Demencia s Lewyho telieskami.

Demencia s Lewyho telieskami je chronická strata kognitívnych funkcií charakterizovaná výskytom intracelulárnych inklúzií nazývaných Lewyho teliesky v cytoplazme kortikálnych neurónov. Ochorenie sa vyznačuje progresívnym zhoršovaním pamäti, reči, praxe a myslenia.

Medzi charakteristické klinické znaky demencie s Lewyho telieskami patria výkyvy duševného stavu, prechodné stavy zmätenosti, halucinácie (zvyčajne zrakové) a zvýšená citlivosť na neuroleptiká. Demencia s Lewyho telieskami je častejšia u mužov ako u žien. Progresia ochorenia môže byť rýchlejšia ako pri Alzheimerovej chorobe.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiológia

Demencia s Lewyho telieskami je tretím najčastejším typom demencie. Nástup ochorenia sa zvyčajne pozoruje po 60. roku života.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Patogenézy

Patologicky sa demencia s Lewyho telieskami vyznačuje prítomnosťou zmien charakteristických pre Parkinsonovu chorobu (PCH) v kombinácii so zmenami Alzheimerovho typu alebo bez nich. Pri demencii s Lewyho telieskami sa Lewyho telieskami detegujú v kortikálnych neurónoch v kombinácii so senilnými plakmi alebo bez zmien Alzheimerovho typu. Termín „demencia s Lewyho telieskami“ navrhla v roku 1995 Medzinárodná pracovná konferencia o tomto probléme. Predtým sa toto ochorenie označovalo ako difúzna Lewyho teliesková choroba, senilná demencia s Lewyho telieskami a variant Alzheimerovej choroby s Lewyho telieskami.

Kortikálne Lewyho telieska, hlavný patologický znak demencie s Lewyho telieskami, sa nachádzajú u 15 – 25 % pacientov s demenciou. Patologické štúdie ukazujú, že pacienti s demenciou s Lewyho telieskami sú často klinicky chybne diagnostikovaní ako pacienti s Alzheimerovou chorobou.

Difúzna Lewyho telieska (DLBD) je charakterizovaná demenciou, psychotickými poruchami a extrapyramídovými (parkinsonistickými) príznakmi. Kombinácia demencie, charakterizovanej kolísaním (niekedy prudkým) v jej závažnosti, psychotických porúch s prechodnými vizuálnymi halucináciami (viac ako 90 % pacientov) nevyprovokovaných antiparkinsonikami a parkinsonizmu, ktorého prejavy nezodpovedajú diagnostickým kritériám Parkinsonovej choroby, by mala slúžiť ako základ pre podozrenie na DLBD. DLBD je častejšia, ako sa diagnostikuje.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Príznaky demencia s Lewyho telieskami.

Počiatočné kognitívne poruchy sú podobné ako pri iných typoch demencie. Extrapyramídové symptómy sa však líšia od symptómov Parkinsonovej choroby: pri demencii s Lewyho telieskami sa tremor v skorých štádiách ochorenia neobjavuje, spočiatku sa objavuje axiálna rigidita a poruchy chôdze a neurologický deficit býva symetrický.

Kognitívne fluktuácie sú relatívne špecifickým príznakom Lewyho telieskovej demencie.

Obdobia, kedy je pacient bdelý, s pochopiteľným správaním a orientáciou, sa môžu striedať s obdobiami zmätenosti a nereagovania na otázky, ktoré zvyčajne trvajú dni alebo týždne, ale potom opäť ustúpia schopnosti nadviazať kontakt.

Pamäť je ovplyvnená, ale jej deficit je vo väčšej miere spôsobený zmenami v úrovni bdelosti a deficitmi pozornosti než skutočným zhoršením mnestických procesov, takže spomienky na nedávne udalosti sú ovplyvnené menej ako sekvenčná pamäť na čísla (schopnosť opakovať 7 čísel dopredu a 5 v opačnom poradí). Nadmerná ospalosť je bežná. Vizuálne priestorové a vizuálne konštruktívne schopnosti (testy na konštrukciu, kreslenie hodín, kopírovanie obrazcov) sú ovplyvnené viac ako iné kognitívne funkcie. Preto môže byť demencia s Lewyho telieskami ťažko odlíšiteľná od delíria a všetci pacienti, ktorí vykazujú vyššie uvedené príznaky, by mali byť vyšetrení na delírium.

Zrakové halucinácie sú bežné a časté, na rozdiel od benígnych halucinácií pri Parkinsonovej chorobe. Sluchové, čuchové a hmatové halucinácie sú menej časté.

U 50 – 65 % pacientov sa vyskytujú bludy komplexnej, bizarnej povahy, čo sa líši od Alzheimerovej choroby, pri ktorej sú častejšie jednoduché perzekučné bludy. Vegetatívne poruchy sa zvyčajne vyvíjajú s výskytom nevysvetliteľných synkopálnych stavov. Vegetatívne poruchy sa môžu vyskytnúť súčasne s objavením sa kognitívneho deficitu alebo po jeho výskyte. Typická je zvýšená citlivosť na antipsychotiká.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Diagnostika demencia s Lewyho telieskami.

Diagnóza sa stanovuje klinicky, ale citlivosť a špecifickosť diagnózy sú nízke. Diagnóza sa považuje (zohľadňuje) za pravdepodobnú pri prítomnosti 2-3 znakov - fluktuácií pozornosti, vizuálnych halucinácií a parkinsonizmu - a za možnú, ak sa zistí iba jeden z nich. Dôkazom potvrdzujúcim diagnózu sú opakované pády, synkopy a zvýšená citlivosť na antipsychotiká. Prekrývanie symptómov demencie s Lewyho telieskami a Parkinsonovej choroby môže diagnózu komplikovať. Ak motorický deficit, ktorý je vlastný Parkinsonovej chorobe, predchádza a je výraznejší ako kognitívne poškodenie, zvyčajne sa stanoví diagnóza Parkinsonovej choroby. Ak prevláda skoré kognitívne poškodenie a zmeny správania, stanoví sa diagnóza demencie s Lewyho telieskami.

CT a MRI nie sú pozoruhodné, ale sú spočiatku užitočné pri identifikácii iných príčin demencie. Fluórom-18 značená pozitrónová emisná tomografia s deoxyglukózou a jednofotónová emisná CT (SPECT) s ^123I -FP-CIT (Nw-fluórpropyl-2b-karbometoxy-3b-[4-jódfenyl]tropánom), fluóralkylovým derivátom kokaínu, môžu byť užitočné pri identifikácii demencie s Lewyho telieskami, ale bežne sa nepoužívajú. Definitívna diagnóza vyžaduje pitvu mozgu.

Klinické kritériá pre diagnózu difúznej Lewyho telieskovej choroby (DLBD):

• Povinný znak: progresívny pokles kognitívnych funkcií vo forme frontálno-subkortikálnej demencie
• Okrem toho sú pre pravdepodobnú diagnózu difúznej Lewyho telieskovej choroby potrebné aspoň 2 z nasledujúcich 3 znakov a pre možnú diagnózu difúznej Lewyho telieskovej choroby 1 znak:
  • kolísanie závažnosti kognitívneho poškodenia
  • prechodné vizuálne halucinácie
  • motorické príznaky parkinsonizmu (nesúvisiace s užívaním neuroleptík)

Medzi ďalšie diagnostické kritériá pre difúznu Lewyho telieskovú chorobu patria: zvýšená citlivosť na neuroleptiká, opakované pády, synkopálne stavy, halucinácie iných modalít.

Spoľahlivá diagnóza difúznej Lewyho telieskovej choroby je možná len pomocou patomorfologického vyšetrenia.

Diagnóza difúznej Lewyho telieskovej choroby sa považuje za nepravdepodobnú v prítomnosti symptómov predchádzajúcej cievnej mozgovej príhody, zmien v neurozobrazovaní alebo detekcie akýchkoľvek iných ochorení mozgu alebo fyzických ochorení, ktoré môžu vysvetliť pozorovaný klinický obraz.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Odlišná diagnóza

Znaky, ktoré odlišujú demenciu s Lewyho telieskami od Alzheimerovej choroby a Parkinsonovej choroby:

APOE-64 je rizikovým faktorom demencie s Lewyho telieskami. Avšak z hľadiska prevalencie genotypu APOE-64 zaujíma demencia s Lewyho telieskami medzi Parkinsonovou chorobou a Alzheimerovou chorobou. To môže naznačovať, že demencia s Lewyho telieskami je kombináciou Alzheimerovej choroby a Parkinsonovej choroby.

U pacientov s demenciou s Lewyho telieskami (bez sprievodných patomorfologických zmien pri Alzheimerovej chorobe) je vek nástupu demencie nižší a ochorenie častejšie ako v kombinácii s Alzheimerovými zmenami začína parkinsonizmom, ku ktorému sa následne pripája demencia. Pacienti s demenciou s Lewyho telieskami dosahujú horšie výsledky v testoch praxe, ale lepšie zvládajú testy reprodukcie zapamätaného materiálu a majú tiež výraznejšie výkyvy v úrovni bdelosti ako pacienti s Alzheimerovou chorobou. Zrakové halucinácie sa častejšie pozorujú pri demencii s Lewyho telieskami ako pri Alzheimerovej chorobe, hoci citlivosť tohto príznaku v diferenciálnej diagnostike demencie s Lewyho telieskami a Alzheimerovej choroby je pomerne nízka. Pri demencii s Lewyho telieskami sa v mozgovomiechovom moku nachádzajú nižšie hladiny kyseliny homovanilovej ako pri Alzheimerovej chorobe, čo pravdepodobne odráža zmeny v metabolizme dopamínu pri demencii s Lewyho telieskami. Pri demencii s Lewyho telieskami, rovnako ako pri Parkinsonovej chorobe, dochádza k významnému zníženiu počtu neurónov produkujúcich dopamín v substantia nigra.

Závažnosť demencie pri Alzheimerovej chorobe a demencii s Lewyho telieskami koreluje s počtom Lewyho teliesok, zníženou aktivitou cholín acetyltransferázy a počtom neurofibrilárnych spleti a neuritických plakov. Na rozdiel od Alzheimerovej choroby však pri demencii s Lewyho telieskami neexistuje vzťah medzi závažnosťou demencie a počtom neurofibrilárnych spletiek v neokortexe ani s úrovňou antisynaptofyzínovej aktivity, ktorá odráža synaptickú hustotu. Pri demencii s Lewyho telieskami je pokojový tremor menej častý, asymetria parkinsonovských symptómov je menej výrazná, ale pozoruje sa výraznejšia rigidita ako pri Parkinsonovej chorobe.

Liečba demencia s Lewyho telieskami.

Demencia s Lewyho telieskami je progresívna porucha so zlou prognózou. Liečba je vo všeobecnosti podporná. Rivastigmín 1,5 mg perorálne podľa indikácie, titrovaný až do 6 mg podľa potreby, môže zlepšiť kognitívne poruchy. Užitočné môžu byť aj iné inhibítory cholínesterázy. Približne polovica pacientov reaguje na antiparkinsoniká pri extrapyramídových symptómoch, ale psychiatrické prejavy ochorenia sa zhoršujú. Ak sú potrebné antiparkinsoniká, uprednostňuje sa levadopa.

Tradičné antipsychotiká, dokonca aj vo veľmi nízkych dávkach, vedú k prudkému zhoršeniu extrapyramídových symptómov a je lepšie ich odmietnuť.

Liečba Parkinsonizmu

Antiparkinsoniká u pacientov s demenciou s Lewyho telieskami často spôsobujú psychotické poruchy. Ak parkinsonizmus narúša život pacienta, na jeho korekciu možno použiť levodopu, ale v priemere sú menej účinné ako pri Parkinsonovej chorobe. Vo všeobecnosti sú doteraz publikované údaje o účinnosti antiparkinsoník pri demencii s Lewyho telieskami nedostatočné. Na zníženie rigidity bol tiež navrhnutý baklofén.

Liečba psychotických porúch

Farmakoterapiu halucinácií a bludných porúch u pacientov s demenciou s Lewyho telieskami komplikuje ich zvýšená citlivosť na neuroleptiká. Pri demencii s Lewyho telieskami sa liečba typickým neuroleptikom začína nižšou dávkou a potom sa zvyšuje pomalšie ako pri iných ochoreniach. Klozapín sa môže použiť na liečbu psychotických porúch, ale pri užívaní tohto lieku je potrebné pravidelné sledovanie klinických krvných testov. Risperidón bol užitočný v jednej otvorenej štúdii, ale v inej neúčinný. V jednej štúdii olanzapín znížil závažnosť psychotických porúch u pacientov s demenciou s Lewyho telieskami, ale často spôsoboval zmätenosť a ospalosť, ako aj zvýšenie symptómov parkinsonizmu. Údaje o použití iných atypických neuroleptík, najmä kvetiapínu, ako aj remoxipridu, zotepínu, mianserínu a ondansetrónu u pacientov s demenciou s Lewyho telieskami, zatiaľ nie sú v literatúre dostupné.

Liečba depresie

Depresia sa vyvíja približne u polovice pacientov s Lewyho telieskovou demenciou. Pri Lewyho telieskovej demencii sa vyskytuje približne päťkrát častejšie ako pri Alzheimerovej chorobe, ale s rovnakou frekvenciou ako pri Parkinsonovej chorobe. Depresia výrazne zhoršuje stav pacienta, zvyšuje úmrtnosť a návštevy zdravotníckych zariadení, ale na rozdiel od mnohých iných prejavov Lewyho telieskovej demencie je liečiteľná. Liečba depresie u pacientov s demenciou môže tiež zlepšiť kognitívne funkcie a znížiť apatiu.

Farmakoterapia

Výber antidepresíva je založený predovšetkým na profile vedľajších účinkov, pretože neexistujú dôkazy o nadradenosti účinnosti jedného alebo druhého lieku u pacientov s demenciou s Lewyho telieskami s depresiou. Pri výbere antidepresíva je dôležité zvážiť jeho schopnosť vyvolať anticholinergný účinok, interagovať s inými liekmi, spôsobiť ospalosť a autonómne poruchy.

Elektrokonvulzívna terapia

Neexistujú žiadne klinické štúdie o účinnosti elektrokonvulzívnej terapie (ECT) pri liečbe depresie u pacientov s demenciou s Lewyho telieskami. Ukázalo sa však, že ECT môže zmierniť prejavy depresie a závažnosť motorického poškodenia u pacientov s Parkinsonovou chorobou. ECT sa spomína ako jedna z metód liečby depresie u pacientov s demenciou a v praktických pokynoch pre liečbu demencie, ktoré vypracovala Americká psychiatrická asociácia. ECT sa teda môže použiť na liečbu depresie u pacientov s demenciou s Lewyho telieskami. Umiestnenie elektród, parametre stimulácie a frekvencia procedúr by sa mali zvoliť tak, aby sa minimalizoval možný nepriaznivý vplyv na kognitívne funkcie.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Cholinergné látky pri demencii s Lewyho telieskami

Hladina cholín acetyltransferázy v neokortexe pacientov s demenciou s Lewyho telieskami je nižšia ako u pacientov s Alzheimerovou chorobou. Nie je prekvapujúce, že inhibítory cholínesterázy pri demencii s Lewyho telieskami sú v priemere účinnejšie ako pri Alzheimerovej chorobe. V posledných rokoch sa uskutočnilo množstvo dvojito zaslepených, placebom kontrolovaných klinických štúdií s inhibítormi cholínesterázy (rivastigmín, donepezil), ktoré preukázali ich schopnosť zlepšiť pozornosť a ďalšie kognitívne funkcie, ako aj znížiť závažnosť behaviorálnych a psychotických porúch, najmä u pacientov s miernou až stredne ťažkou demenciou.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Sľubné smery pre objavovanie liekov pri demencii s Lewyho telieskami

Keďže kognitívny deficit pri demencii s Lewyho telieskami zjavne nie je spojený len s Lewyho telieskami, terapeutická intervencia by mala byť zameraná aj na iné patologické procesy, najmä tie, ktoré vedú k tvorbe amyloidných plakov alebo neurofibrilárnych spleti. V súvislosti so vznikom jednotných kritérií pre demenciu s Lewyho telieskami je možné vykonávať klinické skúšky liekov, ktoré boli vyvinuté na liečbu Alzheimerovej choroby a Parkinsonovej choroby a sú potenciálne schopné ovplyvniť progresiu demencie s Lewyho telieskami. Sľubný je vývoj liekov zameraných na korekciu neurochemickej nerovnováhy, antioxidantov, neuroprotektívnych liekov, liekov, ktoré inhibujú produkciu amyloidu, fosforyláciu tau proteínu, tvorbu neurofibrilárnych spleti, syntézu génových produktov APOE-e4, protizápalových liekov, agonistov glutamátových receptorov.