Infarkt myokardu: prognóza a rehabilitácia

Rehabilitácia a liečba v ambulantnej fáze

Fyzická aktivita sa postupne zvyšuje počas prvých 3 až 6 týždňov po prepustení. Odporúča sa obnovenie sexuálnej aktivity, ktorá je pre pacienta často problémom, a iná mierna fyzická aktivita. Ak sa dobrá srdcová funkcia udrží počas 6 týždňov po akútnom infarkte myokardu, väčšina pacientov sa môže vrátiť k normálnej aktivite. Racionálny program fyzickej aktivity, berúc do úvahy životný štýl, vek a srdcový stav, znižuje riziko ischemických príhod a zvyšuje celkovú pohodu.

Akútne obdobie ochorenia a liečba AKS by sa mali využiť na rozvoj silnej motivácie pacienta k modifikácii rizikových faktorov. Pri posudzovaní fyzického a emocionálneho stavu pacienta a diskusii o nich s pacientom je potrebné hovoriť o životnom štýle (vrátane fajčenia, stravy, režimu práce a odpočinku, potreby fyzickej aktivity), pretože eliminácia rizikových faktorov môže zlepšiť prognózu.

Lieky. Niektoré lieky významne znižujú riziko úmrtnosti po infarkte myokardu a mali by sa používať vždy, pokiaľ neexistujú kontraindikácie alebo intolerancia.

Kyselina acetylsalicylová znižuje mortalitu a frekvenciu opakovaných infarktov u pacientov, ktorí prekonali infarkt myokardu, o 15 až 30 %. Na dlhodobé užívanie sa odporúča rýchlo sa rozpúšťajúci aspirín v dávke 81 mg jedenkrát denne. Údaje naznačujú, že súčasné podávanie warfarínu s kyselinou acetylsalicylovou alebo bez nej znižuje mortalitu a frekvenciu opakovaných infarktov.

Beta-blokátory sa považujú za štandardnú liečbu. Najdostupnejšie beta-blokátory (ako je acebutolol, atenolol, metoprolol, propranolol, timolol) znižujú úmrtnosť po infarkte myokardu približne o 25 % počas najmenej 7 rokov.

ACE inhibítory sa predpisujú všetkým pacientom, ktorí prekonali infarkt myokardu. Tieto lieky môžu poskytnúť dlhodobú ochranu srdca zlepšením endotelovej funkcie. Ak pacient ACE inhibítory netoleruje, napríklad kvôli kašľu alebo alergickej vyrážke (ale nie kvôli vaskulárnemu edému alebo zlyhaniu obličiek), môžu byť nahradené blokátormi receptorov angiotenzínu II.

Pacientom sú tiež indikované inhibítory HMG-CoA reduktázy (statíny). Zníženie hladiny cholesterolu po infarkte myokardu znižuje výskyt opakovaných ischemických príhod a úmrtnosť u pacientov so zvýšenými alebo normálnymi hladinami cholesterolu. Statíny budú pravdepodobne prospešné u pacientov po infarkte myokardu bez ohľadu na počiatočné hladiny cholesterolu. Pacienti po infarkte myokardu, ktorí majú dyslipidémiu spojenú s nízkou hladinou HDL alebo zvýšenými triglyceridmi, môžu mať z fibrátov úžitok, ale ich účinnosť ešte nebola experimentálne potvrdená. Hypolipidemická liečba je indikovaná dlhodobo, ak sa neprejavujú žiadne významné nežiaduce účinky.

Prognóza infarktu myokardu

Nestabilná angína pectoris. Približne 30 % pacientov s nestabilnou angínou pectoris utrpí infarkt myokardu do 3 mesiacov od epizódy; náhla smrť sa vyskytuje menej často. Detekovateľné zmeny na EKG spolu s bolesťou na hrudníku naznačujú vyššie riziko následného infarktu myokardu alebo smrti.

Infarkt myokardu bez elevácie ST segmentu a infarkt myokardu s eleváciou ST segmentu. Celková úmrtnosť je približne 30 %, pričom 50 % až 60 % týchto pacientov zomiera pred nemocnicou (zvyčajne v dôsledku fibrilácie komôr). Nemocničná úmrtnosť je približne 10 % (väčšinou v dôsledku kardiogénneho šoku), ale významne sa líši v závislosti od závažnosti srdcového zlyhania. Väčšina pacientov zomierajúcich na kardiogénny šok má kombináciu infarktu a postinfarktovej kardiosklerózy alebo nový infarkt myokardu postihuje najmenej 50 % hmoty ľavej komory. Päť klinických charakteristík predpovedá 90 % úmrtnosť u pacientov so STHM: vyšší vek (31 % celkovej úmrtnosti), nízky systolický krvný tlak (24 %), trieda > 1 (15 %), vysoká srdcová frekvencia (12 %) a predná lokalizácia (6 %). Úmrtnosť je mierne vyššia u pacientov s diabetes mellitus a u žien.

Úmrtnosť u pacientov podstupujúcich počiatočnú hospitalizáciu je 8 % až 10 % v prvom roku po akútnom infarkte myokardu. Väčšina úmrtí sa vyskytuje v prvých 3 až 4 mesiacoch. Pretrvávajúca ventrikulárna arytmia, srdcové zlyhanie, slabá funkcia komôr a pretrvávajúca ischémia sú markermi vysokého rizika. Mnohí odborníci odporúčajú vykonať záťažový test s EKG pred alebo do 6 týždňov od prepustenia z nemocnice. Dobrý výsledok testu bez zmien v nálezoch EKG je spojený s priaznivou prognózou; ďalšie testovanie zvyčajne nie je potrebné. Nízka tolerancia záťaže je spojená so zlou prognózou.

Stav srdcovej funkcie po zotavení závisí vo veľkej miere od toho, koľko funkčného myokardu zostalo po akútnom infarkte. K novému poškodeniu sa pridávajú jazvy z predchádzajúcich infarktov myokardu. V prípade poškodenia > 50 % hmotnosti ľavej komory je dlhá dĺžka života nepravdepodobná.

Killipova klasifikácia a úmrtnosť na akútny infarkt myokardu*

Trieda	RO 2	Príznaky	Úmrtnosť v nemocniciach, %
1	Normálne	Žiadne známky zlyhania ľavej komory	3-5
Druhý	Mierne znížené	Mierne až stredne ťažké zlyhanie ľavej komory	6-10
III.	Znížené	Závažné zlyhanie ľavej komory, pľúcny edém	20 – 30
IV.	Závažný stupeň insuficiencie	Kardiogénny šok: arteriálna hypotenzia, tachykardia, poruchy vedomia, studené končatiny, oligúria, hypoxia	>80

Stanovuje sa počas opakovaných vyšetrení pacienta v priebehu ochorenia. Stanovuje sa, či pacient dýcha vzduch z miestnosti.