Hyperaktívny močový mechúr - liečba

Liečba hyperaktívneho močového mechúra je primárne zameraná na obnovenie stratenej kontroly nad zásobnou funkciou močového mechúra. Pri všetkých formách hyperaktívneho močového mechúra je hlavnou liečebnou metódou medikácia. Štandardnými liekmi voľby sú anticholinergiká (m-anticholinergiká). Medikácia sa spravidla kombinuje s behaviorálnou terapiou, biofeedbackom alebo neuromoduláciou. Mechanizmus účinku anticholinergík spočíva v blokovaní postsynaptických (m2, m1) muskarínových cholinergných receptorov detruzora. To znižuje alebo zabraňuje účinku acetylcholínu na detruzor, znižuje jeho hyperaktivitu a zvyšuje kapacitu močového mechúra.

Až donedávna liečba hyperaktívneho močového mechúra pozostávala z oxybutynínu (driptan). Maximálna dávka lieku je zvyčajne 5-10 mg 2-3-krát denne. V posledných rokoch boli navrhnuté nové lieky na liečbu hyperaktívneho močového mechúra, ako napríklad trospiumchlorid (spazmex) 10-15 mg 2-3-krát denne, tolterodín (detrusitol) 2 mg 2-krát denne a solifenacín (vesicar) 5-10 mg jedenkrát denne. Všetky anticholinergiká majú vedľajšie účinky spojené s blokovaním m-cholinergných receptorov iných orgánov a tkanív. Sucho v ústach, hlavný vedľajší účinok anticholinergík, je spôsobené blokovaním muskarínových receptorov slinných žliaz. Medzi ďalšie systémové vedľajšie účinky anticholinergných liekov, ktoré blokujú muskarínové cholinergné receptory v rôznych orgánoch, patrí rozmazané videnie, znížený tonus hladkého svalstva orgánov (inhibícia črevnej peristaltiky, zápcha), tachykardia, v niektorých prípadoch centrálne účinky (ospalosť, závraty) atď. Treba poznamenať, že trospiumchlorid je jedinou kvartérnou zlúčeninou v tejto skupine a na rozdiel od terciárnych amínov nepreniká hematoencefalickou bariérou a nespôsobuje vedľajšie účinky zo strany centrálneho nervového systému.

Trospiumchlorid, tolterodín a solifenacín sa vo všeobecnosti považujú za lieky s lepším bezpečnostným profilom ako oxybutynín. Pri dlhodobom užívaní kolinoltoník u pacientov s hyperreaktívnym močovým mechúrom (najmä s neirogénnou hyperaktivitou detruzora) sa môže vyvinúť zhoršená kontraktilná aktivita detruzora s rozvojom chronickej retencie moču, ureterohydronefrózy a chronického zlyhania obličiek. Obzvlášť nebezpečné je predpisovať anticholinergné lieky pacientom s hyperreaktívnym močovým mechúrom v kombinácii so zhoršenou kontraktilnou aktivitou detruzora. Pre včasnú kontrolu možných vedľajších účinkov je potrebné sledovať zvyškový moč.

Liečba hyperaktívneho močového mechúra sa vykonáva aj inými liekmi - myotropnými antispazmodickými relaxantmi, blokátormi kalciových kanálov (nifedipín, verapamil), tricyklickými antidepresívami (imipramín). Výsledky liečby liekmi týchto skupín sú však v mnohých ohľadoch horšie ako pri blokátoroch muskarínových receptorov, a preto sa zvyčajne používajú v kombinácii s nimi.

V závažných prípadoch neirogénnej hyperaktivity detruzora, keď sú anticholinergné lieky neúčinné, sa používa intratruzorová injekcia botulotoxínu typu A a intravezikálna injekcia liekov s neurotoxickou aktivitou, ako je kapsaicín.

Mechanizmus účinku botulotoxínu typu A spočíva v presynaptickej blokáde uvoľňovania acetylcholínu, čo vedie k relaxácii detruzora a zväčšeniu objemu močového mechúra. Do detruzora sa vstrekne 200 – 300 jednotiek botulotoxínu typu A zriedeného v 10 – 20 ml izotonického roztoku chloridu sodného do 20 – 30 bodov. U prevažnej väčšiny pacientov sú na udržanie klinického účinku potrebné opakované injekcie lieku každé 3 – 12 mesiacov.

Kapsaicín spôsobuje extrémne podráždenie nemyelinizovaných C-vlákien nachádzajúcich sa v subepiteliálnej vrstve steny močového mechúra. Neurotoxický účinok kapsaicínu* je sprevádzaný znížením zvýšenej kontraktilnej aktivity detruzora a zvýšením kapacity močového mechúra. Kapsaicín*, derivát kyseliny homovanilovej, sa získava z červenej feferónky. Účinok jednorazovej intravezikálnej instilácie kapsaicínu trvá v priemere 3 – 4 mesiace, po ktorých je potrebné opakované podanie lieku. Vedľajšie účinky sa prejavujú výskytom pocitu pálenia a akútnych reflexných kontrakcií močového mechúra v prvých minútach po podaní.

Liečba hyperaktívneho močového mechúra si vyžaduje aj použitie neuromodulácie, teda procesu formovania strateného mechanizmu močenia pomocou priamej alebo nepriamej stimulácie slabým elektrickým prúdom aferentných vlákien somatickej časti periférneho nervového systému. Vlákna sú súčasťou rôznych nervových kmeňov, ale sú tvorené prevažne z tretieho sakrálneho nervu. Vplyv na ne znižuje parasympatickú aktivitu panvového nervu a zvyšuje sympatickú aktivitu hypogastrického nervu. To vedie k inhibícii zvýšenej kontraktilnej aktivity detruzora. Najúčinnejšia je tibiálna a sakrálna elektrická stimulácia.

Technika elektrickej stimulácie tibiálneho nervu spočíva v jeho podráždení slabým elektrickým prúdom. Na to sa používa ihlová elektróda, ktorá sa zavádza do hĺbky 3-4 cm cez kožu do bodu nachádzajúceho sa 5 cm kraniálne od mediálneho malleolu. Pasívna elektróda sa umiestňuje do oblasti členkového kĺbu. Jeden liečebný zákrok trvá 30 minút. Vykonáva sa 12 zákrokov, jeden týždenne. Pacienti s vymiznutím alebo zlepšením príznakov hyperaktívneho močového mechúra sú zaradení do tzv. záverečného protokolu. To znamená, že v budúcnosti, v závislosti od výsledkov liečby, dostanú jeden zákrok počas 2-3 týždňov. Táto liečba hyperaktívneho močového mechúra nespôsobuje vedľajšie účinky.

Technika elektrickej stimulácie sakrálneho nervu zahŕňa postupné vykonanie testu akútnej stimulácie, dočasnej stimulácie a inštalácie permanentného elektrického stimulátora. V prvej fáze, pred implantáciou elektródy na dočasnú stimuláciu, sa vykoná test akútnej stimulácie. Po infiltračnej anestézii 0,5% roztokom prokaínu (novokaínu) sa vykoná exploračná punkcia tretieho sakrálneho foramenu pozdĺž zadnej plochy sakrálnej kosti. Exploračná ihla sa pripojí k zariadeniu na externú elektrickú stimuláciu a vykoná sa test akútnej stimulácie na určenie polohy hrotu ihly. Podráždenie nervových vlákien na úrovni S3 elektrickým prúdom vedie ku kontrakcii perineálnych svalov a plantárnej flexii palca na nohe na strane stimulácie, čo sa považuje za pozitívny test. Potom sa cez ihlu zavedie elektróda do tretieho sakrálneho foramenu. Poloha elektródy sa kontroluje rádiologicky v predozadnej a laterálnej projekcii. Po implantácii sa elektróda fixuje na kožu a pripojí sa k prenosnému zariadeniu na nervovú stimuláciu. Účinok je zabezpečený monofázickými, obdĺžnikovými impulzmi so šírkou 210 μs, frekvenciou 25 Hz a napätím 0,5-5 V. Dočasná stimulácia sa vykonáva počas 3-5 dní. Test dočasnej stimulácie sa považuje za pozitívny, ak sa príznaky počas stimulačného obdobia znížia o viac ako 50 % počiatočných hodnôt a príznaky sa po ukončení stimulácie vrátia. Pozitívne výsledky testu dočasnej stimulácie slúžia ako indikácia pre subkutánnu implantáciu permanentného stimulátora pre sakrálnu neuromoduláciu. Implantácia zahŕňa inštaláciu elektródy v oblasti tretieho sakrálneho nervu s pripojením k permanentnému stimulátoru umiestnenému pod kožou v gluteálnej oblasti. Komplikácie sakrálnej neuromodulácie: migrácia elektródy a infekčné a zápalové procesy.

Chirurgická liečba hyperreaktívneho močového mechúra sa používa extrémne zriedkavo a spočíva v nahradení močového mechúra časťou čreva (tenkého alebo hrubého) alebo myektómiou so zväčšením objemu močového mechúra.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]