Vlastnosti asimilácie tukov u pacientov s rakovinou žalúdka po gastrektómii

Rakovina žalúdka je hlavnou príčinou onkologickej morbidity v tráviacom systéme a chirurgická metóda je zlatým štandardom v jej radikálnej liečbe. Podiel gastrektómie medzi chirurgickými zákrokmi vykonávanými pri rakovine žalúdka je 60 – 70 %, pričom z onkologického hľadiska najodôvodnenejšou a najpoužívanejšou možnosťou rekonštrukcie gastrointestinálneho traktu je kľučková gastroplastika, pri ktorej potrava z pažeráka vstupuje priamo do jejuna, obchádzajúc dvanástnik. Po úplnom odstránení žalúdka sa nielen vytvárajú nové anatomické vzťahy, nenávratne sa stráca prirodzený rezervoár prijatej potravy, vypadáva motilita žalúdka, ktorá zabezpečuje rytmický tok potravy, ale aj prijatá potrava sa spracováva kyselinou chlorovodíkovou, čo v konečnom dôsledku ovplyvňuje vstrebávanie jej hlavných zložiek. Vzhľadom na vývoj nových podmienok pre fungovanie celého tráviaceho systému je jedným z kompenzačných mechanizmov po gastrektómii zvýšená tvorba črevných hormónov, zvýšené vylučovanie črevných enzýmov sliznicou počiatočných častí jejuna, ktoré zabezpečujú rozklad potravy. Katalyzátorom je v tomto prípade konzumovaná potrava, ktorá ovplyvňuje rozsiahle receptorové pole sliznice jejuna. Nevyhnutnou podmienkou normalizácie rytmu pečene a pankreasu je dlhodobý účinok potravy na receptorové pole sliznice jejuna.

Podľa výskumníkov zaoberajúcich sa problematikou adaptácie trávenia, po úplnom odstránení žalúdka možno niektorým poruchám trávenia predísť vytvorením rezervoáru potravy v počiatočnej časti jejuna, ktorý plní množstvo funkcií, z ktorých hlavnými sú zabezpečenie ukladania potravy a jej rytmický vstup do čreva. Doteraz bolo navrhnutých veľké množstvo metód na obnovenie rezervoáru pre prijatú potravu a niektorí autori priamo hovoria o vytvorení tzv. umelého žalúdka. Veľký počet navrhovaných možností gastroplastiky však len zdôrazňuje neuspokojivé funkčné výsledky a potrebu hľadania nových metód rekonštrukcie. Jedným z hlavných kritérií pre výhody a nevýhody určitých metód obnovenia kontinuity tráviaceho traktu po gastrektómii je určenie stupňa narušenia a kompenzácie metabolizmu. Tráviace procesy po gastrektómii, najmä stav metabolizmu bielkovín a sacharidov, boli pomerne dobre študované. Pokiaľ ide o vlastnosti metabolizmu tukov pri rôznych možnostiach gastroplastiky, údaje v literatúre sú zriedkavé a protirečivé.

V tejto práci sme sa zamerali na štúdium charakteristík absorpcie tuku u pacientov po gastrektómii v porovnávacom aspekte s rôznymi možnosťami rekonštrukcie, vrátane novej verzie gastroplastiky.

Cieľom našej štúdie bolo preskúmať charakteristiky absorpcie tukov u pacientov s rakovinou žalúdka po gastrektómii s rôznymi typmi gastroplastiky.

Celkovo bolo vyšetrených 152 pacientov s rakovinou žalúdka, ktorí podstúpili gastrektómiu s rôznymi typmi gastroplastiky, z toho 89 (58,6 %) mužov a 63 (41,4 %) žien. Priemerný vek pacientov bol 59,1 ± 9,95 rokov (27 až 80 rokov). Všetci pacienti boli rozdelení do dvoch porovnateľných pozorovacích skupín. Pacienti boli rozdelení do skupín zaslepeným spôsobom pomocou obálok, ktoré obsahovali odporúčania týkajúce sa techniky gastroplastiky počas gastrektómie. Hlavnú skupinu tvorilo 78 pacientov s rakovinou žalúdka - 45 (57,7 %) mužov a 33 (42,3 %) žien vo veku 58,8 ± 9,96 rokov, ktorí podstúpili nový typ gastroplastiky počas rekonštrukčnej fázy gastrektómie, ktorá zahŕňa vytvorenie rezervoáru pre prijatú potravu v počiatočnej časti jejuna. Kontrolnú skupinu tvorilo 74 pacientov s rakovinou žalúdka - 44 (59,6 %) mužov a 30 (40,5 %) žien vo veku 59,7 ± 9,63 rokov, ktorí podstúpili gastrektómiu tradičnou technikou slučkovej gastroplastiky, v literatúre známej ako Schlatterova metóda.

Štúdie sa uskutočnili pri prijatí pacientov do nemocnice, v predvečer operácie, získané údaje sa považovali za počiatočné, ako aj v obdobiach vzdialeného pozorovania. Vyšetrenie pacientov v nemocničnom prostredí má neoceniteľné výhody, pretože umožňuje vykonať celý rad laboratórnych vyšetrení a úplnú identifikáciu tráviacich abnormalít. Preto sme v rôznych časoch od 6 do 36 mesiacov po operácii hospitalizovali našich pacientov na komplexné vyšetrenie. Dynamické funkčné vyšetrenie v obdobiach vzdialeného pozorovania sa vykonalo u tých pacientov, u ktorých neboli po ultrazvukových, rádiologických, endoskopických vyšetreniach, ako aj údajoch z počítačovej tomografie diagnostikované vzdialené metastázy alebo recidíva nádoru.

Základnou podmienkou bola jednotnosť v charaktere konzumovanej stravy vo všetkých časových obdobiach. Výživa pacientov v oboch skupinách bola trikrát denne a zahŕňala zmiešaný typ, obsahujúci všetky potrebné živiny v miernom, ale dostatočnom množstve, vrátane 110 – 120 g bielkovín, 100 – 110 g tuku, 400 – 450 g sacharidov s energetickou kapacitou 3 000 – 3 200 kalórií.

Existujúce metódy štúdia metabolizmu tukov (rádioizotopová metóda stanovenia produktov absorpcie a vylučovania rádioizotopmi značených potravín, stanovenie lipidov v krvnom sére, počítanie chylomikrónov, stanovenie absorpcie vitamínu A) sú mimoriadne zložité, prácne a v každodennej praxi ťažko dostupné, pričom získané výsledky sú niekedy protichodné. Ako základ pre štúdium povahy absorpcie tukov prichádzajúcich s potravou sme použili jednoduchú, ale veľmi orientačnú metódu stanovenia absorpcie hlavných zložiek potravín založenú na koprologickom vyšetrení. Zo zvyškov tukových produktov v stolici sa bežne nachádzajú v malom množstve iba soli mastných kyselín. Neutrálny tuk a mastné kyseliny v normálnej stolici chýbajú. Zhoršená absorpcia tukov - steatorea - môže byť spojená buď s nedostatočnou lipolytickou aktivitou pankreatických enzýmov, alebo so zhoršeným prietokom žlče do čreva, alebo so zrýchleným prechodom potravy črevom. V prípade poruchy exokrinnej aktivity pankreasu môže byť steatorea výrazná a je reprezentovaná výlučne neutrálnym tukom (tzv. steatorea typu I). V prípade poruchy prietoku žlče do čreva dochádza k pomalej aktivácii pankreatickej lipázy a poruche emulgácie tukov, čo následne bráni účinku enzýmov. Preto sa v prípade nedostatku alebo neprítomnosti žlče v čreve steatorea prejavuje veľkým množstvom mastných kyselín a neutrálneho tuku (tzv. steatorea typu II). Na rozdiel od mastných kyselín s krátkym uhlíkovým reťazcom, ktoré sa voľne vstrebávajú v proximálnej časti tenkého čreva a obchádzajú akékoľvek transformácie v črevnej stene, sodné a draselné soli mastných kyselín s dlhým uhlíkovým reťazcom, tzv. mydlá, tvoria micely stabilné vo vodnom prostredí, na ktorých absorpciu je potrebný dlhší proces micelárnej difúzie. V dôsledku toho prítomnosť veľkého množstva mastných kyselín a mydiel v stolici naznačuje poruchu absorpcie (tzv. steatorea typu III), ku ktorej dochádza pri zrýchlenom pohybe potravinových hmôt tenkým črevom.

Kvantitatívne hodnotenie štruktúr sa uskutočnilo podľa určitých pravidiel a bolo vyjadrené ako množstvo kladov. Štatistické spracovanie výskumných materiálov sa uskutočnilo v súlade s modernými medzinárodnými štandardmi klinickej výskumnej praxe.

Pri štúdiu charakteristík absorpcie tukov nemožno nezohľadniť predoperačné východiskové parametre. Východiskové boli parametre v predvečer operácie, a nie v skorom pooperačnom období, keď výživu pacientov nemožno považovať za normálnu. V predvečer operácie bol neutrálny tuk zistený u 9 (11,5 %) zo 78 pacientov v hlavnej skupine a u 9 (12,1 %) zo 74 pacientov v kontrolnej skupine, mastné kyseliny boli zistené u 5 (6,4 %) pacientov v hlavnej skupine a u 5 (6,7 %) pacientov v kontrolnej skupine, soli mastných kyselín u 8 (10,2 %) a 7 (9,4 %) pacientov. V predvečer liečby bolo teda u 5 (6,4 %) pacientov hlavnej skupiny a 5 (6,7 %) pacientov kontrolnej skupiny diagnostikované zhoršené vstrebávanie tukov spôsobené nedostatočnou lipolytickou aktivitou pankreatických enzýmov, u 6 (7,7 %) pacientov hlavnej skupiny a 5 (6,7 %) pacientov kontrolnej skupiny boli tieto poruchy spôsobené zhoršeným prietokom žlče do čreva, čo možno vysvetliť tým, že 12,3 – 12,9 % našich pacientov má hypokinetické poruchy motility žlčových ciest. Vzhľadom na počet diagnostikovaných solí mastných kyselín u 4 (5,1 %) pacientov hlavnej skupiny a u 3 (4,1 %) pacientov kontrolnej skupiny bola enterálna povaha porúch vstrebávania tukov v predvečer operácie prítomná v menšej miere. Vo všeobecnosti, ako vyplýva z prezentovaných ukazovateľov, u 15 (19,2 %) pacientov hlavnej skupiny a 13 (17,5 %) pacientov kontrolnej skupiny bola v predvečer operácie diagnostikovaná zhoršená absorpcia tukov, čo naznačuje porovnateľnosť skúmaných skupín pozorovaní.

Na základe prezentovaných údajov možno konštatovať, že po gastrektómii sa procesy trávenia tukov zhoršujú. Šesť mesiacov po operácii bola normálna absorpcia tukov diagnostikovaná u 40 (64,5 %) pacientov v hlavnej skupine a u 36 (61,1 %) pacientov v kontrolnej skupine, čo je výrazne menej v porovnaní s predoperačnými údajmi (80,8 % a 82,4 %). Následne, s postupujúcim časom po operácii, má frekvencia porúch absorpcie tukov jasne vyjadrenú závislosť od typu použitej gastroplastiky. U pacientov v hlavnej skupine sa teda počas 24 mesiacov po gastrektómii počet pacientov so zhoršenou absorpciou tukov pohyboval v rozmedzí 35,5 – 38,2 %. Do 36 mesiacov pozorovania sa počet pacientov so zhoršenou absorpciou tukov znížil na 33,3 %, čo naznačuje určitú stabilizáciu metabolizmu tukov u pacientov s vytvoreným rezervoárom v tenkom čreve. U pacientov kontrolnej skupiny sa počas 24 mesiacov po operácii zaznamenal nárast počtu pacientov so zhoršeným vstrebávaním tukov z 38,9 % na 51,7 %, čo presiahlo podobné ukazovatele u pacientov v hlavnej skupine. Do tretieho roka po operácii sa počet pacientov so zhoršeným metabolizmom tukov znížil, ale počet pacientov so zhoršeným vstrebávaním tukov v kontrolnej skupine bol vyšší v porovnaní s pacientmi v hlavnej skupine. V tejto súvislosti možno konštatovať, že v prvých dvoch rokoch po gastrektómii u pacientov s umelo vytvoreným rezervoárom tenkého čreva prebiehajú procesy kompenzácie zhoršeného trávenia, primárne spojeného s metabolizmom tukov, lepšie v porovnaní s pacientmi, ktorí podstúpili tradičnú metódu gastroplastiky.

Obrázok 2 zobrazuje údaje koprologickej štúdie odrážajúce absorpciu hlavných produktov metabolizmu tukov u pacientov skúmaných skupín tak v predvečer operácie, ako aj v neskorých obdobiach po operácii.

V predvečer operácie bol obsah hlavných produktov metabolizmu tukov v stolici pacientov v oboch skupinách rovnaký. Už 6 mesiacov po operácii sa počet pacientov v hlavnej skupine, u ktorých sa zistil neutrálny tuk v stolici, zvýšil o 4,6 %, u pacientov v kontrolnej skupine o 8,2 %. Došlo k nárastu počtu pacientov, u ktorých sa zistili mastné kyseliny v hlavnej skupine o 9,7 %, v kontrolnej skupine o 11,9 %. Počet pacientov s diagnostikovanými soľami mastných kyselín v stolici v hlavnej skupine sa zvýšil o 4,3 %, v kontrolnej skupine o 12,6 %. Následne, s postupom času po operácii, sa tento rozdiel iba zväčšoval. Najväčší počet pacientov, u ktorých sa v stolici zistil neutrálny tuk v hlavnej skupine, bol teda zaznamenaný v druhom roku pozorovania (20,5 % pacientov), v kontrolnej skupine dva roky po operácii (31,0 % pacientov). Dva roky po operácii bol zaznamenaný maximálny počet pacientov s mastnými kyselinami v stolici, a to v hlavnej (23,5 % pacientov) aj v kontrolnej skupine (34,5 % pacientov). Najväčší počet pacientov so soľami mastných kyselín v stolici sa zase vyskytol počas 18-mesačného obdobia pozorovania - 20,0 % pacientov v hlavnej skupine a 26,3 % pacientov v kontrolnej skupine. Z prezentovaných údajov možno vyvodiť niekoľko záverov. Po prvé, v kontrolnej skupine sa vo všetkých obdobiach vzdialeného pozorovania po operácii zistil väčší počet pacientov s produktmi metabolizmu tukov v stolici, ktoré by sa za normálnych okolností nemali vyskytovať, čo zase naznačuje nedostatočné procesy vstrebávania tukov. Po druhé, tri roky po operácii sa u pacientov v hlavnej aj kontrolnej skupine pozoruje pokles hlavných ukazovateľov charakterizujúcich nedostatočnosť metabolizmu tukov, čo môže naznačovať určitú adaptáciu kompenzačných procesov.

Tabuľka zobrazuje frekvenciu a typ diagnostikovanej steatorey u pacientov v skúmaných skupinách počas rôznych období pozorovania.

V predvečer operácie sa počet pacientov s rôznymi typmi porúch absorpcie lipidov v skúmaných skupinách významne nelíšil (19,2 % pacientov v hlavnej skupine a 17,5 % pacientov v kontrolnej skupine). Šesť mesiacov po operácii sa počet pacientov s lipolytickou steatoreou v hlavnej skupine zvýšil o 6,5 %, s cholemickou steatoreou o 5,2 % a s enterálnou steatoreou o 4,6 %. Medzi pacientmi v kontrolnej skupine sa počet pacientov s lipolytickou steatoreou zvýšil o 6,8 %, s cholemickou steatoreou o 8,5 % a s enterálnou steatoreou o 6,1 %. Údaje naznačujú, že šesť mesiacov po operácii počet pacientov s rôznymi typmi porúch absorpcie lipidov u pacientov v kontrolnej skupine prevyšuje podobné ukazovatele u pacientov v hlavnej skupine. Tento rozdiel sa v dlhodobých sledovaných obdobiach len zvýšil. Najväčší počet pacientov s lipolytickým typom steatorey bol teda zaznamenaný u pacientov hlavnej skupiny 24 mesiacov po operácii (14,7 % pacientov), u pacientov kontrolnej skupiny 18 mesiacov po operácii (15,8 % pacientov). Najväčší počet pacientov s cholemickým typom steatorey bol zaznamenaný u pacientov hlavnej aj kontrolnej skupiny 18 mesiacov po operácii (15,5 % a 15,8 % pacientov). Najväčší počet pacientov s enterálnym typom steatorey u pacientov hlavnej skupiny bol zaznamenaný 6 mesiacov po operácii a u pacientov kontrolnej skupiny 24 mesiacov (9,7 % a 20,7 % pacientov).

Pokiaľ ide o pomer rôznych typov porúch absorpcie lipidov u pacientov v skúmaných skupinách, považujeme za dôležité nasledujúce pozorovanie. U pacientov v hlavnej skupine predstavoval podiel steatorey spojenej s nedostatočnou lipolytickou aktivitou tráviacich sekrétov alebo so zhoršeným prietokom žlče do čreva 33,3 % v predvečer operácie, zatiaľ čo u pacientov v kontrolnej skupine to bolo 38,5 %. Šesť mesiacov po operácii bol tento pomer u pacientov v oboch skupinách približne rovnaký (36,4 % a 34,8 %). Počas celého obdobia sledovania sa menil, pričom prevládali pacienti v hlavnej skupine a so zvyšujúcim sa časom po operácii sa tento pomer zvyšoval. Zároveň podiel steatorey spojenej so zhoršenou absorpciou produktov rozkladu tukov predstavoval u pacientov v hlavnej skupine v predvečer operácie 66,7 %, zatiaľ čo u pacientov v kontrolnej skupine to bolo 61,5 %. Počas celého obdobia sledovania sa tento pomer tiež menil. Po 6 mesiacoch bol teda počet pacientov so zhoršenou absorpciou tukov u pacientov v hlavnej a kontrolnej skupine 63,6 % a 65,2 %, 12 mesiacov po operácii - 63,2 % a 68,4 %, 18 mesiacov - 64,7 % a 66,7 %, 24 mesiacov - 61,5 % a 73 % a tri roky - 60 % a 75 %, s prevahou pacientov v kontrolnej skupine. Berúc do úvahy predtým vykonané röntgenové a rádioizotopové štúdie preukazujúce zrýchlený pohyb rádiopaknej potravinovej zmesi a rádioizotopmi značenej prirodzenej potravy cez črevo u pacientov v kontrolnej skupine, možno konštatovať, že pacienti s tradičnou gastroplastikou majú zhoršenú absorpciu tukov spojenú so zrýchleným prechodom živín cez gastrointestinálny trakt. Na základe prezentovaných údajov teda možno vyvodiť nasledujúce závery. Pacienti s rakovinou žalúdka spočiatku vykazujú známky zhoršenej absorpcie tukov a gastrektómia vedie k ešte väčšiemu zhoršeniu metabolizmu tukov, najmä v prvých dvoch rokoch po operácii. Výber metódy gastroplastiky ovplyvňuje závažnosť zhoršenej absorpcie tukov z potravy. Vzhľadom na to, že u pacientov s rakovinou žalúdka, u ktorých sa počas rekonštrukčného štádia gastrektómie vytvoril rezervoár v počiatočnej časti jejuna, bol počet pacientov s poruchami enterálnej absorpcie produktov rozkladu tukov 60 %, čo je výrazne menej ako počet pacientov s tradičnou metódou gastroplastiky – 75 %, je možné konštatovať, že navrhovaná možnosť gastroplastiky pomáha zlepšiť metabolizmus tukov u pacientov s rakovinou žalúdka po gastrektómii.

Prof. Yu. A. Vinník, doc. VV Oleksenko, doc. Prof. VI Pronyakov, Ph.DTS Efetova, VA Zakharov, EV Strokova. Vlastnosti absorpcie tuku u pacientov s rakovinou žalúdka po gastrektómii // International Medical Journal - č. 3 - 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]