Čo spôsobuje chronickú tubulointersticiálnu nefritídu?

Hlavné príčiny chronickej tubulointersticiálnej nefritídy sú:

• Lieky:
  • NSAID a nenarkotické analgetiká;
  • kyselina 5-aminosalicylová;
  • lítiové prípravky;
  • imunosupresíva (cyklosporín, takrolimus);
  • cytostatiká (cisplatina);
  • diuretiká (furosemid, kyselina etakrynová, tiazidy);
  • tradičná medicína (čínske bylinky).
• Faktory prostredia:
  • lítium;
  • olovo;
  • kadmium.
• Metabolické poruchy:
  • poruchy metabolizmu kyseliny močovej;
  • hyperkalcémia;
  • hypokaliémia;
  • hyperoxalúria.
• Systémové ochorenia:
  • sarkoidóza;
  • Sjögrenova choroba a syndróm.
• Iné:
  • Balkánska endemická nefropatia.

Chronickej tubulointersticiálnej nefritíde (liekový variant), na rozdiel od mnohých iných variantov chronickej nefropatie, sa dá potenciálne predísť. Väčšina prípadov je spojená s dlhodobým užívaním NSAID a nenarkotických analgetík; na ich označenie sa používa termín analgetická nefropatia.

Vývoj analgetickej nefropatie je spôsobený chronickou blokádou syntézy renálnych prostaglandínov pôsobením NSAID a nenarkotických analgetík, sprevádzanou výrazným zhoršením renálnej hemodynamiky s ischémiou najmä tubulointersticiálnych štruktúr. Progresívny tubulointersticiálny zápal a fibróza vedú k nezvratnému zhoršeniu funkcie obličiek. Okrem toho je charakteristickým znakom analgetickej nefropatie kalcifikácia obličkových papíl. Výrazný karcinogénny účinok sa pripisuje N-hydroxylovaným metabolitom fenacetínu.

Riziko analgetickej nefropatie sa zvyšuje pri dlhodobom užívaní liekov vo vysokých dávkach. Väčšina NSAID a nenarkotických analgetík sa predáva bez lekárskeho predpisu, čo predisponuje pacientov k ich nekontrolovanému užívaniu. Kombinácia NSAID a nenarkotických analgetík s kofeínom a kodeínom spôsobuje rozvoj psychickej závislosti. Okrem toho pacienti s chronickými bolestivými syndrómami (osteoartritída, syndróm bolesti dolnej časti chrbta, migréna) často užívajú lieky na profylaktické účely, čo vedie k výraznému zvýšeniu ich dávkovania.

Anamnéza poruchy funkcie obličiek pri liečbe penicilínovými antibiotikami je relatívnou kontraindikáciou použitia cefalosporínov kvôli určitej podobnosti ich antigénovej štruktúry. Pacientom, ktorí prekonali akútnu tubulointersticiálnu nefritídu spôsobenú NSAID, môžu byť tieto lieky predpísané aj v budúcnosti, ale dávky a trvanie ich užívania by sa mali starostlivo sledovať.

Dlhodobé nekontrolované užívanie tiazidových a slučkových diuretík, najmä vo veľkých dávkach (napríklad u žien na zníženie telesnej hmotnosti), vedie k rozvoju hyperkaliémie sprevádzanej draslík-penickou nefropatiou. Chronická draslík-penická tubulointersticiálna nefritída sa vyznačuje znížením prietoku krvi obličkami a SCF; pri dlhom priebehu sa tvoria cysty.

Vývoj chronickej tubulointersticiálnej nefritídy vyvolanej liekmi je možný aj pri podávaní kyseliny aminosalicylovej a jej derivátov, ktoré sa používajú na liečbu chronických zápalových ochorení čriev vrátane Crohnovej choroby. Častejšie sú postihnutí muži.

Chronická tubulointersticiálna nefritída vyvolaná liekmi sa vyskytuje pri užívaní cytostatík (platinových liekov), cyklosporínu a takrolimu.

Pri užívaní niektorých čínskych bylín dochádza k tubulointersticiálnemu poškodeniu. Zásoba bielkovín vylučovaných močom pozostáva z albumínu aj nízkomolekulárnych bielkovín, ktoré sa normálne reabsorbujú tubulárnymi epitelovými bunkami; vyvíja sa glukozúria. Kyselina aristolochová obsiahnutá v týchto bylinkách predisponuje k vzniku malígnych nádorov močových ciest.

Chronická tubulointersticiálna nefritída spôsobená faktormi prostredia

Environmentálne faktory vrátane ťažkých kovov spôsobujú rozvoj chronickej tubulointersticiálnej nefritídy; najčastejšie sa vyskytuje lítiová a olovnatá nefropatia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Lítiová nefropatia

K rozvoju intoxikácie lítiom dochádza, keď sa soli tejto látky hromadia v prostredí, ale väčšina prípadov poškodenia obličiek je spojená s dlhodobým užívaním liekov obsahujúcich lítium pri liečbe maniodepresívnej psychózy.

U viac ako 50 % pacientov užívajúcich lieky obsahujúce lítium sa pod vplyvom lítia vyvinie distálna tubulárna acidóza renálnej membrány v dôsledku zhoršenej sekrécie protónov v distálnych tubuloch. Lítium priamo znižuje tvorbu cyklického AMP v epitelových bunkách distálnych tubulov, čo vedie k významnému zníženiu citlivosti týchto buniek na stimuláciu antidiuretickým hormónom. Lítium má priamy toxický účinok na tubulárne bunky a podporuje ich dehydratáciu. Ďalším faktorom prispievajúcim k tubulointersticiálnemu poškodeniu u pacientov užívajúcich lieky obsahujúce lítium je hyperkalcémia.

Olovnatá nefropatia

Vývoj tubulointersticiálnej nefropatie je charakteristický pre chronickú intoxikáciu olovom. V súčasnosti sú nebezpečné najmä domáce zdroje olova (pozri „Životný štýl a chronické ochorenia obličiek“). Poškodenie renálneho tubulointersticia je spôsobené expozíciou olovu aj urátom. Riziko intoxikácie olovom sa zvyšuje v prítomnosti predisponujúcich faktorov, najmä metabolických:

• hypofosfatémia;
• stavy nedostatku železa;
• nadbytok vitamínu D;
• slnečné žiarenie.

Kadmiová nefropatia

Nadmerný príjem kadmia vedie k chronickej tubulointersticiálnej nefritíde. Zvýšený výskyt poškodenia obličiek vyvolaného kadmiom sa pozoruje, keď sa nadmerné množstvo tohto prvku dostane do životného prostredia: najväčšie ohniská boli pozorované v Belgicku a Japonsku. V súčasnosti sú prípady chronickej tubulointersticiálnej nefritídy spojenej s intoxikáciou kadmiom zriedkavé.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Radiačná nefropatia

Ionizujúce žiarenie v dávkach presahujúcich 2000 rad spôsobuje rozvoj radiačnej tubulointersticiálnej nefritídy. Pozoruje sa u pacientov trpiacich malígnymi nádormi a podstupujúcich rádioterapiu, ako aj u príjemcov transplantácie kostnej drene. U týchto pacientov sa nefrotoxické účinky ionizujúceho žiarenia vyvíjajú pri nižších dávkach (1000 – 1400 rad).

Ionizujúce žiarenie ovplyvňuje prevažne endotelové bunky renálnych glomerulov. Smrť endotelových buniek v kombinácii s intrakapilárnou trombózou vedie k ťažkej ischémii štruktúr tubulointersticiálneho systému obličiek, sprevádzanej ich atrofiou. Zápalové infiltráty často chýbajú, preto sa na opis radiačného poškodenia tubulointersticiálneho systému obličiek odporúča používať termín „nefropatia“ namiesto „nefritída“. Spravidla sa vyvíja tubulointersticiálna fibróza.

Vývoj radiačnej nefropatie je predisponovaný kombináciou vystavenia ionizujúcemu žiareniu s inými faktormi schopnými spôsobiť poškodenie obličkového tkaniva (niektoré cytostatiká, sekundárna hyperurikémia u pacientov so zhubnými nádormi). Skrátenie trvania rádioterapeutických sedení a predĺženie prestávok medzi nimi znižuje riziko poškodenia obličiek.

Chronická tubulointersticiálna nefritída pri systémových ochoreniach

Chronická tubulointersticiálna nefritída sa často vyvíja pri systémových ochoreniach (najmä pri sarkoidóze). Ďalším faktorom predisponujúcim k rozvoju poškodenia renálneho tubulointersticia pri sarkoidóze je patológia metabolizmu vápnika spôsobená porušením transformácie vitamínu D do aktívnej formy v dôsledku skutočnosti, že makrofágy sarkoidných granulómov obsahujú enzým la-hydroxylázu a nie 24-hydroxylázu. V dôsledku toho sa vyvíja hyperkalciúria a hyperkalcémia.

[ 10 ]