Voliteľný mutizmus

Mnohí výskumníci nazývajú elektívny mutizmus syndrómom-ochorením. Nedostatočné štúdium a komplexnosť tejto vývojovej anomálie často vedú k diagnostickým chybám (napríklad k diagnostikovaniu schizofrénie alebo mentálnej retardácie) alebo k hodnoteniu stavu ako tvrdohlavosti a simulácie a v dôsledku toho k výberu neadekvátnej liečby, psychologických a pedagogických prístupov. V mnohých prípadoch sa porušenie rečového kontaktu v určitých sociálnych situáciách hodnotí ako dočasné a spontánne ustúpiace. V prípade dlhotrvajúceho alebo chronického elektívneho mutizmu nesprávna liečba alebo jej absencia často vedie k závažným formám školskej a sociálnej maladaptácie, a to aj v dospelosti. V tomto ohľade je pre predpísanie plnohodnotnej liečby obzvlášť dôležité, aby psychiater včas stanovil presnú diagnózu. Psychológovia detských inštitúcií, pedagógovia a učitelia, ktorí sú prvým kontaktným bodom na ceste „tichého“ dieťaťa, by si mali byť vedomí klinických prejavov tejto patológie a nebezpečenstiev jej sociálnych následkov.

Synonymá

• Selektívny mutizmus.
• Selektívny mutizmus.
• Čiastočný mutizmus.
• Dobrovoľný mutizmus.
• Psychogénny mutizmus.
• Situačne podmienený mutizmus.
• Charakteristický mutizmus.
• Rečová fóbia.
• Nemútosť s neporušeným sluchom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Epidemiológia

Voliteľný mutizmus sa považuje za relatívne zriedkavý jav, ktorého prevalencia u detí a dospievajúcich je podľa oficiálnych údajov 0,02 – 0,2 %. Existujú informácie, že u detí, ktoré začali chodiť do školy, sa krátkodobý voliteľný mutizmus vyskytuje výrazne častejšie (0,72 %).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Čo spôsobuje elektívny mutizmus?

Voliteľný mutizmus má spravidla psychogénny pôvod, je spojený s nadhodnoteným postojom k určitej situácii a prejavuje sa regresívnou reakciou na odlúčenie od príbuzných, odporom, pocitom vlastného zlyhania, ktorý najčastejšie nadobúda formu pasívneho protestu. Takáto odchýlka môže byť charakterizovaná hysterickým mechanizmom, ktorý umožňuje rozvoj reakcie, ako je „imaginárna smrť“. Voliteľný mutizmus môže mať aj formu obsedantného strachu z objavenia vlastnej reči alebo intelektuálnej nedostatočnosti.

Mechanizmus vývoja

Príznaky selektívnej nemosti sa objavujú už v predškolskom veku, ale príbuzní ich nepovažujú za bolestivý jav, pretože dieťa trávi väčšinu času v rodine a jeho mlčanie s cudzími ľuďmi a mimo domova sa interpretuje ako nadmerná plachosť. Prejavy elektívneho mutizmu sa stávajú zrejmými na začiatku školského vzdelávania, keď mlčanie v určitých situáciách rýchlo vytvára predpoklady pre maladaptáciu. Elekčný mutizmus býva dlhodobý, trvá niekoľko mesiacov až niekoľko rokov. Spontánne vymiznutie elektívneho mutizmu je mimoriadne zriedkavý jav. Vo väčšine prípadov sa pri absencii cielenej liečby bolestivé prejavy tiahnu počas celého školského roka, sú sprevádzané strachom z medziľudských kontaktov, logofóbiou a sociofóbiou a miznú - úplne alebo čiastočne - pri zmene sociálnej situácie, najčastejšie v priaznivej psychologickej klíme v kolektíve (v práci, v odbornej vzdelávacej inštitúcii). Väčšina autorov zároveň pri sledovaní ľudí náchylných na uvedený syndróm zaznamenáva ťažkosti so sociálnou adaptáciou spojené s neistotou a sociálnymi obavami. Pri dlhodobom elektívnom mutizme často vznikajú sekundárne psychogénne reakcie na vlastný stav, ktoré v priebehu rokov vedú k patologickému formovaniu osobnosti, najmä inhibovaného a pseudoschizoidného typu.

Klasifikácia elektívneho mutizmu

V závislosti od etiologického faktora sa rozlišujú nasledujúce varianty elektívneho mutizmu.

• Voliteľný mutizmus nadhodnoteného správania spojený s negatívnym postojom dieťaťa k určitej významnej osobe (napríklad učiteľovi, opatrovateľovi, nevlastnému otcovi, nevlastnej matke, lekárovi) alebo k nepríjemnému miestu (materská škola, škola, klinika).
• Sociofóbny elektívny mutizmus, spôsobený strachom dieťaťa z objavenia svojej intelektuálnej a rečovej nedostatočnosti alebo spojený s konštitučnou precitlivenosťou vrátane intolerancie nových situácií a neznámeho prostredia.
• Hysterický voliteľný mutizmus, založený na nevedomej túžbe dieťaťa upútať na seba pozornosť, dosiahnuť naplnenie svojich túžob a oslobodenie sa od nadmerného psychického stresu.
• Depresívny elektívny mutizmus, prejavujúci sa znížením vitálneho tonusu, inhibíciou v ideovej a motorickej sfére.
• Voliteľný mutizmus so zmiešanými mechanizmami.

Na základe rôznych charakteristík sa elektívny mutizmus klasifikuje ako situačný, trvalý, elektívny a celkový a na základe trvania - ako prechodný a kontinuálny.

Za zmienku stojí aj nasledujúce varianty elektívneho mutizmu.

• Symbiotický elektívny mutizmus, pri ktorom sa dieťa vyznačuje symbiotickým vzťahom s určitou osobou a podriadene-manipulatívnymi vzťahmi s ostatnými účastníkmi sociálneho prostredia.
• Rečfóbny voliteľná mutizácia so strachom z počutia vlastného hlasu a rituálnym správaním.
• Reaktívny elektívny mutizmus s abstinenčnými príznakmi v dôsledku reaktívnej depresie.
• Pasívne-agresívny voliteľný mutizmus, ktorý možno charakterizovať ako nepriateľské použitie nemoty ako psychologickej zbrane.

Klinický obraz elektívneho mutizmu sa vyznačuje absenciou rečového kontaktu v určitej situácii, najčastejšie v podmienkach vzdelávacích inštitúcií (v škole, materskej škole, internátnej škole). Úplná nemota sa pozoruje v rámci školy ako celku alebo je obmedzená na triedu, keď dieťa nehovorí ani s učiteľmi, ani so spolužiakmi. Niekedy dieťa mlčí iba v prítomnosti niektorých učiteľov alebo jedného učiteľa/vychovávateľa, voľne a hlasno sa rozpráva s deťmi. V týchto prípadoch sa kvalita vedomostí kontroluje písomne prostredníctvom domácich úloh, odpovedí na otázky, esejí. Deti s elektívnym mutizmom sa často vyhýbajú verbálnemu kontaktu, ochotne používajú na komunikáciu mimiku a pantomímu. V iných prípadoch deti v prítomnosti určitých alebo všetkých cudzích ľudí strnú, nedovolia sa dotýkať, nepozerajú sa do očí partnera, držia sa napäto, sedia so sklonenou hlavou a pritiahnutou k ramenám. Existujú prípady, keď dieťa odmieta hovoriť v prítomnosti cudzích ľudí, pretože svoj vlastný hlas považuje za „smiešny“, „čudný“, „nepríjemný“. Oveľa menej často sa voliteľný mutizmus nevzťahuje na vzdelávacie inštitúcie, ale naopak na rodinu: deti ľahko komunikujú medzi sebou, ako aj s dospelými na ulici a v škole, doma vôbec nehovoria so žiadnym z členov rodiny (s nevlastným otcom, nevlastnou matkou, otcom, starým otcom).

Správanie deviantného dieťaťa je v porovnaní so správaním bežných rovesníkov také nezvyčajné a absurdné, že jeho okolie začína mať podozrenie na duševnú poruchu alebo mentálne postihnutie. Výsledky psychologických, defektologických a lekárskych vyšetrení však naznačujú normálnu inteligenciu a absenciu duševných ochorení u dieťaťa so sklonom k rečovej fóbii. Zároveň anamnéza mnohých detí s takouto odchýlkou odhaľuje oneskorenie vo vývoji reči, poruchu artikulácie alebo dyzartriu. Deti môžu prejavovať plachosť, úzkosť, pasivitu, nadmernú tvrdohlavosť a túžbu manipulovať s ostatnými. Zvyčajne sú príliš naviazané na svoju matku a cítia sa nešťastne, keď sú od nej odlúčené. V rodinnom prostredí a v detskej skupine sú niektoré z týchto detí plaché a mlčanlivé, zatiaľ čo iné sú naopak veľmi spoločenské, zhovorčivé a hlučné.

Voliteľný mutizmus je často sprevádzaný výraznými neurotickými poruchami (enuréza, enkopréza, fóbie, tiky), ako aj príznakmi depresie, najmä astenoadynamického typu.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Ako rozpoznať elektívny mutizmus?

Diagnózu elektívneho mutizmu možno stanoviť za nasledujúcich podmienok:

• normálne porozumenie adresovanej reči;
• úroveň expresívnej reči postačujúca pre sociálnu komunikáciu:
• schopnosť dieťaťa normálne hovoriť v niektorých situáciách a využívanie tejto schopnosti.

Voliteľný mutizmus treba odlišovať od autizmu v ranom detstve, schizofrénie v ranom detstve s regresívne-katatonickými poruchami a schizofrénie s neskorším nástupom (v prepuberte a adolescencii) s prevažne katatonickými, manickými a halucinogénno-bludnými príznakmi, depresívnymi stavmi psychotickej úrovne, organickými ochoreniami mozgu, reaktívnym a hysterickým mutizmom.

Na rozdiel od autizmu v ranom detstve, ktorý sa vyznačuje absenciou rečového kontaktu s ostatnými, je elektívny mutizmus charakterizovaný porušením rečovej komunikácie po období normálnej rečovej komunikácie, selektívnej povahy, spojenej s určitou situáciou, miestnosťou alebo osobou. V prípade elektívneho mutizmu nedochádza k hlbokej introverzii a disharmónii duševného vývoja a vylúčené sú aj také typické autistické príznaky, ako sú stereotypy, absurdné nadhodnotené záľuby a hry, fantastické strachy, celkové poruchy správania, mimiky a motorických zručností.

Treba poznamenať, že v niektorých prípadoch, s včasným prejavom schizofrenického procesu u dieťaťa, reč mizne v rámci regresívnych alebo katatonicko-regresívnych zvukov po období normálneho psychofyzikálneho vývoja. V tomto prípade, na rozdiel od elektívneho mutizmu, existuje jasná polymorfná produktívna psychopatologická symptomatológia a regresívne poruchy sú reprezentované nielen úplnou alebo čiastočnou stratou reči, jej pomalým a nezvyčajným vývojom po ukončení záchvatu, ale aj inými regresívnymi poruchami: stratou sebaobslužných zručností, úhľadnosti, extrémnym zjednodušením a stereotypizáciou hry, výskytom archaických symptómov.

Pri neskoršom nástupe schizofrénie a ťažkých depresívnych záchvatoch nie je absencia alebo čiastočná strata reči povinným príznakom, ale sprevádza iba výrazné produktívne psychopatologické príznaky, čo v prevažnej väčšine prípadov neumožňuje zameniť endogénne ochorenie s neurotickou nemotou.

Strata reči pri neurologických ochoreniach je spôsobená organickým poškodením bazálnych ganglií, čelných lalokov alebo limbického systému mozgu, postupne sa zvyšuje, je sprevádzaná príznakmi typickými pre organický proces a nepredstavuje ťažkosti pri diferenciálnej diagnostike.

V rámci afektívno-šokovej reakcie sú špecifickými znakmi mutizmu jeho akútny výskyt bezprostredne po psychickej traume, totalita, relatívne krátke trvanie, ako aj absencia selektivity, závažnosť panického strachu, motorická inhibícia a somatovegetatívne poruchy.

Najväčší problém predstavuje rozlišovanie medzi elektívnou a hysterickou mutizmom. Spoločnými znakmi týchto dvoch variantov sú mechanizmy výskytu založené na princípe „podmienenej žiaducosti“, mentálny infantilizmus, demonštratívne správanie a prehnane ochranárska výchova. Rozdiely spočívajú v osobnostných črtách. Dieťa s elektívnou mutizmom sa snaží byť neviditeľné, vyznačuje sa nerozhodnosťou, ťažkosťami v medziľudských kontaktoch, plachosťou, nízkym sebavedomím a primitívnou predstavivosťou. Deti s hysterickou mutizmom sa naopak snažia byť stredobodom pozornosti, sú náchylné na bujné fantázie, majú nedostatočne vysoké sebavedomie a snažia sa manipulovať s ostatnými. Pri hysterickej neuróze je mutizmus zvyčajne úplný, ale pri použití správneho psychoterapeutického prístupu sa rýchlo zmierni.

Diferenciálna diagnostika

Diagnóza je založená predovšetkým na klinických prejavoch ochorenia a vo všeobecnosti nevyžaduje ďalšie fyzikálne vyšetrenie, laboratórne alebo inštrumentálne štúdie, s výnimkou podozrenia na organické ochorenie mozgu a stratu sluchu. V takýchto prípadoch je potrebné hĺbkové vyšetrenie:

• pediater;
• neurológ; 
• psychológ;
• logopéd;
• psychoterapeut;
• oftalmológ;
• otorinolaryngológ;
• neuropsychológ;
• audiológ;
• neurochirurg.

Vykonávajú sa aj nasledujúce štúdie:

• kraniografia;
• EKG;
• Röntgen (skopia) hrudných orgánov;
• EEG;
• EchoEG;
• REG.;
• Magnetická rezonancia.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Liečba selektívneho mutizmu

Liečba je ambulantná. Výnimkou sú prípady vyžadujúce pozorovanie a laboratórne a inštrumentálne vyšetrenia v psychiatrickej liečebni na identifikáciu špecifických rozdielov medzi elektívnym mutizmom a endogénnym alebo prebiehajúcim organickým ochorením. Rovnako dôležité je rozlišovať medzi deťmi s hlbokou školskou maladaptáciou, ktoré vyžadujú jemnú výchovu na polo-lôžkovom oddelení psychiatrickej liečebne.

Metódy liečby selektívneho mutizmu

Psychoterapia: rodinná, individuálna, komunikačný tréning, terapia hrou, arteterapia, integračná (kognitívno-analytická, sugestívno-behaviorálna) psychoterapia.

Liečba drogovou závislosťou (ak je to potrebné, nie je povinná a predpisuje sa s ohľadom na závažnosť klinického obrazu a hĺbku školskej a sociálnej adaptácie):

• trankvilizéry - chlordiazepoxid, diazepam, oxazepam a v malých dávkach fenazepam;
• nootropiká: piracetam, kyselina hopanténová, kyselina acetylaminojantárová, kyselina aminofenylmaslová, pyritinol, polypeptidy mozgovej kôry hovädzieho dobytka atď.;
• tymoanaleptiká: sulpirid do 100 mg/deň, alimemazín do 10 mg/deň;
• mierne anxiolytické neuroleptiká: tioridazín do 20 mg/deň;
• antidepresíva: pipofezín do 50 mg/deň, amitriptylín do 37,5 mg/deň, pirlindol do 37,5 mg/deň, maprotilín do 50 mg/deň, klomipramín do 30 mg/deň, imipramín do 50 mg/deň.

Ciele liečby

Zmiernenie neurotických a depresívnych porúch, zlepšenie medziľudských kontaktov.

Vylúčené

• Pervazívne vývinové poruchy (B84).
• Schizofrénia (P20).
• Špecifické vývinové poruchy reči (P80).
• Prechodný elektívny mutizmus ako súčasť separačnej úzkostnej poruchy u malých detí (P93.0).