Dyspnoe

Vyhodnotenie sťažností na dýchavičnosť by malo začať pozorovaním dýchacích pohybov pacienta v pokoji a po fyzickej námahe.

Definícia pojmu dyspnoe vyvoláva kontroverzie a nejednoznačné interpretácie. Dyspnoe sa definuje ako pocit nedostatočného dýchania, ťažkosti s vykonávaním dýchacích pohybov, nedostatok vzduchu atď. Je dôležité zdôrazniť, že dyspnoe je čisto subjektívny jav a nemožno ho definovať v pojmoch používaných na hodnotenie krvných plynov alebo ventilačných porúch. Dyspnoe sa často vyskytuje pri neurotických poruchách, môže byť súčasťou hyperventilačného syndrómu alebo predchádzať jeho rozvoju. Dýchavičnosť je ústredným javom v klinických prejavoch psychogénnej dyspnoe. Stupeň závažnosti sa môže líšiť: so zvýšením pocitu dyspnoe sa objavujú hyperventilačné prejavy, ktoré do klinického obrazu prinášajú početné príznaky. Dyspnoe alebo dyspnoe je najčastejším, vedúcim príznakom panických záchvatov. Podľa predbežných štúdií sa u pacientov s rôznymi vegetatívnymi poruchami vyskytujú nepríjemné pocity v dýchacej sfére, respiračné ťažkosti vrátane dyspnoe vo viac ako 80 % prípadov.

Americká hrudná spoločnosť navrhla nasledujúcu definíciu: dyspnoe je pojem, ktorý charakterizuje subjektívny pocit respiračného diskomfortu a zahŕňa kvalitatívne odlišné pocity, ktoré sa líšia intenzitou. Tento subjektívny zážitok je výsledkom interakcie fyziologických, psychologických, sociálnych a environmentálnych faktorov a môže viesť k sekundárnym fyziologickým a behaviorálnym reakciám.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Najčastejšie príčiny dýchavičnosti

1. Choroby pľúc a dýchacích ciest
   • Chronická bronchitída a emfyzém
   • Bronchiálna astma
   • Bronchiektázia
2. Ochorenia pľúcneho parenchýmu
   • Respiračné zlyhanie akejkoľvek etiológie
   • Zápal pľúc
   • Nádory pľúc
   • Alveolitída
   • Sarkoidóza (štádiá I, II)
   • Stav po rozsiahlej pneumonektómii
3. Ďalšie podmienky
   • Pneumotorax
   • Pľúcna embólia
4. Kardiovaskulárne ochorenia
   • Srdcové zlyhanie akejkoľvek etiológie
   • ICHS: angína pectoris, infarkt myokardu
   • Arytmie rôznych etiológií
   • Myokarditída
   • Srdcové chyby.
5. Patológia hrudníka
   • Pleurálny výpotok
   • Neuromuskulárne ochorenia (vrátane tých, ktoré sú sprevádzané parézou alebo paralýzou bránice)
6. Anémia
7. Ťažká obezita
8. Psychogénne faktory

Ako sa vyvíja dýchavičnosť?

Dýchavičnosť (dyspnoe) je porucha frekvencie, rytmu a hĺbky dýchania, sprevádzaná zvýšenou prácou dýchacích svalov a spravidla subjektívnymi pocitmi nedostatku vzduchu alebo ťažkostí s dýchaním, často cyanózou (pri pľúcnych ochoreniach zvyčajne „teplá“ v dôsledku sekundárnej kompenzačnej erytrocytózy a dilatácie malých ciev v dôsledku hyperkapnie). Objektívnym príznakom dýchavičnosti je zvýšená frekvencia dýchania (viac ako 18 za minútu). Dýchavičnosť sa často pociťuje ako pocit zovretia na hrudníku pri nádychu, neschopnosť zhlboka sa nadýchnuť a úplne vydýchnuť vzduch pri výdychu.

Akákoľvek dýchavičnosť je založená na nadmernej alebo patologickej aktivite dýchacieho centra. Vzniká v dôsledku podráždenia receptorov nachádzajúcich sa v dýchacích cestách, samotných pľúcach a dýchacích svaloch. Vo všeobecnosti však príčiny nepríjemných subjektívnych pocitov počas dýchavičnosti zostávajú nejasné.

U pacientov s pľúcnymi ochoreniami je dýchavičnosť úzko spojená s poruchou dýchacieho mechanizmu. V tomto prípade veľké úsilie pri nádychu, pozorované napríklad pri zvýšenej rigidite priedušiek a pľúc (ťažkosti s priechodnosťou priedušiek, pľúcna fibróza) alebo pri veľkom objeme hrudníka (pľúcny emfyzém, záchvat bronchiálnej astmy), vedie k zvýšenej práci dýchacích svalov (v niektorých prípadoch so zapojením ďalších svalov).

Pri respiračných ochoreniach má dýchavičnosť rôzny pôvod. Môže byť spojená s obštrukciou normálneho prechodu vzduchu v dýchacích cestách. Ďalším dôvodom môže byť zníženie dýchacieho povrchu pľúc (kompresia v dôsledku hromadenia tekutiny alebo vzduchu v pleurálnej dutine, vylúčenie časti pľúc z výmeny plynov v dôsledku zápalových infiltrátov, atelektáza, infarkt, nádor, torakoplastika, resekcia pľúc, čiastočná strata plasticity pľúc). To všetko vedie k zníženiu ventilácie, zníženiu VC. V dôsledku toho sa zvyšuje koncentrácia oxidu uhličitého v krvi a vyvíja sa acidóza. Pri intersticiálnej pneumónii, pľúcnom edéme sa situácia môže zhoršiť výskytom alveolárno-kapilárneho bloku.

Pri srdcových ochoreniach je dýchavičnosť prejavom zlyhania krvného obehu a je spôsobená množstvom faktorov, ktoré dráždia dýchacie centrum. Dýchavičnosť vzniká pri narušení výmeny plynov a hromadení nedostatočne oxidovaných produktov v krvi. To vedie k zvýšenej frekvencii a hĺbke dýchania. Obzvlášť závažné poruchy výmeny plynov vznikajú pri stagnácii krvi v pľúcnom obehu. Pri akútnom zlyhaní ľavej komory sa spočiatku vyvíja intersticiálny edém, po ktorom nasleduje alveolárny edém.

Možno identifikovať tri patofyziologické mechanizmy respiračného zlyhania.

1. Hyperventilácia so zníženou saturáciou arteriálnej krvi kyslíkom (hypoxémia) alebo presýtením oxidom uhličitým (hyperkapnia) počas fyzickej námahy, pobytu vo vysokých nadmorských výškach, srdcového zlyhania, ako aj so zvýšenou spotrebou kyslíka pri tyreotoxikóze a horúčke.
2. Relatívna hyperventilácia so znížením dýchacieho povrchu pľúc.
3. Poruchy mechanickej ventilácie (stenóza horných dýchacích ciest, bronchiálna obštrukcia, emfyzém, paréza bráničného nervu a iné lézie dýchacích svalov, srdcové zlyhanie, kyfoskolióza).

Bulbárne centrum je ovplyvnené zvýšením parciálneho tlaku oxidu uhličitého, znížením obsahu kyslíka a posunom pH smerom k kyslej strane. Hlavný význam má akumulácia oxidu uhličitého. Pri dlhodobej hypoxémii sa aktivuje mechanizmus ovplyvňovania karotického sínusu. Okrem chemických faktorov je objem dýchania regulovaný reflexnými vplyvmi z pľúc, pohrudnice, bránice a iných svalov.

Pocit nedostatku vzduchu môže byť v konečnom dôsledku vytvorený nasledujúcimi mechanizmami: zvýšený pocit dýchacieho úsilia, stimulácia dráždivých receptorov dýchacích ciest, hypoxémia, hyperkapnia, dynamická kompresia dýchacích ciest, aferentná nerovnováha, stimulácia baroreceptorov pľúcnych ciev a pravej predsiene.

Epidemiológia

V Spojených štátoch vyhľadá lekársku pomoc s dýchavičnosťou každý rok viac ako 17 miliónov pacientov. Prevalencia dýchavičnosti v bežnej populácii sa líši a závisí od veku. V populácii vo veku 37 – 70 rokov sa pohybuje od 6 do 27 %. U detí môže dýchavičnosť v dôsledku patofyziologických charakteristík detstva dosiahnuť 34 %. Počas prvých mesiacov života je dýchavičnosť veľmi zriedkavá. Po dvoch mesiacoch života sa výskyt novovzniknutej dýchavičnosti výrazne zvyšuje a dosahuje maximum medzi druhým a piatym mesiacom života a vo väčšine prípadov je dýchavičnosť počas prvých troch mesiacov života spojená s respiračným syncyciálnym vírusom. Epidemiologické štúdie detí zistili, že do šiestich rokov pretrváva dýchavičnosť približne u 40 % detí, ktoré ňou trpeli v prvých troch rokoch života.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Typy dýchavičnosti

Dýchavičnosť môže byť subjektívna a objektívna: možná je aj kombinácia oboch. Subjektívna dýchavičnosť sa chápe ako subjektívny pocit nedostatku vzduchu pri dýchaní. Objektívna dýchavičnosť sa určuje objektívnymi výskumnými metódami a je charakterizovaná zmenou frekvencie, hĺbky alebo rytmu dýchania, ako aj trvaním nádychu alebo výdychu.

Typ dyspnoe možno predpokladať už štúdiom anamnézy; fyzikálne vyšetrenie umožňuje získať dôležité doplňujúce informácie. Rozlišuje sa medzi inspiračnou (ťažkosti s nádychom), expiračnou (ťažkosti s výdychom) a zmiešanou dyspnoe.

• Inspiračná dýchavičnosť sa vyskytuje, keď existujú prekážky brániace prúdeniu vzduchu do priedušnice a veľkých priedušiek (opuch hlasiviek, nádory, cudzie teleso v lúmene priedušiek).
• Exspiračná dyspnoe je najtypickejšia pre pľúcny emfyzém alebo bronchospazmus (napríklad počas záchvatu bronchiálnej astmy). Pri emfyzéme je dyspnoe spojená s tzv. exspiračným kolapsom priedušiek: keďže počas inhalácie je tlak pľúcneho parenchýmu (s veľkým zvyškovým objemom vzduchu) na priedušky stredného a malého kalibru výrazne menší ako počas výdychu, potom pri nedostatočnej tuhosti tkanivovej štruktúry priedušiek, ktorá je pre pľúcny emfyzém veľmi typická, dochádza k ich kolapsu, čo vedie k ťažkostiam s odstraňovaním vzduchu z alveolárnych častí pľúc. Pri bronchospazme je odstraňovanie vzduchu z alveol ťažké, čo je spojené so zvýšením tlaku vzduchu na už zúžené (spazmované) priedušky stredného a malého kalibru počas výdychu.
• Najčastejšie sa pozoruje zmiešaný variant dyspnoe, ktorý je charakteristický pre chronické respiračné a chronické srdcové zlyhanie, ktoré sa vyvíja v neskorých štádiách ochorení dýchacích a obehových orgánov.

Špecificky sa rozlišuje špeciálny variant dyspnoe, nazývaný sufokacia - záchvat extrémnej dyspnoe, keď sú všetky parametre dýchania (frekvencia, rytmus, hĺbka) narušené v maximálnej miere. Najčastejšie takáto dyspnoe sprevádza záchvat bronchiálnej astmy a akútne zlyhanie ľavej komory (srdcová astma).

Treba spomenúť aj ďalší typ poruchy dýchania - jeho dočasné zastavenie (apnoe), ktoré sa niekedy pozoruje u obéznych ľudí, zvyčajne počas spánku, čo je sprevádzané hlasným chrápaním (Pickwickov syndróm). Tento stav sa zvyčajne vyskytuje pri absencii primárneho ochorenia pľúc a je spojený s hlbokou hypoventiláciou alveol v dôsledku extrémnej obezity.

Na základe frekvencie dýchania sa rozlišuje dýchavičnosť so zvýšenou frekvenciou dýchania (týfus), s normálnou frekvenciou dýchania a so zníženou frekvenciou dýchania (bradypnoe).

Dýchavičnosť v polohe na chrbte sa nazýva ortopnoe (zvyčajne spojená s pľúcnou venóznou kongesciou). Platypnoe je dýchavičnosť v stoji alebo sede (zvyčajne spojená s intrakardiálnymi a intrapulmonálnymi skratmi a poškodením hrudných svalov); trepopnoe je v polohe na boku (zvyčajne sa vyskytuje pri kongestívnom srdcovom zlyhaní).

Dýchavičnosť môže byť fyziologická (v dôsledku zvýšenej fyzickej aktivity) a patologická (v dôsledku chorôb a otravy určitými toxínmi).

Závažnosť dyspnoe pri chronických ochoreniach sa hodnotí pomocou medzinárodnej stupnice na hodnotenie závažnosti dyspnoe (Medical Research Count II Dyspnea Scale).

Ako sa rozpozná dýchavičnosť?

Údaje z anamnézy rôznych ochorení odrážajú predovšetkým základnú patológiu.

Dýchavičnosť pri srdcových ochoreniach odráža zlyhanie krvného obehu, takže jej závažnosť možno použiť na posúdenie stupňa zlyhania. V počiatočných štádiách srdcového zlyhania sa teda dýchavičnosť vyskytuje iba pri fyzickej námahe, pri výstupe do schodov alebo do kopca, alebo pri rýchlej chôdzi. Často je najskorším príznakom hroziaceho zlyhania ľavej komory záchvaty mučivého kašľa v noci. S postupom ochorenia sa dýchavičnosť vyskytuje aj pri minimálnej fyzickej aktivite (pri rozprávaní, po jedle, pri chôdzi). V závažných prípadoch sa pozoruje neustála dýchavičnosť v pokoji. V najťažších prípadoch sa vyvíjajú typické nočné záchvaty paroxyzmálneho dusenia, ktoré môžu skončiť pľúcnym edémom. Otázky zvyčajne odhalia súvislosť medzi týmito záchvatmi a fyzickou námahou. Môžu sa vyskytnúť priamo počas fyzickej aktivity alebo niekoľko hodín po jej ukončení. V závislosti od závažnosti stavu môže výsledná ortopnoe trvať niekoľko hodín až niekoľko dní. Spravidla sa bolesť v oblasti srdca objavuje súčasne s ortopnoe. U pacientov s aortálnou insuficienciou je dýchavičnosť niekedy sprevádzaná nadmerným potením (pot steká v prúdoch). U pacientov so srdcovým zlyhaním sa v anamnéze zvyčajne vyskytuje kardiovaskulárna patológia (ischemická choroba srdca, dlhodobá alebo vysoká arteriálna hypertenzia, srdcové chyby).

Dýchavičnosť pri pľúcnom emfyzéme sa tiež spočiatku vyskytuje pri značnej fyzickej námahe, potom postupne progreduje. Niekedy sa považuje za srdcovú a dlhodobo sa lieči srdcovými glykozidmi, zvyčajne neúspešne. Anamnéza emfyzému môže naznačovať prítomnosť chronickej bronchitídy, dlhodobú anamnézu fajčenia, dlhodobý kontakt so znečisťujúcimi látkami, škodlivé inhalačné profesionálne faktory. Primárny emfyzém sa častejšie pozoruje u mužov stredného a mladého veku. Pri sekundárnom emfyzéme, typickejšom pre starší vek, sa vyvíja pľúcne srdce. V kombinácii s údajmi z vyšetrenia nie je diagnóza zvyčajne náročná.

Vo väčšine prípadov obštrukčnej bronchitídy je tiež možné identifikovať dlhodobú anamnézu fajčenia alebo kontaktu s látkami, ktoré poškodzujú dýchacie cesty, ako aj opakované exacerbácie bronchitídy na pozadí respiračnej infekcie.

Dýchavičnosť pri bronchiálnej astme je zvyčajne kombinovaná so záchvatmi dusenia a kašľa (anamnestické znaky sú uvedené v článkoch „Kašeľ“, „Dusenie“ a „Bronchiálna astma“). Pocit dýchavičnosti u pacientov s astmou zvyčajne zodpovedá stupňu bronchiálnej obštrukcie. U pacientov s obštrukčnou bronchitídou neexistuje vzťah medzi dýchavičnosťou a hodnotou FEV1. U starších pacientov astma často nie je charakterizovaná záchvatmi, ale dlhotrvajúcou dýchavičnosťou, podobnou ako pri obštrukčnej bronchitíde, pľúcnom emfyzéme. Diferenciálne diagnostické príznaky bronchiálnej astmy a chronickej obštrukčnej bronchitídy sú uvedené v článku „Bronchiálna astma“.

Bronchiektázia sa vyznačuje veľkým množstvom hnisavého spúta, často spojeného s bakteriálnou infekciou.

Obliterujúca bronchiolitída sa vyvíja v mladom veku, zvyčajne pri kontakte s kyselinami a alkalickými parami. Neexistuje jasná súvislosť s fajčením. Niekedy sa zistí reumatoidná artritída.

V prípade onkologického poškodenia priedušnice je hlavným príznakom prerušovaná dýchavičnosť, maskovaná ako astmatické záchvaty. Súčasne sa zisťujú sprievodné príznaky, ako je kašeľ, hemoptýza, horúčka a strata hmotnosti. Tieto isté príznaky môžu byť prítomné aj pri iných nádorových léziách dýchacích ciest.

Tracheobronchomegália (vrodená patológia) sa prejavuje počas celého života pacienta: okrem dýchavičnosti je to veľmi hlasný, pretrvávajúci kašeľ, komplikácie vo forme zápalu pľúc, bronchitídy a bronchiektázie.

Psychogénna dýchavičnosť sa zvyčajne vyskytuje u pacientov mladších ako 40 rokov a často sa kombinuje s neurózami. Najčastejšie má intermitentný charakter, nie je spojená s fyzickou námahou a môže byť sprevádzaná nepokojom, závratmi, zhoršenou koncentráciou, palpitáciami a únavou.

Fyzikálne vyšetrenie

Auskultácia pacientov s bronchiálnou astmou odhaľuje suché sipoty exspiračného (niekedy inspiračného) charakteru. Môžu byť vysoké, výškové alebo nízke, basové, rôzneho zafarbenia a objemu. Ak sa v prieduškách hromadí spútum, auskultačný obraz (počet a zafarbenie sipotov) sa môže po zakašliavaní zmeniť. Vo fáze remisie sa zmeny nemusia zistiť pri fyzikálnom vyšetrení.

Emfyzém sa vyznačuje: súdkovitým hrudníkom v inspiračnej polohe, kupolovitými výbežkami v supraklavikulárnych jamkách, obmedzenou exkurziou hrudníka, krabicovitým perkusným zvukom, nízkou pohyblivosťou bránice, znížením hraníc absolútnej srdcovej tuposti (v dôsledku prekrytia srdca roztiahnutými pľúcami), slabými srdcovými tepmi a oslabeným dýchaním pri auskultácii pľúc.

Pri fibrotizujúcej alveolitíde sa niekedy zisťujú zmeny na prstoch na rukách a nohách vo forme „paličiek“ a „hodinkových okuliarov“.

Podobné klinické príznaky možno nájsť pri systémovej patológii s poškodením pľúc.

V prípade bronchiektázie môže mať pacient „paličky“ a pri auskultácii hrubé, vlhké a rôzne veľké sipoty.

U pacienta so srdcovým zlyhaním sa počas fyzikálneho vyšetrenia objavia príznaky základnej srdcovej patológie a pri auskultácii pľúc sa objaví sipot v dolných častiach.

V prípade stenózy veľkých dýchacích ciest sa určuje stridorové dýchanie.

Laboratórny výskum

Dýchavičnosť je sprevádzaná laboratórnymi zmenami zodpovedajúcimi týmto ochoreniam. Ak sa teda dýchavičnosť vyvinie na pozadí anémie, zistí sa zníženie hematokritu a ďalšie príznaky špecifického typu anémie. Ak ide o infekčný proces, je možné zistiť leukocytózu s posunom vzorca doľava, zvýšenie ESR. Nádorový proces môže byť tiež sprevádzaný zvýšením ESR, výskytom anémie. V prípade systémových lézií sa zisťujú zodpovedajúce príznaky autoimunitného procesu, zvýšenie hladiny proteínov akútnej fázy zápalu. Tyreotoxikóza sa prejavuje zvýšenou hladinou hormónov štítnej žľazy, autoprotilátok proti tyreoglobulínu a tyreoidálnej peroxidázy pri autoimunitnej tyreoiditíde.

V prípade psychogénnej dýchavičnosti sú laboratórne parametre normálne,

Inštrumentálny výskum

Bronchiálna astma nemusí byť sprevádzaná žiadnymi rádiografickými zmenami. Vo fáze akútneho ataku sa zistí emfyzém (zvýšená priehľadnosť pľúcnych polí a obmedzená pohyblivosť bránice) a pri dlhom priebehu (častejšie pri neatopických variantoch alebo so sprievodnou bronchitídou) - pneumoskleróza a emfyzém. Spirometria odhaľuje poruchy pľúcnej ventilácie obštrukčného typu, ako pri chronickej obštrukčnej bronchitíde. Rozdiel oproti astme je v reverzibilite bronchiálnej obštrukcie.

Rádiologické príznaky emfyzému sú nízka poloha bránice, znížená pohyblivosť, zvýšená priehľadnosť pľúcnych polí; príznakom emfyzému u mužov je výrazné zníženie vzdialenosti od dolného okraja chrupavky štítnej žľazy k manubriu hrudnej kosti.

V prípade bronchiálnej ektázie röntgenové alebo počítačové tomografické údaje odhaľujú dilatáciu priedušiek a zhrubnutie ich stien.

V prípade srdcového zlyhania röntgen odhalí rozšírené srdcové kontúry, kongestívne javy (až po pľúcny edém) a spirogram preukáže reštriktívne poruchy pľúcnej ventilácie. Na EKG je možné zistiť rôzne poruchy (poruchy rytmu, poruchy vedenia vzruchov, známky hypertrofie a poruchy prekrvenia myokardu). Srdcové chyby sa prejavia na echokardiografii a PCG.

V prípade nádorových procesov pomáhajú údaje z röntgenového vyšetrenia a bronchoskopie stanoviť správnu diagnózu.

U pacientov s psychogénnou dýchavičnosťou inštrumentálne vyšetrenie neodhalí patológiu, spirogram je normálny alebo so známkami hyperventilácie.

Indikácie pre konzultáciu so špecialistom

Bronchiálna astma a Quinckeho edém sú indikáciami na konzultáciu s alergológom.

V prípade akútnej bronchiolitídy, prachovej bronchitídy, pľúcneho emfyzému, pleurálnych lézií, intersticiálnych ochorení pľúc, cystickej fibrózy je indikovaná konzultácia s pneumológom; v prípade chronickej obštrukčnej bronchitídy je indikovaná konzultácia s pneumológom a alergológom.

Výskyt stridorového dýchania, podozrenie na stenózu hrtana, retrofaryngeálny absces alebo cudzie teleso si vyžaduje konzultáciu s otorinolaryngológom.

Pri podozrení na systémovú patológiu je indikovaná konzultácia s reumatológom, pri nádorovom procese - onkológom, pri tuberkulóze a sarkoidóze - ftiziatrologom, pri anémii - hematológom, pri dýchavičnosti centrálneho pôvodu - neurológom. Pri psychogénnej dýchavičnosti je indikovaná konzultácia s psychiatrom.