskytom bolesti a pálenie záhy na hrudi a / alebo v nadbrušku regiónu) alebo prieskum sa vykonáva častejšie ako 2x za rok.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Barrettova operácia pažeráka

Pravidelne v literatúre sa v súvislosti s nárastom frekvencie prekanceróznych a malígnych zmien v ohniskách intestinálnej metaplázie Barrettovho pažeráka diskutuje otázka možnej chirurgickej liečby pacientov. Keď sa odporúča chirurgická liečba Barrettovho pažeráka:

• pravdepodobnosť výskytu adenokarcinómu pažeráka u niektorých pacientov s výskytom vzdialených metastáz;
• obtiažnosť včasnej diagnózy adenokarcinómu pažeráka, vrátane s použitím X-ray, endoskopických a histologických metód pre štúdium materiálov zameriavacieho ezofagobiopsy, najmä v invazívne rakoviny; okrem toho sa nedá zistiť dysplázia a kvôli nedostatočnej presnosti biopsie a malému množstvu materiálu získaného na histologické vyšetrenie;
• potreba pravidelného kontrolného endoskopického vyšetrenia s viacerými cieľovými biopsiami;
• známe ťažkosti pri morfologickej interpretácii získaných údajov.

Keď je chirurgická liečba Barrettovho pažeráka nepraktická:

1. počiatočná nesprávna interpretácia morfologických zmien v sliznici, považovaná za dyspláziu a neskôr ako dôsledok reaktívnych zmien, ktoré sú regresované pod vplyvom terapie "antireflux", je možná;
2. je známa možnosť regresie epiteliálnej dysplázie sliznice pažeráka pri liečbe pacientov s Barrettovým pažerákom pod vplyvom terapie antirefluxom;
3. Pravdepodobnosť vývinu adenokarcinómu pažeráka nie je pozorovaná u všetkých pacientov;
4. výskyt adenokarcinómu pažeráka je možný iba 17-20 rokov po jeho primárnej detekcii;
5. u niektorých pacientov sa ani s vysokým stupňom dysplázie nerozvinie adenokarcinóm pažeráka;
6. nie je tendencia k zvýšeniu rozsahu metaplázových ložísk u niektorých pacientov napriek progresii GERD;
7. Otázka najrozumnejšej chirurgickej liečby pacientov s Barrettovým pažerákom ešte nie je úplne vyriešená.
8. existuje možnosť výskytu operatívnych a pooperačných, vrátane fatálnych komplikácií (až do 4 - 10%);
9. u niektorých pacientov prítomnosť kontraindikácií na chirurgickú liečbu spojenú so sprievodnými ochoreniami; odmietnutie niektorých pacientov z chirurgickej liečby.

Vzhľadom k tomu, Barrettova pažeráka ako jeden z komplikácií GERD, je potrebné poznamenať, že Nissen fundoplikace je najčastejší chirurgický zákrok pri liečbe týchto pacientov. Prenášanie Nissen fundoplikace umožňuje väčšina pacientov k eliminácii symptómov GERD, ako je pálenie záhy, grganie, a (aspoň v najbližšej pooperačnom období), ale nepravdepodobné, môže operácia nebráni vzniku Barrettova pažeráka.

Známe pokusy o opakované laserové fotokoagulácia (na tento účel argónovým laserom sa obvykle používa) a elektrokoagulácia pomocou vysokofrekvenčných prúdov ohniská metaplazirovannogo epitelu, pažeráka terminál (vrátane pri liečbe pacientov v kombinácii s držia antisekrečnej terapie). Účinnosť tejto metódy je však stále nejasná a či táto liečba môže zabrániť vzniku adenokarcinómu pažeráka. Samotný výskyt korozívnej jazvy po laserovej terapii je rizikovým faktorom adenokarcinómu pažeráka. Neodôvodňovala sa v metaplastickom epiteli sliznice pažeráka, a to ako pri elektrokoagulácii, tak aj pri fotodynamickej terapii.

V posledných rokoch sa niekedy uvažuje o vykonaní endoskopickej resekcie malých patologických loží Barrettovho pažeráka vrátane kombinácie s fotodynamickou terapiou.

Jediný pohľad na liečbu pacientov s vysokým stupňom dysplázie ešte nebol prijatý. Neexistuje ani konsenzus o chirurgickej liečbe pacientov s Barrettovým pažerákom s vysokým stupňom dysplázie, ktoré sa považujú za najnebezpečnejšie z hľadiska transformácie na rakovinu.

Radikálna operácia je resekcia distálneho pažeráka a kardia žalúdka pacientom s identifikovaným Barrettovým pažerákom. Avšak, aká rozsiahla je táto operácia? Túto otázku je potrebné objasniť.

Vzhľadom na vek a stav konkrétnych pacientov je liečba Barrettovho pažeráka v každom jednotlivom prípade individuálna vrátane zohľadnenia údajov dynamického monitorovania ich stavu.

[17], [18], [19]