Detoxikačná terapia

Detoxikačná terapia v podstate zahŕňa celú škálu terapeutických opatrení zameraných na boj proti ochoreniu, ale v prvom rade ide o odstránenie toxických látok z tela. Tento typ liečby sa môže vykonávať s využitím vnútorných zdrojov tela - intrakorporálna detoxikačná terapia (ID), odstránenie obsahu s následným očistením gastrointestinálneho traktu alebo očistením krvi mimo tela - extrakorporálna detoxikačná terapia (ED).

Intoxikácia je nešpecifická reakcia organizmu na pôsobenie toxínov rôzneho pôvodu, charakterizovaná relatívnou dynamickou rovnováhou a určitou stabilitou v čase. Táto reakcia je reprezentovaná komplexom ochranných a adaptačných reakcií organizmu zameraných na elimináciu toxínu z tela.

Toxikóza je nešpecifická, zvrátená reakcia tela na pôsobenie mikrobiálnych toxínov a vírusov. Pri vzniku toxikózy zohráva hlavnú úlohu sebapoškodzovanie tela v dôsledku rýchleho prechodu adaptačných reakcií na patologické.

Špecifická detoxikačná terapia zahŕňa etiotropnú antitoxickú liečbu (imunoterapia, použitie antidot). Medzi nešpecifické metódy detoxikácie patrí IT, stimulácia aktivity enzýmových systémov, ktoré zabezpečujú väzbu a metabolizmus toxických látok v tele, a obnovenie funkcie vlastných orgánov a detoxikačných systémov (pečeň, obličky, pľúca, črevá, retikuloendotelový systém).

Ak je poškodenie orgánov a systémov také významné, že telo sa nedokáže vyrovnať so zvyšujúcou sa toxémiou, uchyľujú sa k metódam mimotelovej detoxikačnej terapie.

Patria sem dialýza, filtrácia, aferéza, sorpcia a elektrochemické účinky na krv.

Symptómový komplex intoxikácie zahŕňa zmeny funkcií centrálneho nervového systému (zhoršená psychomotorická aktivita, vedomie), farby kože (rôzne prejavy zhoršenia periférneho obehu), poruchy kardiovaskulárneho systému (brady- a tachykardia, hladina krvného tlaku) a gastrointestinálne funkcie (črevná paréza).

Keďže syndróm intoxikácie je spôsobený exogénnymi a endogénnymi faktormi, jeho korekcia zahŕňa dve vzájomne prepojené zložky - etiotropnú a patogenetickú liečbu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Etiotropná liečba

Pri komplexnej liečbe pacientov so závažnými vírusovými infekciami sa používajú antivírusové látky, najmä imunoglobulíny - sandoglobin, cytotect, domáci imunoglobulín na intravenózne podanie, ako aj iné lieky (virolex, acyklovir, ribavirín, reaferón, intrón-A atď.).

Antibiotiká sa používajú na bakteriálne infekcie.

Etiotropná liečba toxického syndrómu by mala zahŕňať použitie hyperimunitných zložiek. Okrem všeobecne známej antistafylokokovej plazmy a imunoglobulínov, antidifterického séra sa v súčasnosti úspešne používa aj plazma - antimeningokoková, antiproteová, antischerichia atď., titrovaná podávaním anatoxínov darcom. Účinné sú aj špeciálne antitoxické séra - antidifterické, antitetanické, antibotulínové, antigangrenové, ktoré sú základom liečby pacientov s exotoxickými infekciami.

[ 6 ]

Patogenetická detoxikačná terapia

• riedenie krvi (hemodilúcia),
• obnovenie účinného krvného obehu,
• odstránenie hypoxie,
• obnovenie a podpora funkcie vlastných detoxikačných orgánov.

Riedenie krvi (hemodilúcia) znižuje koncentráciu toxínov v krvi a v extracelulárnom priestore. Zvýšenie VCP stimuluje baroreceptory cievnej steny a pravej predsiene a stimuluje močenie.

Obnovenie účinného krvného obehu je zabezpečené zavedením elektrolytov alebo koloidných prípravkov s volemickým účinkom - plazmatických náhrad.

Pri prvom stupni deficitu VCP sa tekutina (náhrady plazmy) podáva v dávke 7 ml/kg, pri druhom stupni - 8-15 ml/kg, pri treťom stupni - 15-20 ml/kg alebo viac počas prvých 1-2 hodín liečby a pri miernom stupni deficitu VCP sa môže celý objem podať perorálne, pri strednom a ťažkom - čiastočne intravenózne kvapkovo alebo prúdovo. Periférny obeh sa zlepšuje podávaním reoprotektorov (reopolyglucín), liekov s antiagregačným účinkom a spazmolytík (trental, komplamín, eufylín s kyselinou nikotínovou atď.), dezagregačných liekov (kurantil v dávke 1-2 mg/kg, aspirín v dávke 5 mg/kg denne), inhibítorov trombínu (heparín, antitrombín III - AT III).

Následne sa hemodynamika udržiava kontinuálnym perorálnym a/alebo intravenóznym podávaním tekutín, berúc do úvahy prebiehajúce straty a objem potravy (zásady výpočtu objemu pozri v časti 2.4) a vodná bilancia sa udržiava infúziou zásaditého roztoku počas 1 dňa alebo dlhšie alebo enterálnym podávaním tekutín. V prvých dňoch liečby u dojčiat a novorodencov v bezvedomí sa tekutiny a potrava môžu podávať nazogastrickou sondou po častiach (frakčne) alebo kontinuálne kvapkaním.

Eliminácia všetkých typov hypoxie pomocou oxygenácie pri koncentrácii kyslíka vo vdychovanom vzduchu v rozmedzí 30-40 obj.%. Kyslíková terapia sa vykonáva v kyslíkových stanoch, pod markízou, cez nosohltanovú trubicu, nosové kanyly, kyslíkovú masku, jej trvanie sa určuje pulznou oxymetriou, stanovením plynu. V prípade toxikózy sa predpisuje umelá ventilácia, v prípade ťažkej anémie sa podáva dávka červených krviniek. Normalizácia parametrov acidobázickej rovnováhy a zníženie telesnej teploty naznačujú saturáciu hemoglobínu kyslíkom a obnovenie afinity hemoglobínu ku kyslíku.

Hyperbarická (HBO) a membránová (MO) oxygenácia sú účinnými doplnkovými metódami liečby následkov hypoxického poškodenia, ale možno ich použiť aj počas kritického stavu, ktorý sa vyvinul na pozadí syndrómu respiračnej tiesne alebo zlyhania viacerých orgánov. HBO sa zvyčajne vykonáva s postupne zvyšujúcim sa tlakom kyslíka na 0,5 – 1,0 ATI (1,5 – 2,0 ATA); celkovo 5 – 10 sedení denne alebo (častejšie) každý druhý deň.

Obnova a udržiavanie vlastného detoxikačného systému tela (predovšetkým funkcií pečene, obličiek a OZE), ktorý závisí od kvality centrálnej a periférnej hemodynamiky a od zásobenia tela tekutinami (vodou).

Jednoduchým a objektívnym ukazovateľom účinnej detoxikácie je objem dennej alebo hodinovej diurézy, keďže až 95 % hydrofóbnych toxínov sa vylučuje močom a klírens týchto látok zodpovedá rýchlosti glomerulárnej filtrácie (väčšina toxínov sa nereabsorbuje v renálnych tubuloch). Denná diuréza sa bežne pohybuje od 20 ml/kg u starších detí do 50 ml/kg u dojčiat, hodinová - 0,5-1,0 a 2,0-2,5 ml/kg.

Celkový objem tekutiny pri intoxikácii spravidla nepresahuje FP; iba v prípade obzvlášť ťažkej intoxikácie a absencie akútneho zlyhania obličiek je možné ho zvýšiť na 1,5 FP. V prvý deň sa deťom v prvých mesiacoch života s hypotrofiou, srdcovými chybami, pacientom s pneumóniou podáva celkovo maximálne 80 % FP, potom približne 1,0 FP.

Na stimuláciu diurézy môžete pridať lasix (furosemid) v dávke 0,5-1,0 mg/kg jednorazovo perorálne alebo intravenózne a tiež použiť lieky, ktoré zlepšujú mikrocirkuláciu krvi v obličkách: eufylín (2-3 mg/kg), kyselinu nikotínovú (0,02 mg/kg), trental (do 5 mg/kg denne), dopamín v dávkach 1-2 mcg/kg-min) atď.

Perorálna detoxikačná terapia spočíva v predpisovaní prevarenej vody, stolovej minerálnej vody, čaju, ovocných alebo bobuľových nálevov. Dojčatám a novorodencom sa tekutina môže podávať cez nazogastrickú sondu v malých dávkach alebo kontinuálne kvapkaním.

Infúzna detoxikačná terapia

Infúzna detoxikačná terapia sa vykonáva pomocou roztokov glukózy a soli (zvyčajne v pomere 2:1 alebo 1:1). Jej objem závisí od stupňa intoxikácie: pri I. stupni sa polovica objemu môže podávať intravenózne kvapkovo počas 2 – 3 hodín, pri II. stupni sa tento objem spolu s tekutinou na náhradu plazmy podáva počas 4 – 6 hodín (až 8 hodín) a zvyšok – do konca prvého dňa (pomaly), pri III. stupni sa 70 – 90 % celkového objemu tekutiny podáva intravenózne rovnomerne počas prvého dňa, potom – v závislosti od dynamiky klinických prejavov intoxikácie s povinným pridaním diuretík.

Pri ťažkej intoxikácii a absencii skutočného akútneho zlyhania obličiek je účinnou metódou nútená diuréza s použitím intravenóznej infúzie roztokov glukózy a solí v objeme 1,0-1,5 FP v kombinácii s lasixom (jednorazová dávka 1-2 mg/kg), manitolom (10% roztok v dávke 10 ml/kg) tak, aby sa objem injekčnej tekutiny rovnal diuréze. Nútená diuréza sa používa predovšetkým u starších detí; v prvý deň zvyčajne nedostávajú potravu a na zosilnenie účinku sa vykonáva výplach žalúdka a čriev.

Nútená diuréza sa najčastejšie vykonáva pomocou intravenóznych infúzií (orálne zaťaženie vodou je možné, ak to stav pacienta dovoľuje) priemernou rýchlosťou 8-10 ml/(kg-h). Používajú sa krátkodobo pôsobiace hemodilutanty (Ringerov roztok alebo iné oficinálne zmesi elektrolytov v kombinácii s 5 alebo 10 % roztokom glukózy). Na udržanie potrebného VCP a zabezpečenie mikrocirkulácie pri miernej hemodilúcii (riedení krvi) sú indikované krvné náhrady: reopolyglucín 10 ml/kg-deň) a ak je to indikované, proteínové prípravky - 5-10 % roztok albumínu v dávke 10 ml/(kg-deň). Ak nedôjde k požadovanému zvýšeniu diurézy, používajú sa diuretiká (lasix v dennej dávke 1-3 mg/kg).

Na konci nútenej diurézy sa monitoruje obsah elektrolytov a hematokrit, po čom nasleduje kompenzácia akýchkoľvek zistených porušení.

Metóda nútenej diurézy je kontraindikovaná v prípadoch intoxikácie komplikovanej akútnou a chronickou kardiovaskulárnou insuficienciou, ako aj v prípadoch poruchy funkcie obličiek.

Detoxikačná terapia: lieky

Na zvýšenie účinku parenterálnej detoxikačnej terapie sa používajú lieky s čistiacimi vlastnosťami: hemodez, reogluman (roztok reopolyglucínu obsahujúci glukózu a manitol v 5% koncentrácii), albumín sa predpisuje iba pri hypoalbuminémii < 35 g/l, ťažkej hypovolémii. Pozitívny účinok sa dosahuje perorálnym podávaním rôznych enterosorbentov (smecta, enterodez, polysorb, entergel atď.), ako aj včasnou elimináciou črevnej parézy, na pozadí ktorej sa zvyšuje prenikanie produktov mikrobiálneho metabolizmu a baktérií z čreva do cievneho riečiska. Sú tiež indikované lieky, ktoré zlepšujú funkciu hepatocytov (hepatoprotektory), motorickú aktivitu žlčových ciest a gastrointestinálneho traktu (chole- a enterokinetiká, antispazmodiká atď.).

Prítomnosť skutočnej insuficiencie detoxikačných orgánov (akútne zlyhanie obličiek, hepatargia, črevná paréza III. stupňa) slúži ako indikácia pre zaradenie metód extrakorporálnej detoxikačnej terapie do liečebného komplexu (v prvých 1-2 dňoch). Extrakorporálna detoxikačná terapia sa odporúča u väčšiny pacientov s toxikózou, na pozadí alebo s rizikom vzniku renálneho, hepatálneho alebo polyorgánového zlyhania.

[ 7 ], [ 8 ]

Detoxikačná terapia u detí

V urgentnej medicíne pre deti sa najčastejšie používa hemosorpcia (HS), plazmaferéza (PP) alebo OPZ, hemodialýza (HD) a menej často ultrafialové (UFO) a laserové (LOC) ožarovanie.

Detoxikačná terapia (hemosorpcia) je založená na absorpcii cudzích látok na povrchu pevnej fázy biologických (albumín), rastlinných (drevo, kamenné uhlie) a umelých (syntetické uhlíky, iónomeničové živice) sorbentov a umožňuje odstraňovať z tela stredne a veľkomolekulárne toxické látky vrátane bakteriálnych toxínov a samotných mikróbov. Účinok GS nastupuje oveľa rýchlejšie (po 0,5-1 hodine) ako HD a dokonca aj PF, čo umožňuje použiť túto metódu ako núdzovú pomoc pacientom.

Pri liečbe dojčiat a malých detí sa používajú kolóny s objemom 50 – 100 ml a krvné okruhy s objemom maximálne 30 ml. Rýchlosť perfúzie pozdĺž okruhu je 10 – 20 ml/min a na začiatku a na konci procedúry by sa mala postupne meniť – do 5 minút od 0 po pracovný indikátor. Kolóny so sorbentom je najlepšie naplniť 5 % roztokom albumínu. Na celkovú heparináciu je zvyčajne potrebných 300 jednotiek/kg heparínu. Detoxikačný účinok GS sa dosahuje perfúziou relatívne malého množstva krvi (1,5 – 2,0 BCC), trvanie procedúry je 40 – 60 minút.

Intermitentná (diskrétna) PF sa široko používa u detí s kýlovou toxikózou, konfluentnou pneumóniou, sepsou, alergickými ochoreniami, vírusovou hepatitídou. PF je najvhodnejšia pri nestabilnej hemodynamike u detí a ťažkej intoxikácii. U dojčiat sa odporúča vykonávať plazmatickú substitúciu iba s FFP od jedného darcu. U detí v prvých mesiacoch života sa kvôli ťažkostiam s mobilizáciou veľkých žíl a riziku destabilizácie systémového obehu pri zapnutí vonkajšieho okruhu uprednostňuje peritoneálna dialýza. Ako pomocná metóda sa stále často používa črevná a žalúdočná dialýza (laváž, výplach), ale metóda nízkoprietočnej hemofiltrácie nadobúda čoraz väčší význam, čo si vyžaduje vhodnú štruktúru na monitorovanie VEO a funkcie orgánov podporujúcich život.

UFO a LOC sa predpisujú pomerne zriedkavo, zvyčajne v prítomnosti septického procesu. Ožarovanie sa vykonáva v cykloch 5-10 procedúr denne alebo každý druhý deň.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]