Diagnostika nediferencovanej dysplázie spojivového tkaniva

Neexistujú všeobecne akceptované diagnostické algoritmy pre nediferencovanú dyspláziu spojivového tkaniva. Zložitosť diagnostiky zhoršuje nedostatok presnej definície povahy a počtu (špecificity) príznakov. Vrchol diagnostiky nastáva v strednom školskom veku. Prognostickými faktormi genealogickej anamnézy pre vznik nediferencovanej dysplázie spojivového tkaniva sú príznaky CTD u príbuzných 1. a 2. stupňa (deformity hrudníka, prolapsy srdcových chlopní, hypermobilita kĺbov, hyperextenzibilita a stenčenie kože, patológia chrbtice, krátkozrakosť). Údaje o rodokmeni naznačujú akumuláciu patológie súvisiacej s CTD v rodinách: osteochondróza, polyartritída, kŕčové žily, hernie, hemoragické ochorenia. Prítomnosť hypermobility kĺbov sa často dá zistiť u pokrvných príbuzných.

Určité kombinácie vonkajších znakov nám umožňujú predpokladať konkrétny syndróm alebo fenotyp. Kĺbové fenotypy a hypermobilita kĺbov majú najnižšiu špecificitu a diagnostickú citlivosť, pretože ich možno zistiť takmer pri všetkých dysplastických syndrómoch a fenotypoch. Myopia, skolióza a astenická postava majú tiež nízku špecificitu. Kožné fenotypy, arachnodaktýlia a deformity hrudníka majú najvyššiu diagnostickú citlivosť. Drobné srdcové anomálie sú najužšie spojené s vonkajšími a vnútornými fenotypmi DST.

Syndróm hypermobility kĺbov sa diagnostikuje pri prítomnosti 2 hlavných kritérií, 1 hlavného a 2 vedľajších kritérií alebo 4 vedľajších kritérií. Dve vedľajšie kritériá postačujú, ak je blízky príbuzný trpiaci týmto ochorením. Syndróm hypermobility kĺbov je vylúčený pri Marfanovom alebo Ehlersovom-Danlosovom syndróme (s výnimkou typu hypermobility). Syndróm hypermobility kĺbov je bežným a benígnym variantom UCTD, na druhej strane môže byť príznakom závažnejšieho a klinicky významného ochorenia. Pri zistení príznakov syndrómu hypermobility kĺbov by sa mala posúdiť prítomnosť a závažnosť fenotypov skeletálnej a kožnej dysplázie a príznakov kardiovaskulárneho a zrakového postihnutia.

Revidované diagnostické kritériá pre syndróm benígnej hypermobility kĺbov (Grahame R. a kol., 2000)

Veľké kritériá

Vedľajšie kritériá

Beightonovo skóre 4/9 alebo vyššie (v čase vyšetrenia aj v minulosti) Artralgia 4 alebo viacerých kĺbov trvajúca viac ako 3 mesiace

Beightonov index 1,2 alebo 3/9 Artralgia (> 3 mesiace) v 1 – 3 kĺboch alebo bolesť chrbta, spondylóza, spondylóza/spondylóza Vykĺbenie/subluxácia viac ako jedného kĺbu alebo jedného kĺbu s opakovaným výskytom Zápal mäkkých tkanív okolo kĺbu. Tri alebo viac lézií (napr. epikondylitída, tenosynovitída, burzitída) Marfanoidný vzhľad Kožné abnormality: pruhovanie, hyperextenzibilita, tenká koža, zjazvenie z papierových vreckoviek Znaky súvisiace s orgánmi videnia: epikantus, krátkozrakosť, antimongoloidný tvar oka Kŕčové žily alebo hernia, výhrez maternice/rekta

Diagnóza nediferencovanej dysplázie spojivového tkaniva, podozrenie na ktorú je možné stanoviť počas vyšetrenia, vyžaduje inštrumentálne vyšetrenie. Diagnostické príznaky DCT zistené počas vyšetrenia:

• kardiovaskulárny systém: systolický šelest, prolaps chlopne, aneuryzmy medzipredsieňového septa a Valsalvových dutín, falošné akordy, dystónia papilárneho svalu, dilatácia koreňa aorty;
• dýchací systém: tracheobronchiálna dyskinéza, hyperventilačný syndróm, bronchiálna hyperreaktivita;
• tráviaci systém: sklon k zápalovým ochoreniam slizníc žalúdka a čriev, pretrvávajúce zalomenia a deformácie žlčníka, nadmerne dlhé hypoplastické črevo, visceroptóza;
• močový systém: nefroptóza, atónia obličkovej panvičky a kalichov, zvýšená pohyblivosť obličiek, duplikácia obličiek alebo močových ciest, ortostatická proteinúria, vylučovanie zvýšeného množstva oxyprolínu;
• CNS: poruchy termoregulácie, asymetria šľachových reflexov, pyramídové poruchy, rázštep chrbtice, juvenilná osteochondróza;
• pohybový aparát: nestabilita krčnej chrbtice, skolióza hrudnej a krčnej chrbtice, subluxácie krčných stavcov, znížená BMD.

Na diagnostiku sa odporúča použiť kritériá vyššie uvedených 10 dysplastických syndrómov a fenotypov.

Marfanovský vzhľad naznačuje známky prevažného postihnutia kostrového systému (prítomnosť štyroch alebo viacerých kostrových javov).

Marfanov fenotyp zahŕňa širokú škálu stavov od „neúplného Marfanovho syndrómu“ až po relatívne miernejšie stavy, ktoré sa diagnostikujú, keď existujú dôkazy o postihnutí najmenej troch systémov: kostrového, kardiovaskulárneho a najmenej jedného z dvoch – pľúcneho alebo zrakového. Nasleduje zoznam viscerálnych príznakov:

• kardiovaskulárny systém: dilatácia aorty, menšie srdcové anomálie (okrem prolapsu mitrálnej chlopne), dilatácia pľúcnej artérie, kalcifikácia mitrálnej chlopne;
• pľúcny systém: tracheobronchiálna dyskinéza, spontánny pneumotorax v anamnéze;
• zrakový systém: krátkozrakosť, abnormálne plochá rohovka.

Fenotyp MASS sa rozpoznáva podľa:

• v prípade prolapsu mitrálnej chlopne;
• rozšírenie aorty v rámci 2a;
• postihnutie kože (hyperextenzibilita, strie);
• postihnutie kostrového systému.

Primárny (izolovaný) prolaps mitrálnej chlopne:

• EchoCG príznaky prolapsu mitrálnej chlopne, vrátane myxomatóznej degenerácie chlopní;
• príznaky postihnutia kože, kostrového systému a kĺbov;
• žiadne známky dilatácie aorty.

Ehlersov fenotyp (klasický) zahŕňa širokú škálu stavov od „neúplného“ EDS až po veľmi mierne a klinicky menej významné stavy, ktoré sú diagnostikované so známkami postihnutia kože, svalového systému a krvných ciev.

Fenotyp hypermobility podobný Ehlersovmu syndrómu:

• hypermobilita kĺbov (do 4 bodov podľa Beightona);
• bolesť trvajúca menej ako 3 mesiace v 1-3 kĺboch, zriedkavé subluxácie, spondylóza;
• komplikácie hypermobility (výrony, vykĺbenia a subluxácie, ploché nohy);
• príznaky postihnutia kože a/alebo kostry.

Benígna hypermobilita kĺbov:

• príznaky hypermobility kĺbov (4 alebo viac bodov podľa Beightona);
• Nie je prítomná artralgia ani postihnutie kostrového systému a kože.

Neklasifikovateľný fenotyp nediferencovanej dysplázie spojivového tkaniva:

• detegovať 6 alebo viac akýchkoľvek externých fenotypov DST;
• Nie je dostatok znakov na diagnostikovanie vyššie uvedených dysplastických fenotypov.

Zvýšená stigmatizácia dysplastických ochorení:

• 3 – 5 externých sušičov vlasov DST;
• rôzne kombinácie kostno-skeletálnych, kožných a kĺbových faktorov;
• Nie sú prítomné žiadne významné menšie srdcové anomálie ani iné viscerálne príznaky CTD.

Zvýšená dysplastická stigmatizácia s prevažne viscerálnymi prejavmi:

• izolované javy vonkajšej dysplázie;
• 3 alebo viac menších anomálií srdca a/alebo spojivového tkaniva iných vnútorných orgánov.

Boli zistené spoľahlivé rozdiely v klinických príznakoch jednotlivých dysplastických syndrómov a fenotypov s rôznou prognostickou hodnotou. Neklasifikovaný fenotyp a zvýšená dysplastická stigmatizácia majú minimálne klinické prejavy dysplázie a sú blízke normálnym variantom. Fenotypy 1-4 sa čiastočne zhodujú v klinických prejavoch s Marfanovým syndrómom, 5-7 - s klasickými a hypermobilnými typmi EDS. V prípade posledných 3 typov môžeme hovoriť o neklasifikovanej DCT. U detí je o niečo ťažšie rozlíšiť nediferencovanú dyspláziu spojivového tkaniva podľa syndrómov a fenotypov v dôsledku neúplného formovania orgánov a systémov.

Klinicky diferencované a nediferencované formy nie je vždy možné jasne rozlíšiť, diagnóza sa často formuluje iba kvantitatívnym spočítaním symptómov.

Molekulárno-genetická diagnostika vrodených CTD je sľubná. Väčšina biochemických a molekulárno-genetických metód je však náročná na pracovnú silu a vyžaduje drahé vybavenie. Preto sú klinicko-anamnestické a funkčné vyšetrovacie metódy najdostupnejšie na skríning detí. Takéto deti často sledujú rôzni úzki špecialisti, z ktorých každý predpisuje vlastnú liečbu, niekedy predčasne a bez požadovaného účinku. Dieťaťu sa diagnostikuje veľa diagnóz, pričom chýba pochopenie patológie tela ako celku. Je potrebné takýchto pacientov vyčleniť do špeciálnej vysoko rizikovej skupiny s multiorgánovou patológiou.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]