Deformujúca artróza kolenného kĺbu

Narastajúci dystrofický proces sprevádzaný zmenami v kostiach kolena, poškodením chrupavky a degeneráciou kosti a šliach je deformujúca artróza kolenného kĺbu. Patológia je charakterizovaná bolesťou, porušením funkcie kolena a jeho zjavným zakrivením. Liečba ochorenia je zložitá a komplikovaná, niekedy chirurgická, zahŕňa endoprotézu kĺbov. Medzi najčastejšie komplikácie patrí ankylóza a progresívna nestabilita kolenného kĺbu.[1], [2]

Epidemiológia

Deformujúca artróza kolenného kĺbu je diagnostikovaná u každého desiateho človeka vo veku 55 a viac rokov. Zároveň sa každý štvrtý z tých, ktorí ochorejú, následne stane invalidom.

Asi 80 % pacientov vo väčšej či menšej miere poukazuje na zníženie kvality života.

Trvanie normálnej funkcie moderných typov endoprotéz desaťročie po chirurgickej intervencii je až 99%, po pätnástich rokoch - až 95%, po dvadsiatich rokoch - až 90%.

Podľa niektorých správ postihuje deformujúca sa artróza kolenného kĺbu častejšie ženy, hoci táto informácia nebola oficiálne potvrdená.[3]

Príčiny Artróza kolena

Primárna forma deformujúcej sa osteoartrózy je spojená s opotrebovaním chrupavkového tkaniva ako súčasť prirodzených zmien súvisiacich s vekom. Ďalšie provokujúce faktory môžu byť:

• nadmerná telesná hmotnosť;
• trauma, zlomeniny.

Sekundárna forma ochorenia je spôsobená:

• nadmerné športové aktivity v oblasti kolena;
• všeobecná nadmerná fyzická aktivita;
• traumatické poranenia chrupavkového a väzivového aparátu, zlomeniny kostí;
• Chronické infekčno-zápalové procesy, ktoré negatívne ovplyvňujú hemostázu;
• metabolické poruchy;
• endokrinné narušenie;
• hypodynamia, trofické deficity;
• obezita;
• dedičná predispozícia (vrodená slabosť kĺbových štruktúr);
• varikóza, iné vaskulárne patológie dolných končatín;
• poškodenie menisku;
• autoimunitné ochorenia;
• Patológie, ktoré negatívne ovplyvňujú inerváciu dolných končatín (poranenia hlavy alebo miechy);
• dedičné choroby spojivového tkaniva.

Sekundárna deformujúca artróza je často diagnostikovaná u profesionálnych športovcov - najmä bežcov, lyžiarov, korčuliarov a cyklistov.[4]

Rizikové faktory

• U mnohých pacientov sa po traume (najmä opakovanej traume) vyvinie deformujúca sa artróza kolenného kĺbu. Provokujúce traumatické poranenia sú poranenia menisku, krvácanie, praskliny a zlomeniny, vykĺbenie kolena.
• Podobným a celkom častým provokujúcim faktorom sú opakované mikrotraumy kolena napríklad pri športovom tréningu, neustálej práci „v stoji“ atď.
• Nadváha vedie k zvýšenému axiálnemu zaťaženiu a postupnej deštrukcii kolenného kĺbu.
• Zápalové patológie, ako je dna a reumatoidná artritída, psoriáza a spondylartritída často spôsobujú rozvoj degeneratívno-dystrofických intraartikulárnych porúch.
• Ďalším nie nezvyčajným "vinníkom" rozvoja deformujúcej artrózy sú endokrinné poruchy, prudké alebo výrazné výkyvy hormonálnej rovnováhy, metabolické poruchy. Takéto poruchy negatívne ovplyvňujú priebeh reparačných procesov v kolennom kĺbe a zhoršujú patologické zmeny.

Patogenézy

Deformujúca artróza kolenného kĺbu je bežnou patológiou, ktorá je sprevádzaná zlyhaním regeneračných procesov v kĺbových štruktúrach. To zase znamená skorý nástup starnutia tkaniva chrupavky, jej oslabenie a rednutie. Zisťujú sa známky osteosklerózy subchondrálnej kosti, tvoria sa cysty a osteofytické výrastky.

Primárna deformujúca sa osteoartritída kolena postihuje pôvodne normálne tkanivo chrupavky, ktoré má vrodenú tendenciu k zníženej funkčnej adaptácii.

Sekundárna deformujúca sa artróza sa vyskytuje v dôsledku už prítomných abnormalít chrupavky. Primárnou príčinou tohto vývoja môže byť trauma, zápalové zmeny v kostných a kĺbových tkanivách, kostné aseptické nekrotické procesy, metabolické poruchy a hormonálna nerovnováha.

Vývoj deformujúcej sa artrózy začína na pozadí zmien v kolennej chrupavke, ktorá zabezpečuje kĺzanie povrchov kostí a kĺbov. Trofická porucha a strata elasticity majú za následok dystrofické zmeny v tkanive chrupavky, jej rednutie a resorpciu. V dôsledku toho dochádza k postupnému obnažovaniu kostných a artikulárnych tkanív, zhoršuje sa kĺzanie, zužujú sa kĺbové medzery a je narušená normálna biomechanika kĺbu. Synoviálny plášť nemá potrebnú výživu a je vystavený neustálemu podráždeniu, vzniká kompenzačná synovitída. Keď sa kĺbová štrbina zužuje, artikulácia sa zmenšuje na objeme, zadná stena kĺbovej burzy sa v dôsledku hromadenia tekutiny v nej vydúva, vzniká takzvaná Beckerova cysta. Ďalej dochádza k nahradeniu jemného synoviálneho tkaniva hrubým spojivovým tkanivom a samotný kĺb je zakrivený. Dochádza k prerastaniu periartikulárnych kostných štruktúr, tvorbe okrajových výrastkov, poruche krvného obehu v kĺbe, hromadeniu podoxidovaných produktov metabolizmu. V dôsledku toho trpí periférny senzorický systém, existujú pretrvávajúce a intenzívne bolesti. V dôsledku narastajúcej deformácie je narušená funkcia zapojeného svalstva, vznikajú kŕče a hypotrofické poruchy, objavuje sa krívanie. Kolenný kĺb má motorické obmedzenia, až stuhnutosť a ankylózu (úplnú nehybnosť kolena).

Príznaky Artróza kolena

Absolútne akýkoľvek typ deformujúcej sa artrózy je charakterizovaný výskytom bolesti v kolennom kĺbe. Bolestivý syndróm dáva o sebe vedieť zaťažovaním kĺbov a výrazne uľavuje aj bez neho (napríklad počas nočného odpočinku). Bolesť je spôsobená tvorbou mikrotrhlín v trabekulárnej kosti, venóznou stázou, zvýšeným vnútrokĺbovým tlakom, škodlivým a dráždivým účinkom okrajových prerastov na blízke štruktúry a spazmom kolenného svalstva.

Prvé príznaky vo forme bolesti majú spočiatku krátke trvanie. Sú spojené s opuchom tkanív, akumuláciou tekutiny v kĺbovej dutine, rozvojom zápalovej reakcie v synoviálnej membráne. Takéto krátkodobé pocity bolesti sa vyskytujú periodicky v čase motorickej aktivity a prebiehajú podľa typu "zaseknutia" v okamihu zovretia prvku poškodenej chrupavky medzi povrchy kĺbu.

Charakteristickým znakom deformujúcej sa artrózy je výskyt kliknutia v kolennom kĺbe počas jeho pohybu. Medzi ďalšie príznaky:

• Obmedzenie pohyblivosti, neschopnosť vykonávať ohybové a predlžovacie pohyby;
• zvýšená bolesť pri dlhšej chôdzi a lezení po schodoch;
• klikanie a chrumkanie v kolennom kĺbe;
• stuhnutosť pohybu;
• zmenšený kĺbový priestor;
• vzhľad a rast výrastkov osteofytov;
• spazmus periartikulárnych svalov;
• pretrvávajúca deformácia kĺbov v dôsledku degeneratívnych procesov v subchondrálnych štruktúrach.

Okrem kolien môže ochorenie postihnúť aj kĺby bedra, chrbtice, prstov. Artróza deformujúca koleno môže byť kombinovaná s inými typmi patológie. V tomto prípade hovoríme o generalizovanej polyosteoartróze, pri ktorej dochádza k početným zmenám vrátane osteochondrózy, spondylózy, periartritídy, tendovaginitídy atď.[5]

Formuláre

V závislosti od klinického a rádiologického obrazu je choroba rozdelená do nasledujúcich typov:

• Deformujúca artróza kolenného kĺbu 1. Stupňa je charakterizovaná miernym znížením motorickej schopnosti, miernym implicitným zúžením kĺbovej medzery, výskytom rudimentárnych okrajových prerastov. Pacient sa môže sťažovať na nepohodlie a "ťažkosť" vo vnútri kolena, ktoré vznikajú alebo sa zhoršujú po cvičení.
• Deformujúca artróza kolenného kĺbu 2. Stupňa je sprevádzaná obmedzením pohyblivosti, výskytom škvŕn v kĺbe pri motorickej aktivite, miernou atrofiou svalstva, zjavným zúžením kĺbovej štrbiny, výraznými osteofytovými formáciami a kostnými subchondrálnymi osteosklerotickými zmenami. Bolesť je dosť výrazná, ale v pokoji má tendenciu ustupovať.
• Deformujúca artróza kolenného kĺbu 3. Stupňa sa prejavuje výraznou deformáciou kĺbu, výraznou motorickou reštrikciou, vymiznutím kĺbovej medzery, intenzívnym zakrivením kostí, výskytom masívnych okrajových prerastov, subchondrálnych cystických útvarov a fragmentov tkaniva. Bolesť je takmer vždy prítomná, a to aj v pokojnom stave.

Niektorí autori rozlišujú aj "nulový" stupeň artrózy, ktorý je charakterizovaný absenciou röntgenových príznakov patológie.

Komplikácie a následky

Predĺžená a progresívna deformujúca sa artróza kolenného kĺbu je často komplikovaná týmito patológiami:

• sekundárna reaktívna synovitída - zápal synoviálnej membrány, ktorý je sprevádzaný akumuláciou kĺbovej tekutiny;
• Spontánna hemartróza - krvácanie do dutiny kolenného kĺbu;
• Ankylóza - nehybnosť kolena v dôsledku kostnej, chrupavkovej alebo vláknitej fúzie;
• Osteonekróza - fokálna kostná nekróza;
• Vonkajšia subluxácia pately (chondromalácia a nestabilita pately).

Pacienti by si mali uvedomiť, že deformujúca sa artróza nie je len bolesť kolena. V skutočnosti je choroba komplexná a môže časom viesť k invalidite. Väčšina pacientov pri absencii liečby zaznamená:

• zakrivenie postihnutej nohy, skrátenie;
• strata schopnosti vykonávať ohybové a predlžovacie pohyby;
• šírenie patologického procesu do iných častí muskuloskeletálneho systému (bedrové a členkové kĺby, chrbtica);
• zdravotné postihnutie;
• konštantná bolesť v oblasti kolena (ako vo dne, tak v noci).

Aby sa predišlo zhoršeniu problému, je potrebné navštíviť lekára včas a dodržiavať všetky jeho schôdzky. V počiatočnom období patológie sa vo väčšine prípadov dá proces dostať pod kontrolu.

Diagnostika Artróza kolena

Na diagnostike a liečbe deformujúcej sa artrózy sa podieľajú rodinní lekári aj ortopedickí traumatológovia. Počas vyšetrenia a výsluchu odborník určuje typické príznaky degeneratívne-dystrofického procesu: palpačná bolestivosť, motorické obmedzenie, krepitácia, skreslenie, prítomnosť intraartikulárneho výpotku.

Inštrumentálnu diagnostiku zvyčajne predstavuje rádiologické vyšetrenie kolenného kĺbu. Najčastejšími RTG príznakmi deformujúcej sa artrózy sú zúžená kĺbová medzera, prítomnosť okrajových výrastkov a subchondrálna skleróza. Ak je to indikované, môže sa odporučiť počítačová tomografia.

Ultrazvuková diagnostika pomáha pri zisťovaní rednutia chrupaviek, porúch väzivovo-svalového aparátu, periartikulárnych tkanív a meniskov, zápalovej vnútrokĺbovej tekutiny.

Magnetická rezonancia je obzvlášť cenná z diagnostického hľadiska, pomáha odhaliť zmeny v chrupavke, menisku, synovii a väzivej kosti, odlíšiť deformujúcu sa osteoartritídu od artritídy, nádorov a úrazov kolena.

Často je potrebná diagnostická punkcia a artroskopia kolenného kĺbu.

Testy zahŕňajú všeobecné a biochemické krvné testy a analýzu synoviálnej tekutiny získanej počas punkcie.

Odporúčaná laboratórna diagnostika:

• Všeobecná klinická analýza krvi (leukocytový vzorec, rýchlosť sedimentácie erytrocytov, mikroskopia krvného náteru);
• C-reaktívny proteín (indikátor zápalového, nekrotického alebo traumatického poškodenia tkaniva);
• synoviálna tekutina na prítomnosť kryštálov v nátere;
• chlamýdie, gonokok v synoviálnej tekutine.

Odlišná diagnóza

Všetky prípady deformujúcej sa artrózy kolenného kĺbu by sa mali odlíšiť od iných ochorení, ktoré majú podobný klinický obraz. Preto je povinné vykonať klinický a biochemický krvný test, určiť index C-reaktívneho proteínu.

Okrem toho môže lekár poslať pacienta na vyšetrenie synoviálnej tekutiny - na zistenie kryštálov a infekcie.

Diferenciálna diagnostika sa vykonáva s týmito chorobami:

• reumatoidná artritída;
• dna;
• chlamýdiová artritída, gonoreálna artritída, psoriatická artritída;
• Spondyloartropatia (reaktívna artritída, Bechterevova choroba atď.).

Liečba Artróza kolena

Liečba deformujúcej artrózy sa uskutočňuje krok za krokom, komplexným spôsobom. V prvom rade je potrebné zmierniť bolesť. Na tento účel sú pacientovi predpísané nesteroidné protizápalové lieky a analgetiká. Výber konkrétneho lieku závisí tak od intenzity bolestivého syndrómu, ako aj od prítomnosti sprievodných patológií.

Po odstránení bolesti pristúpi lekár k možnej rekonvalescencii postihnutého kolenného kĺbu medikamentóznou a fyzikálnou terapiou.[6]

Fyzikálna terapia môže zahŕňať techniky, ako sú:

• TR-terapia – cielená kontaktná diatermia – spočíva v transporte rádiofrekvenčnej energie do požadovanej zóny tkaniva pomocou špeciálneho aplikátora. Postup sa môže vykonávať v rôznych režimoch v závislosti od hĺbky lokalizácie postihnutých tkanív. Vďaka tejto metóde odstráňte opuch, stimulujte lymfatický obeh, normalizujte teplotu v patologickom zameraní, zlepšite trofiku, znížte svalový kŕč, čo prispieva k urýchleniu zotavenia.
• Elektrická stimulácia tkaniva - pomáha obnoviť krvný obeh, spomaliť deštrukciu chrupavky. Procedúra je obzvlášť účinná v 1-2 štádiu osteoartrózy.
• Kinezioterapia - zahŕňa použitie špeciálnych simulátorov, ktoré pomáhajú odstraňovať svalové kŕče, zlepšujú metabolizmus a pohyblivosť kĺbov, obnovujú elasticitu šliach a mikrocirkuláciu. V priebehu kinezioterapie je dôležité vyhnúť sa preťaženiu postihnutého kolena, vylúčiť dlhotrvajúcu chôdzu, zdvíhanie ťažkých predmetov, skákanie a beh.

Medzi ďalšie populárne metódy patria:

• vysokointenzívna laserová terapia;
• magnetoterapia;
• ultrafonoforéza (ultrazvuková liečba);
• elektroforéza liekov (s analgetikami, glukokortikoidmi);
• fonoforéza (s kortikosteroidmi);
• liečebné kúpele;
• terapia rázovou vlnou;
• akupunktúra;[7]
• kryoterapia.

Chirurgickú intervenciu možno predpísať bez ohľadu na štádium ochorenia, ak komplexný konzervatívny prístup neprinesie očakávaný efekt.

Lieky

Bolesť a zápalová reakcia sa liečia nesteroidnými protizápalovými liekmi, ako sú Diclofenac, Indometacin, Nimesil. Pri silnej bolesti sú indikované intraartikulárne injekcie kortikosteroidov. Je možné použiť Meloxicam, Lornoxicam, ako aj lokálnu aplikáciu mastí a gélov s protizápalovým účinkom.

Pri deformujúcej artróze počiatočného stupňa vývoja je vhodné užívať chondroprotektory, medzi ktoré patrí chondroitín sulfát, glukosamín hydrochlorid, metylsulfonylmetán, kyselina hyalurónová alebo kolagén typu 2. Vyššie uvedené zložky inhibujú deštruktívne procesy v tkanive chrupavky a podporujú jej regeneráciu. Liečba chondroprotektormi je dlhodobá, od niekoľkých mesiacov a viac.

Diklofenak	Protizápalové, analgetické, antiagregačné a antipyretické činidlo. Zvyčajne sa predpisuje 1 ampulka denne intramuskulárne alebo v tabletách (denná dávka - 100-150 mg). Možné vedľajšie účinky: bolesť hlavy, závraty, dyspepsia, zvýšená hladina transamináz, kožná vyrážka. Pri dlhodobom používaní sa môžu vyskytnúť tromboembolické komplikácie.
Indometacín	Nesteroidné protizápalové liečivo, derivát kyseliny indolyloctovej. Užíva sa perorálne po jedle, bez žuvania, s vodou. Dávka pre dospelých je 25 mg až trikrát denne. Je povolené zvýšiť dennú dávku až na 100 mg. Podávanie lieku môže sprevádzať nevoľnosť, bolesti brucha, poruchy trávenia, žltačka.
Nimesil (nimesulid)	Používa sa na odstránenie akútnej bolesti v dávke 1 paket (100 mg nimesulidu) dvakrát denne po jedle. Priebeh podávania by mal byť čo najkratší, aby sa zabránilo rozvoju komplikácií z gastrointestinálneho traktu a pečene.
Meloxicam	Nesteroidné protizápalové, analgetické, antipyretické liečivo. Tablety sa užívajú perorálne po jedle, na základe dennej dávky 7,5-15 mg. Priemerný priebeh liečby je 5-7 dní. V prvých dňoch sú možné aj intramuskulárne injekcie Meloxikamu v závislosti od intenzity bolesti a závažnosti zápalovej odpovede. Medzi možné vedľajšie účinky: nevoľnosť, bolesť brucha, nadúvanie brucha, hnačka.
Artradol	Prípravok chondroitín sulfátu sodného. Podáva sa intramuskulárne, v priebehu 25-35 injekcií, v dávke 100-200 mg (s postupným zvyšovaním dávky). Kurz je možné zopakovať po 6-mesačnej prestávke. Nežiaduce účinky sú obmedzené na lokálne prejavy v oblasti podávania lieku.
Teraflex	Prípravok glukozamínu a chondroitínu, stimulátor obnovy tkaniva. Užívajte 1 kapsulu trikrát denne. Priebeh liečby trvá 3-6 mesiacov. Teraflex je zvyčajne dobre tolerovaný, poruchy trávenia sú zriedkavo zaznamenané.

Chirurgická liečba

Najbežnejšou chirurgickou metódou používanou na deformáciu artrózy kolenného kĺbu je endoprotéza, ktorá zahŕňa nahradenie postihnutého kĺbu kovovou protézou - konštruktívno-anatomickým analógom. Operácia sa vykonáva v týchto prípadoch:

• ak nedôjde k žiadnej veľkej deformácii kĺbov;
• nie sú vytvorené žiadne "falošné" artikulácie;
• žiadne kontraktúry alebo svalová atrofia.

U pacientov s intenzívnymi procesmi osteoporózy sa endoprotetika nerobí, pretože krehká kostná štruktúra nemusí vydržať zavedenie kovových kolíkov, čo má za následok viaceré patologické zlomeniny.

Aby sa predišlo komplikáciám, o potrebe protézy by sa malo rozhodnúť čo najskôr. Operácia sa má vykonať skôr, ako sa objavia kontraindikácie. Endoprotetika je najúčinnejšia, ak sa vykonáva u pacientov vo veku 45 – 65 rokov a s hmotnosťou menej ako 70 kg.

Spomedzi menej častých, ale orgán zachovávajúcich operácií sa najčastejšie hovorí o korekčnej osteotómii a artromedulárnom bypasse.

Pri artromedulárnom bypasse je medulárny kanál femuru spojený s dutinou kolenného kĺbu pomocou špeciálneho skratu - dutej trubice z kovu. Výsledkom zásahu je transport dreňovej tukovej hmoty z dolnej tretiny stehennej kosti do kolenného kĺbu, ktorá zabezpečuje dodatočnú výživu a mazanie.

Ak je u pacienta zmenená os dolnej končatiny a motorické objemy nie sú výrazne obmedzené, vykoná sa korekčná osteotómia. Operácia spočíva v prekrížení holennej kosti, korekcii jej osi s ďalšou fixáciou v potrebnej polohe pomocou špeciálnych platničiek a skrutiek. V dôsledku zásahu sa normalizujú biomechanické procesy, zlepšuje sa krvný obeh a metabolizmus v artikulácii.

Prevencia

Dodržiavanie určitých odporúčaní zníži zaťaženie kolenného kĺbu a zabráni rozvoju deformujúcej sa osteoartritídy:

• pri poraneniach kolena používajte podperu (trstinu), špeciálne obväzy a iné pomôcky schválené lekárom;
• V prípade potreby použite ortézu na ortopedickú fixáciu;
• noste pohodlnú obuv, v prípade potreby používajte ortopedické vložky, vložky, supinátory atď.;
• Udržiavajte si normálnu hmotnosť a vyhýbajte sa obezite;
• Robte miernu fyzickú aktivitu, vyhýbajte sa extrémom, ako je hypodynamia alebo nadmerné cvičenie;
• vyhýbajte sa zraneniam, používajte ochranné prostriedky (najmä chrániče kolien);
• včas sa poraďte s lekármi, nevykonávajte samoliečbu;
• dodržujte režim práce a odpočinku, zabezpečte svojmu telu zdravý spánok.

Dokonca aj malý, ale pravidelne obťažujúci nepríjemný pocit v oblasti kolena je dôvodom na konzultáciu s lekárom (ortopéd, traumatológ, chirurg). Ak už u človeka bola diagnostikovaná deformujúca sa artróza, je dôležité urobiť všetko pre to, aby sa obmedzila progresia patologického procesu.

Predpoveď

Prognóza je určená štádiom a zanedbaním patologického procesu, ako aj vekom a celkovým zdravotným stavom pacienta.

Pri dlhšej progresii ochorenia sa môže vyvinúť sekundárna reaktívna synovitída, spontánna hemartróza, osteonekróza kondylu femuru, ankylóza a vonkajšia subluxácia pately.

Deformujúca sa artróza kolenného kĺbu môže vážne narušiť funkčnosť postihnutej končatiny, čo vedie k invalidite a invalidite. Prostredníctvom liečby je často možné "obmedziť" syndróm bolesti a zlepšiť funkciu kolena. Ale, bohužiaľ, nie je možné úplne obnoviť poškodené tkanivo chrupavky u dospelých pacientov. V niektorých prípadoch môže lekár odporučiť endoprotézu.