Chirurgická liečba chronickej frontitídy

Chirurgická liečba chronickej frontálnej sinusitídy má nasledujúce ciele: otvorenie frontálnej dutiny v rozsahu potrebnom na jej revíziu, odstránenie patologicky zmenenej sliznice a iných patomorfologických útvarov (granulačné tkanivo, polypy, nekrotické oblasti kostného tkaniva atď.), revízia fyziologickej alebo tvorba novej perzistentnej frontonazálnej anastomózy na zabezpečenie drenážnej a ventilačnej funkcie frontálnej dutiny. Pri prítomnosti sprievodných ochorení v iných paranazálnych dutinách - ich jednostupňová chirurgická sanácia. Vo všetkých prípadoch tvorby novej frontonazálnej anastomózy je indikovaná mediálna luxácia predného konca strednej nosovej mušle a odstránenie všetkých periinfundibulárnych buniek etmoidálneho labyrintu, čo zabezpečuje možnosť fungovania prirodzeného kanála a tiež uľahčuje proces tvorby novej frontonazálnej anastomózy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Operácie pri chronickej frontálnej sinusitíde

Všetky prístupy v chirurgickej liečbe chronickej frontálnej sinusitídy sa delia na externé transfrontálne (trepanácia prednej steny frontálnej dutiny podľa Ogstona-Luca, podľa Kunta - totálna resekcia prednej steny frontálnej dutiny, nadočnicového oblúka a dolnej steny frontálnej dutiny s invagináciou kožného laloku do oblasti zadnej steny frontálnej dutiny); externé transorbitálne (trepanácia dolnej steny frontálnej dutiny podľa Jansena-Jacquesa); transnazálne (odstránenie kostnej hmoty pred frontonazálnym kanálom s predchádzajúcim zavedením zakrivenej gombíkovitej sondy-vodiča do druhého menovaného podľa Halle-Wacqueta-Denisa). Mnohé ďalšie metódy otvorenia frontálnej dutiny sú v skutočnosti modifikáciami vyššie uvedených metód. Treba poznamenať, že Kuntova operácia sa v súčasnosti nepoužíva kvôli jej traumatickej povahe a kozmetickej chybe, ktorá po nej vzniká.

Externá Ogston-Lukeova metóda

Tento chirurgický prístup k otvoreniu frontálneho sínusu je akýmsi analógom Caldwell-Lucovej operácie pre maxilárnu dutinu. V zahraničí je táto metóda najobľúbenejšia vďaka svojej jemnosti, nízkej traumatizácii, dobrému prístupu do „vnútra“ dutiny, prítomnosti jasných indikácií pre jej použitie a dobrým podmienkam pre starostlivosť o pooperačnú dutinu.

Indikácie: neúčinnosť nechirurgických liečebných postupov (trepanopunktúra, antibiotická liečba, dekongestanty atď.); nemožnosť endonazálnej drenáže frontálnej dutiny cez prirodzený frontonazálny kanál; chronická frontálna sinusitída s viackomorovou štruktúrou frontálnej dutiny, polypózna frontálna sinusitída, posttraumatická frontálna sinusitída, prítomnosť kostných úlomkov a cudzích telies traumatického pôvodu v frontálnej dutine, orbitálne komplikácie, akútna meningoencefalitída ako komplikácia chronickej frontálnej sinusitídy, syfilitická guma frontálnej kosti atď.

Kontraindikácie: akútna nekomplikovaná frontálna sinusitída, deti do 14 rokov, všeobecné systémové ochorenia, ktoré sú dočasnou alebo trvalou kontraindikáciou akéhokoľvek chirurgického zákroku. Otázka chirurgického zákroku na frontálnej dutine z vitálnych indikácií pri určitých kontraindikáciách sa rozhoduje v súlade s konkrétnym klinickým prípadom a zvážením stupňa rizika.

Predoperačná príprava je typická, opísaná pre Caldwell-Lucovu operáciu.

Infiltračná anestézia zahŕňa regionálnu a lokálnu anestéziu.

Regionálna anestézia:

• anestézia frontálneho nervu infiltráciou 3-5 ml 1% roztoku novokaínu do oblasti nadočnicového oblúka mierne dovnútra od jeho stredu; 3 cm dlhá ihla sa zavádza, kým sa nedotkne hornej steny očnice;
• anestézia vetiev etmoidálneho nervu vnútorného nosového nervu; ihla sa zavedie 1 cm nad vnútornú komisúru oka do hĺbky 2 cm až do kontaktu s kosťou a po otestovaní, či ihla nevnikla do cievy, sa vstrekne 3 ml 1% roztoku novokaínu.

Lokálna anestézia spočíva v hojnej intradermálnej a subkutánnej infiltrácii 1% roztokom novokaínu nadočnicového oblúka a okolitých tkanív, ktorých plocha by mala presiahnuť veľkosť rezu vrátane pokrytia kože 3-4 cm pod koreňom nosa. Procedúra anestézie sa ukončí hlbokou aplikačnou anestéziou zodpovedajúcej polovice nosa v oblasti lievika, strednej nosovej mušle, vysokých častí nosovej priehradky a čuchovej štrbiny.

Operačná technika. „Jednoduchá trepanácia“ (podľa definície E. Eskata) frontálneho sínusu pozostáva z 5 etáp.

1. Jednostupňový rez sa vykoná v koži a periosteu pozdĺž celej dĺžky nadočnicového oblúka; hemostáza sa dosiahne podviazaním ciev alebo ich termokoaguláciou; oko sa chráni gázovou podložkou; mäkké tkanivá sa oddelia spolu s periostom pomocou rovného širokého dláta, čím sa odhalí čelný tuberkul a predná stena čelného sínusu; povrch kosti sa roztiahne pomocou háčikov alebo dvoch Jansenových expandérov.
2. Čelný sínus sa trepanuje pomocou drážkovaného dláta alebo drážkovaných Voyachekových dlát, pričom sa od stredovej čiary odoberá 1 cm smerom von; okraje kostnej rany sa rozšíria a vyhladia kostnými kliešťami alebo postupným odrezaním okrajov kostnej rany malými hoblinami pomocou drážkovaných Voyachekových dlát.
3. Vyšetrí sa dutina dutiny, určia sa oblasti patologických zmien sliznice a prítomnosť patologických tkanív; vykoná sa kyretáž dutiny, obzvlášť opatrne v oblasti intersinusálneho septa, ktoré môže pozostávať iba z jednej duplikácie sliznice, aby sa infekcia nezaviedla do opačného sínusu, ak nie je infikovaný; kyretáž sa má vykonať opatrne v oblasti dreňovej steny sínusu; po dokončení revízie sínusu G. Laurens odporúča vykonať dočasnú tamponádu sínusu v hornej vonkajšej oblasti.
4. Vytvorí sa frontonazálny drenážny kanál; v dolnom vnútornom rohu sinu sa nájde horný otvor prirodzeného frontonazálneho kanála a doň sa vloží ostrá lyžička s priemerom nie väčším ako 5 mm na dlhej rukoväti a vykoná sa opatrná kyretáž kanála, pričom ostrá hrana lyžičky nie je nasmerovaná k očnej jamke, aby sa nepoškodili jej steny.

Nástroj sa pohybuje dovnútra, dopredu, dozadu, nadol, nahor, čím sa ničia tkanivá prirodzeného čelovo-nosového kanála a okolité bunky etmoidálnej kosti do veľkosti, ktorá umožňuje vloženie špičky malíčka do vytvoreného otvoru. Keďže toto štádium je sprevádzané výrazným krvácaním, je vhodné pred jeho vykonaním vykonať zadnú nosovú tamponádu, aby sa zabránilo vniknutiu krvi do hltana a hrtana. Po vytvorení umelého čelovo-nosového kanála sa dočasný tampón odstráni z dutiny (pozri 3. štádium) a vykoná sa voľná tamponáda čelovej dutiny podľa Mikulicha, pričom sa začína od vzdialených rohov dutiny, pričom sa tampón umiestni do tvaru harmoniky tak, aby jeho odstránenie nespôsobilo zaseknutie iných častí tampónu v kanáli. Koniec tampónu sa pomocou nosových klieští zavedie do horného (dutinového) otvoru kanála a spustí sa do nosovej dutiny, odkiaľ sa vytiahne a fixuje vatovo-gázovou kotvou pri nosovej dierke na strane, kde sa operácia vykonala. Druhá polovica nosa sa ponechá voľná. Potom sa odstráni choanálny tampón (pozri 4. fázu operácie).

5. Kožná rana sa zošíva 3-4 stehmi pomocou atraumatickej ihly, pod stehy sa umiestni gázový valček. Stehy sa odstránia 6. deň po operácii. Operácia sa ukončí priložením závesu a obväzu na čelo.

Frontoorbitálna trepanácia frontálneho sínusu podľa Kimshana

Táto metóda sa najviac rozšírila v 20. storočí, pretože kombinuje také pozitívne vlastnosti, ako je široký prístup k operovanej oblasti s možnosťou, ak je to potrebné, otvorenia takmer všetkých buniek etmoidálneho labyrintu a dokonca aj sfénoidného sínusu, dodržiavanie zásad úplného odstránenia patologicky zmenených tkanív a dobrý kozmetický výsledok, vytvorenie optimálneho frontonazálneho umelého kanála s pomerne účinnou metódou jeho zachovania. Pri tejto metóde existuje možnosť súčasnej operácie druhej frontálnej dutiny cez intersinusálnu priehradku bez použitia druhej frontotómie. Ako poznamenáva A. S. Kiselev (2000), táto operácia je výhodnejšia pre stredné a najmä veľké frontálne dutiny. Indikácie a kontraindikácie sú rovnaké ako pri Ogston-Lukeovej metóde. V. V. Shapurov (1946) identifikuje nasledujúce indikácie pre Killianovu operáciu frontálnej dutiny:

1. chronický empyém frontálneho sínusu s deštrukciou kostných stien, najmä mozgovej steny;
2. opakujúca sa frontálna sinusitída alebo sinusitída, ktorá sa nehojí po iných chirurgických zákrokoch;
3. nádory čelného sínusu;
4. cudzie telesá v dôsledku poranení čelových dutín;
5. intrakraniálne komplikácie akútnej a chronickej hnisavej frontálnej sinusitídy.

Anestézia. V závislosti od indikácií a kontraindikácií sa používa lokálna aj celková anestézia. V súčasnosti sa pri absencii kontraindikácií všetky chirurgické zákroky na paranazálnych dutinách vykonávajú v celkovej anestézii.

Chirurgická technika. Názov operácie (frontoorbitálna trepanácia frontálneho sínusu alebo orbitofaciálna frontotómia) je spôsobený tým, že počas tohto chirurgického zákroku sa otvára tvárová stena frontálneho sínusu a jeho orbitálna stena, pričom sa zachováva Killianov kostný mostík medzi otvormi v týchto stenách, ktorý poskytuje fyziologický tvar frontoorbitálnej oblasti ako „krokvu“. Technicky klasická operácia frontálneho sínusu podľa Killiana zahŕňa niekoľko fáz.

1. Jednostupňový rez kože a periostu mäkkých tkanív pozdĺž línie, pozdĺž obočia od jeho vonkajšieho okraja, klenutý, ale bočný povrch vonkajšieho nosa až po nasolabiálny záhyb (okraj hríbovitého otvoru). A. S. Kiselev (2000) odporúča nerobiť rez periostu v oblasti supermediálneho okraja očnice. Pred rezom V. V. Šapurov odporúča urobiť kolmé vodiace zárezy na líniu budúceho rezu iba do hĺbky epidermis, potrebné pre kozmeticky správne zarovnanie okrajov rany počas jej konečného zošitia. Hemostáza.
2. Oddelenie mäkkých tkanív pozdĺž línie rezu smerom nahor od horného okraja očnice o 1-1,5 cm bez oddelenia periostu, pričom sa osobitná pozornosť venuje zabezpečeniu toho, aby periost v supermediálnom uhle oka zostal pripojený ku kosti. Táto podmienka je nevyhnutná pre normálnu výživu budúceho kostno-periostálneho laloku.
3. Rez periostu rovnobežný s prvým rezom, 0,5 – 1 cm nad ním. Týmto sa vyznačia hranice budúceho Killianovho mostíka.
4. Oddelenie periostu smerom nahor od jeho rezu a odkrytie kortikálnej vrstvy tvárového povrchu čelovej kosti.
5. Trepanácia prednej steny čelovej dutiny, ktorá sa vykonáva buď drážkovaným dlátom, alebo „oráním“ kortexu a odstránením špongióznych kostných triesok pomocou drážkovaných dlát Voyachek. Otvor je spočiatku malý a slúži na určenie veľkosti a obsahu dutiny a orientácie vo vzťahu k hornému okraju budúceho mostíka.
6. Rozšírenie trepanačného otvoru v tvárovej stene čelového sínusu sa vykonáva pomocou vhodných nástrojov (Haekove kliešte, kostné kliešte, Voyachekove sekáče atď.). Veľkosť otvoru sa meria objemom sínusu a jeho obsahom (polypy, cholesteatóm, granulácia, nádor), patologickým stavom jeho stien (osteomyelitída, prítomnosť sekvestrov a fistúl), povahou patologického procesu a v závislosti od týchto ukazovateľov je niekedy potrebné odstrániť celú tvárovú stenu čelového sínusu.
7. Podľa Killiana bolo ďalším krokom zoškrabanie všetkého obsahu čelovej dutiny. V súčasnosti je takýto radikálny prístup k sliznici čelovej dutiny neprijateľný. Postoj k nemu je diktovaný úvahami uvedenými v popise Caldwell-Lucovej operácie. V prípade intrakraniálnych komplikácií (extra- a subdurálny absces, absces čelového laloku, meningoencefalitída atď.) nadobúda chirurgický zákrok rozsiahly charakter a je určený typom intrakraniálneho patologického procesu.
8. Periosteum sa oddelí pod okrajom rezu pozdĺž línie, pričom periostum pripojené ku kosti medzi rezmi 2 a 3 zostane neporušené. Oddelenie sa vykonáva na dolnej (orbitálnej) stene čelovej dutiny a na laterálnej ploche vonkajšieho nosa. Uvedené oddelenie sa vykonáva iba na vnútornej tretine povrchu orbitálnej steny, aby sa nepoškodila šľacha horného šikmého svalu, ktorá je pripevnená viac zvonka. Na laterálnej ploche vonkajšieho nosa sa periostum oddelí až po horný okraj jamky slzného vaku. V 8. fáze sa oko chráni priložením gázových obrúskov a čajovej lyžičky vhodnej veľkosti. Počas trepanácie kosti sa dáva pozor na papierovú podložku.
9. Trepanácia dolnej steny čelovej dutiny začína pod rezom v periosteu tak, aby sa označil dolný okraj mostíka, a pokračuje pozdĺž čelového výbežku maxily až do nosovej dutiny. Gombíková sonda zavedená zo strany dutiny pod mostíkom cez frontonazálny kanál do nosovej dutiny slúži ako vodidlo pri odstraňovaní kosti úzkym drážkovaným dlátom. Cez otvor vytvorený v kosti a sliznici nosa v posteromediálnom smere je možné v prípade potreby otvoriť bunky etmoidálneho labyrintu, pričom je potrebné dbať na etmoidálnu kosť a papierové platničky. Rovnakým prístupom je možné otvoriť aj sfenoidálny sínus.
10. Šitie rany po vrstvách, spodné vrstvy katgutom, koža atraumatickou ihlou pri zarovnaní s vodícími zárezmi.
11. Záverečnou fázou operácie je zavedenie drenážnej trubice vyrobenej buď z gumy, alebo z polymérneho materiálu. Horný koniec trubice by mal byť na úrovni dna čelovej dutiny, ale ak je umiestnená vyššie, na bočných stenách časti trubice, ktorá sa nachádza v dutine, sa vyrežú okienka, aby nahromadený exsudát a krv prúdili do trubice a uvoľňovali sa cez jej spodný koniec. Ten, ktorý presahuje nosovú predsieň o 1 cm, sa zašije, zaviaže hodvábnou niťou a pripevní sa k hlave tak, aby trubica nevypadla z pooperačnej dutiny. Aplikuje sa závesný obväz. Na druhý deň sa dutina umyje antiseptickým roztokom, zavedie sa do nej antibiotický roztok a je možné použiť aj infúzie lastovičníka, ľubovníka bodkovaného, harmančeka, rozchodnice ružovej a iných rastlinných prípravkov, ktoré podporujú reparačné a regeneračné procesy v čelovej dutine. Trubica sa odstráni po 3 týždňoch.

Pooperačná liečba. Povaha pooperačnej liečby je určená počiatočným stavom dutiny, t. j. patologickými zmenami, ktoré boli použité ako indikácia pre chirurgický zákrok, jej objemom a stavom pooperačnej dutiny, prítomnosťou alebo neprítomnosťou komplikácií vrátane orbitálnych a intrakraniálnych, ako aj technikou použitou v danom zdravotníckom zariadení. Spravidla sa pri nekomplikovanej hnisavej frontálnej sinusitíde bez poškodenia kostného tkaniva s čiastočne zachovanou sliznicou pooperačná liečba obmedzuje na parenterálne podávanie antibiotík a dennú laváž frontálnej dutiny jedným z vyššie uvedených roztokov. V komplikovaných prípadoch (osteomyelitída frontálnej kosti, deštrukcia mozgovej steny, orbitálna flegmóna atď.) sa rana ošetruje otvorene: denné oplachovanie roztokom antibiotika, zmena jeho zloženia, voľné tampónovanie tampónom namočeným v solcoseryl géli alebo inom reparante, kým sa rana nezbaví nekrotického tkaniva a neobjavia sa v nej normálne granulácie, ktoré sú prvým znakom hojenia rany. Následne sa rana postupne vyplní granulačným tkanivom, pričom pozdĺž okrajov rezu sa vytvára jazvové tkanivo, ktoré ich vťahuje do dutiny.

Ak sa tento proces ponechá napospas osudu, vytvorí sa vtiahnutá, kozmeticky insolventná jazva. Preto, keď je oblasť dostatočne vyplnená granulačným tkanivom, okraje rany sa osviežia rezmi, jazvové tkanivo sa vyreže a aplikujú sa sekundárne stehy, pričom v bočnom rohu rany zostane niekoľko dní gumený drén. Aby sa zabránilo obliterácii umelého čelovo-nosového kanála po odstránení trubice, granulácie, ktoré sa v ňom objavia, sa zovretia alebo odstránia ostrou lyžičkou, prípadne sa kauterizujú dusičnanom strieborným a tiež sa bužírujú Ritterovými čelovými sondami. Táto fáza pooperačnej starostlivosti o pacienta je najnáročnejšia a najzodpovednejšia, pretože prevažná väčšina relapsov chronickej čelovej sinusitídy a opakovaných operácií je spôsobená nadmerným rastom čelovo-nosového kanála. Tento proces je tiež uľahčený individuálnou schopnosťou tkanív u niektorých ľudí k masívnemu a hrubému zjazveniu pri poranení. Na zabránenie zúženia a obliterácie frontonazálneho kanála v pooperačnom období bolo navrhnutých mnoho metód s použitím inertných polymérnych materiálov, početných alo- a heteromateriálov, rôznych metód bugienage a kyretáže. Ako sa však vždy pozoruje, úspešný výsledok sa vo väčšine prípadov zaznamenal iba vtedy, keď tú alebo onú metódu použil samotný autor.

V tejto súvislosti našu pozornosť upútala metóda vyvinutá na klinike VT Palchuna Gerardom Schagerom (1990), založená na použití lyofilizovanej artérie vystuženej zvnútra zliatinou titán-niklidu, ktorá má tzv. štrukturálnu pamäť, vo forme špirálovej trubice ako protézy pre čelový nosový kanál. Po ochladení na +10 °C sa táto špirála ľahko natiahne do pásu a v tejto forme sa zavedie do lúmenu lyofilizovanej artérie a ako „drenážny štep“ sa spevní katgutovými stehmi v vopred pripravenom kostnom lôžku čelového nosového kanála. Po zahriatí na telesnú teplotu kovový pás opäť nadobudne tvar špirály a spevní steny artérie, čím zabráni ich kolapsu. Ďalšia starostlivosť o anastomózu a sinus sa vykonáva všeobecne akceptovaným spôsobom. Po 30 dňoch sa kovová výstužná špirála odstráni po predchádzajúcom umytí čelového nosového kanála ochladeným antiseptickým roztokom. Ochladenie špirály jej dodáva plastické vlastnosti a ľahko sa odstráni pinzetou alebo kliešťami, natiahne sa do pásu a zanechá po sebe dobre vytvorenú anastomózu, ktorej steny získavajú potrebnú elasticitu vďaka tvorbe spojivového tkaniva v mieste lyzovanej tepny.

Transorbitálne otvorenie frontálnej dutiny podľa N. V. Belogolovova. N. V. Belogolovov nazval svoju metódu „Halleho vzryačuju“, t. j. ako píše V. P. Šapurov (1946), „...čo Halle robí intranazálnou pištoľou, Belogolovov robí zvonka, ale dostupnosť, viditeľnosť dutiny, bezpečnosť operácie, jednoduchosť ju robia výhodnejšou ako Halleovu operáciu.“ Pravdepodobne v moderných podmienkach, s čoraz rozšírenejším používaním mikrovideoendochirurgickej technológie, môže endonazálna Halleovova metóda za určitých podmienok opäť získať status „metódy voľby“, napríklad ak pacient (hlavne žena) namieta proti vonkajšiemu rezu.

Indikácie sú rovnaké ako pri Killianovej operácii. Ako poznamenáva A. S. Kiselev (2000): „Táto operácia je jednou z najšetrnejších variantov frontotómie a je obzvlášť účinná pri malých dutinách, keď nie je potrebná rozsiahla trepanácia kostných stien. Jej originalita spočíva v odstránení kostnej hmoty zo strany piriformného otvoru, čo výrazne zjednodušuje techniku.“

Operačná technika zahŕňa nasledujúce fázy.

1. Zárezy v oblasti obočia pre správne zarovnanie okrajov rany pri šití. Killianov oblúkovitý rez; zastavenie krvácania.
2. Oddelenie mäkkých tkanív a periostu.
3. Trepanácia orbitálnej steny čelného sínusu (pozri 9. fázu Killianovej operácie).
4. Revízia čelového sínusu cez zväčšený otvor v jeho spodnej stene, obzvlášť účinná pri videochirurgickej metóde. Odstránenie patologického obsahu z dutiny. Dočasná tamponáda.
5. Zvláštnosťou Belogolovovovej metódy je, že otvorenie čelno-nosového kanála sa vykonáva zo strany hríbovitého otvoru, pre ktorý sa v čelnom výbežku hornej čeľuste vyreže drážka rovnobežne so stehom medzi výbežkom a nosovou kosťou. Kosť sa odstráni na sliznicu nosa pozdĺž celej dĺžky vytvorenej kostnej medzery, pričom sa snaží nepoškodiť sliznicu.
6. Z uvedenej sliznice sa vyreže špeciálna chlopňa, ktorá tvorí prepážku medzi kostnou medzerou a nosovou dutinou a umiestni sa na okraj kostnej rany. Na tento účel sa urobí rez v sliznici pozdĺž predného alebo zadného okraja medzery-drážky a ďalší priečny rez pod ňou. Výsledná chlopňa sa ľahko prehne späť na okraj kostnej rany.
7. Gumová alebo iná materiálová trubica sa zavedie cez nos do čelného sínusu, pričom sa snaží neposunúť chlopňu a zabezpečiť jej fixáciu touto trubicou.
8. Aplikácia stehov na rany, obväzy. Pooperačná liečba sa prakticky nelíši od liečby pri Killianovej operácii. Drenáž sa odstráni po 2-3 týždňoch. Ak sa použije lyofilizovaná artéria vystužená kovovou špirálou, špirála sa odstráni po 30 dňoch.

Oko sa ráno a večer utiera vatovým tampónom namočeným v 3% roztoku kyseliny boritej, po ktorom sa do spojivkového vaku vkvapne 1-2 kvapky 1% roztoku kolargilu alebo 20% roztoku sulfacilu sodného. Po odstránení drenáže sa monitoruje stav umelého frontálno-nosového kanála a v prípade potreby sa vykonávajú určité manipulácie metódou strednej rinoskopie alebo vidusoskopie, aby sa zabránilo jeho obliterácii (odstránenie granulácií, bugienage pomocou Ridderových bugií, kauterizácia 20% roztokom dusičnanu strieborného atď.).

Endonazálna metóda otvorenia frontálneho sínusu etmoidálneho labyrintu podľa Halleho

Pred zavedením endoskopickej videoendochirurgickej metódy do praxe domácimi rinochirurgmi nebola Halleova metóda veľmi populárna kvôli technickým ťažkostiam vznikajúcim počas operácie v úzkom endonazálnom priestore. Tento chirurgický prístup však nepredstavuje žiadne zvláštne ťažkosti, ak je nosová dutina na operovanej strane široká a predozadná veľkosť čelovej dutiny je dostatočne veľká (podľa laterálnej röntgenovej snímky lebky). Ak však nie je možné zaviesť zakrivenú sondu do čelovej dutiny cez prirodzené ústie, potom, ako radí V. V. Šapurov (1946), je potrebné opustiť Halleovu metódu a prejsť na externú metódu. Sonda zavedená do prirodzeného ústia je nevyhnutným referenčným bodom pre vykonanie kostnej fázy tejto endonazálnej operácie. V moderných podmienkach sa používanie endoskopickej chirurgickej metódy založenej na Halleovej metóde, najmä ak pacient namieta proti externému rezu, stáva do istej miery relevantným.

Indikácie: jednoduchý chronický empyém frontálneho sínusu, jednostranná frontoetmoiditída.

Chirurgická technika zahŕňa nasledujúce fázy operácie.

1. Vyrezanie štvoruholníkového laloku zo sliznice bočnej steny nosa, ktorá sa nachádza pred strednou nosovou mušľou, vytvorením rezu v tvare U až ku kosti a jeho oddelením dozadu a nadol na úroveň predného konca dolnej nosovej mušle; vloženie gombíkovej sondy do čelno-nosového kanála, ktorá slúži ako hlavný referenčný bod počas kostnej časti chirurgického zákroku.
2. Zrazením drážkovaného sekáča alebo vyvŕtaním frézou kostného výbežku (agger nasi) umiestneného pred sondou, pričom sa neustále orientujte na jej polohu. Pomocou sekáča alebo frézy vytvorte drážku od okraja hruškovitého otvoru po spodok čelovej dutiny.
3. Pomocou rovnakých nástrojov sa dno čelovej dutiny perforuje a roztiahne na veľkosť, ktorá umožňuje zavedenie úzkej, ostrej lyžičky (flexibilnej) alebo kyrety do čelovej dutiny. Pomocou technológie video vlákien sa dutina vyšetrí.
4. Sliznica čelovej dutiny sa naslepo zoškrabáva vyššie uvedenými nástrojmi, kým sa krvácanie nezastaví, a prirodzene sa ničia tie oblasti sliznice, ktoré neprešli hlbokými patomorfologickými zmenami a sú schopné rehabilitácie, a dokonca aj zdravá sliznica. Pri videochirurgickej metóde operácie je postup odstraňovania patologického obsahu dutiny mimoriadne šetrný a pomáha skrátiť pooperačné obdobie, rozvoj reparačných procesov vďaka zachovaným ostrovčekom normálnej sliznice schopnej regenerácie a pokrývajúcej obnaženú kosť. Pri naslepo zoškrabávaní má veľký význam „pocit nástroja“, pomocou ktorého chirurg hmatom určuje hustotu, konzistenciu, objem a ďalšie vlastnosti odstraňovaného tkaniva. V tomto prípade je potrebné dbať na osobitnú opatrnosť pri pôsobení v oblasti orbitálnej a mozgovej steny čelovej dutiny. Po dokončení kyretáže sa do čelovej dutiny vloží úzky suchý tampón, ktorým sa dutina definitívne vyčistí od zvyšných patologických fragmentov a krvi.
5. Lalok vyrezaný zo sliznice sa umiestni do predtým vytvoreného kostného lôžka tak, aby tvoril kryt.
6. Operácia sa dokončí zavedením drenážnej trubice do čelovej dutiny cez otvor v nej vytvorený tak, aby jej koniec bol v dutine dutiny a vyčnieval nad jej dno o 4-6 mm. To sa dosiahne príslušným vonkajším meraním, pri ktorom sa trubica priloží k tvári tak, aby jej spodný koniec bol 1 cm pod okrajom nosovej dierky a horný koniec 0,5 cm nad nadočnicovým oblúkom. V stenách horného konca trubice sa vyrežú 2-3 malé okienka s priemerom 2-3 mm pre účinnejšie odvodnenie dutiny. Trubica sa fixuje na boku nosovej dutiny tampónom, čo nie je potrebné, ak sa jej vonkajší koniec uchopí na ligatúru a pripevní k hlave hodvábnou niťou. V tomto prípade sa okolo trubice do predsiene nosa inštalujú bavlnené filtre a aplikuje sa obväz podobný závesu.

Pooperačná starostlivosť o pacienta je rovnaká ako pri operácii Belogolovova.

[ 10 ]