Ultrazvuková dopplerovská ultrasonografia ciev prostaty

Ultrazvuková dopplerografia ciev prostaty je účinným prostriedkom neinvazívneho hodnotenia prietoku krvi v prostate. Na posúdenie prietoku krvi v prostate sa zvyčajne používa farebná dopplerografia a výkonová dopplerografia.

Prostata je zásobovaná krvou z vetiev pravej vnútornej iliakálnej tepny, ktoré prebiehajú pozdĺž zadného povrchu močového mechúra a delia sa na dve koncové vetvy: prostatickú a vnútornú vezikálnu tepnu. Prostatická tepna sa rozdvojuje na uretrálnu a kapsulárnu tepnu. Vetvy uretrálnej tepny obopínajú hrdlo močového mechúra a sú zobrazené v preprotetickom zvierači pomocou farebného Dopplerovho mapovania.

Tieto cievy zásobujú prechodovú zónu. Pozdĺž laterálnych plôch žľazy tvoria kapsulárne artérie sieť, z ktorej sa oddeľujú perforujúce cievy, ktoré zásobujú periférnu zónu. Kapsulárne artérie sú súčasťou posterolaterálneho cievno-nervového plexu, ktorý zahŕňa kapsulárne žily a erektilné nervy. Na báze žľazy môže cievny plexus napodobňovať nodulárny útvar so zníženou echogenicitou počas transrektálneho ultrazvukového vyšetrenia. Tieto štruktúry sa dajú ľahko rozlíšiť pomocou farebnej Dopplerografie.

Periuretrálne cievne plexy sa identifikujú buď ako kruh okolo močovej rúry pri transverzálnom skenovaní, alebo ako cievne štruktúry orientované pozdĺž močovej rúry pri sagitálnom skenovaní a približujúce sa k báze prostaty pri transverzálnom skenovaní.

Metódy ultrazvukovej dopplerografie ciev prostaty

V klinickej praxi sa na ultrazvukové vyšetrenie prostaty často používa výkonové Dopplerovské mapovanie. Vytvorí sa tak dvojrozmerný obraz umiestnenia a tvaru ciev, zvýraznený jednou farbou na pozadí normálneho B-módového obrazu.

Dopplerova metóda s výkonovým Dopplerom indikuje prietok krvi v žľaze, ale neposkytuje kvantitatívne informácie o priemernej rýchlosti prietoku krvi. V tomto zmysle je blízka metóde röntgenovej kontrastnej angiografie a umožňuje pozorovať cievy s nízkou rýchlosťou prietoku krvi a malým priemerom. Farebné odtiene poskytujú predstavu o intenzite signálov odrážaných pohybujúcimi sa krvnými elementmi. Výhodami metódy sú takmer úplná nezávislosť od uhla Dopplerovho skenovania, zvýšená citlivosť (v porovnaní s inými Dopplerovými metódami), vysoká snímková frekvencia a absencia nejednoznačnosti pri meraní spektra.

Pre transrektálnu ultrazvukovú dopplerografiu sa používajú vysokofrekvenčné (5-7,5 MHz a viac) rektálne senzory, ktoré umožňujú získať veľmi informatívne snímky prostaty s vysokým rozlíšením.

Počas transrektálneho Dopplerovho vyšetrenia prostaty sa zvyčajne vykonávajú nasledujúce vyšetrenia:

• farebné Dopplerovské mapovanie prostaty a/alebo vyšetrenie v režime výkonového Dopplera;
• záznam a analýza charakteristík prietoku krvi v spektrálnom Dopplerovom režime,

V posledných 5-7 rokoch sa objavili a do klinickej praxe vstúpili nasledujúce modifikácie transrektálneho Dopplerovho ultrazvukového vyšetrenia:

• trojrozmerná Dopplerovská angiografia prostaty (3D Doppler ako variant trojrozmerného ultrazvukového vyšetrenia prostaty);
• Dopplerografia ciev prostaty s kontrastom (ultrazvukové kontrastné látky, ďalšie možnosti na zlepšenie vizualizácie a ciev).

Farebné Dopplerovské mapovanie prostaty a/alebo vyšetrenie v režime výkonového Dopplera sa vykonáva po transrektálnej ultrasonografii v režime sivej stupnice, ako aj na konci vyšetrenia - po vybratí senzora z konečníka. Transrektálna ultrazvuková Dopplerografia vo farebnej a výkonovej modifikácii umožňuje vidieť cievny vzor prostaty, posúdiť stupeň jej expresie a symetrie v rôznych častiach orgánu, a preto sa niekedy nazýva ultrazvuková angiografia. Určitá ťažkosť spočíva v tom, že výskumník musí interpretovať obraz na obrazovke monitora v reálnom čase a toto hodnotenie môže byť niekedy veľmi subjektívne.

Zariadenie sa vždy individuálne nastavuje (filter, výkon, frekvencia opakovania impulzov atď.). Zisk farebného signálu sa nastaví na maximum, ale vždy pod úrovňou výskytu blikajúcich farebných artefaktov. Pri farebnom Dopplerovom mapovaní sa na vizualizáciu tepien spravidla používa farebná stupnica s maximálnymi rýchlosťami 0,05 – 0,06 m/s a na lepšiu vizualizáciu žíl s maximálnou rýchlosťou 0,023 m/s. Posudzuje sa prítomnosť, stupeň expresie a symetria prietoku krvi, ako aj priemer, smer priebehu, charakter vetvenia tepien a žíl v nasledujúcich oblastiach prostaty:

1. v periuretrálnych cievnych plexoch (prechodná zóna);
2. v periférnej zóne prostaty (vpravo a vľavo);
3. na hranici periférnych a prechodných alebo centrálnych zón prostaty (v interlobálnych alebo cirkumflexných cievach vpravo a vľavo);
4. v cievach predno-hornej časti prostaty, v parenchýme centrálnej alebo prechodnej zóny prostaty (vpravo a vľavo);
5. v posterolaterálnych periprostatických cievnych plexoch (vpravo a vľavo);
6. v predných a anterolaterálnych periprostatických cievnych plexoch (vpravo a vľavo);
7. v hemoroidálnych cievnych plexoch (pri odstraňovaní senzora).

Treba poznamenať, že pri vyšetrení vo farebnom a výkonovom Dopplerovom režime sa obraz ciev v reálnom čase prekrýva s obrazom prostaty v šedej škále – tzv. duplexné skenovanie, ktoré umožňuje výskumníkovi jasne určiť lokalizáciu vizualizovaných cievnych štruktúr.

Pri farebnom Dopplerovom mapovaní sa frekvenčný posun po sebe nasledujúcich ultrazvukových impulzov premieňa na farby rôznych odtieňov podľa stupnice a v závislosti od smeru a stupňa posunu. Zvyčajne používame štandardnú modročervenú stupnicu, pričom odtiene červenej mapujú prietok krvi smerom k meniču a odtiene modrej mapujú prietok krvi od meniča. Výraznejšie frekvenčné posuny a zodpovedajúcim spôsobom vyššie rýchlosti sú zobrazené v svetlejších odtieňoch.

Power Doppler je metóda založená na zaznamenávaní zmien amplitúdy (sily) ultrazvukového signálu odrazeného od pohybujúceho sa objektu, a nie jeho frekvencie. Power Doppler, hoci neumožňuje určiť smer prietoku krvi, je citlivejší pri vizualizácii malých ciev, a preto mnohí výskumníci vizualizácie ciev prostaty uprednostňujú túto modifikáciu dopplerografického vyšetrenia. Na obrazovke monitora sa zmena sily odrazeného signálu zobrazuje v súlade s jednofarebnou stupnicou. Zvyčajne používame štandardnú oranžovo-žltú stupnicu.

Spektrálna Dopplerovská analýza prietoku krvi sa vykonáva po farebnom Dopplerovom mapovaní. Prietok krvi sa postupne zaznamenáva v tepnách a žilách vyššie uvedených oblastí prostaty.

Pri spektrálnom dopplerovom meraní sa frekvenčný posun prezentuje ako krivka odrážajúca smer a stupeň posunu v čase. Odchýlka krivky nad izolínou označuje smer prietoku krvi k senzoru a pod izolínou smer od senzora. Stupeň odchýlky krivky je priamo úmerný stupňu Dopplerovho posunu a podľa toho aj rýchlosti prietoku krvi.

Počas analýzy krivky Dopplerovho spektra v tepnách sa určujú nasledujúce ukazovatele:

• maximálna lineárna rýchlosť (V _max alebo A, m/s);
• minimálna lineárna rýchlosť (V _min alebo V, m/s);
• pulzačný index (Goslingov index, PI) = A - B/V;
• index odporu (Purcelotov index, RI) = A - B/A;
• systolicko-diastolický pomer (Augurtov index, S/D) = A/B.

Pri vyšetrení intraprostatických žíl sa zvyčajne zaznamenáva iba lineárna rýchlosť prietoku krvi (VB), pretože prietok krvi v nich je takmer vždy nepulzujúci.

Správne zaznamenávanie rýchlostí prietoku krvi v malých parenchymatóznych cievach môže byť spojené s určitými ťažkosťami, pretože tieto cievy sa často vizualizujú ako pulzujúci bod a v tomto prípade nie je možné sledovať ich smer. Zároveň je známe, že ukazovatele absolútnej rýchlosti priamo závisia od uhla medzi senzorom a skúmanou cievou, a preto sú to chyby pri určovaní smeru cievy, ktoré môžu viesť k nesprávnemu výpočtu rýchlostí prietoku krvi. Treba poznamenať, že vypočítané relatívne ukazovatele (indexy pulzácie a odporu, systolicko-diastolický pomer) nie sú závislé od uhla a správne charakterizujú prietok krvi aj v prípadoch, keď nie je možné presne určiť smer cievy.

Výsledky Dopplerovej spektrálnej analýzy sa porovnávajú s údajmi farebného mapovania a ultrasonografie v odtieňoch sivej, na základe ktorých sa vykonáva konečná interpretácia ultrazvukovej Dopplerografie ciev prostaty.

Dopplerovský ultrazvuk prostaty je normálny

Periférna zóna prostaty má normálne zníženú vaskularizáciu. V prechodnej zóne je vaskularizácia zvýšená v dôsledku väčšieho počtu ciev v stróme žľazy. S vekom, s rozvojom benígnej hyperplázie prostaty, sa kontrast medzi vaskularizáciou periférnej a prechodnej zóny zvyšuje. Pulzná alebo spektrálna Dopplerografia umožňuje posúdiť spektrum rýchlostí prietoku krvi v cievach, ako sa mení v priebehu času. Pri vykonávaní pulznej Dopplerografie prietoku krvi orgánmi jednotlivých prvkov cievneho vzoru je spravidla potrebné obmedziť sa na analýzu ukazovateľov celkového periférneho odporu. Údaje o lineárnych rýchlostiach prietoku krvi v cievach prostaty je ťažké posúdiť, pretože ich výpočet je nespoľahlivý kvôli nevýznamnému trvaniu vizualizácie cievy, jej malému priemeru (približne 0,1 cm) a zložitosti jej priestorového umiestnenia v prostate. Tieto dôvody neumožňujú korekciu uhla Dopplerovho skenovania, čo nevyhnutne vedie k významným chybám vo výsledkoch merania a nízkej reprodukovateľnosti údajov. Objektívne ukazovatele pulznej Dopplerografie môžu byť skreslené v dôsledku deformácie tkaniva prostaty, ku ktorej nevyhnutne dochádza v dôsledku nerovnomerného tlaku na žľazu ultrazvukového senzora zavedeného do konečníka. Nemožnosť použitia indikátorov závislých od uhla výrazne obmedzuje použitie pulzného Dopplerovho mapovania.