Deformujúca osteoartróza bedrového kĺbu

Pri progresívnych dystrofických a degeneratívnych procesoch v kostnom a kĺbovom aparáte na pozadí chrupavkových lézií bedrového kĺbu lekár diagnostikuje koxartrózu. Ďalším názvom tejto patológie je deformujúca osteoartróza bedrového kĺbu. Patológia sa vyznačuje artralgiou, obmedzením funkčnej schopnosti kĺbu, ako aj jeho zakrivením. Liečba je zameraná hlavne na zabránenie ďalšieho zhoršenia ochorenia a zlepšenie stavu pacienta. Patologický proces postupuje pomaly, ale isto: môže sa vytvoriť ankylóza a nestabilita kĺbu. [ 1 ]

Epidemiológia

Podľa štatistík postihuje deformujúca osteoartróza bedrového kĺbu približne 15 % svetovej populácie. Mnohí odborníci sa však domnievajú, že v skutočnosti je pacientov oveľa viac, pretože u mnohých pacientov prebieha patologický proces asymptomaticky. Lekári poznamenávajú, že koxartróza sa často stáva náhodným nálezom – napríklad pri vykonávaní röntgenových snímok na inú chorobu.

Pravdepodobne do päťdesiatky sú muži postihnutí o niečo častejšie ako ženy (približne o 20 %). Je to predovšetkým kvôli vysokému percentu mužskej osteonekrózy hlavice stehennej kosti. Po 50. roku života je deformujúca osteoartróza bedrového kĺbu diagnostikovaná častejšie u žien, čo možno vysvetliť hormonálnymi zmenami a s nimi súvisiacim zhoršením pohybového aparátu.

Dnes sa situácia s osteoartrózou v mnohých krajinách len zhoršuje. Odborníci to vysvetľujú znížením fyzickej aktivity populácie a nárastom počtu obéznych pacientov.

Príčiny osteoartróza bedrového kĺbu

Najčastejším dôvodom vzniku osteoartrózy bedrového kĺbu je rozdiel medzi zaťažením kĺbu a kompenzačnou „rezervou“ kĺbu. Bezprostrednými „plynovými pedálmi“ vývoja patológie sú:

• Nadváha;
• Byť stále na nohách;
• Zakrivenie chrbtice;
• Intenzívne športové aktivity (skákanie, zdvíhanie a nosenie ťažkých váh, beh).

Určitú úlohu vo vývoji patológie zohrávajú aj faktory, ako sú metabolické poruchy, náhle zmeny hormonálnej rovnováhy, trofické a krvné poruchy v bedrovom kĺbe, genetická predispozícia k patológiám chrupavkového tkaniva, pokročilý vek, traumatické poranenia. Často sa ochorenie vyskytuje u pacientov s psoriatickou a reumatoidnou artritídou. [ 2 ]

Rizikové faktory

Rizikové faktory vzniku deformujúcej osteoartrózy bedrového kĺbu sa delia na trvalé a tie, ktoré sa ešte dajú ovplyvniť (zmeniť).

Medzi trvalé faktory patria vrodené alebo štrukturálne abnormality:

• Dysplázia bedrového kĺbu;
• Epifyzeolýza hlavice stehennej kosti;
• Legg-Calve-Perthesov syndróm;
• Anomálie vývoja chrupavky;
• Femoroacetabulárna impingement choroba.

Medzi modifikovateľné faktory patria:

• Nadváha;
• Profesionálne športy – najmä športy náchylné na zranenia a športy s vysokou záťažou;
• Pravidelné zdvíhanie a nosenie ťažkých predmetov, práca v stoji;
• Pravidelné vystavenie vibráciám, časté opakované zaťaženie bedrového kĺbu;
• Práca zahŕňajúca časté ohýbanie a drepovanie.

Medzi rizikové skupiny patria profesionálni športovci aj starší ľudia, ako aj ženy v tehotenstve a menopauze. [ 3 ]

Patogenézy

Deformujúca osteoartróza bedrového kĺbu je patológia, ktorá spôsobuje lokalizovanú deštrukciu kĺbovej chrupavky, sprevádzanú zmenami v subchondrálnej kosti s ďalšou tvorbou kostných výrastkov pozdĺž okrajov. Tieto patologické zmeny môžu byť dôsledkom traumy alebo iných škodlivých účinkov, ktoré pôsobia ako kompenzačná reakcia. Na pozadí neustáleho takéhoto vplyvu však postupne dochádza k zlyhaniu kompenzačného mechanizmu - napríklad u pacientov s obezitou, keď telesná hmotnosť pravidelne zaťažuje chorý kĺb. Pohyb v kĺbe sa stáva obmedzený, a ďalej - a dokonca nemožný: vzniká kosť, chrupavka a vláknité zrasty kĺbových koncov.

Nehybnosť kĺbu môže byť dôsledkom traumatického poranenia (rana, fragmentovaná uzavretá zlomenina, kontúzia atď.), infekcie alebo degeneratívneho ochorenia, nesprávnej liečby patologických intraartikulárnych procesov. [ 4 ]

Príznaky osteoartróza bedrového kĺbu

Ľudia s deformujúcou osteoartrózou sa sťažujú prevažne na bolesť a obmedzený rozsah pohybu v bedrovom kĺbe. V jednotlivých prípadoch – napríklad pri cystických léziách hlavice stehennej kosti – však bolesť nemusí byť prítomná.

Lokalizácia bolesti - oblasť slabín na strane patologického procesu, s možným ožiarením do dolných častí až po členok.

Existuje korelácia bolesti s fyzickou aktivitou (s výnimkou posledného štádia, kedy ide o trvalú chronickú bolesť). Intenzita pocitov bolesti sa líši, od občasného diskomfortu až po pretrvávajúci a výrazný syndróm.

Pacientove pokusy o potlačenie nepohodlia vedú k postupnému prenosu váhy na zdravú nohu. Postupom času sa to prejaví na chôdzi: objaví sa krívanie.

Medzi ďalšie bežné sťažnosti patrí pocit stuhnutosti v bedrovom kĺbe, najmä pri prvých krokoch po dlhšom odpočinku. Situácia je výraznejšia, ak okrem deformujúcej osteoartrózy človek trpí reumatoidnou artritídou alebo dnou.

Pohyby v kĺbe môžu byť ťažké, až do bodu úplnej neschopnosti ich vykonávať. Vznikajú stabilné kontraktúry a chrbtica sa zakrivuje s bedrovou hyperlordózou.

Medzi prvé príznaky zníženej funkcie kĺbov patria ťažkosti s obúvaním topánok, športovaním atď. Potom sa stáva ťažkou chôdza, chôdza po schodoch atď. [ 5 ]

Etapy

Najtypickejším prejavom deformujúcej artrózy je bolesť v bedrovom kĺbe. Závažnosť symptomatológie úzko súvisí so štádiom vývoja ochorenia. Takže v počiatočnom štádiu sa pacient sťažuje len na mierne nepohodlie, prechodnú motorickú stuhnutosť. Postupom času sa klinický obraz rozširuje, bolesť sa stáva chronickou a zhoršujúcou sa, motorické schopnosti sa zhoršujú.

Väčšina odborníkov uvádza tri stupne ochorenia:

• Deformujúca osteoartróza bedrového kĺbu 1. stupňa sa prakticky neprejavuje príznakmi alebo sú také slabé, že priťahujú malú pozornosť pacienta. Mierne nepohodlie sa vyskytuje iba na pozadí alebo po fyzickej námahe, ktorú si pacienti spájajú s bežnou únavou. Motorická amplitúda prakticky netrpí. Rádiologický obraz ukazuje mierne zúženie kĺbovej štrbiny. Liečba je konzervatívna.
• Deformujúca osteoartróza bedrového kĺbu 2. stupňa je sprevádzaná narastajúcou bolesťou, ktorá je obzvlášť nepríjemná po zaťažení kĺbu, meteorologických zmenách. Nepríjemné pocity sa prejavujú najmä večer, mierne obmedzenie pohybov. Po dlhom stání „na nohách“ má pacient typickú „kačaciu“ chôdzu: človek sa pri chôdzi akoby kymáca zľava doprava. Môžu sa vyskytnúť určité ťažkosti pri pokuse o pohyb postihnutej končatiny na stranu, pri obúvaní topánok. Pri vstávaní na nohy po dlhom sedení je pre človeka ťažké urobiť prvé kroky. Ak sa v tomto štádiu patológia nelieči, je možná čiastočná atrofia svalstva, mierne skrátenie postihnutej končatiny. Röntgenové snímky odhaľujú zúženie medzery bedrového kĺbu, tvorbu kostných výrastkov, nekrózu hlavy bedrovej a stehennej kosti. Magnetická rezonancia umožňuje zvážiť dystrofiu chrupavkového tkaniva, kostné častice v kĺbovej dutine. Liečba je zameraná na inhibíciu degeneratívnych procesov: môže byť konzervatívna alebo chirurgická s minimálnou invazívnou intenzitou.
• Deformujúca osteoartróza bedrového kĺbu 3. stupňa je sprevádzaná výraznými pohybovými poruchami až po úplnú imobilizáciu. Bolestivý syndróm sa vyznačuje stálosťou a prestáva byť závislý od fyzickej aktivity. Okrem bolesti sa pacienti sťažujú na nespavosť a s ňou spojenú podráždenosť, depresiu. Bedrový kĺb je imobilizovaný, je zjavná krívavosť. Počas rádiografie sa pozoruje úplná deštrukcia chrupavkového tkaniva a hlavy stehennej kosti, tvorba veľkých okrajových výrastkov. Liečba je chirurgická.

Komplikácie a následky

U väčšiny pacientov deformujúca osteoartróza bedrového kĺbu postupuje veľmi pomaly, v priebehu rokov a desaťročí. Ak sa liečba začne včas, tento proces sa výrazne spomalí, čo umožňuje udržať motorickú aktivitu. Ak nie je k dispozícii potrebná liečba, zvyšuje sa riziko komplikácií:

• Silné zakrivenie bedrového kĺbu a chrbtice;
• Obmedzenie pohyblivosti až po úplnú imobilizáciu končatiny (ankylóza);
• Skrátenie postihnutej nohy;
• Pri deformáciách kostí.

Pacient stráca schopnosť pracovať a niekedy aj schopnosť pohybu a sebaobsluhy. V pokročilých prípadoch trpí kvalita života pacienta. Je možné priradiť skupinu postihnutia, ktorá závisí od štádia a rozsahu patologického procesu. [ 6 ]

Diagnostika osteoartróza bedrového kĺbu

Deformujúcu osteoartrózu bedrového kĺbu možno predpokladať, ak sú prítomné ťažkosti a príznaky spojené s relevantnými rizikovými faktormi, ako sú poranenia bedrového kĺbu, ťažké pracovné podmienky, reumatoidná artritída atď.

Fyzikálne vyšetrenie môže byť užitočné iba v relatívne neskorých štádiách osteoartrózy. Dochádza k zhoršeniu bolesti v slabinách v čase vnútornej rotácie bedrového kĺbu, niekedy - charakteristickému chrumkaniu v extrémnej polohe kĺbu. Zaznamenávajú sa kontraktúry, stabilné motorické obmedzenia a deformácie kĺbov.

Medzi typické röntgenové prejavy patria:

• Okrajové kostné výrastky;
• Zúžený kĺbový priestor;
• Príznaky subchondrálnej osteosklerózy acetabula a hlavice stehennej kosti;
• Protrúzia dna acetabula.

Vývoj osteonekrózy hlavy je indikovaný týmito bodmi:

• Ohnisko osteonekrózy je obklopené oblasťou osteosklerózy;
• Kostné tkanivo sa vypúšťa pod zaťažený pól hlavy vo forme „polmesiaca“;
• V zaťaženej časti hlavy nad osteonekrotickým ložiskom je impresná zlomenina;
• Kĺbový povrch je deformovaný;
• Chrupavka bola zničená.

Okrem rádiografie sa používajú aj iné inštrumentálne diagnostické metódy:

• Na objasnenie štrukturálnych a iných znakov patologického zamerania, posúdenie stupňa lézie a lokalizácie sa používa magnetická rezonancia a počítačová tomografia.
• Rádionuklidové skenovanie pomáha určiť zameranie osteonekrózy hlavy (štúdia je obzvlášť dôležitá pre pacientov s deformujúcou sa osteoartrózou na pozadí kosáčikovitej anémie).

Laboratórne testy sa predpisujú ako pomocné diagnostické opatrenia na rozlíšenie alebo potvrdenie sekundárnej patológie. Osobitná pozornosť sa venuje vylúčeniu ochorení, ako je dna, systémový lupus erythematosus, kosáčikovitá anémia, séropozitívna a séronegatívna reumatoidná artritída.

Odlišná diagnóza

Rádiologické a tomografické vyšetrenie zvyčajne poskytuje komplexné informácie o patológii, čo umožňuje stanoviť správnu diagnózu. Vo všeobecnosti by sa deformujúca osteoartróza bedrového kĺbu mala odlišovať od ochorení, ako sú:

• Lumbálna osteochondróza;
• Stenóza miechového kanála;
• Parestetická meralgia alebo Berngardtova-Rothova choroba (syndróm laterálneho kožného femorálneho nervu);
• Trochanteritída (acetabulárna burzitída);
• Metastázy do stehennej kosti a panvy;
• Koksiitída;
• Zlomenina panvy, zlomenina krčka stehennej kosti;
• Fibromyalgia.

V niektorých situáciách sa vykonávajú intraartikulárne blokády s anestetikom na určenie zdroja bolesti (pri absencii röntgenovej patológie). Vykonáva sa punkcia bedrového kĺbu s ďalšou bakteriologickou analýzou intraartikulárnej tekutiny. Ak je to indikované, môže sa odporučiť trepanobiopsia a histologické vyšetrenie biomateriálu, počítačové alebo magnetické rezonančné vyšetrenie bedrovej chrbtice.

Liečba osteoartróza bedrového kĺbu

Liečebné opatrenia zahŕňajú konzervatívnu terapiu a chirurgický zákrok. Voľba terapeutickej taktiky závisí od intenzity symptómov, veku pacienta, prevalencie patologického ložiska, závažnosti biomechanických intraartikulárnych porúch a objemu osteonekrotických lézií.

Terapeutické postupy sú zamerané na zníženie bolesti, obnovenie motorickej amplitúdy a funkčnosti bedrového kĺbu, normalizáciu dĺžky končatiny a zachovanie kĺbového spojenia poškodeného osteonekrózou.

Neliečivé vplyvy zahŕňajú kroky, ako sú tieto:

• Normalizácia telesnej hmotnosti;
• Fyzioterapia;
• Zníženie zaťaženia postihnutej končatiny pomocou barlí, ortopedických pomôcok atď.

Liečba liekmi zvyčajne pozostáva z užívania analgetík (nesteroidných protizápalových liekov), chondroprotektorov a antispazmodík. V prípade potreby lekár upraví základnú liečbu – napríklad u pacientov s reumatoidnou artritídou alebo dnou. [ 7 ]

Lieky

Lieky sa predpisujú na zmiernenie príznakov, na opravu poškodených tkanív a na potlačenie následných degeneratívnych procesov. Najviac žiadané sú tieto skupiny liekov:

• Nesteroidné protizápalové lieky, ktoré zmierňujú bolesť a zápalovú reakciu (ibuprofén, ketorol, diklofenak, indometacín - vo forme tabliet, injekcií, vonkajších prípravkov, čapíkov);
• Kortikosteroidné hormonálne látky, ktoré kontrolujú syndróm bolesti (kortikosteroidy sa častejšie injekčne podávajú priamo do kĺbovej dutiny);
• Analgetiká a antispazmodiká (najmä Midocalm);
• Chondroprotektory (glukosamín, chondroitín atď.).

Bežné lieky, ktoré vyžadujú dlhodobé a stabilné užívanie, sú chondroprotektory, ktoré nasýtia chrupavkové tkanivo živinami, inhibujú degeneratívne procesy a stimulujú rast nových buniek. Chondroprotektory sú účinnejšie, ak sa užívajú v počiatočnom alebo stredne ťažkom štádiu patológie. Priebeh užívania by mal byť pravidelný a dlhodobý (dva mesiace alebo viac).

Ak je deformujúca osteoartróza komplikovaná osteonekrózou hlavice stehennej kosti, liečba sa dopĺňa hypolipidemickými látkami - napríklad:

Lovastatín

Maximálna dávka je 40 mg denne a počiatočná dávka je 10 mg denne. Dlhodobé užívanie môže byť sprevádzané gastrointestinálnymi poruchami, bolesťami hlavy, nespavosťou a závratmi. Ak sa tak stane, je potrebné poradiť sa s lekárom o úprave liekov.

Mnohí odborníci poukazujú na účinnosť užívania Stanozololu v dávke 6 mg/deň.

Priaznivá klinická a rádiologická dynamika sa zaznamenáva pri podávaní vazodilatancií - napríklad derivátov prostacyklínu.

V počiatočných štádiách osteoartrózy a osteonekrózy sú účinné:

Enoxaparín	Nízkomolekulárny heparín, antikoagulant, sa predpisuje v individuálnej dávke po posúdení rizika tromboembolických komplikácií a hemoragických následkov. Najčastejšie používaná dávka je 1,5 mg/kg jedenkrát denne subkutánnou injekciou, v priemere počas 10 dní, pod dohľadom lekára.
Alendronát	Prípravok kyseliny alendrónovej, užívaný ráno, perorálne, 2 hodiny pred raňajkami. Odporúča sa kombinovať s vitamínom D a vápnikovými prípravkami. Liečba je zvyčajne dlhodobá. Možné vedľajšie účinky: precitlivené reakcie, bolesť brucha, nadúvanie brucha, tráviace ťažkosti.
Naropín	Praktizuje sa dlhodobé vstrekovanie lieku cez katéter do epidurálneho priestoru v anestetických koncentráciách (stanovených individuálne) počas jedného týždňa. Tento postup pomáha predchádzať kolapsu hlavice stehennej kosti.

Vyššie uvedené lieky by sa mali kombinovať so symptomatickou liečbou, užívaním nesteroidných protizápalových liekov, chondroprotektorov, antispazmodík.

Fyzioterapeutická liečba

Hlavnou odporúčanou metódou liečby deformujúcej sa osteoartrózy bedrového kĺbu je terapia rázovou vlnou. Pri prvom alebo druhom stupni patológie vám postup umožňuje rýchlo zmierniť syndróm bolesti, obnoviť pohyb, spomaliť deštrukciu kĺbových tkanív a aktivovať procesy regenerácie.

Vplyv akustických kmitov infrazvukovej frekvencie nerušene preniká do postihnutého bedrového kĺbu a pôsobí priamo na ložisko zápalového, degeneratívneho a dystrofického procesu, čím zlepšuje krvný obeh a trofizmus. Liečba funguje podobne ako intenzívna manuálna terapia: zlepšuje sa prekrvenie tkanív, mizne stagnácia a začína sa zotavenie.

Podľa odborníkov terapia rázovou vlnou rýchlo zlepšuje lokálne metabolické procesy a nielenže eliminuje príznaky osteoartrózy, ale čiastočne eliminuje aj príčinu jej vzniku. Výsledný účinok je dlhodobý a udržateľný.

Fyzioterapeutická liečba sa môže vykonávať aj pri treťom stupni patológie na pozadí hlavných terapeutických opatrení. V tomto prípade je však rázová vlnová terapia vhodnejšia v štádiu rehabilitácie po endoprotéze bedrového kĺbu. [ 8 ]

Chirurgická liečba

Ak je deformujúca osteoartróza sprevádzaná silným opotrebovaním bedrového kĺbu, nie je liečiteľná liekmi a silná bolesť sa vyskytuje nielen pri zaťažení, ale aj v pokojnom stave, lekár môže odporučiť chirurgickú náhradu kĺbu protézou. Operácia pomáha zmierniť bolestivé príznaky a obnoviť funkciu.

Príprava na operáciu sa vykonáva ambulantne. Priebeh manipulácie je približne nasledovný: v epidurálnej alebo celkovej anestézii sa odhalí bedrový kĺb a odstráni sa hlavica spolu s povrchom kĺbovej jamky. Do nej sa implantuje analóg acetabulárnej jamky a protéza so syntetickou hlavicou, ktorá sa fixuje kostným cementom alebo inou metódou. Po zákroku zostáva pacient pod hospitalizáciou najmenej dva týždne. Záverečná rehabilitácia sa vykonáva na špecializovanej klinike alebo oddelení. Na začiatku sa pacientovi ponúkne vykonávanie vhodných cvičení o barlách a do druhého mesiaca sa dosiahne plné povolené zaťaženie bedrového kĺbu.

Prevencia

Preventívne opatrenia nebudú zbytočné, a to ako pre ľudí so zdravými bedrovými kĺbmi, tak aj pre pacientov s deformujúcou sa osteoartrózou. Na prevenciu rozvoja, ako aj na spomalenie progresie patológie, lekári odporúčajú:

• Dodržiavajte pravidlá správnej (úplnej, vyváženej) výživy;
• Na kontrolu vlastnej telesnej hmotnosti;
• Udržujte sa fyzicky v kondícii, buďte aktívni, robte pravidelné ranné cvičenia a chodte na dlhé prechádzky;
• Vyhnite sa traume, podchladeniu.

Je dôležité vyhnúť sa preťaženiu bedrových kĺbov, včas a kvalitne liečiť akékoľvek poranenia končatín (modriny, zlomeniny, výrony) a patológie kostného systému (ploché nohy, zakrivenie chrbtice, dysplázie), byť fyzicky aktívny.

Predpoveď

Deformujúca osteoartróza bedrového kĺbu sa lepšie lieči v počiatočných štádiách progresie. Pokročilá forma sa ťažko lieči a často si vyžaduje endoprotézu. Medzi ďalšie možné komplikácie patria:

• Infekčné zápalové patológie;
• Zovretý sedací alebo femorálny nerv;
• Burzitída;
• Subluxácia;
• Tendovaginitída.

Exacerbácie osteoartrózy súvisia s periodicitou zápalového procesu. Vo väčšine prípadov ide o relapsy aseptického zápalu, ktorý sa vyskytuje po úrazoch alebo prekonaných ochoreniach. Počas týchto období sa zvyšuje bolesť, horúčka a môže byť obťažujúci periartikulárny edém.

Na zlepšenie prognózy lekári odporúčajú včasné vyšetrenie u lekára, plnenie všetkých jeho predpísaných vyšetrení a v prípade obezity dodržiavanie diéty. Zníženie telesnej hmotnosti pomáha zmierniť poškodený kĺb a zmierniť príznaky. Vyvážená strava sa však odporúča nielen ľuďom s nadváhou, ale aj všetkým ostatným pacientom, pretože správna výživa pomáha zlepšiť výživu chrupavky a kostného tkaniva a stabilizovať rovnováhu vody a elektrolytov. Strava by mala byť bez nadmerného množstva živočíšnych a emulgovaných tukov, sladkostí, konzervačných látok, údenín, nakladanej zeleniny. Pre regeneráciu chrupavky by sa malo do tela zavádzať dostatočné množstvo bielkovín - napríklad vo forme bieleho mäsa, mliečnych výrobkov, vajec. Prítomnosť kolagénu v jedlách je povinná: odborníci odporúčajú pravidelnú konzumáciu všetkých druhov želé, kyselín, marmelád atď.

Všetci pacienti, bez ohľadu na štádium ochorenia, by mali čo najviac odľahčiť postihnutú končatinu – napríklad používať barle, palice a iné ortopedické pomôcky. Degeneratívna patológia, ako je deformujúca osteoartróza bedrového kĺbu, je nezvratná, ale včasná liečba ponúka väčšiu šancu na zachovanie mobility.