Deformujúca sa artróza bedrového kĺbu

S progresívnymi dystrofickými a degeneratívnymi procesmi v kostnom a kĺbovom aparáte na pozadí lézií chrupavky bedrového kĺbu lekár diagnostikuje koxartrózu. Ďalším názvom tejto patológie je deformujúca sa artróza bedrového kĺbu. Patológia je charakterizovaná artralgiou, obmedzením funkčnej schopnosti artikulácie, ako aj jej zakrivením. Liečba je zameraná hlavne na inhibíciu ďalšieho zhoršenia ochorenia a zlepšenie stavu pacienta. Patologický proces postupuje pomaly, ale stabilne: môže sa vytvoriť ankylóza a nestabilita kĺbov.[1]

Epidemiológia

Podľa štatistík deformujúca artróza bedrového kĺbu postihuje asi 15% svetovej populácie. Mnohí odborníci sa však domnievajú, že pacientov je v skutočnosti oveľa viac, pretože u mnohých pacientov je patologický proces asymptomatický. Lekári poznamenávajú, že koxartróza sa často stáva náhodným nálezom - napríklad pri vykonávaní röntgenových snímok pre inú chorobu.

Predpokladá sa, že do päťdesiatky sú o niečo častejšie postihnutí muži ako ženy (asi o 20 %). Je to primárne spôsobené vysokým percentom mužskej osteonekrózy hlavice stehennej kosti. Po 50. Roku života sa u žien častejšie diagnostikuje deformujúca artróza bedrového kĺbu, čo možno vysvetliť hormonálnymi zmenami a s tým spojeným zhoršením pohybového aparátu.

Dnes sa situácia s artrózou v mnohých krajinách len zhoršuje. Špecialisti to vysvetľujú poklesom pohybovej aktivity obyvateľstva a nárastom počtu obéznych pacientov.

Príčiny Artróza bedrového kĺbu.

Najčastejším dôvodom vzniku artrózy bedrového kĺbu je nesúlad medzi záťažou kĺbu a kompenzačnou „rezervou“ kĺbu. Okamžité "plynové pedály" vývoja patológie sú:

• nadváha;
• byť neustále na nohách;
• zakrivenie chrbtice;
• intenzívne športové aktivity (skákanie, zdvíhanie a nosenie ťažkých váh, beh).

Určitá úloha vo vývoji patológie sa pripisuje aj takým faktorom, ako sú metabolické poruchy, prudké zmeny hormonálnej rovnováhy, trofické poruchy a poruchy krvného obehu v bedrovom kĺbe, genetická predispozícia k patologickým stavom chrupavkového tkaniva, pokročilý vek, traumatické poranenia. Toto ochorenie sa často vyskytuje u pacientov so psoriatickou a reumatoidnou artritídou.[2]

Rizikové faktory

Rizikové faktory pre vznik deformujúcej artrózy bedrového kĺbu delíme na trvalé a tie, ktoré je možné ešte ovplyvniť (zmeniť).

Medzi trvalé faktory patria vrodené alebo štrukturálne abnormality:

• dysplázia bedrového kĺbu;
• epifyzeolýza hlavice stehennej kosti;
• Legg-Calve-Perthesov syndróm;
• anomálie vývoja chrupavky;
• Femoroacetabulárna nárazová choroba.

Medzi modifikovateľné faktory patria:

• nadváha;
• profesionálne športy – najmä športy náchylné na zranenia a športy s veľkým nárazom;
• pravidelné zdvíhanie a nosenie ťažkých predmetov, práca v stoji;
• pravidelné vystavenie vibráciám, časté opakované namáhanie bedrového kĺbu;
• práca zahŕňajúca časté ohýbanie a drepovanie.

Medzi rizikové skupiny patria tak profesionálni športovci, ako aj starší ľudia, ako aj ženy v tehotenstve a menopauze.[3]

Patogenézy

Deformujúca artróza bedrového kĺbu je patológia, ktorá spôsobuje lokalizovanú deštrukciu tkaniva kĺbovej chrupavky, sprevádzanú zmenami v subchondrálnej kosti s ďalšou tvorbou kostných výrastkov pozdĺž okrajov. Tieto patologické zmeny môžu byť dôsledkom traumy alebo iných škodlivých účinkov, ktoré pôsobia ako kompenzačná odpoveď. Na pozadí neustáleho takéhoto vplyvu však postupne dochádza k zlyhaniu kompenzačného mechanizmu – napríklad u pacientov s obezitou, kedy telesná hmotnosť pravidelne zaťažuje chorý kĺb. Pohyb v kĺbe sa stáva obmedzeným a ďalej - a dokonca nemožným: vytvára sa kosť, chrupavka a vláknité spojenie kĺbových koncov.

Imobilita kĺbu môže byť výsledkom traumatického poranenia (rana, fragmentárna uzavretá zlomenina, pomliaždenie atď.), infekcie alebo degeneratívneho ochorenia, nesprávnej liečby patologických intraartikulárnych procesov.[4]

Príznaky Artróza bedrového kĺbu.

Ľudia s deformujúcou sa artrózou sa sťažujú predovšetkým na bolesť a obmedzený rozsah pohybu v bedrovom kĺbe. Avšak v individuálnych prípadoch - napríklad v prítomnosti cystických lézií hlavice stehennej kosti - bolesť môže chýbať.

Lokalizácia bolesti - oblasť slabín na strane patologického procesu s možným ožiarením do dolných častí až po členok.

Existuje korelácia bolesti s fyzickou aktivitou (okrem posledného štádia, kedy ide o trvalú chronickú bolesť). Intenzita pocitov bolesti je rôzna, od občasného nepohodlia až po pretrvávajúci a výrazný syndróm.

Pokusy pacienta tlmiť nepohodlie vedú k postupnému prenášaniu záťaže na zdravú nohu. Postupom času sa to odráža v chôdzi: objavuje sa krívanie.

Medzi ďalšie časté sťažnosti patrí pocit stuhnutosti bedrového kĺbu, najmä pri prvých krokoch po dlhšom odpočinku. Situácia je výraznejšia, ak okrem deformujúcej artrózy trpí človek reumatoidnou artritídou alebo dnou.

Pohyby v kĺbe môžu byť ťažké, až do úplnej neschopnosti ich vykonať. Vznikajú stabilné kontraktúry a chrbtica sa vykriví s lumbálnou hyperlordózou.

Medzi prvé príznaky zníženej funkcie kĺbov patria ťažkosti pri obúvaní topánok, športovaní atď. Potom sa stáva ťažkým pri chôdzi, stúpaní po schodoch atď.[5]

Etapy

Najtypickejším prejavom deformujúcej artrózy je bolesť bedrového kĺbu. Závažnosť symptomatológie úzko súvisí so štádiom vývoja chorobného procesu. Takže v počiatočnom štádiu sa pacient sťažuje iba na mierne nepohodlie, prechodnú stuhnutosť motora. V priebehu času sa klinický obraz rozširuje, bolesť sa stáva chronickou a zvyšuje sa, motorické schopnosti sa zhoršujú.

Väčšina odborníkov hovorí, že existujú tri stupne ochorenia:

• Deformujúca artróza bedrového kĺbu 1. Stupňa sa prakticky neprejavuje príznakmi, alebo sú natoľko slabé, že priťahujú málo pozornosti pacienta. Mierne nepohodlie sa vyskytuje iba na pozadí alebo po fyzickej námahe, ktorú pacienti spájajú s normálnou únavou. Amplitúda motora prakticky netrpí. Rádiologický obraz ukazuje mierne zúženie kĺbovej medzery. Liečba je konzervatívna.
• Deformujúca sa artróza bedrového kĺbu 2. Stupňa je sprevádzaná narastajúcou bolesťou, ktorá trápi najmä po záťaži kĺbov, meteorologických zmenách. Vo večerných hodinách je obzvlášť cítiť nepohodlie, je zaznamenané mierne obmedzenie pohybov. Po dlhom pobyte „na nohách“ má pacient typickú „kačaciu“ chôdzu: človek sa pri chôdzi akoby pohupuje zľava doprava. Určité ťažkosti sa môžu objaviť pri pokuse o posunutie postihnutej končatiny do strany, pri obúvaní topánok. Pri stavaní sa na nohy po dlhom sedení je pre človeka ťažké urobiť prvých pár krokov. Ak sa v tomto štádiu nelieči patológia, je možná čiastočná atrofia svalov, mierne skrátenie postihnutej končatiny. Röntgenové snímky odhalia zúženie štrbiny bedrového kĺbu, tvorbu kostných výrastkov, nekrózu hlavice bedrovej a stehennej kosti. Zobrazovanie magnetickou rezonanciou umožňuje zvážiť dystrofiu chrupavkového tkaniva, kostné častice v kĺbovej dutine. Liečba je zameraná na inhibíciu degeneratívnych procesov: môže byť konzervatívna alebo chirurgická minimálne invazívna.
• Deformujúca artróza bedrového kĺbu 3. Stupňa je sprevádzaná výraznými poruchami hybnosti až po úplnú imobilizáciu. Bolestivý syndróm je charakterizovaný stálosťou a prestáva závisieť od fyzickej aktivity. Okrem bolesti sa pacienti sťažujú na nespavosť a s ňou spojenú podráždenosť, depresie. Bedrový kĺb je imobilizovaný, je zjavné krívanie. V priebehu rádiografie je zaznamenaná úplná deštrukcia tkaniva chrupavky a hlavy stehennej kosti, tvorba veľkých okrajových výrastkov. Liečba je chirurgická.

Komplikácie a následky

U väčšiny pacientov postupuje deformujúca sa artróza bedrového kĺbu veľmi pomaly, v priebehu rokov a desaťročí. Ak sa liečba začne včas, tento proces sa výrazne spomalí, čo umožňuje zachovať motorickú aktivitu. Ak nie je k dispozícii potrebná liečba, zvyšuje sa riziko komplikácií:

• silné zakrivenie bedrového kĺbu a chrbtice;
• obmedzenie pohyblivosti až po úplnú imobilizáciu končatiny (ankylóza);
• skrátenie postihnutej nohy;
• kostných deformácií.

Pacient stráca schopnosť pracovať, niekedy aj schopnosť pohybu a sebaobsluhy. V pokročilých prípadoch trpí kvalita života pacienta. Je možné priradiť skupinu postihnutia, ktorá závisí od štádia a objemu patologického procesu.[6]

Diagnostika Artróza bedrového kĺbu.

Podozrenie na deformujúcu sa osteoartritídu bedrového kĺbu je možné, ak sú súčasné ťažkosti a symptómy spojené s relevantnými rizikovými faktormi, ako sú poranenia bedrového kĺbu, ťažké pracovné podmienky, reumatoidná artritída atď.

Fyzikálne vyšetrenie môže byť užitočné len v relatívne neskorých štádiách osteoartritídy. Dochádza k zhoršeniu bolestivého syndrómu v slabinách v čase vnútornej rotácie bedra, niekedy - charakteristickej chrumkavosti v extrémnej polohe kĺbu. Zaznamenávajú sa kontraktúry, stabilné motorické obmedzenia a kĺbové deformity.

Medzi typické röntgenové prejavy:

• okrajové kostné výrastky;
• zúžený kĺbový priestor;
• príznaky subchondrálnej osteosklerózy acetabula a hlavice stehennej kosti;
• výbežok acetabulárneho dna.

Vývoj osteonekrózy hlavy naznačujú tieto body:

• Ohnisko osteonekrózy je obklopené oblasťou osteosklerózy;
• kostné tkanivo sa vypúšťa pod zaťaženým pólom hlavy vo forme "polmesiaca";
• v zaťaženom úseku hlavy nad osteonekrotickým ložiskom je odtlačková zlomenina;
• kĺbový povrch je deformovaný;
• chrupavka bola zničená.

Okrem rádiografie sa používa aj iná inštrumentálna diagnostika:

• Na objasnenie štrukturálnych a iných znakov patologického zamerania, posúdenie stupňa lézie a lokalizácie sa používa magnetická rezonancia a počítačová tomografia.
• Rádionuklidové skenovanie pomáha určiť zameranie osteonekrózy hlavy (štúdia je obzvlášť dôležitá pre pacientov s deformujúcou sa osteoartrózou na pozadí kosáčikovitej anémie).

Laboratórne testy sú predpísané ako pomocné diagnostické opatrenia na rozlíšenie alebo potvrdenie sekundárnej patológie. Osobitná pozornosť sa venuje vylúčeniu takých ochorení, ako je dna, systémový lupus erythematosus, kosáčikovitá anémia, séropozitívna a séronegatívna reumatoidná artritída.

Odlišná diagnóza

Rádiologické a tomografické vyšetrenie zvyčajne poskytuje komplexné informácie o patológii, čo umožňuje stanoviť správnu diagnózu. Vo všeobecnosti by sa deformujúca artróza bedrového kĺbu mala odlišovať od chorôb, ako sú:

• bedrovej osteochondróza;
• stenóza miechového kanála;
• Parestetická meralgia alebo Berngardt-Rothova choroba (syndróm laterálneho kožného femorálneho nervu);
• trochanteritída (acetabulárna burzitída);
• metastázy do stehennej kosti a panvy;
• boky;
• zlomenina panvy, zlomenina krčka stehennej kosti;
• fibromyalgia.

V niektorých situáciách sa vykonávajú intraartikulárne blokády s anestetickým činidlom na určenie zdroja syndrómu bolesti (pri absencii röntgenovej patológie). Punkcia bedrového kĺbu sa vykonáva s ďalšou bakteriologickou analýzou intraartikulárnej tekutiny. Ak je to indikované, možno odporučiť trepanobiopsiu a histologické vyšetrenie biomateriálu, počítačovú alebo magnetickú rezonanciu driekovej chrbtice.

Liečba Artróza bedrového kĺbu.

Liečebné opatrenia zahŕňajú konzervatívnu terapiu a chirurgickú intervenciu. Výber terapeutickej taktiky závisí od intenzity symptómov, veku pacienta, prevalencie patologického zamerania, závažnosti biomechanických intraartikulárnych porúch a objemu osteonekrotických lézií.

Terapeutické postupy sú zamerané na zníženie bolesti, obnovenie motorickej amplitúdy a funkčnosti bedrového kĺbu, normalizáciu dĺžky končatín a zachovanie artikulácie poškodenej osteonekrózou.

Medzi neliečivé vplyvy patria tieto kroky:

• normalizácia telesnej hmotnosti;
• fyzická terapia;
• zníženie zaťaženia postihnutej končatiny barlami, ortopedickými pomôckami atď.

Lieková terapia zvyčajne pozostáva z užívania analgetík (nesteroidných protizápalových liekov), chondroprotektorov, antispazmikík. V prípade potreby lekár upraví základnú terapiu – napríklad pacientom s reumatoidnou artritídou alebo dnou.[7]

Lieky

Predpisujú sa lieky na zmiernenie symptómov, na opravu poškodených tkanív a na inhibíciu následných degeneratívnych procesov. Najžiadanejšie sú tieto skupiny drog:

• Nesteroidné protizápalové lieky, ktoré zmierňujú bolesť a zápalovú reakciu (Ibuprofen, Ketorol, Diclofenac, Indometacin - vo forme tabliet, injekcií, vonkajších prípravkov, čapíkov);
• kortikosteroidné hormonálne činidlá, ktoré kontrolujú bolestivý syndróm (kortikosteroidy sa častejšie injikujú priamo do kĺbovej dutiny);
• Analgetiká a antispazmodiká (najmä Midocalm);
• chondroprotektory (glukozamín, chondroitín atď.).

Bežné lieky, ktoré vyžadujú dlhodobé a stabilné používanie, sú chondroprotektory, ktoré nasýtia tkanivo chrupavky živinami, inhibujú degeneratívne procesy a stimulujú rast nových buniek. Chondroprotektory sú účinnejšie, ak sa užívajú v počiatočnom alebo strednom štádiu patológie. Priebeh príjmu by mal byť pravidelný a predĺžený (dva mesiace alebo viac).

Ak je deformujúca sa artróza komplikovaná osteonekrózou hlavice stehennej kosti, je liečba doplnená hypolipidemickými látkami - napr.

Lovastatin

Maximálna dávka je 40 mg denne a počiatočná dávka je 10 mg denne. Dlhodobé používanie môže byť sprevádzané gastrointestinálnymi poruchami, bolesťami hlavy, nespavosťou, závratmi. Ak k tomu dôjde, je potrebné poradiť sa s lekárom o korekcii receptov.

Mnohí odborníci upozorňujú na účinnosť užívania Stanozololu v množstve 6 mg/deň.

Priaznivá klinická a rádiologická dynamika je zaznamenaná pri podávaní vazodilatancií - napríklad derivátov prostacyklínu.

V počiatočných štádiách osteoartritídy a osteonekrózy sú účinné:

Enoxaparín	Po zhodnotení rizika tromboembolických komplikácií a hemoragických následkov sa predpisuje nízkomolekulárny heparín, antikoagulant, v individuálnom dávkovaní. Najčastejšie používaná dávka je 1,5 mg/kg jedenkrát denne subkutánnou injekciou, v priemere počas 10 dní, pod dohľadom lekára.
Alendronát	Prípravok kyseliny alendrónovej užívaný ráno, perorálne, 2 hodiny pred raňajkami. Odporúča sa kombinovať s vitamínom D a prípravkami vápnika. Liečba je zvyčajne predĺžená. Možné vedľajšie účinky: reakcie z precitlivenosti, bolesti brucha, nadúvanie brucha, poruchy trávenia.
Naropin	Cvičí sa predĺžená injekcia lieku cez katéter do epidurálneho priestoru v anestetických koncentráciách (určených individuálne) počas týždňa. Tento postup pomáha predchádzať kolapsu hlavice stehennej kosti.

Vyššie uvedené lieky by sa mali kombinovať so symptomatickou liečbou, pričom sa užívajú nesteroidné protizápalové lieky, chondroprotektory, spazmolytiká.

Fyzioterapeutická liečba

Hlavnou odporúčanou metódou liečby deformujúcej sa artrózy bedrového kĺbu je terapia rázovou vlnou. V prvom alebo druhom stupni patológie vám postup umožňuje rýchlo zmierniť syndróm bolesti, obnoviť pohyb, spomaliť deštrukciu kĺbových tkanív a aktivovať procesy obnovy.

Vplyv akustických kmitov infrazvukovej frekvencie nerušene preniká do postihnutého bedrového kĺbu a pôsobí priamo na ohnisko zápalového, degeneratívneho a dystrofického procesu, zlepšuje krvný obeh a trofiku. Liečba funguje podobne ako intenzívna manuálna terapia: zlepšuje sa prekrvenie tkanív, mizne stagnácia a nastupuje rekonvalescencia.

Podľa odborníkov terapia rázovou vlnou rýchlo zlepšuje lokálne metabolické procesy a nielenže odstraňuje príznaky artrózy, ale čiastočne odstraňuje aj príčinu jej vývoja. Výsledný efekt je dlhodobý a udržateľný.

Na pozadí hlavných terapeutických opatrení je možné praktizovať fyzioterapeutickú liečbu a na treťom stupni patológie. V tomto prípade je však terapia rázovou vlnou vhodnejšia v štádiu rehabilitácie po endoprotéze bedrového kĺbu.[8]

Chirurgická liečba

Ak je deformujúca sa artróza sprevádzaná silným opotrebovaním bedrového kĺbu, nie je prístupná liekom a dochádza k silným bolestiam nielen pri zaťažení, ale aj v pokojnom stave, môže lekár odporučiť chirurgickú náhradu kĺbu protézou. Operácia pomáha zmierniť bolestivé príznaky a obnoviť funkciu.

Príprava na operáciu sa vykonáva ambulantne. Priebeh manipulácie je približne nasledovný: v epidurálnej alebo celkovej anestézii sa obnaží bedrový kĺb a hlavička sa vyberie spolu s povrchom kĺbovej jamky. Vo vnútri je implantovaný analóg acetabulárneho pohára a protéza so syntetickou hlavicou, ktorá je fixovaná kostným cementom alebo inou metódou. Po zákroku zostáva pacient pod hospitalizáciou najmenej dva týždne. Konečná rehabilitácia sa vykonáva na špeciálnej klinike alebo oddelení. Na začiatku je pacientovi ponúknuté vykonávanie vhodných cvičení o barlách a do druhého mesiaca sa dosiahne plné prípustné zaťaženie bedrového kĺbu.

Prevencia

Preventívne opatrenia nebudú zbytočné, a to ako pre ľudí so zdravými bedrovými kĺbmi, tak aj pre pacientov s deformujúcou sa artrózou. Aby sa zabránilo rozvoju, ako aj inhibícii progresie patológie, lekári odporúčajú:

• dodržiavať pravidlá správnej (úplnej, vyváženej) výživy;
• kontrolovať svoju telesnú hmotnosť;
• udržiavať fyzickú kondíciu, byť aktívny, robiť pravidelné ranné cvičenia a dlhé prechádzky;
• vyhnúť sa traume, hypotermii.

Je dôležité vyhnúť sa preťažovaniu bedrových kĺbov, včas a kvalitne liečiť akékoľvek poranenia končatín (pomliaždeniny, zlomeniny, vyvrtnutia) a patológie kostného systému (ploché nohy, zakrivenie chrbtice, dysplázie), byť fyzicky aktívny.

Predpoveď

Deformujúca sa artróza bedrového kĺbu je lepšie liečiť v počiatočných štádiách progresie. Pokročilá forma je ťažko liečiteľná, často si vyžaduje endoprotézu. Medzi ďalšie možné komplikácie:

• infekčné zápalové patológie;
• zovretý ischiatický alebo stehenný nerv;
• burzitída;
• subluxácia;
• tendovaginitída

Exacerbácie artrózy súvisia s periodicitou zápalového procesu. Vo väčšine prípadov sú relapsmi aseptický zápal vyskytujúci sa po úrazoch alebo prenesených chorobách. Počas týchto období sa bolesť zvyšuje, horúčka, periartikulárny edém môže byť obťažujúci.

Na zlepšenie prognózy lekári odporúčajú včasné odporúčanie lekárom, splnenie všetkých ich stretnutí av prítomnosti obezity - dodržiavanie diéty. Zníženie telesnej hmotnosti pomáha zmierniť poškodenú artikuláciu a zmierniť príznaky. Vyvážená strava sa však ukazuje nielen ľuďom s nadváhou, ale aj všetkým ostatným pacientom, pretože správna výživa pomáha zlepšiť výživu chrupavkového a kostného tkaniva, stabilizovať rovnováhu vody a elektrolytov. Strava by nemala obsahovať množstvo živočíšnych a emulgovaných tukov, sladkostí, konzervačných látok, údenín, uhoriek. Na regeneráciu chrupaviek v tele treba zaviesť dostatočné množstvo bielkovín – napríklad vo forme bieleho mäsa, mliečnych výrobkov, vajec. Prítomnosť kolagénu v jedlách je povinná: odborníci odporúčajú pravidelnú konzumáciu všetkých druhov želé, želé, kisel, marmelády atď.

Všetci pacienti bez ohľadu na štádium ochorenia by mali postihnutej končatine čo najviac odľahčiť – napríklad používať barle, palice a iné ortopedické pomôcky. Degeneratívna patológia, ako je deformujúca sa artróza bedrového kĺbu, je nezvratná, ale včasná liečba ponúka väčšiu šancu na zachovanie mobility.