Darovanie krvi

Konzervovaná darcovská krv bola pomerne dlho považovaná za najúčinnejšiu a najuniverzálnejšiu liečbu hemoragickej anémie, hypovolemických stavov, porúch metabolizmu bielkovín rôznych etiológií atď. Darcovská krv sa počas Veľkej vlasteneckej vojny hojne používala ako jediná účinná liečba vojenskej traumy v tom čase - akútnej straty krvi. Postupom času, ako sa vytvárali a zavádzali do klinickej praxe vysoko účinné lieky s hemodynamickým, reologickým, antianemickým a hemostatickým účinkom, ako aj látky, ktoré účinne korigujú metabolizmus bielkovín a vody a soli, sa oblasti použitia darcovskej krvi výrazne obmedzili. V súčasnosti sa krvné transfúzie musia vykonávať v súlade so všeobecnými zásadami komponentnej hemoterapie: krvné transfúzie sa vykonávajú prísne podľa indikácií a s tými krvnými zložkami, ktoré v tele pacienta chýbajú.

Darcovská krv: miesto v terapii

Napriek opodstatnenej podpore komponentnej hemoterapie má použitie plnej krvi svoje vlastné, aj keď obmedzené, indikácie: pri masívnej strate krvi s výrazným hypovolemickým šokom a anemickou hypoxiou, zníženom BCC (erytrocyty a plazma), masívnych výmenných transfúziách (hemolytická choroba novorodencov, akútna hemolýza, toxikóza, chronické zlyhanie obličiek), najmä vo vojenských poľných podmienkach, pri katastrofách, keď nie je možnosť okamžite získať dostatočné množstvo krvných zložiek. V čase mieru, najmä pri plánovaných chirurgických zákrokoch, keď existujú indikácie na hemotransfúziu, je potrebné prísne dodržiavať koncepciu komponentnej hemoterapie - transfúzovať iba potrebné zložky darcovskej krvi.

Trvanie substitučného účinku transfúzie krvi závisí vo veľkej miere od počiatočného stavu tela. Skracuje sa pri horúčkových stavoch, vysokej úrovni katabolizmu pri popáleninách, rozsiahlych chirurgických zákrokoch, sepse, hemolýze a poruchách zrážanlivosti krvi. Počas transfúzie a nasledujúce 2-3 dni po nej má darcovská krv volemický účinok iba vtedy, ak objem transfúzie nepresiahne 20-30% BCC a nedochádza k žiadnym posunom v mikrocirkulácii. Transfúzia krvi presahujúca 30-50% BCC vedie k zhoršeniu krvného obehu, narušeniu hemodynamickej stability a patologickému ukladaniu krvi.

Metóda autotransfúzie sa odporúča vo všetkých prípadoch, kde je indikovaná transfúzia krvných zložiek na kompenzáciu straty krvi a u daného pacienta neexistujú žiadne kontraindikácie pre krvnú exfúziu.

Výraznejší účinok autotransfúzií v porovnaní s použitím homológnej krvi možno zredukovať na nasledujúce body:

• vyšší substitučný (antianemický) účinok;
• rýchlejšie pooperačné zotavenie krvi vďaka stimulácii hematopoézy opakovaným predoperačným darovaním krvi;
• absencia imunosupresívneho účinku transfúzie;
• ekonomický efekt - zachovávajú sa zásoby homológnej krvi darcov.

Pri rozhodovaní o transfúzii krvi u pacientov, ktorí dostali autológnu krv, sa odporúča dodržiavať dve základné pravidlá:

• Je lepšie nepoužívať predoperačnú autológnu krv (alebo jej zložky), ako ju transfúzovať pacientovi bez indikácií;
• Ak je potrebné podať transfúziu veľkých dávok krvných zložiek, musí sa najprv podať transfúzia autológnej krvi.

Posledný odber krvi by sa mal uskutočniť najmenej 3-4 dni pred operáciou.

Pacientovi možno odporučiť autológne darcovstvo, ak sú splnené dve hlavné podmienky: kompenzované funkcie orgánov (kardiovaskulárne, pľúcne, metabolické, hematopoetické) a vylúčenie akútnej generalizovanej infekcie, najmä bakterémie/sepsy.

Autokrv sa konzervuje a filtruje. Ak je do 2-3 dní po odbere potrebná transfúzia krvi alebo masy autoerytrocytov, odporúča sa krv filtrovať cez leukocytové filtre. Odstránenie leukocytov je preventívnym opatrením proti izosenzibilizácii na leukocytové antigény, hemotransmisívnym vírusovým infekciám (cytomegalovírusy - CMV), anafylaktickým, alergickým reakciám spôsobeným leukoreagínmi. Pre leukofiltráciu je najoptimálnejšou metódou použitie systémov na odber darcovskej krvi pozostávajúcich z niekoľkých vzájomne prepojených nádob so zabudovaným filtrom (uzavreté systémy).

Predoperačná hemodilúcia – časť BCC po exfúzii pacientovej krvi sa nahradí krvnými náhradami na hladinu hematokritu 32 – 35 %. Odobratá darcovská krv sa používa na kompenzáciu perioperačného krvácania.

Intraoperačná hemodilúcia je vylúčenie krvi priamo na operačnej sále po navodení anestézie s náhradou plazmatickými náhradami do úrovne hematokritu najmenej 30 % (vo výnimočných prípadoch až 21 – 22 %).

Autokrv, konzervovaná z dutiny, filtrovaná na reinfúziu (intraoperačná autotransfúzia, autokrvná reinfúzia) je najúčinnejšia tam, kde predpokladaná strata krvi môže byť viac ako 20 % BCC. Ak strata krvi presiahne 25 – 30 % BCC, reinfúzia by sa mala kombinovať s inými metódami autohemotransfúzie.

Pooperačná autotransfúzia je vrátenie krvi pacientovi, uvoľnenej cez drény v bezprostrednom pooperačnom období. Hemolýza nepresahujúca 2,5 g/l (250 mg/%) voľného hemoglobínu je bezpečná pre reinfúziu krvi (bez vymývania červených krviniek). Na základe hladiny voľného hemoglobínu (nemala by prekročiť 2,5 g/l) sa určí počet premývacích procedúr - 1, 2 alebo 3-krát, kým sa nezíska bezfarebný supernatant. V zariadeniach Cell Saver sa premývanie vykonáva v zvonovitom rotore automaticky fyziologickým roztokom.

Zároveň je potrebné mať na pamäti, že v nemocničných podmienkach, pri správnej organizácii transfúznej starostlivosti vo všetkých uvedených indikáciách pre použitie darcovskej krvi a autológnej krvi, je z medicínskeho hľadiska vhodnejšie a opodstatnenejšie a z ekonomického hľadiska racionálnejšie používať krvné zložky. Transfúzie celej konzervovanej krvi v multidisciplinárnej nemocnici, najmä u pacientov podstupujúcich plánovaný chirurgický zákrok, treba považovať za dôsledok neuspokojivej práce transfúzneho oddelenia a krvnej služby.

[ 1 ]

Fyziologické vlastnosti darcovskej krvi

Celá konzervovaná darcovská krv je heterogénna polydisperzná tekutina so suspendovanými formovanými prvkami. Jedna jednotka konzervovanej darcovskej krvi (celkový objem 510 ml) zvyčajne obsahuje 63 ml konzervačnej látky a približne 450 ml darcovskej krvi. Hustota krvi je 1,056 – 1,064 u mužov a 1,051 – 1,060 u žien. Hematokrit celej konzervovanej krvi by mal byť 0,36 – 0,44 l/l (36 – 44 %). Na stabilizáciu krvi sa najčastejšie používa hemokonzervatív používaný pri príprave darcovskej krvi alebo heparín vo fyziologickom roztoku v množstve 5 ml na 1 l.

U dospelých pacientov jeden objem 450 – 500 ml plnej krvi zvýši hemoglobín približne na 10 g/l alebo hematokrit približne na 0,03 – 0,04 l/l (3 – 4 %).

Žiaľ, žiadny zo známych hemokonzervatívnych prostriedkov neumožňuje plne zachovať všetky vlastnosti a funkcie krvi: transport kyslíka, hemostatické, ochranno-imunologické, dodávanie živín, účasť na výmene vody a elektrolytov a acidobázickej výmeny, elimináciu metabolických produktov atď. Napríklad červené krvinky si dokážu zachovať schopnosť transportovať kyslík 5 – 35 dní (v závislosti od použitého konzervačného prostriedku). Počas krvných transfúzií s dobou skladovania až 24 hodín takmer všetky červené krvinky okamžite začnú pracovať a zásobujú tkanivá tela kyslíkom, a pri transfúzii konzervovanej krvi s dlhou dobou skladovania (10 dní alebo viac) sa táto funkcia červených krviniek in vivo obnoví až po 16 – 18 hodinách. V konzervovanej krvi zostáva 70 – 80 % červených krviniek životaschopných do posledného dňa skladovania. V dôsledku kombinovaných zmien sa až 25 % bunkových prvkov konzervovanej krvi po transfúzii uloží a sekvestruje v mikrocirkulácii, čo robí jej použitie pri akútnej strate krvi a anémii nevhodným. Množstvo najdôležitejších biologicky aktívnych faktorov krvnej plazmy, ktoré zabezpečujú reguláciu hemostázy: VII, VIII, IX atď., stráca svoju aktivitu v konzervovanej krvi po niekoľkých hodinách. Niektoré krvné doštičky a leukocyty odumierajú a rozpadajú sa. V súčasnosti sa darcovská krv spracováva na zložky do 6 hodín - erytrocyty, plazma, krvné doštičky a leukocyty a skladuje sa za podmienok presne definovaných pre každú zložku: plazma - pri -30 °C, erytrocyty - pri 4-8 °C, krvné doštičky - pri 22 °C za stáleho miešania, leukocyty sa odporúča použiť ihneď (podrobnejšie informácie nájdete v príslušnej časti kapitoly).

Farmakokinetika

Jednoskupinové darcovské erytrocyty fungujú v tele príjemcu niekoľko dní až niekoľko týždňov po transfúzii krvi, čo je do značnej miery určené podmienkami skladovania erytrocytov a zodpovedajúcim konzervačným prostriedkom. Autoerytrocyty sa neukladajú a cirkulujú v cievnom riečisku 1,5-2-krát dlhšie ako krvné bunky darcu.

Kontraindikácie

Hlavnou kontraindikáciou transfúzie darcovskej krvi a jej zložiek (s výnimkou špeciálnych situácií, napríklad pri životne dôležitých indikáciách) je prítomnosť dekompenzovanej patológie hlavných orgánov a systémov tela u pacienta:

• akútna a subakútna infekčná endokarditída s obehovou dekompenzáciou;
• srdcové chyby, myokarditída v štádiu obehovej dekompenzácie;
• pľúcny edém;
• hypertenzia v treťom štádiu s ťažkou aterosklerózou mozgových ciev;
• miliárna a diseminovaná tuberkulóza;
• pľúcna embólia;
• závažná dysfunkcia pečene;
• hepatargia;
• progresívna difúzna glomerulonefritída;
• renálna amyloidóza;
• nefroskleróza;
• mozgové krvácanie;
• závažné poruchy mozgového obehu.

Pri určovaní kontraindikácií pre transfúziu konzervovanej krvi je potrebné vychádzať zo skutočnosti, že pacient by nemal zomrieť na nenahradenú stratu krvi bez ohľadu na patológiu, ktorú má.

Absolútne kontraindikácie pre reinfúziu autológnej krvi sú:

• kontakt rozliatej krvi s obsahom hnisavých dutín;
• poškodenie dutých orgánov brušnej dutiny kontamináciou krvi črevným alebo žalúdočným obsahom, obsahom cýst atď.;
• autológna krv zostáva mimo cievneho riečiska dlhšie ako 6-12 hodín.

Kontraindikácie pre predoperačný odber autológnej krvi od pacientov:

• anémia (hemoglobín pod 100 g/l, hematokrit <0,3-0,34 l/l);
• leukopénia a trombocytopénia (leukocyty < 4 x 109/l, krvné doštičky < 150 x 109/l);
• hypoproteinémia (celkový proteín pod 60 g/l, albumín pod 35 g/l);
• hypotenzia (krvný tlak pod 100/60 mm Hg);
• kardiovaskulárna dekompenzácia, nestabilná angína pectoris, nedávny infarkt myokardu, ventrikulárna arytmia, AV blok;
• sepsa, bakterémia, vírusové ochorenia, akútne zápalové ochorenia;
• silné vyčerpanie a slabosť pacienta, adynamia;
• hemolýza akéhokoľvek pôvodu;
• tehotenstvo;
• menštruácia a prvých 5 dní po nej;
• závažné poškodenie funkcie obličiek s azotémiou;
• poškodenie pečene s hyperbilirubinémiou;
• ťažká ateroskleróza koronárnych a mozgových ciev;
• pacienti majú menej ako 8 a viac ako 75 rokov;
• hemofília;
• epilepsia;
• dedičné ochorenia krvi (hemoglobinopatie a enzymopatie);
• metastatická rakovina;
• trombóza, tromboflebitída;
• antikoagulačná liečba;
• ťažká forma bronchiálnej astmy;
• závažné poškodenie funkcie pečene a obličiek;
• výrazné prejavy (symptómy) alebo komplikácie ochorenia v deň darovania krvi.

Kontraindikácie pre intraoperačnú hemodilúciu vo všeobecnosti zodpovedajú kontraindikáciám pre predoperačný odber autokrve.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Znášanlivosť a vedľajšie účinky

Medzi nevýhody krvných transfúzií patrí v prvom rade reálne nebezpečenstvo vírusových, bakteriálnych a parazitárnych infekcií, možnosť infekcie sérovou hepatitídou, syfilisom, AIDS a inými infekciami prenášanými krvou.

Počas dlhodobého skladovania stráca konzervovaná darcovská krv množstvo cenných vlastností a získava nové, pre pacienta nežiaduce vlastnosti: zvyšuje sa obsah draslíka, zvyšuje sa acidóza, znižuje sa pH a zvyšuje sa tvorba a počet mikrozrazenín. Jednou zo závažných a nebezpečných komplikácií masívnych transfúzií darcovskej krvi je komplex patologických porúch nazývaných syndróm homológnej krvi. Komplikácie sa môžu vyskytnúť aj v pooperačnom období. Patria sem oneskorené anafylaktické reakcie, syndróm pľúcnej tiesne, zlyhanie obličiek a pečene atď.

Transfúzia krvi by sa mala považovať za transplantačnú operáciu so všetkými dôsledkami, ktoré z nej vyplývajú - možné odmietnutie bunkových a plazmatických prvkov krvi darcu. U pacientov s imunosupresiou je transfúzia celej krvi spojená s rozvojom nebezpečnej reakcie „štep verzus hostiteľ“.

Pri autodarcovstve je potrebné vždy zvážiť riziko darovania krvi, a to aj u ťažko chorých pacientov, oproti rizikám alogénnej transfúzie. Autodarcovstvo môže byť sprevádzané miernou bolesťou hlavy, krátkodobým poklesom krvného tlaku, ktorý si nevyžaduje liečbu; 0,3 % darcov pociťuje mdloby s krátkodobou stratou vedomia a 0,03 % pociťuje kŕče, bradykardiu a dokonca aj zástavu srdca (napríklad synkopu).

Interakcia

Autológna krv alebo krv darcu je kompatibilná s inými krvnými zložkami a inými liekmi.

Upozornenia

Neopodstatnené transfúzie plnej krvi sú nielen neúčinné, ale často predstavujú aj určité nebezpečenstvo. Počas procesu skladovania prebiehajú v bunkách a plazme konzervovanej krvi zložité biochemické metabolické procesy, ktoré v konečnom dôsledku znižujú kvalitu krvi a životaschopnosť jednotlivých buniek. V erytrocytoch sa znižuje pH, zvyšuje sa obsah 2,3-DPG, ATP, zvyšuje sa afinita hemoglobínu ku kyslíku, ničia sa krvné doštičky a leukocyty, zvyšuje sa hemolýza, zvyšuje sa koncentrácia draslíkových a amoniakálnych iónov, tvoria sa mikroagregáty bunkových prvkov, uvoľňuje sa aktívny tromboplastín a serotonín. Zmeny v enzýmových systémoch v bunkách a plazme vedú k inaktivácii alebo deformácii niektorých koagulačných faktorov. V konečnom dôsledku sa znižuje terapeutická účinnosť konzervovanej krvi.

Keďže v uskladnenej krvi sa časom hromadia odpadové produkty a dochádza k rozpadu buniek, darcovská krv s dlhou trvanlivosťou (< 7 – 14) sa neodporúča používať u detí, v prístrojoch na umelý krvný obeh ani pri cievnej chirurgii.

Doby skladovania sú určené konzervačnými roztokmi a podmienkami prípravy. Darcovská krv pripravená v plastových vreckách s použitím sterilného uzavretého systému a konzervačnej látky CPD (citrát-fosfát-dextróza) sa skladuje pri teplote +2-6 °C počas 21 dní, pri použití konzervačnej látky CPDA-1 (citrát-fosfát-dextróza-adenín) - 35 dní. Porušenie uzavretého okruhu systému alebo zostavenia systému pred prípravou krvi a jeho zložiek obmedzuje doby skladovania krvi na 24 hodín pri teplote +2-6 °C. Použitie leukofiltrov zabudovaných do uzavretého systému nádob nemení stanovené doby skladovania darcovskej krvi a jej zložiek. Použitie leukofiltrov, ktoré nie sú zabudované do systému s nádobami, vedie k narušeniu integrity uzavretého okruhu a v súlade s pokynmi sa doba skladovania takéhoto média skracuje na 24 hodín.

Transfúzia veľkých objemov plnej krvi na dosiahnutie terapeutického účinku môže viesť k hypervolémii, kardiovaskulárnemu preťaženiu, izosenzibilizácii a možným zmenám v imunitnom systéme.

Konzervovaná darcovská krv musí spĺňať nasledujúce požiadavky: neporušenosť a tesnosť obalu; prítomnosť špeciálne navrhnutého štítku s uvedením dátumu spotreby, krvnej skupiny a Rh faktora; po odstátí musí mať jasne definovanú hranicu oddeľujúcu plazmu a bunkovú hmotu; plazma musí byť priehľadná, bez zákalu, vločiek, fibrínových vlákien alebo výraznej hemolýzy; globulárna (bunková) vrstva krvi musí byť rovnomerná, bez nerovností na povrchu alebo viditeľných zrazenín.